異位性心動過速

1、異位(y wi)性心動過速 王炳乾共六十一頁定義： 異位性心動過速是指異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起(ynq)的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上）。根據(jù)異位節(jié)律點發(fā)生的部位，可分為房性、交界性及室性心動過速。共六十一頁心房(xnfng)異位起搏點致房速交界(jioji)區(qū)起搏點致交界(jioji)性心動過速室性起搏點致室性心動過速共六十一頁分類(fn li)：根據(jù)臨床發(fā)作的特點分為： 一）.陣發(fā)性心動過速 1.陣發(fā)性室上性心動過速 房性 交界(jioji)性 2.陣發(fā)性室性心動過速 二）.非陣發(fā)性心動過速 1.非陣發(fā)性室上性心動過速 房性 交界性 2.非陣發(fā)性室性心動過速 三）

2、.特殊類型的室性心動過速共六十一頁 一、陣發(fā)性室上性心動過速二、室性心動過速三、非陣發(fā)性心動過速四、尖端(jindun)扭轉型室性心動過速學習(xux)內容：共六十一頁一、陣發(fā)性室上性心動過速 共六十一頁 理應分為(fn wi)房性與交界性心動過速，但常因P不易辨別，故將兩者統(tǒng)稱為室上性心動過速。共六十一頁10mm/mV 25mm/秒本例心電圖在心動過速的發(fā)作中，R-R間期相等(xingdng)，QRS波群正常，未見P波，故統(tǒng)稱為室上性心動過速。V1共六十一頁本例心電圖：R-R間期均齊，頻率136次/分，QRS波群時限0.08秒，其前無相關的心房波，仔細觀察QRS波群，其前或后可見(kjin)

3、頻率與其相近的竇性P波，考慮QRS波群的起搏點位于交界區(qū)，由于其自律性增高與竇房結形成干擾性房室脫節(jié)。提示：竇性心動過速 交界性自律性心動過速伴干擾性房室脫節(jié)共六十一頁 該類心動過速發(fā)作時有突發(fā)、突止的特點，頻率一般在160250次/分，節(jié)律快而規(guī)則(guz)，QRS形態(tài)一般正常（伴有束支阻滯或室內差異傳導時，可呈寬QRS波）。共六十一頁本例心電圖：P1P2為竇性下傳搏動，P3P9為連續(xù)出現(xiàn)的快速房性異位搏動，這幾組異位搏動的P-P間期相等(xingdng)，頻率為160次/分，P-R間期0.12秒。具有突發(fā)、突停的基本特征。提示：短陣性房性心動過速10mm/mV 25mm/秒共六十一頁本例心

4、電圖：上條R1、R2為竇性沖動下傳，竇性頻率為108次/分，R2之后可見一組提前出現(xiàn)的P-QRS-T波為房性早搏。在該次早搏后可見連續(xù)出現(xiàn)的一系列形態(tài)正常的QRS波群，其頻率達240次/分，R-R間期相等(xingdng)。在連續(xù)出現(xiàn)13次后，這種快速搏動即終止，等兩次正常竇性下傳后再次發(fā)生快速心律。根據(jù)本例心動過速發(fā)作特征是由一次房早的開始，提示：短陣性房性心動過速。下條圖的心電圖特征同上條基本相同。共六十一頁10mm/mV 25mm/秒本例心電圖：心率150次/分，QRS波群形態(tài)正常，R-R間期相等(xingdng)，每組QRS波群之前都有一恒定的逆行P波，P-R間期為0.10秒，提示：交

5、界性心動過速共六十一頁本例心電圖：R1、R2為竇性心律 ，R3R8為一系列連續(xù)出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，每組QRS波群之前均有恒定的P波，PR間期大于0.12秒。根據(jù)R3為房性早搏下傳，提示(tsh)：短陣性房性心動過速伴室內差異傳導。10mm/mV 25mm/秒共六十一頁本例心電圖：V1導聯(lián)，為竇性心律，P-R間期0.16秒，頻率73次/分。第三個提前出現(xiàn)的P波形態(tài)與竇性P波略有不同，其后伴有連續(xù)出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群三次，每個寬大的QRS波群前的P波重疊在前一心搏的T波中，P-R間期0.13秒，P- P間期略有不同，頻率166-187次/分。由于房率快，落入右束支內的相對不應期內，使

6、室內(sh ni)傳導速度減慢，而出現(xiàn)室內(sh ni)差異傳導。提示：短陣房速伴差異傳導共六十一頁 臨床上最常見的室上性心動過速類型為預激旁路引發(fā)的房室(fn sh)折返性心動過速（AVRT）以及房室(fn sh)結雙徑路引發(fā)的房室(fn sh)結折返性心動過速（AVNRT）。共六十一頁旁路交界區(qū)沖動沿正常房室(fn sh)傳導通路下傳，再沿附加旁路逆?zhèn)髦芏鴱褪紭嫵煞渴翼樝蛐驼鄯敌孕膭舆^速共六十一頁沖動沿附加旁路下傳，再沿正常房室傳導(chundo)通路逆?zhèn)髦芏鴱褪紭嫵煞渴夷嫦蛐驼鄯敌孕膭舆^速共六十一頁SpFp正常(zhngchng)時 “房室(fn sh)結雙通道”在正常狀態(tài)下，沖動沿快通

7、道下傳，慢通道受阻。SpFp 在房性沖動出現(xiàn)過早，使之落入快通道不應期時，沖動沿慢通道下傳，再通過快通道返回，周而復始構成房室結內折返房室交界區(qū)束支Sp:慢通道Fp:快通道共六十一頁本例心電圖：在圖中有兩組竇性激動下傳(R4、R6)，下傳P-R間期延長達0.30秒。在每組下傳的QRS波群之后可見一逆行P波緊隨QRS波后出現(xiàn)，并再次下傳引起第二組QRS波群，特別是R6以后這種現(xiàn)象連續(xù)發(fā)生，誘發(fā)了快速性心律失常。圖中R4、R6是發(fā)生在長PR間期的情況(qngkung)下，其后又有逆行P波，故考慮這兩次搏動均為房性反復搏動，由其誘發(fā)房室結內折返性心動過速。提示：竇性心律 房性反復搏動 房室結折返性心

8、動過速共六十一頁本例心電圖：上條為aVL導聯(lián)，下條為aVR導聯(lián)，上條圖：R2、R4、R13的QRS波群寬大畸形，其前有P波，P-R間期恒定，長度為0.10秒，在QRS初始部有粗鈍。該種QRS波群與下條的R1、R3、R14相同，故考慮為間歇性預激綜合征。上條圖R3、R5下條圖R2、R4的QRS波群形態(tài)正常，其前有相關的竇性P波，P波間期為0.24秒，在上圖R5及下圖R4之后均可見短陣性心動過速發(fā)作，發(fā)作中QRS波群形態(tài)正常。R-R間期相等，心率146次/分，在下圖發(fā)作似見逆行P波，考慮本圖心電圖是由于(yuy)預激綜合征的副束存在，沖動在房室結及副束發(fā)生順向折返性心動過速。共六十一頁本例心電圖：

9、QRS波群形態(tài)正常，R-R間期相等(xingdng)，心率214次/分，未見明確的P波。提示：陣發(fā)性室上性心動過速(考慮由房室結雙通道所致的室上性心動過速的可能性大)。共六十一頁 這兩類心動過速多不具有器質性心臟病，且解剖學定位比較明確，可通過導管射頻消融術根治。房性心動過速包括自律性和房內折返性心動過速兩種類型(lixng)，多發(fā)生于器質性心臟病基礎上。共六十一頁本例心電圖QRS波群形態(tài)(xngti)正常，R-R間期相等，心率188次/分，未見明確的P波。提示：陣發(fā)性室上性心動過速(考慮由房室結雙通道所致的室上性心動過速的可能性大)10mm/mV 25mm/秒共六十一頁本例心電圖：QRS波群

10、形態(tài)正常，R-R間期相等，心率146次/分，未見明確的P波。提示(tsh)：陣發(fā)性室上性心動過速(考慮由房室結雙通道所致的室上性心動過速的可能性大)。共六十一頁10mm/mV 25mm/秒本圖顯示：心率187次/分，QRS波群形態(tài)正常(zhngchng)，R-R間期相等，每組QRS波群之前都有一恒定的逆行P波，P-R間期為0.10秒。 提示：交界性心動過速共六十一頁二、室性心動過速 共六十一頁心電圖表現(xiàn)：1、頻率多在140200次/分，節(jié)律可稍不齊；2、QRS波群寬大畸形(jxng)，時限通常0.12秒；共六十一頁10mm/mV 25mm/秒本例心電圖R3寬大畸形(jxng)，提前出現(xiàn)，其前無

11、P波，為室性早搏，在其后有一系列與其相同的QRS波群連續(xù)發(fā)生，構成快頻率室性心動過速。其特征是：心率快，頻率達146次/分，R-R間期相等，QRS波群寬大畸形，發(fā)作中無P波。提示：短陣性室性心動過速共六十一頁本例心電圖：R1、R5為竇性波下傳，其QRS波群形態(tài)正常，P-R間期0.16秒。R2R4、R6R13的QRS波群寬大畸形提前出現(xiàn)，前無P波，其后有一列與其相同的QRS波群連續(xù)(linx)發(fā)生，R-R間期略有不等，心室率為136次/分。在增寬的QRS波群R-R間期之間有時可見散在P波，但其與QRS波群無關，說明P波與QRS波群形成房室干擾。提示：竇性心律 短陣性室性心動過速共六十一頁3、如能

12、發(fā)現(xiàn)(fxin)P波，并且P波頻率慢于QRS頻率，P-R無固定關系（房室分離），則可明確診斷；共六十一頁本例心電圖：P-P間期相等，R-R間期相等，P-R間期不等，室率快于房率，心室(xnsh)率為150次/分，QRS寬大畸形。提示：室性心動過速（有完全性房室干擾）。10mm/mV 25mm/秒共六十一頁本例心電圖：為常規(guī)記錄9導聯(lián)心電圖，下方為V1導聯(lián)。各導聯(lián)均表現(xiàn)為QRS波群寬大畸形，V1導聯(lián)主波向上，呈右束支阻滯(z zh)圖形。心電軸左偏達-45度以上，R-R間期相等，心室率為166次/分 ，在下條長V1導聯(lián)可見散在P波，而且其有明確的規(guī)律性。P-P間期0.52秒，P波頻率為115次/

13、分，P-R間期絕對不等，根據(jù)此項特點，可以證明P波與QRS波群無關，形成完全性干擾房室脫節(jié)。提示：室性心動過速 完全性干擾房室脫節(jié) 根據(jù)其QRS波群形態(tài)(即右束支阻滯伴左前分支阻滯形) 該種室性心動過速為分支性室性心動過速也叫作特發(fā)性室性心動過速共六十一頁 4、偶爾心房激動奪獲心室或發(fā)生室性融合(rngh)波，也支持室性心動過速的診斷。共六十一頁10mm/mV 25mm/秒本例心電圖：R-R間期相等，QRS波群寬大畸形，心率142次/分，為陣發(fā)性室性心動過速，發(fā)作中在R-R間期之中有時可見與QRS波群毫無關系的P波，但P-P間期有其明確的規(guī)律性，說明發(fā)生房室脫節(jié)，圖中R9的QRS波群形態(tài)正常，

14、其前有相關(xinggun)P波(P-R間期大于0.12秒)為心室奪獲。提示：竇性心律 陣發(fā)性室性心動過速 不完全性干擾性房室脫節(jié) 心室奪獲共六十一頁本例心電圖：上條為aVR導聯(lián)，下條為V1導聯(lián)，圖中均可見在一次室性早搏之后隨即連續(xù)快速出現(xiàn)的室性異位搏動構成短陣性室性心動過速發(fā)作。上條R3，下條R10形態(tài)(xngti)正常，其前有P波，P-R間期大于0.12秒，為心室奪獲。下條圖中后半段R17已恢復正常竇性心律，但R17提前出現(xiàn)，寬大畸形，其前無P波為室性早搏。 共六十一頁三、非陣發(fā)性心動過速共六十一頁 可發(fā)生在心房(xnfng)、房室交界區(qū)或心室，又稱加速性房性、交界性或室性逸搏心律。共六十

15、一頁10mm/mV 25mm/秒本例心電圖：R3寬大畸形，提前出現(xiàn)，其前無P波，為室性早搏，在其后有一系列與其相同的QRS波群連續(xù)發(fā)生(fshng)，頻率達75次/分，R-R間期相等，QRS波群寬大畸形，發(fā)作中無P波。提示：加速性室性逸搏心律共六十一頁本例心電圖為同步記錄II、V1、V2導聯(lián)，心電圖顯示從R6開始至R12 結束均為QRS波群形態(tài)明顯變異，寬大畸形的心室波群。R-R間期相等，心室率為100次/分，在其R-R間期之間未見明顯P波。根據(jù)其QRS波群特征(tzhng)及心室率可診斷為加速性室性逸搏心律(非陣發(fā)性室性心動過速)。R13提前出現(xiàn)QRS波群形態(tài)與R3R5的竇性下傳者完全一致，

16、其前有相關的P波。提示：心室奪獲，R14R15其形態(tài)介于心室奪獲與室性異位搏動二者之間，其前有P波，P-R間期竇性下傳P-R間期，為室性融合波。提示：加速性室性逸搏心律 不完全性干擾性房室脫節(jié) 心室奪獲 室性融合波共六十一頁本例心電圖：上下兩條為連續(xù)記錄II 導聯(lián)，上條心電圖表現(xiàn)為：R-R間期相等，QRS波群寬大畸形，在R-R間期之中可見散在P波。但經(jīng)過測量P波有其明確的規(guī)律性，應考慮為竇性P波。心室率106次/分，QRS波群與P波沒有任何關系，發(fā)生完全性干擾性房室脫節(jié)。根據(jù)上條心電圖表現(xiàn)可提示加速性室性逸搏心律(非陣發(fā)性室性心動過速)。下條心電圖與上條心電圖為連續(xù)記錄，R6之后形成一組長周期

17、(zhuq)，長周期(zhuq)后為一次正常竇性下傳的心搏，說明加速性逸搏心律發(fā)作終止。在該次搏動后再次形成前述的發(fā)作狀態(tài)。提示：竇性心律 加速性室性逸搏心律(非陣發(fā)性室性心動過速) 干擾性房室脫節(jié)共六十一頁10mm/mV 25mm/秒本例心電圖：心率120次/分，R-R間期相等(xingdng)，QRS波群形態(tài)正常，每組QRS波群前都有逆行P波，P-R間期0.12秒。提示：加速性交界性逸搏心律共六十一頁10mm/mV 25mm/秒本例心電圖：R2R4QRS波群形態(tài)正常，R-R間期相等，P-P間期不等，P波均落于房室交界區(qū)生理不應期內，R1、R4前的竇性P波由于(yuy)P-R間期極短(小于0

18、.12秒)故說明其與QRS波群無關。也說明R1R4均為房室交界區(qū)起搏點起搏，起搏頻率為68次/分，構成加速性交界性逸搏心律。與竇性搏動發(fā)生連續(xù)的房室干擾，形成房室脫節(jié)。R5QRS波群形態(tài)正常，提前出現(xiàn)，其前有明確的相關竇性P波，為心室奪獲。提示：竇性心律不齊 加速性交界性逸搏心律 不完全性干擾性房室脫節(jié) 心室奪獲共六十一頁本例心電圖上下兩條為連續(xù)記錄，R3R7QRS波群形態(tài)正常，R-R間期相等，P-P間期不等，P波均落于房室交界區(qū)生理不應期內，R7前的竇性P波由于P-R間期極短(小于0.12秒)故說明其與QRS波群無關。也說明R3R7均為房室交界區(qū)起搏點起搏，起搏頻率為75次/分，構成加速性交

19、界區(qū)逸搏心律。與竇性搏動發(fā)生連續(xù)的房室干擾(gnro)，形成房室脫節(jié)。R8QRS波群形態(tài)正常提前出現(xiàn)，其前有明確的相關竇性P波，為心室奪獲。提示：竇性心律不齊 加速性交界性逸搏心律 不完全性干擾性房室脫節(jié) 心室奪獲共六十一頁此類心動過速發(fā)作(fzu)多有漸起漸止的特點。共六十一頁10mm/mV 25mm/秒本例心電圖：發(fā)作(fzu)中R-R間期逐漸縮短又逐漸延長，然后終止發(fā)作，這是非陣發(fā)性室性心動過速的心電圖特征。共六十一頁 心電圖主要表現(xiàn)為：頻率比逸搏心律(xn l)快，比陣發(fā)性心動過速慢，交界性心律(xn l)頻率多為70130次/分，室性心律(xn l)頻率多為60100次/分。共六十一

20、頁 由于心動過速頻率與竇性心律頻率相近，易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)，并出現(xiàn)各種融合波或奪獲心搏。此類型心動過速的機制是異位(y wi)起搏點自律性增高，多發(fā)生于器質性心臟病。共六十一頁四、尖端(jindun)扭轉型室性心動過速 共六十一頁 此類心動過速是一種嚴重的室性心律失常。發(fā)作時可見一系列增寬變形的QRS波群，以每310個心搏圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行(zxng)終止，但極易復發(fā)或轉為心室顫動。共六十一頁10mm/mV 25mm/秒本例心電圖：R4為提前(tqin)出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，其前無P波，代償間期完全，提示：室性早搏。該室性早搏落入T波的降支

21、處，形成較短的聯(lián)律間期。聯(lián)律間期為0.36秒，QT間期0.40秒，早搏指數(shù)為0.360.40=0.90，說明早搏指數(shù)小于1。該種早搏也稱為危險性室早，易發(fā)生室性心動過速。提示：室性早搏(R on T現(xiàn)象)共六十一頁10mm/mV 25mm/秒本例心電圖：R1、R4正常(zhngchng)竇性下傳的QRS波群之后均出現(xiàn)連續(xù)兩個典型的室性早搏(成對室早)每對早搏形態(tài)相同，方向一致。但兩對早搏比較，出現(xiàn)方向不同，這種類型的早搏叫作扭轉型室早，或稱為多形性成對室早，由于這兩對室早都出現(xiàn)較早，早搏指數(shù)小于1，因此更具有危險性。極易導致扭轉型室速。提示：多形性成對室早(伴R on T現(xiàn)象)共六十一頁10m

22、m/mV 25mm/秒本例心電圖：在R1、R4正常竇性下傳的QRS波群之后均出現(xiàn)連續(xù)兩個典型的室性早搏(成對室早)每對早搏形態(tài)不同，方向相反。這種形態(tài)的早搏也叫雙向性室早，或稱為(chn wi)多源性成對室早，由于這兩對室早都出現(xiàn)較早，早搏指數(shù)小于1，因此更具有危險性，極易導致扭轉型室速。提示：多源性成對室早伴R on T現(xiàn)象共六十一頁 臨床上表現(xiàn)為反復(fnf)發(fā)作心源性暈厥或稱為阿-斯綜合征。共六十一頁10mm/mV 25mm/秒本例心電圖：第1、2組和最后一組QRS波群形態(tài)正常(zhngchng)，其前有與其無關的竇性P波而且每組竇性P波均脫離生理不應期。說明有高度房室傳導阻滯的存在。在

23、第2個QRS波群之后可見：一系列寬大畸形的QRS波群連續(xù)出現(xiàn)，R-R間期不等，未見明確相關P波，心室率為167次/分，發(fā)作中QRS波群方向間歇發(fā)生變化，如前3組向上，后3組向下，中間有過渡波形。這是一種典型的扭轉型室性心動過速的心電圖。提示：竇性心律 高度房室傳導阻滯 短陣性扭轉型室性心動過速共六十一頁本例心電圖：第1、4組QRS波群形態(tài)正常，其前有與其有關的竇性P波，在第1個QRS波群之后可見兩個連續(xù)出現(xiàn)的室性早搏形態(tài)及方向均不一致，為成對多源雙向室早。在第4個QRS波群之后可見一系列寬大畸形的QRS波群連續(xù)出現(xiàn)，R-R間期不等，未見明確相關P波，心室率為214次/分，發(fā)作中QRS波群方向間歇(jin xi)發(fā)生變化，如前幾組向下，然后向上，最后再轉為向下，中間有過渡波形。這是一種典型的扭轉型室性心動過速的心電圖。提示： 短陣性扭轉型室性心動過速共六十一頁本例心電圖：在第1組QRS波群后可見，一系列寬大畸形的QRS波群連續(xù)出現(xiàn)，R-R間期不等，未見明確相關(xinggun)P波，心室率為250次/分，發(fā)作中QRS波群方向間歇發(fā)生變化，如前幾組向上，后幾組向下，最后再轉為向上，中間有過渡波形。這是一種典型的扭轉型室性心動過速的心電