內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件：第八章 風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理

1、1第八章 風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理2 風(fēng)濕性疾病，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕病是指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、肌健、滑膜、韌帶等以內(nèi)科治療為主的一組疾病。主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙。屬自身免疫病。3 1彌漫性結(jié)締組織病 RA,SLE 2脊柱關(guān)節(jié)病 強(qiáng)直性脊柱炎 3退行性變 骨性關(guān)節(jié)炎 4和感染相關(guān)的 風(fēng)濕熱 5. 與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的 痛風(fēng) 6其他 纖維肌痛、周期性風(fēng)濕等分類41.呈發(fā)作與緩解相交替的慢性病程 2.異質(zhì)性：同一疾病其臨床表現(xiàn)個(gè)體差異很大 3.免疫學(xué)異?；蛏淖?4.治療效果有較大的個(gè)體差異臨床特點(diǎn)5系統(tǒng)性紅斑狼瘡systemic lupus erythematosus,SLE是

2、一種具有多系統(tǒng)損害表現(xiàn)的慢性自身免疫病，血清中可產(chǎn)生抗核抗體。病程遷延反復(fù)發(fā)作。20-40歲女性多見(jiàn)。病 因1、遺傳因素2、雌激素：妊娠可誘發(fā)或加重3、環(huán)境：日光、食物、藥物、感染7 病 理 基本病理變化為炎癥反應(yīng)和組織損傷。特征性病變是:1狼瘡小體(蘇木紫小體):是抗核抗體作用于細(xì)胞核所形成的藍(lán)染的圓形或橢圓形物質(zhì)，為診斷SLE的特征性依據(jù)。2“洋蔥皮樣”病變:小動(dòng)脈周圍顯著的向心性纖維增生，脾中央動(dòng)脈最明顯。3.狼瘡性腎炎：均有 腎小球、間質(zhì)、腎小管、血管臨床表現(xiàn)起病可呈暴發(fā)性、急性或隱匿性。1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、乏力2、皮膚與黏膜：蝶形紅斑最具特征性，也可 為其他皮疹，口腔潰瘍，雷諾

3、現(xiàn)象等。日照9 103、骨關(guān)節(jié)和肌肉：多數(shù)有關(guān)節(jié)痛，偶有關(guān)節(jié) 變形，表現(xiàn)為對(duì)稱的多關(guān)節(jié)痛，呈間歇性。4、腎：狼瘡性腎炎是最常見(jiàn)和嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。 幾乎所有病人的腎組織都有病理改變，晚期發(fā)生尿毒癥，是SLE死亡的常見(jiàn)原因。5、心血管：以心包炎最常見(jiàn)，心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌缺血。6、肺與胸膜：狼瘡性肺炎、胸膜炎、間質(zhì)性肺炎7、神經(jīng)系統(tǒng)：腦損害最為常見(jiàn)，可表現(xiàn)為躁動(dòng)、認(rèn) 知障礙，嚴(yán)重頭痛可是SLE首發(fā)癥狀8、消化系統(tǒng)：食欲不振、腹痛、嘔吐等。9、血液系統(tǒng)：慢性貧血，血小板減少，各系統(tǒng)出血。10、眼：眼底變化，視網(wǎng)膜血管炎。13 本病以存在多種抗核抗體為其特點(diǎn)，對(duì)SLE的敏感性為95%，是目前最佳的S

4、LE篩選試驗(yàn)。但其特異性較低。 抗Sm抗體和抗dS-DNA抗體對(duì)SLE的診斷特異性較高。14三、補(bǔ)體 血清總補(bǔ)體 CH50、C3、C4下降，提示SLE活動(dòng)四、皮膚狼瘡帶試驗(yàn) 用直接免疫熒光技術(shù)檢查病人的皮膚，在表皮與真皮交界處出現(xiàn)一條局限性免疫球蛋白沉淀帶，呈黃綠色，在治療中，免疫熒光帶可隨著病情的緩解而消失，因此可用此作為判斷療效的指標(biāo)之一。 五、其他 腎穿刺活組織檢查 15治療要點(diǎn)1、糖皮質(zhì)激素：目前治療重癥自身免疫疾病 的首選藥物，適用于急性暴發(fā)性狼瘡。2、免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺3、非甾體類抗炎藥4、抗瘧藥：氯喹5、其他：中醫(yī)、雷公藤171.腎上腺糖皮質(zhì)激素18192.免疫抑制劑環(huán)磷酰胺（

5、CTX）沖擊 15mg/kg，加250生理鹽水中，緩慢靜滴至少1h,4w一次，共8次，3月一次至穩(wěn)定后一年20213非甾體類抗炎藥 主要用于發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎等，而無(wú)明顯內(nèi)臟或血液病變的輕癥病人、有腎炎者慎用，因能使腎功能惡化。常用藥物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、奈普生等。22 4抗瘧藥 氯喹口服后主要積聚于皮膚，能抑制DNA與抗DNA抗體相結(jié)合，具有抗光敏和控制SLE皮疹的作用。235.血漿置換6.中藥 雷公藤2425 護(hù)理評(píng)估1病史(1) 詢間與本病有關(guān)的病因及誘因，如有無(wú)病毒感染、日光過(guò)敏、妊娠、藥物、精神刺激等。親屬中是否有本病病人。(2) 了解病人起病的時(shí)間、病程及

6、病情變化的情況。注意各系統(tǒng)反應(yīng)。 (3) 注意評(píng)估病人的心理狀態(tài)，認(rèn)識(shí)程度、態(tài)度以及家庭經(jīng)濟(jì)情況等。26 2身體評(píng)估 紅斑、潰瘍、關(guān)節(jié)、水腫等 3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(1) 血、尿常規(guī)檢查 (2) 抗核抗體、抗Sm抗體和抗雙鏈DNA抗體以及其他自身抗體是否陽(yáng)性。血補(bǔ)體如CH50、C3含量有無(wú)降低等。(3) 皮膚狼瘡帶試驗(yàn)可協(xié)助診斷，腎穿刺活組織檢查對(duì)治療狼瘡性腎炎和估計(jì)預(yù)后有價(jià)值。27常用護(hù)理診斷1皮膚完整性受損2疼痛:慢性關(guān)節(jié)疼痛 3口腔粘膜改變 與自身免疫反應(yīng)、長(zhǎng)期使用激素等 因素有關(guān)。4潛在并發(fā)癥 慢性腎衰竭。5焦慮28目 標(biāo) 1病人皮膚受損減輕或修復(fù)。2主訴疼痛程度減輕或消失。3口腔粘膜潰

7、瘍逐步愈合。4學(xué)會(huì)避免加重腎損害的自我護(hù)理方法。5. 能接受患病的事實(shí)，生理上、心理上舒適感有所增加。29 【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理 1.活動(dòng)期臥床休息，緩解期可適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累和誘發(fā)因素 2.給予充足的營(yíng)養(yǎng).高熱量、高蛋白、高維生素飲食，忌食芹菜，香菜，無(wú)花果，蘑菇，煙熏食物，無(wú)鱗魚，干咸海產(chǎn)品，避免咖啡，濃茶，辣椒等辛辣食物。（二）病情觀察 1.定時(shí)測(cè)量生命體征、體重，觀察水腫程度等 2.嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量尤其是尿量觀察 3.皮膚的溫度和顏色，做好皮膚及疼痛的護(hù)理。30【護(hù)理措施】（三）皮膚護(hù)理1.保持皮膚清潔、干燥。2.鼓勵(lì)攝入足夠的水分和營(yíng)養(yǎng)。3.提供預(yù)防性的減壓設(shè)備，避免局部

8、長(zhǎng)時(shí)間受壓。4.指導(dǎo)病人避免接觸某些化學(xué)制品，必要時(shí)須戴手套皮疹的護(hù)理1.指導(dǎo)病人避免接觸紫外線，如在太陽(yáng)下使用遮陽(yáng)傘、戴上保護(hù)性眼罩、禁日光浴等。2.指導(dǎo)病人正確使用護(hù)膚品。3.正確使用外用藥。31（四）關(guān)節(jié)痛 常指間關(guān)節(jié)、腕、足部、膝、踝等，呈 對(duì)性分布。 1.協(xié)助病人取舒適體位，盡量讓關(guān)節(jié)處于功能位置。2.適當(dāng)?shù)臒岱蠡蚶懑煛?.使用床上支架支起蓋被，避免下肢受壓。4.指導(dǎo)病人掌握放松技巧。5.遵醫(yī)囑服藥，必要時(shí)給予止痛劑。32（五）用藥護(hù)理 （1）糖皮質(zhì)激素：宜在飯后服用同時(shí)服用保護(hù)胃黏膜的藥物，服藥期間定期測(cè)血壓，血糖，給予低鹽含鉀豐富的食物補(bǔ)充鈣劑和維生素D3. （2）雷公藤的不良反

9、應(yīng)較大，如對(duì)性腺的毒性，可發(fā)生停經(jīng)、精子減少，亦有肝損害、胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞減少等。 (3)長(zhǎng)期應(yīng)用氯喹可引起視網(wǎng)膜退行性變，應(yīng)定期檢查眼底。 33（四）心理護(hù)理 了解病人家庭、生活背景及病人的心理需要，耐心解答病人的各種問(wèn)題等。（五）健康指導(dǎo) 1、疾病知識(shí)宣教 2、避免誘因 3、生活指導(dǎo) 4、出院指導(dǎo)34潛在并發(fā)癥 慢性腎衰竭(1) 休息 疾病的急性活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，以減少消耗，保護(hù)臟器功能;預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。 (2) 營(yíng)養(yǎng)支持 腎功能不全者，應(yīng)給予低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，限制水鈉識(shí)障礙者，鼻飼流質(zhì)飲食。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。35評(píng) 價(jià) 1病人自覺(jué)避免各種加重皮膚損害的因素，皮損面 積逐漸縮小愈合。2疼痛程度減輕或消失。3能自覺(jué)配合口腔護(hù)理，保持口腔清潔，口腔潰瘍 逐漸愈合。4未見(jiàn)因休息、飲食不當(dāng)導(dǎo)致腎功能改變。5能接受患病的事實(shí)，情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合