外科護理學(xué)課件：第二十章 肺部疾病病人的護理

1、第二十章 肺部疾病病人的護理第一節(jié) 解剖生理概要生理功能1.通氣功能 氣體進入或排出呼吸道的過程稱為通氣。2.換氣功能 第二節(jié) 肺結(jié)核肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）是由結(jié)核分枝桿菌引起的、有較強傳染性的慢性肺部疾病。肺結(jié)核經(jīng)空氣飛沫傳播。（一）病理生理肺結(jié)核的基本病理改變包括：1.滲出性改變2.增生性病變3.干酪樣壞死（二）臨床表現(xiàn)癥狀 起病緩慢，常有低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重下降。呼吸道癥狀為咳嗽（多為干咳）、咯血、胸痛，呼吸困難等。體征 可無陽性體征或僅在鎖骨上下、肩胛骨區(qū)聞及濕羅音。并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸、膿氣胸、肺源性心臟病、支氣管擴張等。（三）輔助檢查實驗室

2、檢查影像學(xué)檢查支氣管鏡檢查（四）處理原則1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療（1）術(shù)前術(shù)后均給予抗結(jié)核治療；（2）手術(shù)類型肺葉切除術(shù)胸廓成形術(shù)（五）護理措施1.維持有效的氣體交換（1）體位 ：患側(cè)臥位（2）給氧（3）維持呼吸道通暢2.維持正常體溫3.注意營養(yǎng)的補充4.預(yù)防繼發(fā)感染5.其他第三節(jié) 支氣管擴張支氣管擴張（bronchiectasis）是由于支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞所造成1根或多根支氣管異常、永久性擴張的慢性呼吸道疾病。 病因及病理生理支氣管擴張咯血血管擴張咳嗽膿痰V/Q比值缺氧感染 肺動脈高壓 肺心病、右心衰臨床表現(xiàn)咳痰、咯血，反復(fù)發(fā)作的呼吸道和肺部感染。支氣管擴張第三節(jié) 支氣管擴

3、張輔助檢查 支氣管造影可明確擴張的部位、范圍和性狀。處理原則 手術(shù)切除病變組織，保存正常組織，避免感染和其他合并癥。一般可作肺葉或肺段切除，少數(shù)病人需作全肺切除。護理措施1.控制感染，保持呼吸道通暢（1）控制感染和減少痰量 50ml以下（2）術(shù)后呼吸道管理（3）術(shù)后病情觀察2.糾正營養(yǎng)失調(diào)3.預(yù)防并發(fā)癥 （1）窒息 （2）預(yù)防壓瘡 （3）預(yù)防感染4.按肺葉切除手術(shù)后護理第四節(jié) 肺 癌一、概 述二、病理分型三、轉(zhuǎn)移途徑四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、治 療七、護理一、概 述肺癌（lung cancer)多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。發(fā)病率越來越高。40歲以上為主，以男性多見。病因:吸煙、

4、空氣污染、家族基因、化學(xué)刺激等二、病理生理與分類按解剖部位分類 中央型肺癌:主支氣管、肺葉支氣管、靠近肺門周圍型肺癌：肺段支氣管及以下，在周圍部分按組織學(xué)分類非小細胞癌鱗癌 ：占50%；中心型；惡性程度低；管腔內(nèi)生長；淋巴轉(zhuǎn)移腺癌 ：占25%；女性；周圍型；浸潤和血性轉(zhuǎn)移大細胞癌：占1%；中心型；分化程度低；惡性程度高；預(yù)后差小細胞癌（小細胞未分化）占20%;年齡青；中心型多見；生長速度快；惡性程度高；轉(zhuǎn)移早；預(yù)后差三、轉(zhuǎn)移途徑直接擴散 淋巴轉(zhuǎn)移：最常見淋巴結(jié)清掃 血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)于晚期 肺癌的TNM分期 T:腫瘤大小評估;T0-4；Tis為原位癌 N:淋巴結(jié)評估；N0-3;N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M

5、：遠處轉(zhuǎn)移評估；M0-1；N0無遠處轉(zhuǎn)移四、臨床表現(xiàn)1.早期無明顯癥狀。癌腫增大后，刺激性干咳，痰少，痰中帶血（中心型多見）。支氣管阻塞，出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱、胸痛等癥狀。2.晚期膈肌麻痹、聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、胸腔積液、氣促、呼吸困難、劇烈胸痛、頸交感神經(jīng)綜合征。3.非轉(zhuǎn)移性全身癥狀：神經(jīng)內(nèi)分泌機制副癌綜合征五、輔助檢查1、痰脫落細胞檢查非特異性，單向2、影像學(xué)檢查CT可以篩查出早期肺癌3、支氣管鏡檢查：對中央型肺癌診斷陽性率高 4、其他：PET-CT;取活檢送病理為金標準。六、處理原則肺癌治療方法：以手術(shù)治療為主的綜合治療。肺切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)（VATS）肺葉楔形切、肺段切除、肺葉切除

6、、全肺切除、單袖切除、雙袖切除、肺移植放射治療：敏感性：小細胞鱗癌腺癌化學(xué)治療：敏感性：小細胞鱗癌腺癌免疫組化治療：特異性免疫基因檢測細胞生物治療：七、護理評估（一）術(shù)前評估 1.健康史 ：吸煙史、家族史、COPD、心臟疾病 2.身體狀況：體征檢查 3.心理和社會支持情況 （二）術(shù)后評估 1.術(shù)中情況：術(shù)式、麻醉、病理、術(shù)中出血、補液 2.生命體征 ：循環(huán)和呼吸 3.傷口與引流管：引流液、引流管、傷口敷料 4.心理狀態(tài)與認知程度術(shù)前護理1.改善肺功能，預(yù)防術(shù)后感染戒煙一周以上；霧化吸入；抗生素；有效咳嗽、腹式呼吸、呼吸鍛煉；2.營養(yǎng)支持 改善營養(yǎng)狀況3.減輕焦慮 介紹手術(shù)室、麻醉、監(jiān)護室環(huán)境術(shù)

7、后護理1、觀察生命體征術(shù)后每15分鐘測量生命體征一次；觀察呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度；觀察心律、心率和心電圖觀察血壓觀察皮膚情況術(shù)后護理2、給與合適體位未清醒前給與平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒后，血壓平穩(wěn)改為半坐臥位；特殊術(shù)式體位不同：一般術(shù)式都采取健側(cè)臥位和半臥位；全肺切除采取四分之一健側(cè)臥位；支氣管瘺患者取患側(cè)臥位。有效鎮(zhèn)痛多模式超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛：規(guī)律性使用鎮(zhèn)痛藥并維持一定的 血藥濃度多模式鎮(zhèn)痛：口服藥物、肌肉注射、靜脈給藥和 硬膜外給藥非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物PCA自控麻醉泵術(shù)后護理3、維持呼吸道通暢給氧：面罩高流量-鼻導(dǎo)管中低流量；觀察：呼吸頻率、幅度及節(jié)律；有效咳嗽：護士教會、有效鎮(zhèn)痛、護士

8、協(xié)助稀釋痰液：霧化吸入、化痰藥物、增加飲水吸痰：普通吸痰、鼻導(dǎo)管吸痰、氣管鏡吸痰規(guī)范化流程：霧化扣背指壓吸痰 支氣管鏡術(shù)后護理4、維持胸腔引流通暢觀察：通暢、擠壓、術(shù)后24小時500ml全肺切除：引流管夾閉，定期開放；不留置引流管； 氣管居中；防止縱膈移位。拔管：拔管指征傷口護理敷料是否干燥、有無滲血5.維持體液平衡，補充營養(yǎng)（1）嚴格控制輸液的量及速度。全肺切除術(shù)后應(yīng)控制鈉鹽攝入量，24小時補液量宜控制在2000ml內(nèi)，速度以2030滴/min為宜。（2）全肺切除者記錄出入液量。（3）術(shù)后6小時可試飲水。（4）術(shù)后第一天予清淡流質(zhì)、半流質(zhì)；第二天給予普食，高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲

9、食。防止術(shù)后便秘早床上、下地活動、多飲水合理飲食，加入蜂蜜、香蕉、粗纖維食物醫(yī)用腸蠕貼的使用腹部環(huán)形揉搓按摩術(shù)后超過3天仍未排便，需要給與開塞露； 超過5天以上未便，給與肥皂水灌腸。術(shù)后護理6、活動與休息早下地早活動，循序漸進半臥位床上活動雙腿下垂床邊活動室內(nèi)活動術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉術(shù)后1日開始：手腕肘關(guān)節(jié)上抬爬墻術(shù)后護理預(yù)防深靜脈血栓術(shù)前術(shù)后充分地評估術(shù)后19小時內(nèi)“空窗期”，適合用物理方法。 彈力襪、雙下肢間歇式壓力泵抗凝藥物預(yù)防：低分子肝素鈉肌肉注射（一周）早下地早活動術(shù)后護理7、并發(fā)癥的觀察與護理出血：胸腔活動性出血肺炎和肺不張：痰液粘稠，不能有效地排痰心律失常：多發(fā)生于術(shù)后4日內(nèi)；房顫、心動過速支氣管胸膜瘺：多發(fā)生于術(shù)后1周；氣體、刺激性咳嗽肺水腫：輸液過多、過快；心衰表現(xiàn)；50%酒精濕化吸氧健康教育1.早期診斷2.鼓勵病人戒煙3.注意口腔衛(wèi)生4.指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練5.介紹放置胸腔閉式引流管的相關(guān)知識6.出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)1.呼吸訓(xùn)練：散步、爬樓2.戒煙3.注意保護性隔離4.飲食5.活動與休息6.堅持后續(xù)治療（放療、化療）7.出院后一個月復(fù)查8.如有傷口疼痛、咳嗽劇烈及咯血及時就醫(yī)本章重點掌握：肺癌術(shù)前護理（改善肺功能，預(yù)防術(shù)后感染）；術(shù)后護理（呼吸道護理、合適體位）。熟悉：肺癌的臨床表現(xiàn)。了解：肺