醫(yī)院質(zhì)量管理課程培訓(xùn)(105張幻燈片)課件

1、醫(yī)院質(zhì)量管理榮長河一、質(zhì)量管理原則與理念 質(zhì)量重點(diǎn)、顧客第一 領(lǐng)導(dǎo)親抓、全員參與 全程管理、突出過程 量化管理、系統(tǒng)控制 持續(xù)改進(jìn)、不斷提高二、醫(yī)院質(zhì)量管理任務(wù) 建立質(zhì)量管理組織 制定質(zhì)量管理方案 強(qiáng)化質(zhì)量管理教育 健全各項(xiàng)規(guī)章制度 完善質(zhì)量保證體系 建立質(zhì)量信息系統(tǒng) 開展質(zhì)量監(jiān)測評價 管理核心、管理體系、管理組織 規(guī)章制度、操作規(guī)范、常規(guī)標(biāo)準(zhǔn) 常抓基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)重點(diǎn)、總結(jié)終末 追溯制度、監(jiān)督機(jī)制、評價標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)質(zhì)安全、服務(wù)周到、持續(xù)改進(jìn) 分配制度、掛鉤質(zhì)量、重點(diǎn)傾斜三、醫(yī)療質(zhì)量管理總體要求四、醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織價構(gòu)圖 院長(副院長) 質(zhì)量辦公室醫(yī)技科室管理小組 臨床科室管理小組部門主任一級二級科

2、護(hù)士長門、急診管理小組外科系統(tǒng)內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)技系統(tǒng)科室主任科室主任醫(yī)教處護(hù)理部三級感染管理院級醫(yī)療行政管理工作流程圖醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)處護(hù)理部年度質(zhì)量總結(jié)培訓(xùn)工作醫(yī)療工作科教工作年度計(jì)劃醫(yī)保工作醫(yī)政工作護(hù)理工作醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療糾紛醫(yī)療人員醫(yī)療協(xié)作科研教學(xué)新技術(shù)業(yè)務(wù)重點(diǎn)?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)繼續(xù)教育實(shí)習(xí)進(jìn)修病人服務(wù)單位醫(yī)改鑒定評殘醫(yī)療保險義診宣傳護(hù)理業(yè)務(wù)護(hù)理質(zhì)量護(hù)理科研院內(nèi)感染聘用護(hù)士醫(yī)療經(jīng)濟(jì)研究計(jì)劃醫(yī)療業(yè)務(wù)落實(shí)考核研究計(jì)劃部門會議持續(xù)改進(jìn)情況通報(bào)存檔半年質(zhì)量總結(jié)月質(zhì)量控制會院周會議落實(shí)獎懲落實(shí)考核落實(shí)獎懲季質(zhì)量分析會持續(xù)改進(jìn)五、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) (一)醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目1.醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(終未質(zhì)量）2.工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) (環(huán)

3、節(jié)質(zhì)量) 診斷、治療、護(hù)理、醫(yī)技藥劑、衛(wèi)生、教學(xué)、科研后勤、服務(wù)、經(jīng)濟(jì)、組織3.基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（要素質(zhì)量） (二)醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分類 1.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(SQC) 絕對控制: 器械物品消毒 藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 生化檢驗(yàn)質(zhì)控 不符合不能用 警戒控制: 超出控制界限 立即采取措施2.質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（工作效率）3.質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療效果） 4.措施實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(SQP) 職責(zé)條例、規(guī)章制度 技術(shù)常規(guī)、操作常規(guī)5.質(zhì)量目標(biāo)(QT) 方針目標(biāo)、保證質(zhì)量(三)全面質(zhì)量管理 1.具體要求 2.目前狀態(tài)全方位自發(fā)狀態(tài)全過程傳統(tǒng)狀態(tài)管理組織規(guī)范狀態(tài)全員參與全面狀態(tài) 全面質(zhì)量管理醫(yī)院各個方面質(zhì)量全部過程建立管理組織健全管理制度

4、制定檢查方案規(guī)范控制流程貫徹實(shí)施反饋要求全員參與全面質(zhì)量管理工作流程圖醫(yī)療制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量檢查在院病歷質(zhì)量醫(yī)療糾紛處理醫(yī)保工作檢查實(shí)習(xí)進(jìn)修檢查科室出勤情況經(jīng)濟(jì)效益獎金質(zhì)量考評獎懲科室服務(wù)費(fèi)用科室工作數(shù)量 開展新業(yè)務(wù)醫(yī)療質(zhì)量分析季度工作數(shù)量季度收入情況護(hù)理質(zhì)量分析醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況院務(wù)工作效率院務(wù)工作總結(jié)醫(yī)療工作總結(jié)醫(yī)保工作總結(jié)護(hù)理工作總結(jié)科訓(xùn)工作總結(jié) 月質(zhì)量獎懲通報(bào)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行報(bào)告醫(yī)務(wù)處護(hù)理部醫(yī)務(wù)處 質(zhì)量制 小組醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制會(醫(yī)務(wù)護(hù)理、經(jīng)營科信息科相關(guān)人員) 院月質(zhì)量控制會(院領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理部經(jīng)營科信息科醫(yī)療后勤處)院半年/年度總結(jié)(參加人員同季度分析會)院季度質(zhì)量分析會(全院領(lǐng)導(dǎo)職能科室科主任護(hù)士長班組

5、長)科室工作質(zhì)量工作人員出勤科室經(jīng)濟(jì)核算出院病歷檢查醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)量醫(yī)生收病人數(shù)獎金提成情況經(jīng)濟(jì)效益獎質(zhì)量評比獎崗位津貼獎?wù)喂ぷ髑闆r醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查人員休假情況總務(wù)工作效率保安保潔測評伙食質(zhì)量測評工作總結(jié)情況通報(bào)質(zhì)量咨詢存檔 各科室質(zhì)量控制小組 信息科質(zhì)量控制小組 醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制小組 人事黨務(wù)質(zhì)量控制小組 院務(wù)處質(zhì)量控制小組季度質(zhì)量分析通報(bào)質(zhì)控辦糾風(fēng)辦醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程圖醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室病歷質(zhì)量控制臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查在院病歷出院病歷死亡病歷診斷質(zhì)量治療質(zhì)量制度考評滿意程度診斷質(zhì)量報(bào)告質(zhì)量質(zhì)量控制計(jì)劃工作質(zhì)量滿意程度工作質(zhì)量質(zhì)量管理委員會考評結(jié)果匯總月質(zhì)量控制會質(zhì)量獎、懲醫(yī)療

6、質(zhì)量控制月份質(zhì)量通報(bào)半年、年總結(jié)修訂服務(wù)質(zhì)量醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專項(xiàng)治理醫(yī)療糾紛修訂季度質(zhì)量總結(jié)(四)全程質(zhì)量管理 制定方案、組織實(shí)施評價反饋、持續(xù)改進(jìn)核心制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門、重要崗位全員質(zhì)量、安全教育操作規(guī)范、三基達(dá)標(biāo) 1. 醫(yī)療質(zhì)量管理三個環(huán)節(jié) 基礎(chǔ)質(zhì)量 人員、技術(shù)、物質(zhì)、設(shè)施 設(shè)備、時間、環(huán)境、信息 環(huán)節(jié)質(zhì)量 診斷、治療、護(hù)理、服務(wù) 查房、手術(shù)、搶救、病歷 制度、執(zhí)行、檢查、費(fèi)用 核心制度 終末質(zhì)量 診斷符合、病床使用、確診時間 療程長短、治療結(jié)果、費(fèi)用高低 并發(fā)癥狀、院內(nèi)感染、滿意程度 統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確、及時反饋、延伸服務(wù)某醫(yī)院在職員工基礎(chǔ)學(xué)歷統(tǒng)計(jì) 學(xué)歷 數(shù)字系統(tǒng)本科專科中專高中以下人數(shù) 比例（%）人

7、數(shù) 比例（%）人數(shù) 比例（%）人數(shù)占全院比例（%）臨床17215.3332.93242.13847.47醫(yī)技282.5312.76544.813912.36護(hù)理00100.8920017.816014.2行政80.71100.89232.0414913.24合計(jì)20818.5847.530126.7653247.29在職總數(shù)：1125人 中專以下學(xué)歷從事臨床、醫(yī)技人數(shù) 占其總?cè)藬?shù)的53.3%某醫(yī)院在職員工基礎(chǔ)學(xué)歷統(tǒng)計(jì) 本科?？浦袑８咧幸韵氯藬?shù) 比例（%）人數(shù) 比例（%）人數(shù) 比例（%）人數(shù)比例（%） 31317255.03310.5247.78426.8 2522811.13112.35421

8、.413955.2 56520035.46411.37813.822339.5數(shù)字科室學(xué)歷臨床醫(yī)技合計(jì)總?cè)藬?shù)注:在臨床醫(yī)和技科室中，中專和高中以下學(xué)歷占 總?cè)藬?shù)52.3%從上表不難看出基礎(chǔ)質(zhì)量、不容忽視結(jié)構(gòu)調(diào)整、勢在必行人才培養(yǎng)、迫在眉睫增加編制、嚴(yán)格把關(guān)基礎(chǔ)教育、任重道遠(yuǎn)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作流程圖培訓(xùn)辦公室制定年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核計(jì)劃理論基礎(chǔ)培訓(xùn)實(shí)踐技能培訓(xùn)年度業(yè)務(wù)考核半年業(yè)務(wù)考核結(jié)果講評獎懲兌現(xiàn)理論基礎(chǔ)考核實(shí)踐技能考核專家評審新 知 識 學(xué) 習(xí)個人素質(zhì)培訓(xùn)內(nèi)科基本功培訓(xùn)外科基本功培訓(xùn)醫(yī)技機(jī)能培訓(xùn)藥類技能培訓(xùn)規(guī)章制度學(xué)習(xí)院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)三基理論學(xué)習(xí)服務(wù)禮儀培訓(xùn)新 理 論 學(xué) 習(xí)2.三個

9、質(zhì)量環(huán)節(jié)之間的關(guān)系終末 環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量3.三個質(zhì)量的運(yùn)行過程反饋終未醫(yī)療行為質(zhì)量管理初始過程職能部門進(jìn)行全面監(jiān)督檢查質(zhì)量管理組織總結(jié)評價獎懲有關(guān)業(yè)務(wù)部門認(rèn)真進(jìn)行整改職能部門組織業(yè)務(wù)部門實(shí)施4. 醫(yī)療質(zhì)量控制點(diǎn)病歷書寫、手術(shù)質(zhì)量會診制度、三級查訪急診搶救、重癥監(jiān)護(hù)基本操作、消毒隔離三查七對、事故防范處理內(nèi)部“銜接”部位 醫(yī)療與護(hù)理、門診與住院 急診與臨床、臨床與醫(yī)技 臨床與治療、外科與麻醉 麻醉與輔檢、醫(yī)療與后勤 臨床工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量 手術(shù)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量 醫(yī)患溝通、知情同意 保護(hù)隱私、服務(wù)質(zhì)量 管理制度、工作效率 醫(yī)療缺陷、風(fēng)險防范病歷質(zhì)量檢查工作流程圖醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制辦公室病歷

10、質(zhì)量檢查計(jì)劃在院病歷質(zhì)量檢查出院病歷質(zhì)量檢查病歷書寫質(zhì)量病歷完成時間各種輔檢報(bào)告制度落實(shí)情況檢查治療合理護(hù)理質(zhì)量情況病人費(fèi)用情況病歷書寫質(zhì)量檢查報(bào)告質(zhì)量制度落實(shí)情況首頁填寫質(zhì)量各種診斷符合治療結(jié)果符合單病種費(fèi)用檢查小組周會講評反饋科室檢查情況月質(zhì)量控制會個人獎金掛鉤質(zhì)量信息通報(bào)建立病歷檢查登記制度整改意見整改意見5.醫(yī)療質(zhì)量評價方法單一病例評價 以病歷記錄作為資料統(tǒng)計(jì)評價方法 按治療過程進(jìn)行判斷 綜合指數(shù)評價質(zhì)量控制圖表病種質(zhì)量控制控制醫(yī)療缺欠 選擇病種、制定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施控制、考評方法診斷、治療、病歷、搶救手術(shù)、護(hù)理、感染、其它6. 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評價法床位平均使用率90%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年平均住院

11、日 16天院內(nèi)麻醉死亡率0.02%院內(nèi)術(shù)后死亡率1%(10天內(nèi))院內(nèi)分娩死亡率0.25%院內(nèi)新生兒死亡率0.5%會診率15-20%無菌切口感染率0.5%不必要手術(shù)率5%合并癥發(fā)生率(3-4%)臨床病例討論會次數(shù)15-20%疑難病癥好轉(zhuǎn)率90%死亡率 ？%手術(shù)前后診斷符合率危重病人搶救成功率臨床與病理診斷符合率醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染率輸血（夜）反應(yīng)率 ？%基礎(chǔ)護(hù)理合格率危重病人護(hù)理合格率出入院診斷符合率、大型機(jī)陽性率器械消毒滅菌合格率全血和成分輸血適應(yīng)證合格率化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（）血液室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)）免疫室間質(zhì)評在全國平均水平以上救急物品完好率甲級病歷合格率處方合格率3

12、.三個質(zhì)量的運(yùn)行過程反饋終未醫(yī)療行為質(zhì)量管理初始過程職能部門進(jìn)行全面監(jiān)督檢查質(zhì)量管理組織總結(jié)評價獎懲有關(guān)業(yè)務(wù)部門認(rèn)真進(jìn)行整改職能部門組織業(yè)務(wù)部門實(shí)施醫(yī)療工作質(zhì)量綜合指數(shù)考核評價表 項(xiàng) 目代號考核指標(biāo)實(shí)際完成工作效率職工日平均診療人次數(shù)職工人平均收治病人數(shù)病床使用率病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 1 2 3 4工作效率系數(shù)Y y （ 考） Y（實(shí)）診療質(zhì)量門診待查率 門診出院診斷符合率入院待查率入出院診斷符合率手術(shù)前后診斷符合率治療有效率無菌手術(shù)化膿率手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 5 6 7 8 9101112注：考（實(shí)）y考（實(shí)）考（實(shí)）實(shí)考診療質(zhì)量系數(shù) W W（考） W（實(shí)）綜合系數(shù) X X（考） X （實(shí)） 注:5、7

13、、11、12用1-p計(jì)算3.醫(yī)院常用質(zhì)量控制圖 質(zhì)量因素分析圖： 因果圖、排列圖 質(zhì)量控制圖 1.計(jì)量指標(biāo)控制圖(正態(tài)分布) 單值控制圖 極差控制圖 平均數(shù)控制圖 積累和控制圖 尤登氏控制圖 標(biāo)準(zhǔn)化控制圖 中位數(shù)控制圖 2.計(jì)數(shù)指標(biāo)控制圖 (二項(xiàng)、泊松分布) 率控制圖因果圖（魚刺圖）領(lǐng)導(dǎo)制度人員設(shè)備設(shè)施環(huán)境醫(yī)療質(zhì)量管理能力業(yè)務(wù)水平合理分工事業(yè)心強(qiáng)制度健全執(zhí)行認(rèn)真檢查及時處理得當(dāng)人員素質(zhì)技術(shù)水平繼續(xù)教育進(jìn)修學(xué)習(xí)設(shè)備齊全運(yùn)轉(zhuǎn)正常操縱合理報(bào)告準(zhǔn)確及時符合設(shè)計(jì)要求標(biāo)識明確流程順暢布局合理人性化服務(wù)美化綠化肅靜溫馨清潔舒適患者配合其他因素質(zhì)量控制圖(上控制線)(上警告線)(中心線)(下警告線)(下控制線

14、)質(zhì)量特性數(shù)據(jù)四、醫(yī)療質(zhì)量管理措施院長掛帥、分工明確部門指導(dǎo)、密切協(xié)作檢查考核、評價監(jiān)督主任負(fù)責(zé)、責(zé)任追究（一）院級質(zhì)量管理 計(jì)劃周密、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué) 組織實(shí)施、互相檢查 查找問題、反饋準(zhǔn)確 處理得當(dāng)、持續(xù)改進(jìn) （二）科級質(zhì)量管理 核心制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門、重要崗位全員質(zhì)量、安全教育操作規(guī)范、三基達(dá)標(biāo) （三）醫(yī)療技術(shù)管理功能任務(wù)與業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)科目技術(shù)要符合國家的規(guī)定專業(yè)人員支持系統(tǒng)安全有效醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入 建立應(yīng)用監(jiān)督評價制度 完善醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案 建立技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制 技術(shù)項(xiàng)目的開展 技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施符合規(guī)范確保安全 新技術(shù)項(xiàng)目開展質(zhì)量安全、療效、費(fèi)用追蹤價評建檔備查 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入 建立應(yīng)用監(jiān)

15、督評價制度 完善醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案 建立技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制 （ 五）主要部門質(zhì)量管理.非手術(shù)科室質(zhì)量管理 住院診療計(jì)劃，科學(xué)全面適宜 診斷及時準(zhǔn)確，治療安全有效 運(yùn)行病歷管理，重點(diǎn)質(zhì)量安全 重點(diǎn)考核規(guī)定，單病種前五位手術(shù)科室質(zhì)量管理 手術(shù)分級管理、重大報(bào)告審批 大中術(shù)前討論、診斷適應(yīng)術(shù)式 急救設(shè)備完好、掌握正確熟練 術(shù)前術(shù)中術(shù)后、準(zhǔn)備處理得當(dāng) 麻醉準(zhǔn)備充分、意外處理及時 輸血科學(xué)合理、復(fù)蘇全程觀察 運(yùn)行病歷監(jiān)控、重點(diǎn)質(zhì)量安全參加科早會交接班正常班醫(yī)生值班醫(yī)生手術(shù)前晚了解病情常規(guī)臨床麻醉急診麻醉臨時處置科間會診維持麻醉平穩(wěn)寫麻醉記錄開檢驗(yàn)單專業(yè)學(xué)習(xí)醫(yī)療操作臨床教學(xué)調(diào)整麻醉方案觀 察 病 情復(fù)蘇室回科

16、完 成 麻 醉至護(hù)理程序至收治病人程序工作謹(jǐn)慎合理處置配合臨床和諧相處手術(shù)室麻醉醫(yī)生工作流程圖門診質(zhì)量管理 合理安排技術(shù)人員 保證門診診療質(zhì)量 搞好各項(xiàng)便民措施 醫(yī)療文書書寫規(guī)范普通門診工作流程圖門診病人門診掛號護(hù)士分診?？圃\治住院治療開具住院門診病歷辦理手續(xù)明確診斷治療意見診斷不清開檢查單門診交費(fèi)相關(guān)檢查醫(yī)生會診送至科室門診處置開具處方門診交費(fèi)調(diào)劑發(fā)藥病人離院專科住院明確診斷門診部醫(yī)生工作流程圖門診醫(yī)生 接診病人判斷服務(wù)范圍轉(zhuǎn) 科 不少于15分鐘詳細(xì)問診問病史查體書寫病歷特殊檢查、復(fù)診注意事項(xiàng)住院否開化驗(yàn)、檢查單診斷結(jié)果寫門診入院志護(hù)士分診病人住院治療治療處置醫(yī)囑離開醫(yī)院處方會診中心門診服務(wù)

17、臺工作流程圖服務(wù)臺工作人員提前1小時準(zhǔn)備服務(wù)員大廳等候特殊檢查轉(zhuǎn)達(dá)各種通知隨時準(zhǔn)備服務(wù)維持門診秩序接聽各方來電健康保健宣傳保持大廳衛(wèi)生準(zhǔn)備開水水杯協(xié)調(diào)各科專家發(fā)放宣傳資料幫助重病檢查指引病人就診助辦住院手續(xù)送病人住院接待危重病人電話解答問題內(nèi)外電話轉(zhuǎn)接解答疑難問題反饋門診情況本院掛號指導(dǎo)掛號指導(dǎo)就診發(fā)放化驗(yàn)結(jié)果判斷服務(wù)范圍郵寄化驗(yàn)結(jié)果留取顧客意見預(yù)約專家特殊處置疾病咨詢病人防盜注意病人安全門診排隊(duì)分析流程圖排隊(duì)時間分析排隊(duì)人數(shù)面積排隊(duì)等候地點(diǎn) 隊(duì)長與隊(duì)形等候時刻分布高峰時期分布疏通需要時間人均等候時間最長等待時間找出特點(diǎn)規(guī)律確定解決辦法公布解決方案急診質(zhì)量管理 設(shè)置合理、人員固定、醫(yī)生勝任 綠

18、色通道、項(xiàng)目齊全、及時準(zhǔn)確 設(shè)備完好、藥品可靠、操作正確 制度完善、流程合理、配合默契急診病人診療工作流程圖急診病人急診掛號急診接待普通病人內(nèi)外婦兒五官診斷危重病人內(nèi)科急診外科急診輔助檢查檢驗(yàn)科影像科特檢科 診斷處方ICU監(jiān)護(hù)緊急處置手術(shù)治療取藥離院病情穩(wěn)定辦手續(xù)急診搶救轉(zhuǎn)送科室急診科送病人住專科住院常規(guī)處理陪送檢查死亡整理病情惡化送太平間總值班醫(yī)務(wù)處留觀或出 院醫(yī)療人員急診搶救護(hù)理人員住院或手 術(shù)醫(yī)技科室后勤保障新聞媒體急救中心疾控中心上級主管部 門醫(yī)院分管領(lǐng) 導(dǎo)保衛(wèi)處110指揮中 心 轉(zhuǎn)院 工 作 流 程 示 意 圖急 診 批 量 病 人 處 置 .重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理(ICU)嚴(yán)格制度、

19、堅(jiān)守崗位、高度負(fù)責(zé)、服務(wù)到位嚴(yán)密觀察、處理及時、搶救得當(dāng)、記錄準(zhǔn)確合理配置、素質(zhì)較好、技術(shù)較高、善于協(xié)調(diào)病房醫(yī)療工作流程圖ICU病房醫(yī)療工作 管理工作 護(hù)理工作查看病歷查體進(jìn)入ICU病房制定診療計(jì)劃進(jìn)行心理護(hù)理安置床位醫(yī)療操作開檢驗(yàn)單書寫病歷下達(dá)醫(yī)囑建立各項(xiàng)監(jiān)護(hù)書寫護(hù)理病歷執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃完成護(hù)理病歷取藥發(fā)藥其他處置實(shí)施護(hù)理進(jìn)行治療病程記錄執(zhí)行醫(yī)囑完成病歷死亡出院好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至相關(guān)科室辦理相關(guān)手續(xù)觀察病情調(diào)整方案危重病人.傳染病質(zhì)量管理 嚴(yán)格執(zhí)行法規(guī)、嚴(yán)把疫情報(bào)告 建立相關(guān)科室、控制院內(nèi)感染 定期人員培養(yǎng)、保護(hù)人身安全不合格服務(wù)控制工作流程圖不合格服務(wù)分類有形不合格服務(wù)無形不合格服務(wù)領(lǐng)用不合格 倉庫領(lǐng)回

20、 重新檢驗(yàn)由采購處理進(jìn)貨不合格不合格標(biāo)識 檢驗(yàn)驗(yàn)證退換或索賠管理制度內(nèi)部不協(xié)調(diào)流程不合理 重新修改醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)態(tài)度認(rèn)真整改質(zhì)控部門詳細(xì)記錄原因分析進(jìn)行落實(shí)改進(jìn)措施醫(yī)院不合格 服務(wù)項(xiàng)目 原因分析 糾正措施基本技能操作常規(guī)專項(xiàng)治理質(zhì)量控制提出問題識別問題確認(rèn)問題分析問題糾正問題預(yù)防問題4.12 相關(guān)科室要求 布局合理、分區(qū)明確、通道順暢 組織健全、制度完善、執(zhí)行認(rèn)真 定期監(jiān)測、及時反饋、持續(xù)改進(jìn).檢驗(yàn)質(zhì)量管理集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一質(zhì)控、保證質(zhì)量布局流程、安全合理、滿足臨床文件完整、操作準(zhǔn)確、保護(hù)設(shè)備生化室室內(nèi)質(zhì)控流程圖溶解標(biāo)準(zhǔn)血清分裝 (每份40？L) -20保存 解凍

21、至室 并溫?fù)u勻 隨當(dāng)日標(biāo)本 上機(jī)檢測 查看結(jié)果 每天工作前 取出一支檢驗(yàn)結(jié)果正常保存質(zhì)控結(jié)果某些項(xiàng)目失控檢測試劑儀器對失控項(xiàng)目定標(biāo)保存質(zhì)控結(jié)果檢驗(yàn)科室間質(zhì)控流程圖省臨檢中心發(fā)出 指控物(月、季) 免 疫 室 按要求將指控物 溶 解 搖 均隨當(dāng)日標(biāo)本檢測填寫指控報(bào)告單指控報(bào)告單寄省 臨 檢 中 心省中心發(fā)回結(jié)果科分析失控原因 調(diào)整儀器狀態(tài)更換 試劑 資 料 存 檔失控項(xiàng)目定標(biāo)臨 檢 室生 化 事.病理質(zhì)量管理建立標(biāo)本核對制度報(bào)告及時準(zhǔn)確規(guī)范冰凍蠟切符合率高標(biāo)本保存符合規(guī)定病理工作滿足臨床病理標(biāo)本檢查工作流程圖門診標(biāo)本送病理科固定取材脫水浸蠟包埋切片鏡下分析入微機(jī)完成圖文報(bào)告 建檔保存手術(shù)標(biāo)本院外

22、標(biāo)本難判斷組織來源、分型集體會診免疫組化組織化學(xué)外地會診發(fā)至相關(guān)科室 確 診標(biāo)本儲存 確 診.影像質(zhì)量管理 設(shè)備設(shè)施、全天滿足臨床 操作規(guī)范、實(shí)行質(zhì)量控制 影像資料、符合臨床需要 報(bào)告及時、準(zhǔn)確審核規(guī)范 環(huán)境保護(hù)、個人防護(hù)達(dá)標(biāo) 突發(fā)事件、應(yīng)急措施得力CT、MRI檢查工作流程門診患者門診醫(yī)師申請單門診劃價收費(fèi)住院患者主管醫(yī)師申請單 住院處記帳登記編號預(yù)約 掃 描 攝 片 讀 片 診 斷診斷報(bào)告明確診斷未能確診登記存檔門診辦理住院交付報(bào)告增強(qiáng)掃描確定診斷仍未確診其他相關(guān)檢查.藥事質(zhì)量管理 貫徹落實(shí)、有關(guān)法規(guī) 布局合理、管理規(guī)范 藥品供應(yīng)、滿足臨床 臨床藥學(xué)、配合臨床 合理用藥、監(jiān)督指導(dǎo) 特殊用藥、

23、安全保管藥品管理施行藥品招標(biāo)降低藥價嚴(yán)控開方提成嚴(yán)格檢查定期藥品統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)問題規(guī)范治療方案確定用藥用藥審批制度分級管理強(qiáng)化藥房管理提成統(tǒng)計(jì)加強(qiáng)職業(yè)教育醫(yī)德醫(yī)風(fēng)注意新藥使用嚴(yán)格把關(guān)重罰開方提成決不手軟 注意計(jì)算機(jī)中心管理醫(yī)院藥房工作流程圖 藥 房藥 品 請 領(lǐng)作 好 計(jì) 劃請 領(lǐng) 登 記分 類 上 架定期不定期檢查藥物有效期藥 品 補(bǔ) 充防止變質(zhì)失效日 清 日 結(jié)交叉核對 保存妥善處方月盤點(diǎn)一次憑方發(fā)藥審核處方處方調(diào)配方藥核對藥品發(fā)放交代清楚.輸血質(zhì)量管理落實(shí)輸血有關(guān)法規(guī)嚴(yán)禁醫(yī)院非法采血全天滿足臨床需要健全質(zhì)量監(jiān)測考核實(shí)施控制輸血感染嚴(yán)格輸血有關(guān)制度把握指證合理用血血庫工作流程圖接受血站血 質(zhì)量檢

24、查 建立血樣 存儲檔案交叉配型 分類儲存 臨床申請 用血預(yù)約 用血登記 發(fā)出血液 歸檔備查 發(fā)前核對冰箱檢查接受申請單及交叉血樣兩人進(jìn)行交叉核對急診用血留輸出前檢查血樣 .醫(yī)院感染管理 落實(shí)法規(guī)、規(guī)范條例布局設(shè)施、流程合理監(jiān)測診斷、報(bào)告及時重點(diǎn)部門、加強(qiáng)管理嚴(yán)格要求、無菌操作消毒隔離、開展查測用藥合理、耐藥試驗(yàn) 醫(yī)院 感染控制辦制定感染控制規(guī)劃制定感染控制制度醫(yī)院感染控制 領(lǐng)導(dǎo)小組科室感染管理小組制定感染控制措施監(jiān)測制度感染專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)院感染監(jiān)測出院感染統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染控制感染登記報(bào)告感染管理制度合理用抗生素環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合理用抗生素?zé)o菌物品監(jiān)督散發(fā)報(bào)告控制爆發(fā)報(bào)告控制消毒滅菌隔離落實(shí)考評

25、綜合考核結(jié)果分析監(jiān)督考評控制結(jié)果分析完善控制措施工作情況總結(jié)感染技能培訓(xùn)感染知識培訓(xùn)感染病例監(jiān)測落實(shí)感染控制措施監(jiān)測制度消毒滅菌檢測醫(yī)院感染工作總結(jié)提出控制措施工作情況通報(bào)資料登記存檔疫情報(bào)告科室控制措施院內(nèi)感染控制工作流程圖 重點(diǎn)部門要求布局合理、三區(qū)明確、通道順暢制度健全、執(zhí)行嚴(yán)格、定期檢查處理得當(dāng)、糾正及時、持續(xù)改進(jìn) 病案質(zhì)量管理醫(yī)療文書、及時準(zhǔn)確、完整規(guī)范病歷質(zhì)量、全程控制、保護(hù)隱私主動為有關(guān)科室，提供相關(guān)服務(wù)積極為有關(guān)部門，提供病歷資料病案建立流程圖住院處 病 房 出 院病案室死亡單存門診病案管理員A急診病案管理員B 病案與出院登記一致性 病案內(nèi)容 是否齊全 排列順序 是否正確封面與

26、病案 內(nèi)容一致病案裝訂不合格返回原病房當(dāng)日上架質(zhì)量檢查登記 返饋 質(zhì)控 辦 填寫編號順序 填寫索引卡當(dāng)日完成上架控制保存條件司法需要復(fù)制保證科室借閱執(zhí)行制度出院病人信息溝通管理出院病人信息中心收集出院病人信息向出院病人發(fā)放調(diào)查資料健教宣傳單針對病情須知滿意度調(diào)查表科室資料介紹醫(yī)院情況簡介醫(yī)療信息資料收集反饋信息整理科室滿意度質(zhì)量控制會議月季年度情況通報(bào) 醫(yī)院病案室 分析反饋信息制定溝通管理制度主要節(jié)日賀卡生日紀(jì)念禮物預(yù)約定期復(fù)診疾病情況回訪評價溝通計(jì)劃評估運(yùn)行過程評價溝通效果醫(yī)院質(zhì)量管理辦整改提高制定管理辦法（五）護(hù)理質(zhì)量管理 健全質(zhì)量管理體系，責(zé)任明確 實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制度，職責(zé)明確 制定護(hù)理工

27、作制度，監(jiān)督協(xié)調(diào) 設(shè)置質(zhì)量管理組織，質(zhì)量管理二、護(hù)士管理系統(tǒng)組織架圖護(hù)理部主 任外 科護(hù)士長內(nèi) 科護(hù)士長供護(hù) 應(yīng)士室長手護(hù) 術(shù)士室長病護(hù)外士房長病護(hù)內(nèi)士房長門 診部 護(hù)士長 急部 護(hù)士長護(hù)士護(hù)士護(hù)士實(shí)習(xí)醫(yī)生護(hù)士各護(hù) 士科長注護(hù)射士室長觀護(hù)察士室長急護(hù)診士室長護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員配膳員衛(wèi)生員消毒員衛(wèi)生員副主任副主任護(hù)士護(hù)士護(hù)士護(hù)士夜 班護(hù)士長衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員護(hù)士長ICU室護(hù)士護(hù)理員衛(wèi)生員.護(hù)理質(zhì)量管理體系護(hù)理部主任副主任副主任大外科護(hù)士長大內(nèi)科護(hù)士長手術(shù)室護(hù)士長ICU室護(hù)士長外病房護(hù)士長內(nèi)病房護(hù)士長質(zhì)量門急診護(hù)士長供應(yīng)室護(hù)士長護(hù)理質(zhì)量控制流程圖護(hù)理

28、部質(zhì)量控制計(jì)劃護(hù)理文書質(zhì)量控制基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制護(hù)理操作質(zhì)量控制病區(qū)管理質(zhì)量控制護(hù)理病歷質(zhì)量出院病歷質(zhì)量 床單位質(zhì)量整體護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量滿意程度測評護(hù)理技術(shù)操作護(hù)理技術(shù)常規(guī)病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生病區(qū)物質(zhì)管理人員著裝情況質(zhì)量管理委員會 考評結(jié)果匯總 月質(zhì)量控制會評定質(zhì)量獎懲質(zhì)量問題分析半、年度工作總結(jié)季質(zhì)量分析月質(zhì)量控制通報(bào)質(zhì)量改進(jìn)措施隨機(jī)檢查評比 交接班記錄定期指導(dǎo)規(guī)范2護(hù)理人力資源管理資源崗位、要求明確單元配置、滿足臨床總體比例、達(dá)到要求緊急狀態(tài)、方案流程各級各類、培訓(xùn)計(jì)劃 3.護(hù)理質(zhì)量考核 標(biāo)準(zhǔn)和辦法基礎(chǔ)質(zhì)量、評價標(biāo)準(zhǔn)?？瀑|(zhì)量、評價標(biāo)準(zhǔn)追朔制度、效果評價文件紀(jì)錄、定期質(zhì)檢重點(diǎn)環(huán)節(jié)、預(yù)案流程 4 .

29、 提供基礎(chǔ)護(hù)理 和專業(yè)護(hù)理服務(wù) 知情同意、隱私保護(hù) 基礎(chǔ)等級、措施完善 用藥治療、服務(wù)規(guī)范 術(shù)前術(shù)后、前訪支持 醫(yī)技檢查、措施到位 觀察病情、記錄正確護(hù)理部業(yè)務(wù)查房工作流程護(hù)理部護(hù)理查房計(jì)劃 外科片(每月第二個星期二) 機(jī)動日(每月第三個星期二) 內(nèi)科片(每月第一個星期二)危重病人護(hù)理護(hù)理文書書寫護(hù)理常規(guī)落實(shí)整體護(hù)理落實(shí)護(hù)理技術(shù)操作無菌技術(shù)執(zhí)行麻醉藥品管理急救物品藥品陪護(hù)制度落實(shí)病區(qū)衛(wèi)生管理根據(jù)情況安排月質(zhì)量控制會質(zhì)量委員會質(zhì)量信息通報(bào)獎金掛鉤資料保存檢查小結(jié)周會講評整 改 意 見整改意見注:每月第四星期二為月質(zhì)量控制會新入院病人護(hù)理工作流程圖入院病人接診病人撰寫護(hù)理病歷自醫(yī)生工作程序入院宣教

30、安置床位整理住院病歷出院結(jié)算護(hù)理工作取藥工作其他處置巡視病房治療工作重病人護(hù)理陪病人檢查 病區(qū)秩序制定護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃出院宣教執(zhí)行醫(yī)囑完成護(hù)理病歷住院宣教健康教育辦理離科手續(xù)至收治病人醫(yī)生工作程序不符合收治范圍轉(zhuǎn)診人性化服務(wù)處理醫(yī)囑5危重患者的 護(hù)理質(zhì)量護(hù)理常規(guī)、措施具體記錄及時、準(zhǔn)確完整重點(diǎn)部門、重點(diǎn)管理定期檢查、持續(xù)改進(jìn)設(shè)備完好、消毒可靠查房會診、病例討論6.護(hù)理差錯 報(bào)告制度制度完善、執(zhí)行認(rèn)真評價差錯、及時整改完善專項(xiàng)、管理制度某醫(yī)院某年護(hù)理原因表原因發(fā)生次數(shù)百分比累計(jì)服錯藥打錯針燙傷斷針化膿褥瘡其他合計(jì)一的項(xiàng)目為主要因素，為次要因素，項(xiàng)目為一般因素。7 手術(shù)室、分娩室 注射室和供應(yīng)

31、室質(zhì)量管理布局合理、分區(qū)明確、通道順暢、符合標(biāo)準(zhǔn)制度完善、程序科學(xué)、操縱規(guī)范、定期檢測控制質(zhì)量、保證安全、服務(wù)臨床、滿足臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概念醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量非特異性醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量特異性醫(yī)療服務(wù)生 活設(shè)備診 斷環(huán) 境后勤保障供 應(yīng)社會服務(wù)治 療輔助診療藥 劑病 歷科 研工作保健工作教學(xué)工作擴(kuò)展工作質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量診斷質(zhì)量治療質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量保管、發(fā)放與回收 庫存物資保管: 驗(yàn)收入庫、分類碼放 記帳填卡、物資盤點(diǎn) 庫存物資發(fā)放: 方便、及時、準(zhǔn)確 周到、適用、保質(zhì) 廢舊物資回收: 閑置物品、廢舊物品 減少浪費(fèi)、凈化環(huán)境服務(wù)質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組制訂服務(wù)工作計(jì)劃效果總結(jié)巡回醫(yī)療對口支援醫(yī)療協(xié)作體檢工作門診工作病房工作科

32、普教育定期指導(dǎo)制訂計(jì)劃簽訂協(xié)議收集資料制訂計(jì)劃評殘工作人性服務(wù)醫(yī)療轉(zhuǎn)診社區(qū)服務(wù)制訂計(jì)劃組織實(shí)施制訂措施人員審核群終干部就診流程收集資料健康保健院內(nèi)會診出具證明內(nèi)容更換落實(shí)考評上報(bào)發(fā)證處置存檔便民措施畫廊手冊遠(yuǎn)程會診雙相轉(zhuǎn)診就診時間情況通報(bào)建立檔案滿意程度上報(bào)反饋專家鑒定便民措施醫(yī)院社會服務(wù)流程圖考評總結(jié)征求意見醫(yī)患溝通疾病診斷 心理咨詢治療原則 患方告之治療方法 疾病轉(zhuǎn)歸 保護(hù)隱私 周到服務(wù)家庭情況 善退紅包經(jīng)濟(jì)狀況 節(jié)省費(fèi)用征求意見流程圖收集梳理意見 確 定 意 見 建立有關(guān)組織 確 定 時 間 落 實(shí) 實(shí) 施 確 定 地 點(diǎn)征求意見人和方法 確 定 主 題確定征求意見形式 制定改正方案 討

33、 論 研 究 民 主 反 饋 持續(xù)循環(huán)改進(jìn)意見記錄資料存檔 再征求修改流程管理控制與反饋?zhàn)剷I(lǐng)導(dǎo)風(fēng)會意見表意見箱監(jiān)督員病人滿意度調(diào)查流程圖專人負(fù)責(zé)測評確定測評內(nèi)容確定測評地點(diǎn)發(fā)放測評表格測評結(jié)果分析結(jié)果掛鉤獎懲設(shè)計(jì)測評表格確定測評對象確定測評時間測評間隔時間統(tǒng)計(jì)測評結(jié)果公布測評結(jié)果結(jié)果存檔保存醫(yī)院信息科工作流程圖信息科溝通中心學(xué)術(shù)會議多 媒 體全院終端打 字 室圖 書 館遠(yuǎn)程會診數(shù)據(jù)分析病案管理 院 史 館病案采集全院職工控制中心科室負(fù)責(zé)全院各科收集資料軟件制作費(fèi)用信息編目存放年鑒抬帳上報(bào)核查分析信息申請預(yù)約收集信息收發(fā)反饋圖書情報(bào)部分資料會務(wù)音像復(fù) 制 檢 索單位存檔全體員工患者結(jié)算信息收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上級機(jī)關(guān)具體實(shí)施采集利用制定辦法全院科室醫(yī)院資料信息科值班巡視再次反饋儲存全院信息網(wǎng)絡(luò)全院科室電子病例終端管理運(yùn)行管理應(yīng)急措施質(zhì)量管理信息工作流程圖 信 息 收 集文字稿圖片稿 審 搞 編 稿 領(lǐng) 導(dǎo) 審 閱 修 改 圖 文 排 版 印 刷發(fā)至機(jī)關(guān)及各科室 定期刊物質(zhì)量分析定期刊物整體評價 信 息 發(fā) 布 有關(guān)媒體資料保持國際質(zhì)量管理體系過程模式圖管理職責(zé)資源管理分析改進(jìn)服務(wù)技術(shù)服務(wù)顧客要求顧客滿意整理管理體系持續(xù)改進(jìn)信息流增值活動國際質(zhì)量管理體系控制工作流程圖質(zhì)量管理顧客要求法規(guī)要求質(zhì)量以顧客為焦點(diǎn)策劃質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量管理控制文件管理體系文件控