嬰幼兒喘息的長期管理課件

1、嬰幼兒喘息的長期管理 嬰幼兒喘息發(fā)病率高喘息在嬰幼兒中是相當(dāng)常見的，大約2530%的嬰兒發(fā)生過至少一次喘息而到三歲之前發(fā)生過喘息的比例則大約為40%原因復(fù)雜 Lisa NW.The diagnosis of Wheezing in children.Am Fam Physician,2008,8(77):1109-1114 嬰幼兒喘息的常見病因 常見病因 少見病因罕見病因 哮喘或反應(yīng)性氣道病 支管肺發(fā)育不良閉塞性細(xì)支氣管炎 胃食管反流 氣道異物吸入先天性血管發(fā)育異常感染：毛細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、上呼吸道感染充血性心力衰竭囊性纖維化、免疫缺陷病縱膈腫瘤、原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙氣管、支氣管發(fā)育異常L

2、isa NW.The diagnosis of Wheezing in children.Am Fam Physician,2008,8(77):1109-1114惡性腫瘤、聲帶功能障礙 嬰幼兒喘息的鑒別診斷在診斷嬰幼兒喘息時應(yīng)特別注意鑒別胃食管反流、支氣管異物、氣管、支氣管發(fā)育異常等具有喘息、氣促或胸悶的疾病 嬰幼兒喘息的鑒別診斷下列特點(diǎn)的小兒應(yīng)該考慮到先天畸形可能: 1.突發(fā)或進(jìn)行加重的喘息或呼吸困難； 2.反復(fù)或持續(xù)喘息，經(jīng)抗炎或支擴(kuò)劑治療無效； 3.反復(fù)或持續(xù)進(jìn)食困難或嘔吐； 4.胸片同一部位反復(fù)或持續(xù)肺炎或肺不張； 5.局限性肺氣腫、肺不張、縱隔移位原因不明。 對這些患兒應(yīng)該進(jìn)一步檢

3、查包括纖維支氣管鏡、 CT和MRI檢查等以明確診斷。 張維溪，李昌崇等.先天性呼吸系統(tǒng)畸形234例臨床分析.中華兒科雜志，2009,47(6):105-108. 嬰幼兒喘息的鑒別診斷癥狀和體征可能的診斷進(jìn)一步評估與喂養(yǎng)有關(guān)，伴咳嗽和嘔吐胃食管反流24hPH監(jiān)測、鋇餐與體位變化相關(guān)氣管軟化、大血管異常血管造影、支氣管鏡、胸部X線、CT或MRI，心超頸部彎曲后加重，頸部伸展后減輕血管環(huán)血管造影、支氣管鏡、胸部X線、CT或MRI，鋇餐伴有復(fù)雜呼吸系統(tǒng)疾病囊性纖維化、免疫缺陷纖毛功能監(jiān)測，免疫功能汗液氯化物檢測突發(fā)喘鳴伴窒息異物吸入支氣管鏡Lisa NW.The diagnosis of Wheezi

4、ng in children.Am Fam Physician,2008,8(77):1109-1114 兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) （中國兒童哮喘指南2008） 1.反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷 空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動等有關(guān)； 2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴 音，呼氣相延長； 3.支氣管舒張劑治療有顯著療效； 4.除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。 5.臨床表現(xiàn)不典型者，行下列試驗助診： 有明顯哮鳴音者：支氣管舒張試驗陽性； 無哮鳴音者，且FEV1 75%：支氣管激發(fā)試驗陽性。 學(xué)齡前兒童哮喘的診斷是挑戰(zhàn)!學(xué)齡前兒童喘息的病因和

5、轉(zhuǎn)歸不同； 學(xué)齡前兒童哮喘的癥狀多變、不具特異性； 肺功能、氣道炎癥指標(biāo)不能常規(guī)開展； 哮喘的診斷主要依賴于癥狀、家族史和體檢； 喘息表型（phenotypes）被推薦使用。 GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA INCHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER，2011 年幼兒童喘息的表型Wheezing phenotypesIn the past,two main classifiation of wheezing(called wheezing phenotypes) were proposed1

6、.Symptom-based classifiation.396this was based on whether the child had only episodic wheeze(wheezing durig discrete time periods,often in association with URTI,with symptom absent between episoders) or mutiple-trigger wheeze(episodic whee-zing with symptoms also occuring between these episodes,e.g.

7、during sleep or with triggers such as activity ,laughing ,or crying2.Time trend-based classifiation:this system was based on analysis of data from a cohort study.392 It included treat-sient wheeze(symptoms began and ended before the age of 3 years);Persistent wheeze(symptons began before the age of

8、3 years and continued .beyond the age of 6 years), and latee-onset wheeze(symptons began afater the age of 3 years) 以癥狀為基礎(chǔ)的分類以時間為基礎(chǔ)的分類GINA 2014 喘息表型（Wheezing phenotype ） 1.發(fā)作性喘息Episodic wheeze 間歇性喘息，常有感冒的臨床證據(jù)，發(fā)作間期無喘息 2.多因性喘息Multiple-trigger wheeze 間歇性喘息惡化，但發(fā)作間期也有咳喘等癥狀，夜間（睡眠時）或因活動、哭笑而發(fā)生。 Brand PL,et

9、al. Eur Respir J,2008;32:1096-110 喘息表型（Wheezing phenotype） 1.早期暫時性喘息Transient wheeze 3歲前發(fā)生并停止發(fā)作，常與早產(chǎn)及父母吸煙有關(guān)2.持續(xù)喘息 Persistent wheeze 3歲前起病，持續(xù)至6歲以后，常與病毒感染（RSV或其它病毒）有關(guān)3.遲發(fā)性喘息（哮喘）Late-onset wheeze 3歲后開始喘息,這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景,往往伴有濕疹, 哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期,氣道有典型的哮喘病理特征。 Martinez FD,et al. N Engl J Med,1995;332:133-8 嬰幼

10、兒喘息的的表型診斷存在困難 嬰幼兒喘息綜合征 異質(zhì)性 哮喘 病毒感染 相關(guān)性 喘息 其他 毛細(xì)支氣管炎 BO 反復(fù)牛奶吸入原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙 5歲以下兒童喘息的評估 1.80%以上的哮喘起始于3歲前 2.具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期 3.從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。 喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時 高度提示哮喘的診斷 1）多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息 2）活動誘發(fā)的咳嗽或喘息 3）非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽 4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后 哮喘預(yù)測指標(biāo) (API) 哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去一年喘息4次，具有一

11、項主要危險因素或兩項次要危險因素 主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn) 1.父母哮喘 2.有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù) 3.特應(yīng)性皮炎 1.有食物變應(yīng)原致敏依據(jù) 2.嗜酸粒細(xì)胞(4%) 3.與感冒無關(guān)的喘息 哮喘預(yù)測指標(biāo)(API)如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療 盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時間 嬰幼兒喘息的長期管理 毛細(xì)支氣管炎的長期管理 毛細(xì)支氣管炎的急性期治療無特殊，對癥處理 氧療 控制喘憋： 支氣管擴(kuò)張劑，激素，硫酸鎂 抗病原體藥物治療：病毒 細(xì)菌 支原體 生物制品治療 丙球，抗IgE單抗 其他： 高滲鹽水 毛支與哮喘關(guān)系目

12、前認(rèn)為具有過敏體質(zhì)者，發(fā)生RSV或其他病毒感染時，更易于引起毛細(xì)支氣管炎 毛細(xì)支氣管炎患者日后發(fā)生反復(fù)喘息發(fā)作，甚至形成哮喘的機(jī)制尚不完全清楚 RSV-毛細(xì)支氣管炎后常有反復(fù)發(fā)作性喘息，或伴哮喘 83 例年齡 2 歲 毛細(xì)支氣管炎患兒大部分后續(xù)有喘息 76%Korppi M et al. Am J Dis Child 1993 霧化吸入布地奈德對毛支炎患兒2年后哮喘發(fā)生的影響組別 A B C治療方法對癥治療 布地奈德吸入 0.5mg tid7d 布地奈德吸 0.5mg bid2m哮喘發(fā)生率（%） 37 18 12Atopy: physician dianosed eczema, at leas

13、t one SPT positive combined with food allergy or dry and scaly skin Kajosaari et al. Pediatric Allergyand Immunology 2000; 11(3): 198-202 支持、改善通氣、供氧、抗氣管炎 癥反應(yīng)，防治并存癥及并發(fā)癥 2 RAM受體阻滯劑布地奈德毛細(xì)支氣管炎的治療 霧化吸入布地奈德治療毛細(xì) 支氣管炎的用法 急性發(fā)作期的治療 霧化吸入布地奈德 1mg/次，q8h重癥毛支：霧化吸入布地奈德1mg/次+2 RA 20min給1次* 急性發(fā)作期后的治療年齡3歲，有喘息發(fā)展成哮喘的高危兒

14、，霧化吸入布地奈德，劑量從1mg/d,逐漸減量,尋找最小維持量& 療程個體化，因人而異#*如果需要，治療開始第1h內(nèi)可給三次。以后按需可4、6或8h再重復(fù) &逐漸減量(每13月調(diào)整一次治療方案),尋找其最小有效劑量作為維持量,一般不小于布地奈德混懸液 0.25mg/d #療程個體化，根據(jù)是否為高?；純汉筒∏榉€(wěn)定情況，因人而異，可酌情給3、6、9或12個月 嬰幼兒哮喘的長期管理 5歲5歲 5歲 5歲 5歲 5歲丙酸倍氯米松200 500100 200 1000 400 1000 400布地奈德氣霧劑200 600100 200 1000 400 1000 400丙酸氟替卡松100 250100

15、200 500 500 500 400布地奈德霧化懸液250 500 1000 1000中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志，2008，46：745-753 治療評估 1. 對于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物治療2-6周后進(jìn)行再評估 2.必須強(qiáng)調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解，因此，對這些患兒必須定期（36個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療 嬰幼兒哮喘的停藥指證1.無效停藥 2.用藥2-6周，如無效，應(yīng)停藥，同時尋找可能的病因 3.治療3-6月，如無不適，可以適時評

16、價，決定是否停藥 4.哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，用藥時間長 重視停藥后的隨訪1.停藥時要注意與家長做好溝通 2.停藥后2-4周內(nèi)要隨訪，觀察停藥后臨床癥狀，如出現(xiàn)咳嗽氣喘情況，恢復(fù)用藥 3.1-3月隨訪，主要是癥狀評估，肺功能檢測 停藥后出現(xiàn)反復(fù)時的處理 1.輕度咳嗽，觀察，對癥處理 2.咳嗽、喘息癥狀持續(xù)存在恢復(fù)停藥前的治療 3.嚴(yán)重發(fā)作升級治療，必要時全身用激素 The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE ORIGINAL ARTICLE Maintenance VS. Intermittent inhaled Steroids in wheezing Toddlers

17、 (MIST)對于有哮喘發(fā)作風(fēng)險的年幼兒童（API陽性，且過去一年內(nèi)有1次 急性發(fā)作），應(yīng)該給予每日吸入糖皮質(zhì)激素治療， 但由于考慮到每日治療的依從性以及對身高的影響， 我們比較每天治療與間斷治療有效性。 Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001. MIST研究對象 入選標(biāo)準(zhǔn) 1253月齡兒童 過去一年至少有4次喘息發(fā)作（或喘息發(fā)作3次，控制藥應(yīng)用3個月） API 陽性 至少有

18、1次發(fā)作需要應(yīng)用全身激素或需急診或住院者 在2周導(dǎo)入期間，每周應(yīng)用沙丁胺醇少于3天, 夜間覺醒少于2晚者 排除標(biāo)準(zhǔn) 過去一年中因喘息曾接受6個療程以上口服糖皮質(zhì)激素治療者 過去一年中因喘息曾住院超過2次者 Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001. 用藥方案 Treatment phase:52weeksRandomized Treatment Group Nightly Exceptduring Rispiratory Tract illnessesDuring RispiratoryTract illnesses Only for 7 Days DailyBudesonide(0.5mg)Placebo in a.mBudesonide(0.5mg) in p.mIntermittent PlaceboBudesonide(1.0m