18項醫(yī)療質量安全核心制度課件

1、醫(yī) 療 核 心 制 度 前 言 醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實踐活動的經驗和教訓的總結，是用鮮血、健康甚至生命換來的。其中，明確崗位職責范圍，使工作程序和工作方法條理化和規(guī)范化是其主要內容，這對于提高工作效率，保證醫(yī)療質量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生起著十分重要的作用。背 景衛(wèi)生計生委2016年10月發(fā)布的醫(yī)療質量管理辦法18項醫(yī)療核心制度首診負責制度查對制度三級查房制度手術安全核查制度會診制度手術分級管理制度分級護理制度新技術和新項目準入制度值班和交接班制度危急值報告制度疑難病例討論制度病歷管理制度急危重患者搶救制度抗菌藥物分級管理制度術前討論制度臨床用血審核制度死亡病例討論制度信息

2、安全管理制度 某女52歲因車禍外傷來某醫(yī)院急診就診，醫(yī)生沒有仔細詢問其受傷情況，也沒記錄其檢查受傷結果，病歷上是草草記錄了幾句話。即：被車撞傷二小時，自述胸痛、頭痛、頭暈，神志清，頭部擦傷2處，四肢擦傷3處，未見骨折。診斷復合外傷，處理皮膚擦傷后收觀察室觀察。未記錄其生命體征、腹部檢查等，患者留觀2小時后，患者昏迷，以創(chuàng)傷性休克收入普外科，搶救2小時后死亡，發(fā)生糾紛。病 例 經醫(yī)學鑒定認為：1、病史采集不全面：無受傷經過記錄、無現(xiàn)病史既往史記錄；2、體檢不全面：無生命體征記錄、胸部肋骨骨折未檢測，血氣胸未診斷、腹部未檢查、肝破裂及腹腔出血未檢出；3、外傷打擊至糖尿病酮癥酸中毒未診斷未處理；4、

3、留觀期間靜注5%糖液，加重病情；5、由于對該病人重視程度不夠，沒有認識到該病人可能發(fā)生危重情況，未與家屬病危告知；6、違反醫(yī)療核心制度-首診負責制、危重病人搶救制、違反診療常規(guī)規(guī)范。結論：醫(yī)療機構的醫(yī)療行為存在過錯，該病人的死亡與醫(yī)療機構的醫(yī)療行為間存在因果關系。且醫(yī)生存在過錯-麻痹大意、不負責任，構成一級甲等醫(yī)療事故，承擔主要責任。經法院調解，賠償患者各種費用18萬元。 掌握的要求：不要簡單背誦，理解為主能清楚的記得里面的數(shù)字內容知其然知其所以然。利川市醫(yī)療質量安全核心制度首診負責制1首診負責制 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉科和轉院等

4、工作負責。 首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診； 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 首診負責制 首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。 危

5、重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。首診負責制 復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。 首診負責制 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，對

6、病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。 首診負責制三級醫(yī)師查房制度2三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師(管床醫(yī)師)對所管患者每日至少查房二次。 內 容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。 住院醫(yī)師主治醫(yī)師查房每周至少2次，查房一般在上午進行。 內容：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤

7、其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。 主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度科主任、主任醫(yī)師查房每周至少1次， 內容：科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。 科主任、主任醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度新入院患者： 主治以上醫(yī)師查房需在24小時內。 科室主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)

8、師需在48小時內查房。 急診病人8小時內查房，對于急危重癥患者或特殊患者，上級醫(yī)師隨叫隨到，及時查房。分級護理制度3一級護理二級護理三級護理特級護理分級護理制度由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。病情依據(jù)： a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者 b.各種復雜或新開展的大手術后的患者 c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者 d.某些嚴重的內科疾患及精神障礙者 e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者特級護理一級護理分級護理制度每六十分鐘巡視一次 。病情依據(jù)： a.重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 c、自理能力重度依賴的患者 。

9、二級護理分級護理制度每兩小時巡視一次。 病情依據(jù)： a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者； b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。 c、自理能力輕度依賴的患者。三級護理分級護理制度每班至少巡視3-4次 。每3小時巡視1次。病情依據(jù)： a、病情趨于穩(wěn)定或處于康復期 b、生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。 c、提供健康指導、安全教育、促進康復。 會診制度4科內會診會診分類院間會診院內會診科間會診會診制度 由經治醫(yī)師提出，應邀醫(yī)師一般要在24小時內完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕患者（或需特殊專科檢查），可到?？茩z查。 急診會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內到達

10、?？苾葧\ 由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。 科間會診會診制度 由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，必要時醫(yī)務科要派人參加。 院內會診 本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任主持。院間會診會診制度會診制度會診要求： 經治醫(yī)師做好會診前的準備、詳細介紹病史，準備好檢驗、檢查各種資料。 參加醫(yī)師詳細檢查病人，明確提出會診意見。 主持人進行小結，會診意見認真組織實施。幾項具體規(guī)定：. 1、各科室要嚴格掌握會診指征，所有非急診會診病例均應由各科室主任查房時提出會診建議

11、。2、非急診病例不準以急診方式申請會診。3、值班住院醫(yī)師遇有需急會診病人，首先應該請本科室上級醫(yī)師，而后由上級醫(yī)師提出是否請他科會診。4、住院醫(yī)師及進修醫(yī)師不能單獨參與會診（急診除外）。病例討論制度5病例討論制度疑難病例討論術前病例討論死亡病例討論危重病例入院3天、或療效不佳者，均應進行疑難病例討論。1周后不能確診者，組織院內討論。緊急情況即刻組織討論。凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參

12、加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 疑難病例討論病例討論制度病例討論制度對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等.討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。 術前討論病例討論制度凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。討論目的 1）是分析死亡原因 2）吸取診療過程中的經驗與教訓討論記錄應詳細記

13、錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。 死亡病例討論病例討論危重患者搶救制度8危重患者搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經治醫(yī)師應及時告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應及時診視患者，指導搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。一切急救物品、器材及藥品必須隨時處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。3. 搶救患者時可下達口頭醫(yī)囑，要求藥 名、劑量、給藥途徑準確、清楚。護 士復述執(zhí)行。4. 醫(yī)師應在搶救結束后6小時內補充完 善相關記錄。一切搶救工作均要做好 記錄，要求及時、準確、完整，并注 明執(zhí)行時間。5.

14、及時與患者家屬或單位溝通，及時通 報病情變化。 危重患者搶救制度手術分級制度9手術分級制度依據(jù)技術難度、復雜程度和風險度，將手術分為四級。一級手術：是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。二級手術：是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術：是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術：是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。 一、手術分級手術分級制度(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以

15、上者。二、手術醫(yī)師分級(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術醫(yī)師分級手術分級制度(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。(四)主任醫(yī)師 受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 二、手術醫(yī)師分級手術分級制度低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。低年資主治醫(yī)

16、師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。高年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下熟練掌握或主持三級手術。三、各級醫(yī)師手術權限手術分級制度低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。主任醫(yī)師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。三、各級醫(yī)師手術權限手術分級制度在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在上級醫(yī)師同意后，在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況

17、主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，并在醫(yī)療文書上詳細記錄。四、急診手術處理手術分級制度值班、交接班制度10值班、交接班制度值班醫(yī)師交接班時，應一起巡視病室，了解新入院、手術、危重患者情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應將新入院、手術、危重的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。接班醫(yī)師對新入院、手術、危重患者應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班記錄本。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。值班、交接班制度值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。每日晨，值班醫(yī)師將患者情況重點向主

18、治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重患者情況及尚待處理的工作。 臨床用血審核制度11臨床用血審核制度嚴格掌握輸血適應癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。輸血前經治醫(yī)師應向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應和感染血傳染性疾病的風險，簽署輸血知情同意書后方可申請輸血。經治醫(yī)師應認真填寫輸血申請單， 要求項目準確、完整。臨床用血審核制度臨床用血量審批及權限 1、預計單次用血量在800ml以內，由中級以上醫(yī)師提出申請，報請上級醫(yī)師核準審簽； 2、單次用血量在800-1600ml的，由中級以上醫(yī)師提出申請，報請上級醫(yī)師審核，科室主任核準審簽； 3、單次用血量超過160

19、0ml，由中級以上醫(yī)師提出申請，科室主任核準審簽后，報醫(yī)務科批準。病歷管理制度12病歷書寫規(guī)范入院記錄當在患者入院24小時內完成。首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。對病重患者至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成。會診及病例討論的內容記錄應在當日完成。時限要求上級醫(yī)師查房應當于患者入院24小時內完成。病?；颊呙刻?、病重病人至少2天內、病情穩(wěn)定病人1周內必須有科主任查房記錄。手術記錄應于術后24小時內完成。術后首次病程記錄要8小時內完成。轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成，轉入

20、記錄由轉入科醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。時限要求病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范客觀準確及時完整真實規(guī)范查對制度13 1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、 有效期。臨床科室查對制度 1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術標示、部位(左、右)。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手

21、術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。 手術室查對制度 手術安全核查制度14手術安全核查制度 一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核查表。手術安全核查制度 五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身

22、份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在手術安

23、全核查表上簽名。手術安全核查制度 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。 九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。 十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。新技術準入制度15新技術準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方

24、可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。新技術準入制度五、 新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、 新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務科提交總結報告，醫(yī)務科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新

25、技術的是否在臨床全面開展。七、 科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 “危急值”報告制度16“危急值”報告制度一、“危急值”的定義 “危急值”，(Critical Values)是指當這種檢查（驗）結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查（驗）信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。 “危急值”報告制度“危急值”報告制度“危急值”報告制度“危急值”報告制度 “危急值”報告與接收均遵

26、循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄“危急值”報告制度 門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時，應詳細記錄患者的聯(lián)系方式：在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復檢。醫(yī)技室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)“危急值”情況，應及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診；一時無法通知病人時，應及時向門診辦報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診辦應幫助尋找該

27、病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中?？咕幬锓旨壒芾碇贫?717、抗菌藥物分級管理制度 根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則2015版及抗菌藥物臨床應用管理辦法的有關規(guī)定，對醫(yī)院抗菌藥物實行分級管理。 根據(jù)湖北省抗菌藥物分級管理目錄制定醫(yī)院的抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。 按照抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求，制定使用特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定。 全院臨床醫(yī)師經過抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓、考核合格后，醫(yī)院根據(jù)其職稱和工作需要授予相應級別的抗菌藥物處方權。醫(yī)院對抗菌藥物實行三級管理非限制使用級抗菌藥物限制使用級抗

28、菌藥物特殊使用級抗菌藥物。非限制使用級抗菌藥物由住院醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的人員根據(jù)診斷和患者病情開具處方；限制使用級抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的人員開具并有相關醫(yī)療文書記錄和簽名；特殊使用級抗菌藥物臨床應用應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具，并有相關醫(yī)療文書記錄和簽名；門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物；緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應做好相關記錄。信息安全管理制度18一、計算機安全管理1、醫(yī)院計算機操作人員必須

29、按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡管理技術人員進行。 3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡管理員進行。4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。5、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務科提出申請，經簽字批準后交網(wǎng)絡管理員負責接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網(wǎng)絡，同時通知網(wǎng)絡管理員負責處理。網(wǎng)絡管理員應采取措施清除

30、，并向主管院領導報告?zhèn)浒浮?、醫(yī)院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。8、未經部門領導批準，任何人不得改變網(wǎng)絡拓撲結構，網(wǎng)絡設備的布置和參數(shù)的配置。二、網(wǎng)絡使用人員行為規(guī)范1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動。3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡有關的設置。4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡有關的軟件。5、未經允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡資源。6、未經允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡功能進行刪除、修改或者增加。7、未經允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡

31、中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應用程序進行刪除、修改或者增加。8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。9、不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡安全及正常運行的活動。三、網(wǎng)絡硬件的管理網(wǎng)絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡服務的設施及設備。1、各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡設備、設施及通信。2、 不得破壞網(wǎng)絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡連接中斷的，應根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。3、 未經允許，不得中斷網(wǎng)絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網(wǎng)絡管理人員。4、 不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡設施及設備。特殊情況應提前通知網(wǎng)絡管理員，在得到允許后方可實施。5、 各科主任指定本科室工作站的計算機由專人管理，并把管理人員的名字連同管理機的機器號報到信息中心，由計算機中心做統(tǒng)一登記。6、 各科室交換機、路由器設備由科主任、護士長監(jiān)督管理，不得讓其它電腦任意接入院內網(wǎng)絡。7、 在各科工作站計算機上，除了醫(yī)院指定用系統(tǒng)外上不得安裝運行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲任何文件，不得任意外接任何設備（如U盤、移動硬盤、移動光驅、藍牙等），不得私自更換計算機及網(wǎng)絡設備，必須保證