齊魯醫(yī)學(xué)ICU的個(gè)性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸)

1、ICU的個(gè)性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持2021/10/23 星期六內(nèi)容提要：應(yīng)激性高血糖、低蛋白血癥與危重病的關(guān)系不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用在危重病治療中的探索呼吸商對呼吸系統(tǒng)的影響，以及與腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)系2021/10/23 星期六2DOCTORXIONG危重病患者營養(yǎng)不良狀況ICU中機(jī)械通氣患者，體重低于80的理想體重患者占26AECOPD中40患者體重較其理想體重下降10或更多機(jī)械通氣6d以上的26例患者中，23例營養(yǎng)供給不足1.Bone RC,et al. Acute Respiratory Failure. New York, Churechill Livingstone 1987:213-2382

2、.Heland DK. Nutritional support in the critically ill. Crti Care Medicine 2004, 2264-22702021/10/23 星期六3DOCTORXIONGICU機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)治療中，符合供給要求的熱卡、蛋白質(zhì)和碳水化合物（%）Pingieton SK. Clin Chest Med 1988,9:101-1122021/10/23 星期六4DOCTORXIONG營養(yǎng)不良對呼吸肌和肺功能的影響尸解資料表明，營養(yǎng)不良病人體重和膈肌重量分別降至正常的70和60營養(yǎng)不良患者的跨膈壓較正常對照組降低66，膈肌厚度減少25長期

3、機(jī)械通氣（3d）的患者中，營養(yǎng)不良者僅55能撤機(jī)，而營養(yǎng)正常者93能成功地撤機(jī)1.Rochester DF, Braun NMT. Am Rev Respir Dis 1985,132:42-472.Wilson DO, et al. Am Rev Respir Dis 1989,134:672-6772021/10/23 星期六5DOCTORXIONG營養(yǎng)不良患者的呼吸肌強(qiáng)度、MBC和VC的下降（%）Arora NS, Rochester DF. Am Respir Dis 1982,126:5-82021/10/23 星期六6DOCTORXIONG營養(yǎng)不良對免疫功能的影響營養(yǎng)不良時(shí)，T-淋

4、巴細(xì)胞對單核細(xì)胞增多性利斯特菌的清除明顯受損，肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能降低營養(yǎng)不良影響呼吸道上皮細(xì)胞的再生，致使slgA減少1.Pingieton SK. Clin Chest Med 1988,9:101-1122.Martin TR. Clin Chest Med 1987,8:359-3733.Rochester DF, Esau SA. Chest 1984,85:411-4152021/10/23 星期六7DOCTORXIONG危重病與營養(yǎng)不良的關(guān)系（1）機(jī)體能量消耗增加：AECOPD患者每日用于呼吸的耗能為430-720kcal，較正常人高10倍Sridhar等觀察到Vo2的增加與氣道

5、阻塞程度（FEV1）呈負(fù)相關(guān)（r=-0.83）2021/10/23 星期六8DOCTORXIONG危重病與營養(yǎng)不良的關(guān)系（2）機(jī)體分解代謝增加：機(jī)體由于感染、毒素、炎癥介質(zhì)、缺氧等因素引起內(nèi)分泌紊亂，使之處于嚴(yán)重的應(yīng)急和高分解狀態(tài)，能量消耗和尿氮排出顯著增加大量排痰也是氮丟失的一個(gè)途徑。有報(bào)道機(jī)械通氣患者排痰中氮量為0.40.2g/d，最多者達(dá)0.7g/d，相當(dāng)于蛋白質(zhì)4.3g/d2021/10/23 星期六9DOCTORXIONG三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo22021/10/23 星期六10DOCTORXIONG近來研究表明，降低膳食中糖類的比例， 可減少機(jī)械通氣病人CO2

6、的產(chǎn)生，而脂肪 具有較低的RQ，對RF病人更為有利糖類供給量與Vco2及MV呈顯著正相關(guān)1.楊勤兵，林江濤. 穩(wěn)定或慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者營養(yǎng)狀況分析. 中國臨床營養(yǎng)雜志，2003，11（2）：85-872.Juliet M, Liposky, Loren D, et al. Ventilatory response to high caloric loads in critically ill patients. Crit Care Med, 1994,22(5):796-8023.聶秀紅，林英翔，張洪玉，等. 碳水化合物熱卡攝入比例變化對重癥慢性肺疾病患者通氣和代謝的影響。 中國臨床

7、營養(yǎng)雜志，1998，6（4）：165-1682021/10/23 星期六11DOCTORXIONG營養(yǎng)補(bǔ)充時(shí)應(yīng)注意碳水化合物如進(jìn)食或輸注過多的碳水化合物可產(chǎn)生大量的CO2， RQ增大，加重通氣負(fù)荷AECOPD患者進(jìn)食高碳水化合物時(shí)，Vo2和Vco2分別增加24和392021/10/23 星期六12DOCTORXIONG推薦意見27：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）推薦意見28：慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）2021/10/23 星期六13DOCTOR

8、XIONG危重病狀態(tài)下的代謝改變 創(chuàng)傷感染嚴(yán)重應(yīng)激 細(xì)胞因子神經(jīng)介質(zhì) 激素 糖代謝異常 脂肪分解 蛋白質(zhì)消耗免疫炎性介質(zhì)TNF IL-1、IL-6神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺內(nèi)分泌介質(zhì)糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、腎上腺素2021/10/23 星期六14DOCTORXIONG應(yīng)激狀態(tài)下的標(biāo)志性代謝改變蛋白質(zhì)高分解應(yīng)激性高血糖 2021/10/23 星期六15DOCTORXIONG應(yīng)激性高血糖1877年Claude Bernard 首次提出。是與體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)聯(lián)的代謝、免疫反應(yīng)的結(jié)果，受內(nèi)分泌激素以及細(xì)胞因子調(diào)控。是ICU病人很常見的代謝改變，不論既往是否合并有糖尿病。血糖升高與應(yīng)激的嚴(yán)重程度相關(guān)，并成為一獨(dú)立

9、的因素影響著重癥病人的預(yù)后。2021/10/23 星期六16DOCTORXIONG應(yīng)激性高血糖 交感N興奮 兒茶酚胺，皮質(zhì)醇 GH，胰高糖素胰島素抵抗 IRTNF-，ILsIns-R, GLUT, Mg+等胰島素濃度胰島素敏感性和反應(yīng)性糖原分解，糖異生增加血糖升高胰島素濃度升高2021/10/23 星期六17DOCTORXIONG 應(yīng)激性高血糖 細(xì)胞內(nèi)氧化作用 自由基與過氧化物產(chǎn)生 誘導(dǎo)單核細(xì)胞炎癥因子表達(dá) 細(xì)胞因子釋放 損傷中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的殺傷能力及補(bǔ)體功能 應(yīng)激性高血糖對機(jī)體的影響 2021/10/23 星期六18DOCTORXIONG應(yīng)激性高血糖與預(yù)后增加冠心病心肌梗死患者的死亡率

10、增加冠脈手術(shù)后心律失常、呼吸衰竭發(fā)生率增加外科手術(shù)后傷口感染率與創(chuàng)傷燒傷后感染率影響急性缺血性腦卒中的預(yù)后 影響代謝與內(nèi)環(huán)境平衡影響組織纖溶酶原活化因子的治療的效果 2021/10/23 星期六19DOCTORXIONG高血糖對SICU病人預(yù)后的影響 by Krinsley JSMix- ICU (Stamford)回顧分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826血糖升高水平與預(yù)后關(guān)系血糖濃度（mean）ICU病死率 %4.45.5 mmol/L9.65.66.6 mmol/L 12.5 16.7 mmol/L 42.5血糖升高水平與各類重癥病人的ICU病死率密切相關(guān),存

11、活組平均血糖水平低于非存活組Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-14782021/10/23 星期六20DOCTORXIONG應(yīng)激性高血糖的處理傳統(tǒng)血糖控制概念： 控制血糖于12mmol/L， 胰島素輸注 - 治療組 4.4 6.1 mmol/L，胰島素輸注Greet VB et al. N Engl J Med 2001, 345: 1359-67N Engl J Med 2002;346:1586-82021/10/23 星期六22DOCTORXIONGIntensive insulin therapy in the critically i

12、ll patients Van Den BG. NJMed,2001傳統(tǒng)血糖控制嚴(yán)格血糖控制P病例數(shù)相關(guān)并發(fā)癥： 低血糖 有癥狀低血糖死亡率： ICU死亡（全部病人） ICU死亡（住ICU 5d） 醫(yī)院死亡（全部病人） 醫(yī)院死亡（住ICU 5d） 死于MOF與Sepsis，并發(fā)癥發(fā)生： 住ICU天（中位數(shù)，住ICU 5d ） 呼吸支持時(shí)間（中位數(shù)，5d of 住ICU） 需要腎替代治療 合并高膽紅素血癥 在ICU發(fā)生Sepsis7830.8% 0.0%8.0%20.2%10.9%26.3%4.2%15 day12 day8.2%26.7%7.8%7655.0%0.3%4.6%10.6%7.2%

13、16.8%1.0%12 day10.0 day4.8%22.4%4.2%0.050.040.0050.010.010.050.0030.0060.0070.040.0032021/10/23 星期六23DOCTORXIONG應(yīng)激性高血糖控制策略強(qiáng)化胰島素治療降低碳水化合物負(fù)荷PN和EN的選擇: If the gut function, use itEN發(fā)生高血糖的危險(xiǎn)降低允許性低熱卡原則急性應(yīng)激期：2025 kcal/kg/d營養(yǎng)物應(yīng)盡可能持續(xù)勻速給予EN營養(yǎng)物的選擇2021/10/23 星期六24DOCTORXIONG影響GI的主要因素碳水化合物類型淀粉為多糖，需要多次水解才能轉(zhuǎn)化為葡萄糖形

14、成淀粉聚合物，或淀粉-脂復(fù)合物，延緩水解速度與支鏈淀粉相比，直鏈淀粉的水解速度較慢緩釋淀粉的作用機(jī)理Shadi Jafarian, RD, LDN, CNSD Resurrection HealthcareSaint Joseph Hospital Feb. 20072021/10/23 星期六25DOCTORXIONGYu Kang，et al. ILSI(CHINA) Report, 2004住院病人入院時(shí)低白蛋白血癥百分比()回顧性研究，n1485， Alb35g/L2021/10/23 星期六26DOCTORXIONG危重病人毛細(xì)血管滲漏增加最常見、最主要的原因是毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致

15、白蛋白血管內(nèi)外分布改變及白蛋白丟失嚴(yán)重感染病人白蛋白的漏出量可增加3倍外傷和感染會導(dǎo)致血清白蛋白水平在3-7d降低約10-15g/LDoweiko JP, Nompleggi DJ. Role of albumin in human physiology and pathophysiology. J PEN, 1991,15(2):207-211 2021/10/23 星期六27DOCTORXIONG高分解代謝蛋白合成減少分解增加顯著負(fù)氮平衡急性體重丟失營養(yǎng)不良免疫應(yīng)答下降組織愈合減慢呼吸肌肉萎縮細(xì)胞代謝障礙MODS病情遷延ICU內(nèi)滯留危重病人的高分解代謝2021/10/23 星期六28DOC

16、TORXIONGCrit Care Med 2000; 28:31373145Mangialardi,R. J北美7個(gè)ICU 嚴(yán)重感染病人 455 （前瞻性研究）血清蛋白濃度 ARDS的發(fā)生率 死亡率低蛋白血癥 66/264(25%) 41%臨界水平 26/112(23.3%) 42%正常水平 8/65(12.3%) 26%2021/10/23 星期六29DOCTORXIONG血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并發(fā)癥發(fā)生率將提高4倍，病死率升高6倍血清白蛋白每下降低于2.5g/L，死亡危險(xiǎn)性增加24-56，患者的病死率與血清白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)絕大多數(shù)危重病患者死亡前的血漿白蛋白都難以糾正至正

17、常水平Supe AN, Rangnekar NP, Deshpande AA, et al. Factors predieting morbidity and mortality in intestinal fistulae.Indian J Gastroenterol,1997,16(2):49-51Sibbald WJ. Fluid therapy in sepsis /Reinkart K, Eyrich K,Sprung C. Sepsis current perspectives in pathophysiology and therapy, update in intensive

18、care and emergency medicin. Berlin:Springer, 1994:266-2732021/10/23 星期六30DOCTORXIONG低蛋白血癥對臨床預(yù)后的影響:血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加137% Ref.Vincent JL,Dubois MJ, Navickis RJ.Hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trialsAnn Surg,200

19、3, 237 (3):319-3242021/10/23 星期六31DOCTORXIONG血清白蛋白濃度與死亡率的關(guān)系血清白蛋白濃度（g/L）2021/10/23 星期六32DOCTORXIONG腸內(nèi)營養(yǎng)是預(yù)防及糾正低蛋白血癥的有效途徑美國UHC（university hospital consortium guidelines for the rise of albumin）標(biāo)準(zhǔn)指出“對于需要營養(yǎng)支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源” ，所以白蛋白在臨床應(yīng)該合理使用，不應(yīng)將其作為氮源。Ref. The university hospital consortium guideline

20、s for the rise ofalbumin, nonprotein colloidand crvstalloid solutionsJ. Arch buern Med1995155：3732021/10/23 星期六33DOCTORXIONG 中華醫(yī)學(xué)會, SARS合并MODS病人治療方案 王士雯 等 2003年6月高分解代謝疾病，營養(yǎng)消耗增加，應(yīng)該及早給予高蛋白營養(yǎng)制劑，預(yù)防低蛋白血癥，不應(yīng)等到血漿白蛋白降低到25g/L以下時(shí)才開始補(bǔ)充。應(yīng)將白蛋白保持在35g/L以上。2021/10/23 星期六34DOCTORXIONG糾正低蛋白血癥的途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 (最好的選擇)直接參加組織合

21、成提供蛋白能量底物 代謝調(diào)理2021/10/23 星期六35DOCTORXIONG重癥病人營養(yǎng)支持的概念早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用 危重病營養(yǎng)支持的目的是提供細(xì)胞酶等代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能2021/10/23 星期六36DOCTORXIONG重癥病人營養(yǎng)支持原則推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級）推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力（E級）推薦意見6：重

22、癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kgday）。在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）（C級）中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）2021/10/23 星期六37DOCTORXIONG腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用的研究依據(jù) 1Early stage：代謝特點(diǎn)：高血糖血糖11mmol/L高能量代謝氧耗、能耗“允許性低熱卡”減低RQ 糖：緩釋淀粉果糖2021/10/23 星期六38DOCTORXIONG腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用的研究依據(jù) 2Prolonged stage：高分解代謝：體重、肌肉消耗、 前白蛋白、白蛋

23、白、 轉(zhuǎn)鐵蛋白高能高蛋白支持糖45，脂35，蛋白質(zhì)20選擇高熱氮比的EN產(chǎn)品2021/10/23 星期六39DOCTORXIONG目前市場商用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和選擇能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 點(diǎn)安素10003535137整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 粉劑瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，含有-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制劑 多種規(guī)格：