外科學(xué)教學(xué)課件：疼痛治療

1、疼痛治療.疼痛（pain）:由機(jī)體組織損傷或潛在的組織損傷、或者可以用組織損傷描述的一種人體不愉快的感覺(jué)和情緒上的體驗(yàn)。是人人都經(jīng)歷過(guò)的主觀感覺(jué)。 疼痛-一系列病生變化-情感-生活質(zhì)量。 疼痛治療-專門研究-疼痛學(xué)。一 定義疼痛診療工作的重要性 疼痛是一種普遍存在的臨床癥狀或疾病，疼痛不僅給患者帶來(lái)肉體和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病還會(huì)嚴(yán)重影響患者的正常生活、工作，影響到家庭的安定，甚至使患者失去生存的信心，導(dǎo)致自殺并危及社會(huì)安定。 疼痛普遍存在二 疼痛的分類（一）按疼痛的程度分類輕微疼痛：似痛非痛，復(fù)合酸麻沉重感等。范圍局限，隱痛。中度疼痛：較為劇烈，尚能忍受。劇烈疼痛：難以仍受，自殺自傷行

2、為。 （二）按疼痛的病程長(zhǎng)短分類急性疼痛，起病突然的劇烈疼痛，如急性損傷，急性炎癥，心肌梗死，臟器穿孔破裂等引起的疼痛。慢性疼痛，發(fā)病緩慢或由急轉(zhuǎn)慢，超過(guò)6個(gè)月者，如慢性腰腿痛，晚期癌痛等。（三）按疼痛的深淺部位分類淺表痛：位于皮膚粘膜，特點(diǎn)是定位明確，局限，銳痛，壓痛明確。深部痛：內(nèi)臟、肌腱、關(guān)節(jié)、韌帶、骨筋膜等部位的疼痛。內(nèi)臟痛定位不明確，對(duì)刺激分辨能力差，一般為鈍疼。三 疼痛程度的評(píng)估方法與測(cè)量.語(yǔ)言描述評(píng)分法（verbal rating scale VRS） 分為四級(jí)：無(wú)痛；輕度疼痛；中度疼痛；劇烈疼痛。簡(jiǎn)單實(shí)用，不夠精確。 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scales

3、 VAS） 0無(wú)痛，10劇痛。評(píng)分值越高，疼痛越重。目前臨床上最常用的疼痛測(cè)量方法。疼痛對(duì)機(jī)體的影響精神、情緒反應(yīng)神經(jīng)、內(nèi)分泌及代謝心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)凝血機(jī)制免疫系統(tǒng)疼痛的益處 慢性疼痛的治療 慢性疼痛的治療范圍 慢性頭痛（頸源性頭痛）頸肩痛和腰腿痛（頸椎病、肩周炎）四肢慢性損傷性疾?。ňW(wǎng)球肘）神經(jīng)痛（三叉神經(jīng)痛）周圍血管疾?。ㄑ荛]塞性脈管炎）癌性疼痛艾滋病疼痛心理性疼痛一、藥物治療藥物治療是疼痛治療最根本、最常用的方法。一般慢性疼痛的病人需要較長(zhǎng)時(shí)間用藥，為了維持治療水平的血漿藥物濃度，以采取定時(shí)定量服用為好；如待疼痛發(fā)作時(shí)使用。往往需要較大的藥量，而且維持時(shí)間較短，效果不

4、夠理想。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?，可待因，芬太尼解熱?zhèn)痛抗炎藥：布洛芬，吲哚美辛催眠鎮(zhèn)靜藥：地西泮抗癲癇藥：苯妥英鈉，卡馬西平抗憂郁藥：丙咪嗪，多慮平二、神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯是指在交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)或附近注入局麻藥。從而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，通過(guò)神經(jīng)阻滯達(dá)到解除疼痛、改善血液循環(huán)、治療疼痛性疾病的目的。神經(jīng)阻滯療法除用局麻藥外，還包括使用神經(jīng)破壞藥物，如用無(wú)水乙醇、酚甘油阻滯，或用射頻熱凝術(shù)、冷凍術(shù)以及用阻滯針刺壓神經(jīng)的機(jī)械性神經(jīng)阻滯等。常用的交感神經(jīng)阻滯法有星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和腰神經(jīng)節(jié)阻滯。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：星狀神經(jīng)節(jié)位于第7頸椎和第1胸椎之間前外側(cè)，支配頭、頸、上肢。阻滯方法：病人肩下墊一薄枕，取頸極度后仰臥位，頭

5、轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。在環(huán)狀軟骨外側(cè)，將氣管和食管推向內(nèi)側(cè)，而將頸總動(dòng)脈推向外側(cè)。此間隙為穿刺點(diǎn)。經(jīng)穿刺點(diǎn)垂直刺入直達(dá)椎體后，再將穿刺針退出35mm，注入0.25布比卡因10ml。同側(cè)出現(xiàn)霍納綜合癥（霍納(Hornor)氏綜合征:第七頸椎至第一胸椎椎體旁溝的交感神經(jīng)受累,引起同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、發(fā)汗減少）和手指溫度增高表示有效，并發(fā)癥：局麻藥的毒性反應(yīng)藥物意外注入椎管內(nèi)，血壓下降，呼吸停止氣胸膈神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯：腰交感神經(jīng)節(jié)位于腰椎椎體前側(cè)面，左、右各有45對(duì)神經(jīng)節(jié)，支配下肢。阻滯時(shí)病人取側(cè)臥位或俯臥位，側(cè)臥位時(shí)患側(cè)在上，在L3棘突上緣旁開4cm處作皮丘，取穿刺針經(jīng)皮丘

6、垂直刺入，直至針尖觸及L3橫突，測(cè)得皮膚到橫突的距離，將針退至皮下，使針向內(nèi)向頭側(cè)均呈30傾斜，再刺入而觸及椎體，然后調(diào)整針的方向，沿椎體旁滑過(guò)再進(jìn)入12cm，抵達(dá)椎體前外側(cè)緣，深度離橫突不超過(guò)4cm，回抽無(wú)血，無(wú)腦脊液后注入0.25%布比卡因10ml.腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯：并發(fā)癥：局麻藥的毒性反應(yīng)藥物意外注入蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)，局部血腫三、椎管內(nèi)注藥（1）蛛網(wǎng)膜下腔注藥：把局麻藥、鎮(zhèn)痛藥或神經(jīng)破壞藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，阻滯其神經(jīng)傳導(dǎo)，從而達(dá)到止痛目的。以神經(jīng)破壞藥常用。 a.酚甘油 b.無(wú)水乙醇（2）硬脊膜外注藥： a.類固醇 b.阿片類 c.局麻藥四、其他疼痛療法痛點(diǎn)注射針灸療法按摩療法物理療法心理療法

7、 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法癌癥疼痛與治療癌痛是晚期癌癥患者最常見的癥狀。亦是影響晚期腫瘤病人生存質(zhì)量的一個(gè)重要問(wèn)題。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),全世界每年約有400萬(wàn)癌癥病人遭受疼痛的折磨。其中70%患有中等乃至劇烈程度的疼痛,30%的人患有劇烈至難以忍受的疼痛。統(tǒng)計(jì)資料表明:70%的晚期癌癥患者以疼痛為主要癥狀。因此,如何防治癌痛的發(fā)生對(duì)改善癌癥患者的生存質(zhì)量具有重要意義。引起癌癥患者疼痛的原因可以分為：由癌癥本身引起的疼痛，如腫瘤在局部或轉(zhuǎn)移部位侵犯或壓迫神經(jīng)纖維所造成的疼痛，這是最常見的原因。由治療引起的疼痛，如手術(shù)后疤痕的慢性疼痛，化療后的口腔炎等。由生活能力喪失引起的疼痛，如便秘、褥瘡。與癌癥無(wú)關(guān)的疼痛

8、，如骨關(guān)節(jié)炎、筋膜炎疼痛等。1.三階梯療法（WHO）基本原則根據(jù)疼痛程度選擇鎮(zhèn)痛藥物口服給藥為主按時(shí)給藥，根據(jù)藥理特性有規(guī)律的按時(shí)用藥個(gè)體化用藥，應(yīng)根據(jù)具體病人和療效用藥癌癥的三階梯止痛法：第一階梯：對(duì)于輕度疼痛患者應(yīng)主要選用非阿片類藥物，如解熱鎮(zhèn)痛類藥物，如阿司匹林第二階梯：對(duì)于中度疼痛患者應(yīng)選用弱阿片類藥物，如可待因第三階梯：對(duì)于重度疼痛患者應(yīng)選用強(qiáng)阿片類藥物。如嗎啡2 其他用藥方法硬膜外腔注入嗎啡蛛網(wǎng)膜下腔注入神經(jīng)破壞藥放療、化療和激素療法 手術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛是指機(jī)體對(duì)手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，它表現(xiàn)在心理和行為上一種不愉快的經(jīng)歷。隨著對(duì)待術(shù)后疼痛病理生理認(rèn)識(shí)的提高，人們以

9、將術(shù)后鎮(zhèn)痛視為提高病人安全性、促進(jìn)病人術(shù)后早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。鎮(zhèn)痛藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛最常見的藥物是阿片類藥如嗎啡，度冷丁和芬太尼等，局麻藥常選用布比卡因，用于硬膜外鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛方法術(shù)后鎮(zhèn)痛是設(shè)法減輕或消除因手術(shù)創(chuàng)傷引起的病人急性疼痛，它與麻醉的區(qū)別在于使病人的疼痛在能耐受的范圍內(nèi)。鎮(zhèn)痛方式包括經(jīng)不同途徑給予某些鎮(zhèn)痛藥物，及采用機(jī)械、電刺激及心理治療等技術(shù)。口服給藥皮下給藥直腸給藥肌肉注射靜脈注射硬膜外鎮(zhèn)痛：硬膜外單次或持續(xù)給藥，常用嗎啡，用藥30分鐘起效，持續(xù)6-24小時(shí)此類方法的缺點(diǎn)： 不能及時(shí)止痛； 血藥濃度波動(dòng)大，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間有限 不能根據(jù)個(gè)體差異實(shí)施合理用藥，常鎮(zhèn)痛不全，或用藥過(guò)量，呼吸抑制； 重復(fù)肌肉注射造成注射部位疼痛，對(duì)病人產(chǎn)生不良的心理影響。病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）病人自控鎮(zhèn)痛需要專用設(shè)備即PCA儀，由三步分構(gòu)成：1。注藥泵；2。