卒中后抑郁的診治課件

1、卒中后抑郁的診治南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倪秀石一、PSD的發(fā)生率(1)美國每年患卒中的600萬人中，抑郁癥的發(fā)生率為22%60%，且在卒中后6個月和24個月發(fā)生率最高。Andersen等采用“HDRS”量表對285例卒中病人隨訪1年，結(jié)果1年內(nèi)PSD發(fā)生率為41%，1個月內(nèi)為79%，1年后新增病例發(fā)生率為5%。一、PSD的發(fā)生率(2)Gustafson等指出卒中后早期和晚期至少30%的病人有抑郁的經(jīng)歷。 Burvill等采用DSM III準(zhǔn)對191例首次卒中的病人進行PSD測評，結(jié)果其發(fā)生率為28%(重度17%，輕度11%)。國內(nèi)文獻報告PSD發(fā)生率為30-60%。二、PSD與病灶部位的關(guān)系

2、 (1) 有人認為,大腦損害部位是決定卒中患者是否發(fā)生PSD的最重要因素，并指出與以下部位有關(guān)：(1) 左半球損害；(2) 左前皮質(zhì)損害；(3) 左前半球損害，其中尤以左前半球皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害累及左額背外側(cè)者更易發(fā)生PSD。 二、PSD與病灶部位的關(guān)系 (2) Herrmann等對急性卒中病人(卒中后2個月內(nèi))PSD研究發(fā)現(xiàn)，左半球基底節(jié)附近的損害可能對卒中急性期后重度抑郁癥的發(fā)生起決定作用；急性期大腦左半球病灶越靠近額極越易引起PSD，且抑郁程度越高；皮質(zhì)或皮質(zhì)下病灶對PSD的發(fā)生和程度也有同樣的影響。而慢性期病灶前極與額部平均距離對PSD發(fā)生率和程度無統(tǒng)計學(xué)意義，而右半球病灶大小對PSD的

3、程度影響增大，且右半球病灶后極到枕部的平均距離對PSD的程度也有影響。二、病灶部位與PSD的關(guān)系(3) Gonzalez Torrecillas等對進展型卒中的早期(病后第4周)PSD研究發(fā)現(xiàn)，雖然半球損害的PSD發(fā)生率高于非半球損害，但與半球的左右位置無關(guān)，與病灶損害的類型亦無關(guān)。 Angeleri等對卒中后3年的觀察研究后指出,卒中后3年或更長時間內(nèi)抑郁狀態(tài)的高發(fā)生率與病灶在左或右半球無關(guān)。三、其他因素與PSD的關(guān)系（1） PSD并非是單一因素致病，而是與卒中前患者的個性、社會環(huán)境及卒中后導(dǎo)致的軀體和認知障礙、不良的家庭、社會、心理等綜合因素有關(guān)。Angerson等指出，先前有卒中和抑郁癥

4、史、女性、獨居、卒中前社會支持較差、卒中后社會活動功能喪失或降低、病理性哭泣及卒中后1個月智能損害與PSD的發(fā)生明顯相關(guān)，其中智能損害是最危險的因素。三、其他因素與PSD的關(guān)系（2） Burvill等認為PSD的發(fā)生與嚴重的功能損害、醫(yī)院的護理環(huán)境、獨居及病前有大量飲酒嗜好相關(guān)。 Morris等還指出，神經(jīng)質(zhì)的個性可能也是PSD的危險因素。 Astrom認為，急性期焦慮軀體化與以后重度抑郁癥高發(fā)生率密切相關(guān)。 四、PSD發(fā)病機制 1、原發(fā)性內(nèi)源性機制學(xué)說 2、反應(yīng)性機制學(xué)說1、原發(fā)性內(nèi)源性機制學(xué)說(1) Vogel指出，PSD的發(fā)生與大腦損害后的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)。 Gonzalez Torr

5、ecillas等認為，腦低灌注與卒中后抑郁的嚴重程度有密切關(guān)系。 Herrmann等發(fā)現(xiàn)，左基底節(jié)附近的損害對急性期重度抑郁癥可能起決定性作用。1、原發(fā)性內(nèi)源性機制學(xué)說(2) PSD的發(fā)病可能與大腦損害引起去甲腎上腺素和5-HT之間的平衡失調(diào)有關(guān)，因為去甲腎上腺素能和5-HT能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底神經(jīng)節(jié)到達額葉皮質(zhì)，病灶累及以上部位時，可影響區(qū)域內(nèi)的5-HT能和去甲腎上腺素能的神經(jīng)通路，使去甲腎上腺素和5-HT含量下降而導(dǎo)致抑郁。 2、反應(yīng)性機制學(xué)說 反應(yīng)性機制學(xué)說：即家庭、社會、生理等多種影響導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)。 Gainolti等流行病學(xué)研究表明，PSD發(fā)生率最

6、高時并非在卒中的急性期，支持此觀點。 Shima在對抗抑郁劑研究中發(fā)現(xiàn)，抗抑郁劑的療效與病人的年齡和配偶狀況有明顯的關(guān)系，這也反映了PSD的發(fā)生并非與神經(jīng)遞質(zhì)完全相關(guān)。 五、PSD的臨床表現(xiàn) （1） PSD是臨床上較常見但診斷卻又十分困難的病癥，由于臨床無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),又缺乏特殊的儀器和特異性的生化指標(biāo)作評估，故臨床漏診率很高，同時發(fā)病之初病人常伴有意識障礙和失語，恢復(fù)期又可出現(xiàn)智力障礙，因而更增加了臨床的漏診率。 五、PSD的臨床表現(xiàn)（2） PSD臨床分型：（1）輕度抑郁：表現(xiàn)為悲傷、睡眠障礙、精 神活動力減退、注意力不集中、思慮過多、興趣下降、失望、易激惹等。（2）重度抑郁：除上述癥狀外

7、，還有緊張、早醒、體重減輕、食欲下降、思維緩慢、幻覺和幻想、絕望及自殺等。（3）不典型抑郁癥：臨床表現(xiàn)為周期性的各種軀體不適，如頭痛頭暈、胸悶、氣短、惡心嘔吐、乏力等，而抑郁情緒卻不明顯。 五、PSD的臨床表現(xiàn)（3）PSD臨床特點：自殺企圖和行為是PSD中最危險的癥狀，Kishi等對301例卒中急性期病人調(diào)查，結(jié)果6.6%的病人有自殺企圖，因此值得臨床醫(yī)護人員特別注意。 PSD與一般抑郁癥相比，具有發(fā)病程度相對較輕而焦慮軀體化、易激惹癥狀較明顯的特點。六、PSD的診斷（1）1、腦卒中病史2、抑郁/焦慮癥狀什么是抑郁癥 抑郁癥是一組以情感（心境）持續(xù)性低落為基礎(chǔ)特征的精神障礙，可伴有思維和行為的

8、改變及軀體癥狀。抑郁癥的臨床特征心理方面：情緒低落、無快樂感、焦慮 無用感、無望感、自罪感功能方面：失眠、早醒、食欲下降、性欲減退行為方面：抑郁姿勢、社會性退縮、愛哭泣、自殺意念或行為六、PSD的診斷（2） 注意抑郁癥的早期癥狀：抑郁癥患者最早出現(xiàn)的精神癥狀有情緒低落和精力不足，幾乎與此同時還出現(xiàn)以下軀體癥狀：(1)易疲勞，即使輕微活動也感到筋疲力盡，總想躺著；(2)胃腸不適，沒有食欲、不思飲食，即便為了營養(yǎng)而勉強進食也感覺味同嚼蠟，體重逐漸減輕；(3)睡眠障礙，夜不能寐，早醒，悲觀失望，情緒低落，起床時心情極差；(4)性欲低下，甚至全無。六、PSD的診斷（3） 對那些無法解釋的軀體癥狀(如：

9、部位不定、性質(zhì)模糊的慢性疼痛，疲勞，性功能障礙，睡眠障礙或是激惹性結(jié)腸癥狀等),應(yīng)高度警惕該患者可能患有抑郁癥。當(dāng)患者具有下列高危因素時更應(yīng)加以重視：過去有抑郁發(fā)作史、家族成員中有抑郁癥患者、存在應(yīng)激性生活事件、缺乏社會支持、過去有焦慮發(fā)作史、目前正處于產(chǎn)后時期、存在物質(zhì)濫用(如煙、酒、藥物)、存在軀體疾病、單身者、老年人、社會經(jīng)濟情況差、女性等。六、PSD的診斷（4）注意接診技巧:（1）患者常以軀體癥狀呈現(xiàn)在醫(yī)生面前，直到最后才提及他們心理上的問題。因此醫(yī)生應(yīng)意識到在患者談話最后提及的問題與談話開始時提及的問題同樣重要。（2）注意眼神的接觸。不要隨意打斷病人，在病人的面前顯得很匆忙，而要做一

10、位好的傾聽者。（3）以開放式的提問方式詢問關(guān)于心理社會方面的問題，而不是讓病人簡單的回答“是或不是”，不遺漏病人語氣中的線索。有利于識別抑郁癥的診治態(tài)度接診時與病人進行眼神接觸明確主訴的內(nèi)容一般問診技巧注意病人的用詞注意非語言性的線索及時打斷病人無關(guān)緊要的羅嗦處理冷場不遺漏病人語氣中的線索如何提問針對心理方面的導(dǎo)向性問題與心理關(guān)系密切的問題了解病人家庭六、PSD的診斷（5）運用篩查工具量表： 醫(yī)生面臨的情況往往是患者處于疾病發(fā)展的初期，抑郁病情相對較輕，軀體化癥狀多，因此若能采用一些標(biāo)準(zhǔn)化的評定量表，對明確診斷不無裨益。 如: Zung氏抑郁自評量表； Beck抑郁問卷； Hamilton抑郁

11、量表等。 抑郁癥之普通問卷請患者回答以下問題：在過去兩星期內(nèi)，你是否差不多每天一、對日?；顒?、嗜好或工作失去興趣二、感到情趣低落、沮喪或絕望 三、感到神經(jīng)緊張、抑郁或掛慮很多事 若任何一條回答是，請繼續(xù)以下問題：在過去兩星期內(nèi)，你是否差不多每天四、體重大增或大降、胃口大增或大減五、睡得太多或太少六、動作緩慢七、疲倦或缺乏精力八、自覺無用或過分/不適當(dāng)之自疚九、思想或注意力減退或不能作主十、重復(fù)想到死亡、或有自殺念頭、行為抑郁癥之普通問卷最后，請患者回想一下：甲、在過去兩年，你是否經(jīng)常(超過一半時間從未間斷幾個月)有以上之感受呢？乙、你以往曾否經(jīng)歷過一段非常興奮之時間以致影響你的生活，甚至需要藥

12、物治療呢？醫(yī)生分析：第一至十條：1. 5條：很可能是Major Depressive Episode2. 2-5條：很可能是Minor Depressive Episode3. 5+甲：可能是chronic Major Depressive Disorder4. 5+乙：可能兼有Bipolar (Affective) Disorder5. 5+甲：可能兼有Dysthymia6. 5+乙：可能是Cyclothymia Zung自評抑郁量表1.您感到情緒沮喪、郁悶嗎？ 1、2、3、42.您要哭或想哭嗎? 1、2、3、43.您感到早晨心情最好嗎? 4、3、2、14.您夜間睡眠不好嗎? 早醒嗎? 1、

13、2、3、45.您吃飯象平時一樣多嗎? 食欲如何? 4、3、2、16.您感到體重減輕了嗎? 1、2、3、47.您性功能正常嗎? 4、3、2、18.您為便秘?zé)绬? 1、2、3、49.您心跳比平時快嗎？ 1、2、3、410.您無故感到疲勞嗎? 1、2、3、4Zung自評抑郁量表11.您坐立不安，難于保持平靜嗎 1、2、3、412.您做事比平時慢嗎? 1、2、3、413.您的頭腦象往常一樣清楚嗎? 4、3、2、1 14.您感到生活很空虛嗎? 1、2、3、415.您對未來感到有希望嗎? 4、3、2、1 16.您覺得決定什么事情很容易嗎? 4、3、2、117.您比平時更容易激怒嗎? 1、2、3、418.

14、您仍舊喜愛自己平時喜愛的事情嗎? 4、3、2、119.您感到自己是有用的人嗎? 4、3、2、120.您曾經(jīng)想過自殺嗎? 1、2、3、4Zung自評抑郁量表抑郁嚴重度指數(shù)=各條目累計分/80(最高分)0.500.59輕度抑郁；0.600.69中度抑郁；0.70以上重度抑郁六、PSD的診斷（6） 抑郁癥與焦慮癥的癥狀復(fù)蓋與鑒別抑郁障礙與焦慮障礙在精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中已被分為兩個獨立的疾病單元。然而臨床上往往由于抑郁與焦慮癥狀合并存在，有時難以區(qū)別，目前部分學(xué)者主張將兩者合二為一。 焦慮癥伴發(fā)抑郁癥狀與抑郁癥伴發(fā)焦慮癥狀的比例均約為50%左右，且兩組無明顯區(qū)別，國內(nèi)外文獻報道一致。但焦慮癥伴發(fā)抑郁一般

15、于焦慮癥狀反復(fù)發(fā)作后期產(chǎn)生，而抑郁伴發(fā)焦慮癥狀往往在疾病開始即并存。 七、PSD與卒中預(yù)后（1）Fulop等強調(diào)抑郁癥對軀體疾病的三個不良后果：（1）住院時間延長；（2）死亡率上升；（3）導(dǎo)致對軀體疾病治療復(fù)雜化。七、PSD與卒中預(yù)后（1）Katon等總結(jié)了抑郁癥對慢性軀體疾病的影響并將其歸納成三個方面:（1）抑郁癥易導(dǎo)致軀體疾病癥狀的擴大化，和隨之而來的軀體、社會功能缺陷，后者又連鎖地引發(fā)醫(yī)源性的不適當(dāng)診斷和治療。（2）導(dǎo)致病人對慢性疾病心理調(diào)節(jié)機能的削弱。（3）抑郁產(chǎn)生的對軀體的直接病理生理和病理生化作用。七、PSD與卒中預(yù)后（2）Herrmann等為了評估抑郁癥癥癥狀對腦卒中康復(fù)的影響，

16、隨機選擇了加拿大多倫多大學(xué)與Sunnybrook衛(wèi)生中心的一組436例確診為腦卒中病人進行前瞻性研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中3個月后，病人的抑郁癥狀與功能轉(zhuǎn)歸以及后遺殘廢相關(guān)(前者=-0.31，P0.001；后者=0.41，P0.001)，1年后這種相關(guān)性仍存在(前者=-0.28，P0.01；后者=0.35，P0.001)。八、PSD的治療（1）早治療、足療程。目前選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)成為抑郁癥的一線治療藥物，如帕羅西汀等，其療效不遜于三環(huán)類藥物，且毒性副反應(yīng)極少。應(yīng)盡早開始治療。治療時間應(yīng)充分，對急性期患者要堅持4-6周的療程，抑郁癥狀才會得到緩解。在癥狀控制之后，應(yīng)繼續(xù)治療。

17、一般病例整個治療時間不應(yīng)短于3年。緩解恢復(fù)疾病復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)反應(yīng)無癥狀癥狀綜合征急性期68周鞏固期36月維持期長短酌情時間嚴重程度治療相XX急性期：消除癥狀鞏固期：預(yù)防復(fù)燃維持期：預(yù)防復(fù)發(fā)抑郁癥/焦慮癥治療基本療程八、PSD的治療（2）對有嚴重自殺傾向，經(jīng)過8周的抗抑郁治療卻無反應(yīng)者，對兩種抗抑郁藥都耐藥者，有效治療后又復(fù)發(fā)者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院進行治療。醫(yī)生為PSD患者應(yīng)盡量提供心理治療，向患者解釋疾病的性質(zhì)，病情的演變和結(jié)局，讓患者了解這一疾病，增強他們戰(zhàn)勝疾病的勇氣，并引導(dǎo)他們調(diào)整適應(yīng)社會的生活方式，給予他們支持和鼓勵。藥物治療和心理治療相結(jié)合可收到更為滿意的效果。卒中后抑郁/焦

18、慮癥案例分析一般資料性別：女性年齡：66歲職業(yè)：退休教師主訴突發(fā)左側(cè)肢體麻木癱瘓、口齒不清2月，伴心情低落、擔(dān)憂、易疲勞、失眠 現(xiàn)病史發(fā)病治療經(jīng)過患者因急性腦梗塞入院治療。經(jīng)甘露醇、金納多、脈絡(luò)寧等治療后肢體無力癥狀有所減輕。出院后在神經(jīng)內(nèi)科門診隨訪治療?，F(xiàn)病史癥狀心情低落，時常唉聲嘆氣(情緒低落)活動明顯減少(精力減退)容易覺得疲勞(疲勞感)胃納差(食欲減退)常有早醒(睡眠障礙)多疑、過分擔(dān)憂、反復(fù)要求醫(yī)師解釋病情，評估預(yù)后（焦慮情緒）發(fā)病來無進食嗆咳、大小便失禁、抽搐、意識喪失等表現(xiàn)無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?，F(xiàn)病史其他癥狀既往史高血壓病史13年，最高達165/120mmHg，既往血壓波動較

19、大、控制不好否認有心、肝、肺、腎等重大臟器疾病，否認有糖尿病病史 個人史 大學(xué)文化已婚性格內(nèi)向無煙酒等不良嗜好 家庭史否認兩系三代有遺傳病史體格檢查血壓165/95mmHg心尖區(qū)III級SM其余生命體征及體格檢查無異常神經(jīng)系統(tǒng)檢查神志清晰，定向、計算力等智能可，輕度構(gòu)語困難雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，無眼震左鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏左側(cè)肢體肌張力稍高，肌力左上肢III-IV級，左下肢IV。右側(cè)肢體肌力V級，肌張力正常。左側(cè)軀體針刺覺稍減退左側(cè)腱反射(+)較右側(cè)活躍（+），左側(cè)Babinski征(+)。Chaddock征(+)。精神檢查否認有錯覺、幻覺和妄想意識清晰，時間、人物、地點定向力全，接觸交談合作，言語被動，語調(diào)低沉理解、判斷力可，記憶力尚可，智能粗查正常表情沮喪，唉聲嘆氣，情緒低落悲觀(情緒低落)沒有興趣