扁桃體手術(shù)麻醉課件

1、地塞米松在兒童扁桃體切除手術(shù)后惡心嘔吐以及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究Dexamethasone and Risk of Nausea and Vomiting and Postoperative Bleeding After Tonsillectomy in Children 2008 American Medical Associationbackground 無(wú)論成人還是兒童,關(guān)于術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防尤其是在兒童扁桃體切除術(shù)中，地塞米松均被認(rèn)為是一種非常有效的藥物，它不僅可以預(yù)防惡心嘔吐，并且還有一定的鎮(zhèn)痛作用，由于其副作用非常小所以在臨床上廣泛應(yīng)用。然而關(guān)于在兒童扁桃體切除術(shù)中預(yù)防惡心嘔吐的地

2、塞米松安全用量仍不十分清楚。 Objective 評(píng)估地塞米松在兒童扁桃體切除術(shù)后24h內(nèi)對(duì)于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐有無(wú)劑量相關(guān)性。 To assess whether dexamethasone dose de- pendently reduces the risk of PONV at 24 ho- urs after tonsillect- omy.Design, and Patients 選取瑞士的一家醫(yī)院，于2005年2月-2007年12月期間擬行扁桃體切除術(shù)的215名兒童患者，采用隨機(jī)安慰劑對(duì)照法進(jìn)行試驗(yàn)。 Randomized placebo-controlled trial cond

3、ucted among 215 children undergoing elective tonsille- ctomy at a major public teaching hospital in Switz- erland from February 2005 to December 2007.Interventions 患兒被隨機(jī)分為四組，麻醉誘導(dǎo)后靜脈分別給予安慰劑、地塞米松0.05 mg/kg、0.15 mg/kg和0.5 mg /kg。術(shù)后常規(guī)給予撲熱息痛、和布洛芬用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。連續(xù)隨訪觀察直到術(shù)后第10天。Main Outcome Measures 主要結(jié)果顯示地塞米松可以預(yù)防術(shù)

4、后24h內(nèi)的惡心嘔吐；另外地塞米松可以減少術(shù)后24h內(nèi)布洛芬的用量并降低其不良反應(yīng)發(fā)生。 ResultsAt 24 hours（about PONV) 在接受安慰劑治療的54名患兒中，有24名患兒出現(xiàn)了術(shù)后惡心嘔吐的癥狀。 在給予0.05 mg/kg地塞米松的53名患兒中有20人發(fā)生惡心嘔吐； 在給予0.15 mg/kg地塞米松的54名患兒中有13人發(fā)生惡心嘔吐； 在給予0.5 mg/kg地塞米松的52名患兒中僅有6人發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐。 Results 試驗(yàn)研究表明在給予地塞米松后，可以明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物布洛芬的用量。 Children who received dexamethasone

5、received signifi- cantly less ibuprofen.Results At 24 hours（about bleeding) 在安慰劑組的53名患兒中，有2名患兒術(shù)后發(fā)生出血。 在給予0.05 mg/kg地塞米松的53名患兒中有6人發(fā)生術(shù)后出血； 在給予0.15 mg/kg地塞米松的51名患兒中僅有2人發(fā)生術(shù)后出血； 在給予0.5 mg/kg地塞米松的50名患兒中有12人發(fā)生術(shù)后出血； Results 結(jié)果顯示扁桃體切除術(shù)中給予0.5 mg/kg的地塞米松術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)最高。其中有8名使用地塞米松的患兒由于術(shù)后出血進(jìn)行了急診再次手術(shù)，出于安全考慮這8名患兒排除實(shí)驗(yàn)。

6、Conclusion 在此項(xiàng)關(guān)于兒童扁桃體切除手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，隨著地塞米松使用劑量的增加可以明顯降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，但地塞米松可以增加術(shù)后出血的發(fā)生。 Methods實(shí)驗(yàn)對(duì)象（Study Population） 年齡：2-17歲 疾病：反復(fù)扁桃體炎（RT)或患有睡眠呼吸暫停的 患者(OSA） 術(shù)式：扁桃體切除術(shù)Methods排除病例 既往對(duì)地塞米松有過(guò)敏史的患兒； 近一個(gè)月內(nèi)接受過(guò)免疫治療的患兒； 智力發(fā)育遲緩的患兒； 術(shù)前24h內(nèi)應(yīng)用過(guò)止吐藥的患兒； 有糖尿病的患兒； 近期接種過(guò)疫苗以及感染水痘的患兒。Methods 另外，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝功能測(cè)試，出凝血功能檢測(cè)。有家族性凝血功能異

7、常的，及術(shù)前應(yīng)用阿司匹林、NSAIDs等一些干擾凝血藥物的患兒也被排除本實(shí)驗(yàn)。Methods 本實(shí)驗(yàn)經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)征得患兒家屬的同意并簽字。Methods實(shí)驗(yàn)分組試驗(yàn)隨機(jī)分為四組，這四組分別是： 安慰劑組 0.05 mg/kg地塞米松組 0.15 mg/kg地塞米松組 0.5 mg/kg地塞米松組Methods麻醉方法術(shù)前用藥：口服咪達(dá)唑侖 0.3 mg/kg誘 導(dǎo)：七氟烷或異丙酚+非去極化肌松藥維 持：吸入麻醉+阿芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?撲熱息痛+布洛芬拮 抗：新斯的明0.05 mg/kg+格隆溴銨。 Methods 在扁桃體手術(shù)過(guò)程中,采用布比卡因2-4ml混合1：200000的腎上

8、腺素對(duì)扁桃體局部進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。 Methods手術(shù)方法的選擇根據(jù)醫(yī)生的喜好可以隨意選擇以下三種手術(shù)方式： a cold technique：用手術(shù)器械剝離扁桃體，并用紗布 加壓止血。 a hot technique：剝離和止血均用雙極電刀進(jìn)行。 Combined ：兩種操作方法結(jié)合進(jìn)行手術(shù)操作。 Methods術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后患兒在麻醉恢復(fù)室觀察2h后送回病房，在麻醉恢復(fù)室期間靜脈推注嗎啡0.03mg/kg，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。在送回病房后，采用口服或直腸給予撲熱息痛，當(dāng)鎮(zhèn)痛不足時(shí)給予布洛芬進(jìn)行補(bǔ)救。術(shù)后第二天出院，回家后繼續(xù)觀察10天并由家長(zhǎng)進(jìn)行記錄。Methods觀察指標(biāo) 本實(shí)驗(yàn)最主要的觀察目標(biāo)是

9、：觀察地塞米松在術(shù)后24h內(nèi)預(yù)防惡心嘔吐的量效關(guān)系。 補(bǔ)救措施：如果術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，則給予50g/kg的昂丹司瓊進(jìn)行治療。 Methods觀察指標(biāo) 本實(shí)驗(yàn)的第二個(gè)目的是觀察地塞米松的潛在止痛作用，對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)采用VAS評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，在麻醉恢復(fù)室需要給予嗎啡進(jìn)行陣痛或是在病房應(yīng)用布洛芬的患兒均進(jìn)行詳細(xì)記載。 Methods術(shù)后出血的發(fā)生，分為以下三種類型：1、曾經(jīng)有過(guò)出血，但入院后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血的臨床證據(jù)；2、再次入院，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)出血的臨床證據(jù)，但不需要 進(jìn)行二次手術(shù)；3、需要進(jìn)行急診手術(shù)的出血。ResultsResultsResultsResultsResultsResultsResu

10、ltsResultsResults關(guān)于術(shù)后惡心嘔吐： 術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率與地塞米松的用量有明顯的相關(guān)性，隨著地塞米松用量的增加，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低。Results關(guān)于術(shù)后疼痛： 在給予地塞米松的患兒中，大家公認(rèn)可以明顯減少術(shù)后24h內(nèi)布洛芬的用量，但這種用藥量的減少與地塞米松用量之間，沒(méi)有相關(guān)性。 地塞米松沒(méi)有明顯減少術(shù)后麻醉恢復(fù)室內(nèi)嗎啡的使用量也沒(méi)有明顯減少術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛不足患兒的比例。Results關(guān)于術(shù)后出血： 有6名患兒隨訪丟失，但其在24h內(nèi)均沒(méi)有發(fā)生出血現(xiàn)象，而在其余的207名患兒中，有22名發(fā)生術(shù)后出血。其中有8名應(yīng)用地塞米松的患兒由于術(shù)后出血需要急診進(jìn)行二次手術(shù)。

11、 Results關(guān)于術(shù)后出血： 在小兒扁桃體手術(shù)中應(yīng)用地塞米松，可以增加術(shù)后出血的發(fā)生率，但其與地塞米松劑量沒(méi)有明顯的相關(guān)性。discussion 2008年的指導(dǎo)方案中，在兒童扁桃體切除術(shù)中給予0.15 mg/kg的地塞米松，可以有效地預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生，并且此用量不會(huì)發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。所以地塞米松目前常規(guī)應(yīng)用于兒童扁桃體切除術(shù)，用于預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生，然而有一些專家認(rèn)為推薦劑量偏小，臨床應(yīng)用可嘗試較大劑量以便更好的抑制惡心嘔吐的發(fā)生。 discussion 我們的實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，地塞米松在預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐方面有明顯的劑量依賴性。并且，地塞米松可以明顯減少術(shù)后布洛芬的用量，但同時(shí)地塞米松也可增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。discussion 一項(xiàng)研究表明，扁桃體切除術(shù)中應(yīng)用地塞米松后，其出血率可增加15%。但作者分析這可能也與術(shù)前患者應(yīng)用甾類藥物相關(guān)。關(guān)于地塞米松的應(yīng)用與術(shù)后出血兩者之間沒(méi)有確定的關(guān)系，二者的相關(guān)性還需要進(jìn)一步研究。discussion 以往的研究表明，地塞米松可以干擾動(dòng)物的血小板聚集。