高危妊娠的引產(chǎn)課件

1、高危妊娠的引產(chǎn)及產(chǎn)程的管理 剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀Lancet,2010,vol375,Feb 61、術(shù)中不同程度的粘連,粘連發(fā)生率達(dá)91%2、開腹時間延長、開腹出血量、術(shù)中總出血量增加3、新生兒娩出時間延長總手術(shù)時間延長5、產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征和新生兒窒息率增加6、術(shù)后排氣時間延長、術(shù)后病率增加、術(shù)后拆線時間延長 （也有學(xué)者認(rèn)為這三項與非瘢痕子宮比無明顯差異）疤痕子宮再次手術(shù)的問題7、疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)的盆腹腔粘連率、子宮破裂率、 前置胎盤率、胎盤植入率、宮縮乏力率、產(chǎn)后出血率均比初次剖宮產(chǎn)顯著升高 8、多次剖宮產(chǎn)粘連更嚴(yán)重、失血量多、手術(shù)時間長、子宮破裂率高、前置胎盤發(fā)生率高、早產(chǎn)率高、Apgar評

2、分7者多胎盤植入率、膀胱和腸管損傷率、全子宮切除率、傷口感染和術(shù)后發(fā)熱無顯著差異 郭海霞;剖宮產(chǎn)術(shù)對再次婦產(chǎn)科手術(shù)的影響; 海南醫(yī)學(xué)2009年第20卷第8期沈紅玲 任芬芳 李紅雨;剖宮產(chǎn)術(shù)對再次婦科手術(shù)的影響J;中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(10)：616葉鳳霞;剖宮產(chǎn)術(shù)對再次婦科手術(shù)的影響;中國醫(yī)藥指南2008年7月第6卷第13期林國翹剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)科處理J實用婦產(chǎn)科雜志，1996，12(1)：221蔣柳清;瘢痕子宮120例再次手術(shù)分析; 實用醫(yī)學(xué)雜志2008年第24卷第13期Bates GW Jr Shomento S;Adhesion prevention in pati

3、ents with multiple cesarean deliveries; Am J Obstet Gynecol,2011,205(6 Suppl);19-24郭英華，韓素慧；瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的相關(guān)問題；中國婦幼保健，2009,24（25）：3512-3515高麗欣，劉 群；瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥分析；中國全科醫(yī)學(xué)2012,15(23)Gasim T1,Al Jama FE,Rahman MS,Rahman J. Multiple repeatcesareansections: operative difficulties, maternal complications and o

4、utcome.J Reprod Med.2013 Jul-Aug;58(7-8):312-8.引產(chǎn)的顧慮常規(guī)引產(chǎn)帶來的問題比它能解決的問題要多沒有一種針對過期妊娠的處置方法是沒有危險的 順其自然是最好的解決辦法，盡管這依然有危險WHO 2011引產(chǎn)指南引產(chǎn)操作相關(guān)總則1.有明確的適應(yīng)證，預(yù)期的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過潛在的風(fēng)險2.要結(jié)合孕婦的意愿，宮頸的狀態(tài)及有無胎膜早破等實際情況綜合判斷，選擇合適的引產(chǎn)方式3.引產(chǎn)有一定的風(fēng)險，可能引發(fā)子宮過度刺激、子宮破裂及胎兒窒息，需謹(jǐn)慎操作4.引產(chǎn)必須在有條件提供監(jiān)護母體和胎兒生命體征的設(shè)備設(shè)施的條件下執(zhí)行5.接受縮宮素、米索前列醇或其他前列醇類的孕婦必須留人陪護

5、6.引產(chǎn)失敗不一定是剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證7.引產(chǎn)必須在有條件進行剖宮產(chǎn)的場所執(zhí)行WHO recommendations for induction of labor 2010NICE患者問醫(yī)生 醫(yī)生的準(zhǔn)備1、我為什么要引產(chǎn)？2、有什么好處？3、對母兒的風(fēng)險？4、能否在家進行？5、與正常分娩的區(qū)別？6、引產(chǎn)時如何減輕疼痛？7、引產(chǎn)失敗怎么辦?1、引產(chǎn)的臨床指征？2、引產(chǎn)的時機與地點？3、引產(chǎn)中對產(chǎn)婦的關(guān)懷：（監(jiān)護、鎮(zhèn)痛、感情支持、家屬告知）4、選擇最好的宮頸促熟方法5、選擇最好的引產(chǎn)方法6、引產(chǎn)失敗怎么辦?Information about NICE clinical guideline 70Issu

6、e date: July 2008內(nèi)容提 要引產(chǎn)的目的 、適應(yīng)癥 、禁忌癥引產(chǎn)方法的了解及選擇引產(chǎn)成功的重要因素各種方法及有效性對比引產(chǎn)風(fēng)險規(guī)避及并發(fā)癥的處理(醫(yī)患共同知曉，協(xié)作完成） 過期妊娠 35%母體疾?。ㄈ缣悄虿?，腎病，慢性肺疾病，妊娠高血壓綜合征） 25%胎膜早破 19%其他/未知12%可疑胎兒危險（如嚴(yán)重胎兒生長受限，同種免疫） 7%邏輯因素（急產(chǎn)風(fēng)險，遠(yuǎn)離醫(yī)院，社會心理因素） 1%胎死宮內(nèi) 1%胎盤早剝絨毛膜羊膜炎引產(chǎn)指針分析British Columbia Reproductive Care Program, 2005.bc.ca/guidelines/Obstetrics/O

7、B1%20Induction%20Master%20March%202005.pdf選擇性引產(chǎn)的適應(yīng)癥：1、過期妊娠2、巨大兒3、AFI大于54、急產(chǎn)病史5、宮頸提前成熟6、臨產(chǎn)的表現(xiàn)7、以前有宮底損傷史8、心理因素選擇性引產(chǎn)的推薦標(biāo)準(zhǔn)：大于39周ACOG, induction of labor,2009ACOG引產(chǎn)指征1、妊娠至少41周2、其他： 胎膜早破 潛在的胎兒情況不良（嚴(yán)重胎兒生長受限，胎心監(jiān)測不良） 產(chǎn)婦的條件不良（I型糖尿病，腎臟疾病，明顯肺疾病，急慢性妊娠高血壓） 抗磷脂綜合征 懷疑或證實絨毛膜羊膜炎 胎盤早剝 胎兒死亡SOGC引產(chǎn)指征SOGC,Induction of Lab

8、our at Term, 20011、過期妊娠2、大于34周破水后24小時內(nèi)生產(chǎn)未發(fā)動NICE引產(chǎn)指征NICE, Induction of labour, 2008WHO引產(chǎn)指南的證據(jù)質(zhì)量、推薦強度內(nèi)容指南證據(jù)質(zhì)量推薦強度備注時機選擇1、確診孕周達(dá)41周的建議引產(chǎn)低弱1、指南1不適用于孕周估算不準(zhǔn)確的情況2、孕周41周無合并癥的，引產(chǎn)證據(jù)不充分2、孕期無合并癥、孕周未滿41周的不建議引產(chǎn)低弱3、孕41周合并妊娠期糖尿病的不建議引產(chǎn)極低弱對于某些特殊的妊娠期糖尿病患者比如合并有胎盤功能不全和難以控制的糖尿病，可能有必要引產(chǎn)4、可疑巨大胎兒不建議足月引產(chǎn)低弱專家組認(rèn)為，在巨大兒確診病例中，引產(chǎn)可以

9、降低由于肩難產(chǎn)致鎖骨骨折的發(fā)生率，雖然如此，考慮到不是可疑巨大兒孕婦都能在良好的超聲檢查中確診，因此不建議引產(chǎn)5、足月胎膜早破建議引產(chǎn)高強1、包括Cochrane評價在類的試驗均支持，胎膜破裂24小時以內(nèi)進行引產(chǎn)。2、足月胎膜早破的引產(chǎn)藥物首選縮宮素6、正常雙胎妊娠足月或近足月，引產(chǎn)證據(jù)不足WHO , Induction of labour ，2011我國引產(chǎn)的主要指征1.延期妊娠（妊娠已達(dá)41周仍未臨產(chǎn)者）或過期妊娠2. 胎膜早破，未臨產(chǎn)者 3.母體疾病，如嚴(yán)重的糖尿病、高血壓、腎病等4.胎兒因素，如可疑胎兒窘迫、胎盤功能不良等5.死胎及胎兒嚴(yán)重畸形妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南.中華婦產(chǎn)科雜

10、志. Jan,2008, Vol.34, No.1特定情況下的引產(chǎn)1.過期妊娠2.未足月胎膜早破3.足月胎膜早破4.疤痕子宮5.死胎、畸胎引產(chǎn)6.GDM7.巨大兒8.妊娠期高血壓疾病9.其它如引產(chǎn)，結(jié)局會更好！1.超期及過期妊娠小于41周無并發(fā)癥的妊娠不建議引產(chǎn)，應(yīng)給予充分的機會自然生產(chǎn)41-42周的孕婦建議引產(chǎn)，引產(chǎn)具體時間應(yīng)結(jié)合孕婦意愿及實際病情來決定 42周后若孕婦仍拒絕引產(chǎn)，應(yīng)增加監(jiān)測的母胎情況的頻率：一周至少兩次胎心監(jiān)護，B超監(jiān)測羊水最大暗區(qū)NICE, Induction of labour, 2008WHO , Induction of labour ，2011SOGC,Induc

11、tion of Labour at Term, 20012009中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組2.未足月胎膜早破小于34周不宜引產(chǎn)，除非有其它產(chǎn)科并發(fā)癥如感染、胎兒窘迫大于34周， 引產(chǎn)前需同孕婦進行溝通，包括母體風(fēng)險（感染、敗血癥、剖宮產(chǎn)），胎兒風(fēng)險（敗血癥、早產(chǎn)）。并結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否配有新生兒重癥監(jiān)護病房綜合考慮陰道用PGE2 用于胎膜早破引產(chǎn)(英國多年的經(jīng)驗)有專家認(rèn)為陰道用PGE2 不適用于胎膜早破引產(chǎn) NICE, Induction of labour, 20083. 足月胎膜早破足月胎膜早破的發(fā)生率是824、48和96小時內(nèi)自然分娩比例分別為70、85和 95足月胎膜早破，可選擇P

12、GE2陰道栓劑立即引產(chǎn)或期待治療破膜后的24小時是引產(chǎn)的最佳時期，積極引產(chǎn)能明顯減少孕婦感染率，且引產(chǎn)不會導(dǎo)致剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)的比率增高NICE, Induction of labour, 2008ACOG,Premature Rupture Of Membranes,2009 Ranzcog, Term Prelabour Rupture of Membranes , 2010 * 有統(tǒng)計學(xué)意義 Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady V, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant m

13、anagement (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005302. DOI: 10.1002/14651858.CD005302.pub2. 縮宮素引產(chǎn)期待治療剖宮產(chǎn) 127/1258 (10.1%) 123/1263 (9.7%) 新生兒感染 25/1258 (2%) 36/1263 (2.8%) 臨床絨毛膜羊膜炎*50/1258 (4%) 109

14、/1263 (8.6%) 產(chǎn)程發(fā)熱*46/1258 (3.7%) 93/1263 (7.4%) 產(chǎn)后發(fā)熱*24/1258 (1.9%) 46/1253 (3.6%) 產(chǎn)程或產(chǎn)后抗生素的使用*94/1258 (7.5%) 150/1263 (11.9%) 新生兒抗生素的使用*94/1258 (7.5%) 172/1263 (13.7%) NICU住院率*83/1258 (6.6%) 146/1263 (11.6%) 平均產(chǎn)程時間5 hours 17.3 hours 足月胎膜早破的期待治療短期期待治療的標(biāo)準(zhǔn)包括：頭位，胎頭固定GBS陰性無感染跡象（產(chǎn)婦心動過速，發(fā)熱，子宮壓痛）正常CTG破膜前沒有

15、陰道指檢、宮頸縫合病史有足夠的醫(yī)療資源支持每4小時量一次產(chǎn)婦溫度、評估陰道羊水流失量及胎兒情況預(yù)防性使用抗生素Cochrane評價發(fā)現(xiàn)使用抗生素顯著降低率絨毛膜羊膜炎，子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率。但發(fā)現(xiàn)新生兒的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 Ranzcog, Term Prelabour Rupture of Membranes , 20104.疤痕子宮 可根據(jù)孕婦意愿和病情選擇陰道PGE2引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)或期待治療。但需告之孕婦引產(chǎn)增加子宮破裂、急診剖宮產(chǎn)的風(fēng)險WHO及ACOG引產(chǎn)指南不建議米索前列醇用于疤痕子宮孕婦（ evidence ：Level A）。球囊和陰道用前列腺素類藥物效果類似，但球囊不易過度刺激

16、子宮，可能更適用于疤痕子宮WHO , Induction of labour ，2011ACOG, induction of labor,20095.死胎、畸胎引產(chǎn)對于身體健康，胎膜完整無感染或出血的孕婦，可選擇立即引產(chǎn)或期待治療。對于胎膜破裂、有感染或出血的孕婦，應(yīng)立即引產(chǎn) 引產(chǎn)采用口服米非司酮加陰道用PGE2或米索前列醇(證據(jù)質(zhì)量：低，推薦力度：強) 。劑量和用法同足月引產(chǎn)胎死宮內(nèi)合并疤痕子宮的孕婦，子宮破裂的風(fēng)險增加，特別是晚孕，陰道用前列腺素類藥物的劑量應(yīng)降低NICE, Induction of labour, 2008WHO , Induction of labour ，20116.

17、GDMWHO：小于41周血糖控制良好，無其它合并癥（如胎盤功能不良，血糖控制不良）的GDM孕婦不建議引產(chǎn)。 (證據(jù)質(zhì)量：低，推薦力度：弱) 意大利對1760名38-39周GDM孕婦的多中心隨機試驗表明，期待組巨大兒發(fā)生率，剖宮產(chǎn)率增高；立即引產(chǎn)組雖減少了巨大兒的發(fā)生率，但引產(chǎn)隨之帶來剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)率增加Boulvain M, Stan CM, Irion O. Elective delivery in diabetic pregnant women. Cochrane Database of Systematic Review.2001, Issue 2. Art. No.: CD00199

18、7; DOI: 10.1002/14651858.CD001997. (This revie was updated for the present guidelines.)Maso G, et al.GINEXMAL RCT:Inductionof labour versus expectant management in gestational diabetes pregnancies. BMC Pregnancy Childbirth.2011 Apr 20;11:31. doi: 10.1186/1471-2393-11-317.巨大兒結(jié)合早孕及晚孕B超推算孕周及體重，用于診斷巨大兒W

19、HO：足月巨大兒可能的孕婦不建議引產(chǎn)(證據(jù)質(zhì)量：低，推薦力度：弱) NICE：巨大兒是否引產(chǎn)證據(jù)尚不足，若引產(chǎn)需謹(jǐn)慎，應(yīng)區(qū)別于一般引產(chǎn)NICE, Induction of labour, 2008WHO , Induction of labour ，20118.妊娠期高血壓疾病傳統(tǒng)上認(rèn)為引產(chǎn)誘導(dǎo)陰道分娩對母親是最佳的方法，但是有學(xué)者認(rèn)為出于對某些因素的考慮，譬如宮頸不成熟引產(chǎn)的失敗率較高，疾病進展需要緊急處理以及NICU協(xié)調(diào)，建議行剖宮產(chǎn)分娩荷蘭一項對756名36-41周妊娠期高血壓和輕度子癇前期的研究，將孕婦隨機分配到期待組或引產(chǎn)組。結(jié)果表明，期待組宮頸越長，孕婦發(fā)生危險的機率越高；引產(chǎn)組則

20、相反，宮頸越長的孕婦，引產(chǎn)降低剖宮產(chǎn)率的受益更大 Williams產(chǎn)科學(xué)第22版，第34章“妊娠期高血壓疾病” Tajik P , et al. Should cervical favourability play a role in the decision for labourinductionin gestational hypertension or mildpre-eclampsiaat term? An exploratory analysis of the HYPITAT trial.BJOG.2012 Aug;119(9):1123-30. doi: 10.1111/j.147

21、1-0528.2012.03405.x. Epub 2012 Jun 18.9.其它 胎兒生長受限：嚴(yán)重的胎兒生長受限伴胎兒窘迫不建議引產(chǎn)既往有急產(chǎn)史的孕婦不建議引產(chǎn)臀位：不建議引產(chǎn)，如果胎頭倒轉(zhuǎn)術(shù)失敗或禁忌，并且孕婦不愿剖宮產(chǎn)時可引產(chǎn)，但需同孕婦說明引產(chǎn)風(fēng)險 足月或近足月的無其它合并癥的雙胎妊娠是否引產(chǎn)，尚無足夠證據(jù)NICE, Induction of labour, 2008WHO , Induction of labour ，2011引產(chǎn)成功的相關(guān)因素子宮的基礎(chǔ)狀況 縮宮素敏感程度宮頸成熟產(chǎn)次ACOG 指南：成功引產(chǎn)的條件ACOG 技術(shù)公報. No. 10, 1999年11月.主要條件次

22、要條件ACOG 指南：促宮頸成熟的目的Bishop評分8分引產(chǎn)后陰道分娩率同自發(fā)性分娩一致ACOG Technical Bulletin. Number 107, August 2009.促進宮頸軟化、變薄、擴張降低引產(chǎn)失敗率和減少分娩時間宮頸長度與孕晚期引產(chǎn)孕晚期（33w）平均宮頸長度為3034.5mm比起B(yǎng)ishop評分，宮頸長度更適合作為評估足月引產(chǎn)成功率的獨立指標(biāo)，當(dāng)CL28mm時引產(chǎn)失敗率高（敏感度62%，特異度60%）也有研究認(rèn)為超聲測量聯(lián)合Bishop評分評估足月引產(chǎn)成功率更為有效，研究推薦的單項評估標(biāo)準(zhǔn)如下Silva, S. V., R. Damiao, et al. (201

23、0). Reference ranges for cervical length by transvaginal scan in singleton pregnancies. J Matern Fetal Neonatal Med 23(5): 379-382.Park, K. H. （2007）Transvaginal ultrasonographic cervical measurement in predicting failed labor induction and cesarean delivery for failure to progress in nulliparous wo

24、men. J Korean Med Sci 22(4): 722-727.Pitarello Pda, R., C. Tadashi Yoshizaki, et al.（2013） Prediction of successful labor induction using transvaginal sonographic cervical measurements. J Clin Ultrasound 41(2): 76-83.臨界值（mm）敏感性（%）特異性（%）超聲測量宮頸長度26.566.765.4超聲測量胎頭位置*34.566.762.4超聲測量宮頸擴張5.969.263.2Bish

25、op評分2.571.457.9*胎頭位置：胎頭最低點到宮頸外口的距離宮頸長度與晚孕期引產(chǎn)孕周41w的初產(chǎn)婦，具有下列情況時應(yīng)盡量選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩Bishop27mm宮頸后傾角度98* 上述指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的敏感性為83.3%，特異性100%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值82%。Uzun, I., A. Sik, et al. (2013). Bishop score vs ultrasound of the cervix before induction of labor for prolonged pregnancy: which one is better for prediction o

26、f cesarean delivery. J Matern Fetal Neonatal Med.*宮頸后傾角度即經(jīng)陰道超聲下測量的宮頸后唇到宮頸內(nèi)口的連線與宮頸縱軸線的夾角胎頭位置對引產(chǎn)成功率的影響引產(chǎn)前超聲診斷枕后位并不增加足月單胎孕婦因引產(chǎn)后難產(chǎn)而進行剖宮產(chǎn)的風(fēng)險（Level II）產(chǎn)程中約2/3的枕后位是由于旋轉(zhuǎn)不良造成的胎頭與產(chǎn)婦會陰的距離（經(jīng)會陰超聲測量）小于40mm，足月單胎孕婦引產(chǎn)后陰道分娩成功率高注: 胎頭位置“0”時，距離產(chǎn)婦會陰的距離約為50mmPeregrine, E., P. OBrien, et al. (2007). Impact on delivery outc

27、ome of ultrasonographic fetal head position prior to induction of labor. Obstet Gynecol 109(3): 618-625.Eggebo, T. M., C. Heien, et al. (2008). Ultrasound assessment of fetal head-perineum distance before induction of labor. Ultrasound Obstet Gynecol 32(2): 199-204.引產(chǎn)方法藥物性方法機械性方法WHO引產(chǎn)指南的證據(jù)質(zhì)量、推薦強度內(nèi)容指

28、南證據(jù)質(zhì)量推薦強度備注引產(chǎn)方式選擇7、當(dāng)前列腺素引產(chǎn)無效，應(yīng)單獨靜滴縮宮素，不 建議單獨進行羊膜腔穿刺。適中弱一旦開始靜滴縮宮素，要密切監(jiān)測滴速、子宮對其的反應(yīng)及胎心率8、建議口服米索前列醇（25g/次,每兩小時一次）適中強1、指南8、9適用于非疤痕子宮的引產(chǎn)。2、使用米索前列醇引產(chǎn)應(yīng)密切監(jiān)測母體及胎兒的生命體征。3、本指南的制定范圍內(nèi)并沒有把有剖宮產(chǎn)史的用米索前列醇引產(chǎn)列入主要話題，但是很重要。4、對疤痕子宮的孕婦，水囊引產(chǎn)可能降低子宮過度刺激的風(fēng)險9、推薦陰道塞用小劑量米索前列醇（25g/次,每兩小時一次）適中強10、有剖宮產(chǎn)史的孕婦不推薦使用米索前列醇。低強11、建議陰道外用小劑量前列腺

29、素適中強1、除米索前列醇以外的前列醇類價格都比較貴，可能不作為首選，尤其在中低收入國家。2、一旦用藥，應(yīng)密切監(jiān)測母體及胎兒的生命體征12、推薦使用水囊導(dǎo)管適中強1、密切監(jiān)測母體及胎兒的生命體征。2、水囊引產(chǎn)與陰道外用前列醇類有相似的優(yōu)點，但前者更適用于疤痕子宮13、前列腺素（包括米索前列醇）引產(chǎn)失敗或為禁忌時，水囊聯(lián)合縮宮素可作為替代低弱14、孕晚期合并死胎或胎兒異常的，建議口服或陰道外用米索前列醇低強1、足月引產(chǎn)的給藥劑量和方案同樣適用于該指南。2、鑒于用藥期間有子宮強直性收縮和破裂的高風(fēng)險，注意監(jiān)測母體及胎兒的生命體征15、建議剝膜用于正規(guī)引產(chǎn)適中強剝膜至產(chǎn)程發(fā)動的時間間隔比常規(guī)引產(chǎn)要長一

30、些，所以剝膜適用于非緊急狀況下的終止妊娠ACOG關(guān)于引產(chǎn)方法的推薦（Level A）前列腺素E類似物能有效促宮頸成熟并誘發(fā)分娩縮宮素引產(chǎn)可采用低劑量和高劑量兩種方案28w前陰道給予米索前列醇是引產(chǎn)最為有效的方法，也可以選擇使用大劑量的縮宮素方案米索前列醇引產(chǎn)時，首次陰道給予劑量為25mg，此后給藥間隔時間不得高于36小時胎膜早破的患者可給予陰道內(nèi)PGE2引產(chǎn)疤痕子宮孕婦晚孕期引產(chǎn)禁用米索前列醇Foley球囊也是有效的促宮頸成熟和引產(chǎn)的方法ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol. 2009;114(2

31、Pt 1):386-97.藥物性方法縮宮素是最常用的引產(chǎn)方法前列腺素衍生物制劑米索前列醇（PGE1 ）地諾前列酮 (PGE2,如欣普貝生）其他縮宮素引產(chǎn)ACOG Technical Bulletin. Number 107, August 2009.世界范圍內(nèi)最常用的引產(chǎn)藥引產(chǎn)機制類似于自發(fā)性臨產(chǎn)對胎兒沒有直接作用，不通過胎盤促宮頸成熟作用弱在宮頸未成熟情況下作用降低病人間敏感性差異優(yōu) 點局限性縮宮素引產(chǎn)58項隨機對照試驗與期待治療相比縮宮素增加24小時內(nèi)陰道分娩率 (92% vs 46%)剖宮產(chǎn)率增加 (10.4% vs 8.9%)與前列腺素相比縮宮素對24小時內(nèi)陰道分娩效果較差 (48%

32、vs 72%)縮宮素的引產(chǎn)效果較前列腺素差，應(yīng)在宮頸成熟后使用Kelly AJ, Tan B. Oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour.Cochrane Database of Systematic Reviews 2004ACOG推薦縮宮素引產(chǎn)方案方案起始劑量每次增加量(mU/min)調(diào)整間隔時間(min)低劑量0.5-21-215-40高劑量63-6*15-40*出現(xiàn)過度刺激時，增加量應(yīng)減少為3mU/min，若過度刺激反復(fù)出現(xiàn)，增加量應(yīng)減少為1mU/min。高劑量方案：絨毛膜羊膜炎和因難產(chǎn)而進行的剖宮產(chǎn)發(fā)生率

33、低，但子宮過度刺激及其導(dǎo)致的胎心率異常的發(fā)生率升高 低劑量方案：子宮過度刺激及其導(dǎo)致的胎心率異常的發(fā)生率低ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol. 2009;114(2 Pt 1):386-97.前列腺素陰道栓劑常用促宮頸成熟和引產(chǎn)藥物化學(xué)成分：地諾前列酮（PGE2，欣普貝生）為陰道栓劑，可直接放置于陰道后穹窿具有軟化宮頸和促進子宮收縮作用起效迅速陰道分娩率高PGE2 和子宮平滑肌PGE2 增強子宮肌層對催產(chǎn)素的敏感性促進縫隙連接的形成、使收縮更協(xié)調(diào)刺激宮底平滑肌收縮松弛下段及宮頸平滑肌未出現(xiàn)宮縮時宮

34、頸也可成熟Rayburn WF. Preinduction cervical ripening: Basis and Methods of Current Practice.Obstetrical and Gynecological Survey 2002;57:683-692 PGE2、縮宮素、球囊擴張效果比較Atad J, et al. A randomized comparison of prostaglandin E2, oxytocin and the double-balloon device in inducing labor. Obstet Gynecol. 1996; 87(

35、2):223-7.事件發(fā)生比例%事件發(fā)生比例%Arandomizedtrialofpreinductioncervicalripening:dinoprostonevaginalinsertversusdouble-ballooncatheter. Am J Obstet Gynecol.2012 Aug;207(2):125.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2012.05.020. Epub 2012 Jun 1.引產(chǎn)的并發(fā)癥及風(fēng)險規(guī)避引產(chǎn)禁忌證前次古典式、倒T型或未知子宮切口的剖宮產(chǎn)史前次子宮手術(shù)且進入宮腔史前次子宮肌層廣泛切斷史前次子宮破裂史胎盤前置和血管前置橫位或其

36、它分娩的禁忌癥活躍期生殖道皰疹者 SOGC Clinical Practice Guideline No.107 Induction of Labor at Term引產(chǎn)先決條件引產(chǎn)前需評估以下條件: 引產(chǎn)指征和禁忌癥 胎齡 宮頸成熟度(Bishop 評分評估) 評估骨盆和胎兒大小/高度 胎膜狀態(tài)（完整或破裂） 胎兒健康/胎心率監(jiān)測 與病人討論相關(guān)事宜，包括引產(chǎn)適應(yīng)癥和引產(chǎn)風(fēng)險SOGC Guideline No. 107 August 2001 足月妊娠的確診（ACOG）根據(jù)20w前超聲推算，孕周已超過39w距超聲首次檢測到胎心的時間超過30w距首次檢測到血/尿HCG陽性的時間超過36wACO

37、G Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol. 2009;114(2 Pt 1):386-97.選擇性引產(chǎn)具有醫(yī)學(xué)指征的引產(chǎn)（Medically Indicated Induction）：終止妊娠比繼續(xù)妊娠更有利于母兒結(jié)局的引產(chǎn)選擇性引產(chǎn)（Elective Induction）：沒有明確的醫(yī)學(xué)證據(jù)支持終止妊娠比繼續(xù)妊娠更有利于母兒結(jié)局的引產(chǎn)常見的選擇性引產(chǎn)指征超期妊娠巨大兒急產(chǎn)史宮頸提前擴張盆底外傷史其他因素：母體不適，孕婦焦慮或抑郁癥ACOG, Guideline Suggestions for Electiv

38、e Labor Induction, 2012選擇性引產(chǎn)具有爭議選擇性引產(chǎn)設(shè)置了一系列的干預(yù)措施: 臥床休息，靜脈置管，持續(xù)電子胎兒監(jiān)控，應(yīng)用藥物制劑如前列腺素和催產(chǎn)素選擇性引產(chǎn)增加了其他干預(yù)措施的風(fēng)險和并發(fā)癥: 分娩延長，人工破膜，硬膜外麻醉，產(chǎn)婦發(fā)熱，低血壓，第二產(chǎn)程延長，手術(shù)陰道分娩，會陰切開術(shù)，剖宮產(chǎn)及進入新生兒重癥監(jiān)護室的比例因引產(chǎn)增加Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 2005,p 134144 引產(chǎn)與剖宮產(chǎn)1,389 名初產(chǎn)婦自然分娩的剖宮產(chǎn)率為12.0% (n = 765)有醫(yī)學(xué)指征引產(chǎn)的剖宮產(chǎn)率為23.4% (n = 435)

39、 選擇性引產(chǎn)的剖宮產(chǎn)率為23.8% (n=189)但是入院時Bishop評分經(jīng)調(diào)整后，三組間的剖宮產(chǎn)率無顯著差異.Bishop評分5 是剖宮產(chǎn)的主要風(fēng)險因素其他增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險的因素包括產(chǎn)婦年齡30歲, BMI31,第一產(chǎn)程硬膜外鎮(zhèn)痛的使用，出生體重3,500 在兩引產(chǎn)組，新生兒護理和產(chǎn)婦輸血的需求較高，且產(chǎn)婦住院時間較長.Bishop Score and Risk of Cesarean Delivery After Induction of Labor in Nulliparous WomenVrouenraets et al, Obstet Gynecol 2005;105:6907.引產(chǎn)

40、并發(fā)癥引產(chǎn)失敗子宮過度刺激子宮破裂臍帶脫垂引產(chǎn)失敗引產(chǎn)失敗的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，15%引產(chǎn)失敗由宮頸不成熟造成引產(chǎn)失敗需與頭盆不稱或胎位不正導(dǎo)致的失敗相區(qū)別。2008 NICE指南中引產(chǎn)失敗的定義為：使用陰道PGE2片（3mg）2片；PGE2 凝膠1-2mg, q6h; 或PGE2 緩釋栓10mg,24h，治療后引產(chǎn)仍失敗處理：評估母胎情況 選擇終止妊娠方式： 繼續(xù)嘗試引產(chǎn)（時機應(yīng)取決于胎兒和孕婦的臨床情況及孕婦的意愿） 剖宮產(chǎn)NICE, Induction of labour, 2008子宮過度刺激子宮過度刺激表現(xiàn)為子宮收縮節(jié)律增快或張力過高，可能導(dǎo)致胎心率的變化，研究表明導(dǎo)致FHR改變發(fā)生率1%-

41、5%（Level 1 +）處理：引產(chǎn)過程中出現(xiàn)子宮過度刺激應(yīng)使用保胎藥物（如受體激動劑）。但需要注意受體激動劑的禁忌癥和副作用靜脈滴注硫酸鎂，陰道擦拭或沖洗剩余PGE2是否有效尚無相關(guān)研究NICE, Induction of labour, 2008ACOG,Premature Rupture Of Membranes,2009WHO引產(chǎn)指南的證據(jù)質(zhì)量、推薦強度內(nèi)容指南證據(jù)質(zhì)量推薦強度備注副反應(yīng)的處理16、引產(chǎn)致子宮過度刺激建議使用-腎上腺素受體激動劑類似物.低弱注意-腎上腺素受體激動劑的副反應(yīng)及禁忌證（如心血管疾?。﹫鏊O(shè)定17、不建議為了提高分娩數(shù)量，在門診執(zhí)行引產(chǎn)低弱目前主要是從安全考慮

42、，該指南有待進一步調(diào)研子宮破裂懷疑子宮破裂，立即剖宮產(chǎn)手術(shù)NICE, Induction of labour, 2008臍帶脫垂臍帶脫垂發(fā)生于破膜時，特別是人工破膜時預(yù)防：引產(chǎn)前確定胎先露；陰道檢查時注意是否能觸摸到臍帶搏動；胎頭高浮時不破膜,破膜前后測量胎心率挑戰(zhàn)成功與風(fēng)險并存！重視產(chǎn)時監(jiān)護孕晚期胎兒監(jiān)護有限1、假陽性、假陰性率高2、產(chǎn)時胎盤的儲備能力難于判斷3、胎兒附屬物異常有些產(chǎn)前難于發(fā)現(xiàn)-重視產(chǎn)時監(jiān)護63%的孕婦并不存在已知的危險因素（ACOG2009）分娩期子宮血液動力學(xué)變化 無宮縮 宮縮時產(chǎn)程中子宮胎盤供血宮縮間歇期 宮腔內(nèi)靜息壓力6-12mmHg子宮胎盤動脈平均壓力60-70mm

43、Hg絨毛間腔9-14mmHg30秒后，絨毛間腔內(nèi)低氧血全部被新鮮含氧血代替宮縮時宮腔壓力上升:潛伏期-30mmHg活躍期-50-70mmHg第二產(chǎn)程100mmHg缺氧狀態(tài)時胎兒的代償缺氧早期：胎兒的交感神經(jīng)興奮-心率，呼吸，胎動進行血液的再分配低氧繼續(xù)：迷走神經(jīng)興奮-心率，呼吸停止，F(xiàn)M ，胃腸蠕動，胎便排出再進一步：缺氧缺血性腦病甚至胎死宮內(nèi)分娩過程的監(jiān)護一、胎兒監(jiān)護： 1.間斷胎心聽診 2.胎心電子監(jiān)護 3.頭皮刺激實驗 4.羊水性狀監(jiān)護 5.其他二、母體監(jiān)護： 產(chǎn)程圖目的：發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧以便及時進行干預(yù)，預(yù)防對胎兒造成永久性損害或?qū)е绿核劳鲇醒芯勘砻鳎X癱的發(fā)生與分娩異常及嚴(yán)重缺氧有關(guān)。

44、胎兒電子監(jiān)護可以使腦癱及智力發(fā)育遲緩的發(fā)生率減少50%一、胎兒監(jiān)護1.間斷胎心聽診常用儀器：普通聽診器、木質(zhì)胎心聽診器、 Doppler聽診器指南推薦間斷胎心聽診的頻率 Latent phase Active phase The 2nd stage活躍期每15min聽診一次第二產(chǎn)程每5min聽診一次每次聽診不應(yīng)少于60s聽診發(fā)現(xiàn)胎心率160次min，或?qū)m縮后 胎心下降的幅度15次min，就須進行持續(xù)電子監(jiān)護關(guān)于間斷胎心聽診的觀點SOGC臨床指南建議:(1)對于沒有不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素、自然臨產(chǎn)的健康足月產(chǎn)婦, 間斷聽診是分娩期胎兒監(jiān)護的推薦措施,它對產(chǎn)婦的干預(yù)較少,而且沒有危害新生兒健康的證據(jù)

45、(-B)(2) 分娩鎮(zhèn)痛時, 在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛開始或每次給藥后30min內(nèi),每5min聽診1次 (-B)Liston R, et al. SOGC; BCPHP,J Obstet Gynaecol Can. 2007 ,29(11):909.2. 胎心電子監(jiān)護產(chǎn)時胎心監(jiān)護的特異性為93.0，陽性預(yù)測值為18.1-2.6，陰性預(yù)測值為98.3-99.5優(yōu)點：持續(xù)監(jiān)護對臍帶受壓、胎兒缺氧和酸中毒是非常敏感的監(jiān)護方法缺點：假陽性率高，判讀不可靠，剖宮產(chǎn)率上升Low JA, et al. Obstet Gynecol. 1999,93(2):285-91.胎兒監(jiān)護 （ACOG觀點）Level A1.E

46、FM預(yù)測新生兒腦癱的假陽性率可高達(dá)99%2.EFM的使用會提高陰道助產(chǎn)率、因胎兒心率異?；蛩嶂卸径M行剖宮產(chǎn)的比率3.Pulse oximetry對評估胎兒狀態(tài)的價值并未得到臨床證實Level B1.EFM結(jié)果的解讀根據(jù)觀察者的不同會有很大的不同2.EFM的使用并沒有降低腦癱的發(fā)生Level C1.推薦對FHR圖形進行分級2.具有高危因素的婦女在分娩時進行持續(xù)FHR監(jiān)護3.避免過度刺激和過度宮縮ACOG,2009ACOG RCOG指南解析110-160bpm為正常范圍。加速根據(jù)不同孕周標(biāo)準(zhǔn)不同： 妊娠32周：加速15bpm,15s持續(xù)時間2min; 妊娠10bpm,10s10min考慮FHR基

47、線變化ACOG,2009FHR處理建議（ACOG）產(chǎn)時FHR圖形評估Categary Categary Categary 常規(guī)監(jiān)護再評估和持續(xù)監(jiān)護準(zhǔn)備分娩宮內(nèi)復(fù)蘇措施如無改善，考慮迅速分娩FHR加速或中度變異FHR無加速并變異缺失/輕度繼續(xù)監(jiān)護宮內(nèi)復(fù)蘇措施宮內(nèi)復(fù)蘇措施如無改善或進展到類，考慮分娩Copyright Permission Received: ACOG Practice Bulietin #116，Management of Intrapartum FHR Tracings， Obstet Gynecof.2010 Nov;116(5)1232-40.入室試驗(admission

48、test) 對所有低危孕婦在臨產(chǎn)入院或入產(chǎn)房后即刻進行一次20min的電子胎心率監(jiān)護入室試驗可作為篩查胎兒窘迫風(fēng)險的有效方法入室試驗為臨產(chǎn)早期的監(jiān)護,如果結(jié)果正常,則低危孕婦不必連續(xù)全程監(jiān)護,可采用間斷監(jiān)護或傳統(tǒng)聽診檢查即可對可疑或異常的胎心率圖,需采取進一步的監(jiān)護和檢查措施,如CST入室試驗(admission test)SOGC臨床指南建議:(1)沒有不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素的健康足月產(chǎn)婦，不推薦入產(chǎn)房后進行NST，其益處證據(jù)不足(I-A)(2) 當(dāng)存在影響圍產(chǎn)結(jié)局高危因素時，可以考慮產(chǎn)前和產(chǎn)時NST(-B)。NST應(yīng)該盡快由受過專門訓(xùn)練和注冊的人員判斷結(jié)果，一旦明確NST圖形為不典型或異常，應(yīng)立即進行相應(yīng)處理(-B)SOGC,2007關(guān)于持續(xù)監(jiān)護的觀點 SOGC和ACOG的