埃博拉出血熱供參考

1、埃博拉出血熱診療方案及防控1 概 述埃博拉出血熱(Ebola Hemorrhagic Fever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的發(fā)生于人類和非人靈長目動物（猴子、大猩猩和黑猩猩等）一種急性出血性傳染病。WHO近期命名為埃博拉病毒?。‥bola virus disease，EVD）。人主要通過接觸病人或感染動物的體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱病死率高，可達50%-90%。 2 埃博拉病毒世界上最可怕的病毒3 既往發(fā)生疫情1976年在蘇丹和剛果民主共和國同時出現(xiàn)的兩起疫情中首次被發(fā)現(xiàn)。后者發(fā)生在位于埃博拉河附近的一處村莊，

2、該病由此得名。之后偶有散發(fā)，多為暴發(fā)，多發(fā)生于中非和西非濕潤的熱帶雨林地區(qū)。剛果民主共和國、加蓬、蘇丹、科特迪瓦（象牙海岸）、烏干達、剛果共和國以及南非已確認發(fā)生過病例。全球至今次流行前累計發(fā)病2600多例，死亡約1700余人，總體病死率約66%。4 全球既往疫情概況YearCountryVirus subtypeCasesDeathsCase fatality2012Democratic Republic of CongoEbola Bundibugyo572951%2012UgandaEbola Sudan7457%2012UgandaEbola Sudan241771%2011Ugand

3、aEbola Sudan11100%2008Democratic Republic of CongoEbola Zaire321444%2007UgandaEbola Bundibugyo1493725%2007Democratic Republic of CongoEbola Zaire26418771%2005CongoEbola Zaire121083%2004SudanEbola Sudan17741%2003（11-12月）CongoEbola Zaire352983%2003（1-4月）CongoEbola Zaire14312890%2001-2002CongoEbola Zai

4、re594475%2001-2002GabonEbola Zaire655382%2000UgandaEbola Sudan42522453%1996South Africa (ex-Gabon)Ebola Zaire11100%1996（7-12月）GabonEbola Zaire604575%1996（1-4月）GabonEbola Zaire312168%1995Democratic Republic of CongoEbola Zaire31525481%1994Cote dIvoireEbola Ivory Coast100%1994GabonEbola Zaire523160%19

5、79SudanEbola Sudan342265%1977Democratic Republic of CongoEbola Zaire11100%1976SudanEbola Sudan28415153%1976Democratic Republic of CongoEbola Zaire31828088% 5 2014年埃博拉出血熱疫情2月初，幾內(nèi)亞東南部馬桑達省出現(xiàn)發(fā)熱死亡病例，周邊省份和首都地區(qū)隨后也發(fā)現(xiàn)類似病例。3月22日馬桑達地區(qū)采集的12份疑似病例的樣本在法國進行了檢測并得到最終確認從6例病人樣本中檢測出埃博拉病毒，并與扎伊爾型有較強的同源性隨后疫情持續(xù)擴散，至目前，疫情已經(jīng)在幾

6、內(nèi)亞、利比里亞和塞拉利昂三個國家內(nèi)蔓延，并波及至尼日利亞。世界衛(wèi)生組織于8月20日宣布，埃博拉疫情嚴重程度被低估，西非地區(qū)累計出現(xiàn)埃博拉病毒確診、可能感染和疑似病例2615例，導致1427人死亡，其中17日至18日兩天出現(xiàn)106例新增病例，共有225名醫(yī)務工作人員被查出感染埃博拉病毒，其中約130人死亡。6 WHO埃博拉病毒病關鍵信息（2014.3）埃博拉病毒引起人類埃博拉出血熱（現(xiàn)稱為埃博拉病毒?。┍┌l(fā)的病死率達到90%主要發(fā)生在中非和西非國家接近熱帶雨林的偏僻村莊病毒從動物傳播到人，并可發(fā)生人間傳播狐蝠科的果蝠被認為是埃博拉病毒的自然宿主動物或人群都沒有可用的治療方法和疫苗7 病原學 埃博

7、拉病毒屬絲狀病毒科，單股負鏈RNA。 長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多 種形態(tài)。病毒粒長度平均1000nm，直徑約100nm?；蚪M18.9kb，編碼7個結(jié)構(gòu)蛋白和1個非結(jié)構(gòu)蛋白。對熱有中度抵抗力，在室溫及4存放1個月后，感染性無明顯變化。60滅活病毒需要1小時。對紫外線、射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。8 埃博拉病毒分型目前已發(fā)現(xiàn)5種埃博拉病毒扎伊爾型（EBOV）：對人致病性最強，曾引起暴發(fā)蘇丹型（SUDV）：對人致病性其次，曾引起暴發(fā)本迪布焦型（BDBV）：對人致病性更次，曾引起暴發(fā)塔伊森林型（TAFV）：對黑猩猩致病性強，對人似較弱賴斯頓型（RESTV）：菲律賓和中國

8、發(fā)現(xiàn)過，可以感染人類，但至今尚無引起疾病或死亡的相關報道9 流行病學傳染源和宿主動物感染埃博拉病毒的人和非人靈長類可為本病傳染源。自然儲存宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領果蝠，但其在自然界的自然循環(huán)方式尚不清楚。已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例的傳染源，但多數(shù)暴發(fā)無法查出病人從何處感染，首發(fā)病例與續(xù)發(fā)病例均可作為傳染源而造成流行10 11 流行病學傳播途徑接觸傳播為最主要的途徑。病人或動物的體液、嘔吐物、分泌物、排泄物均具有高度的傳染性，可以通過接觸病人的各種體液、器官及其污染物而感染。醫(yī)院內(nèi)傳播是導致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素。病例感染場所主要為醫(yī)療機構(gòu)和家庭未證實但需

9、警惕的傳播途徑患者的精液中可分離到病毒，故存在性傳播的可能性。有動物實驗表明，埃博拉病毒可通過氣溶膠傳播。12 家庭內(nèi)感染護理葬禮院內(nèi)感染治療、護理不安全注射埃博拉出血熱的人際傳播形式殯葬醫(yī)療和護理不安全注射13 人群易感性人類對埃博拉病毒普遍易感。發(fā)病主要集中在成年人，這和暴露或接觸機會多有關。高危人群醫(yī)務人員。與病人有密切接觸的家庭成員或其他人。在葬禮過程中直接接觸死者尸體的人員。在雨林地區(qū)接觸了森林中死亡動物的人。目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性。14 發(fā)病機制病毒進入機體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細胞、巨噬細胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細胞。當病毒釋放到淋巴或血液中

10、，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細胞感染。 感染的MPS細胞同時被激活，釋放大量的細胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子。增加血管內(nèi)皮細胞的通透性，誘導表達內(nèi)皮細胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導致DIC。 15 病理改變主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器出血，多器官可見到灶性壞死，以肝臟、淋巴組織最為嚴重。肝細胞點、灶樣壞死是本病的等典型特點，可見小包涵體和凋亡小體。16 潛伏期潛伏期：2-21天，一般為8-10天潛伏期沒有傳染性病人出現(xiàn)癥狀的時候具有傳染性17 臨床表現(xiàn)早期急性起病，發(fā)熱并快速進展至高熱、畏寒、極度乏力、頭痛、肌痛、咽痛、結(jié)膜

11、充血及相對緩脈。隨后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現(xiàn)。18 19 埃埃博拉病毒在人體發(fā)作時，人體各處將流血不止極其痛苦埃博拉病毒反復發(fā)作奪去了許多非洲人的生命 20 臨床表現(xiàn)極期：病程34天進入極期神志改變，如嗜睡、譫妄等。不同程度的出血表現(xiàn)，包括鼻、口腔、結(jié)膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現(xiàn)低血壓、休克等。并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭等。21 22 實驗室檢查一般檢查血常規(guī)：早期白細胞減少，第7病日后上升，并出現(xiàn)異型淋巴細胞，血小板可減少。尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。生化檢查：AST和ALT升高，且

12、AST升高大于ALT。23 實驗室檢查血清學檢查特異性IgM抗體：可采用IgM捕捉ELISA法。特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法。病原學檢查病毒抗原：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴增方法檢測。一般發(fā)病后一周內(nèi)的患者血清中可檢測到病毒核酸。病毒分離：采集發(fā)病一周內(nèi)患者血清標本，用Vero細胞進行病毒分離。埃博拉病毒高度危險，病毒相關實驗必須在BSL-4實驗室進行。24 診 斷疑似病例具有上述流行病學史和臨床表現(xiàn)。確診病例疑似病例基礎上具備診斷依據(jù)中實驗室檢查任一項檢測陽性者。25 鑒別診斷早期癥狀不典

13、型，診斷困難。要注重流行病學史。做埃博拉病毒病可能診斷前應當排除的其它疾病。病毒性出血熱：馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等傷寒惡性瘧疾其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細胞增多癥等。26 預防和治療有些疫苗正在進行臨床試驗，臨床上尚無可用的疫苗（加拿大有未經(jīng)人體試驗的疫苗）沒有特殊的治療方法，新的藥物療法正在進行評估（美國）危重病例需要加強支持性護理。病例往往會脫水，需要以電解質(zhì)溶液進行靜脈輸液或口服補液。隔離控制傳染源和加強個人防護是防控埃博拉出血熱的關鍵措施27 治 療治療原則（無特效治療措施）對癥和支持治療注意水、電解質(zhì)平衡，預防和控制出血。治療腎、

14、肝功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥?？刂评^發(fā)感染。28 治 療一般支持對癥治療隔離患者。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。病原學治療抗病毒治療尚無定論。補液治療充分補液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強膠體液補充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預防和治療低血壓休克。29 治 療保肝抗炎可應用甘草酸制劑。出血止血和輸血，新鮮冰凍血漿補充凝血因子，預防DIC。腎功能衰竭及時血液透析等?？刂聘腥炯皶r發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應用抗生素。30 報告各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的埃博拉出血熱疑似或確診病例時，應在2小時之內(nèi)通過國家疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)進行網(wǎng)絡

15、直報，報告疾病類別選擇“其他傳染病”中的埃博拉出血熱按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件或相關信息的報告31 預防控制措施-病例和接觸者管理可疑病例一旦發(fā)現(xiàn)，應采取嚴格的隔離措施，以控制傳染源，防止疫情擴散32 預防控制措施-病例和接觸者管理密切接觸者指患者發(fā)病后，可能接觸其血液、分泌物、排泄物等的人員，如陪護、救治、轉(zhuǎn)運患者及尸體處理等人員在潛伏期內(nèi)沒有傳染性，對密切接觸者實施醫(yī)學觀察，不需采取隔離醫(yī)學觀察或集中醫(yī)學觀察。在醫(yī)學觀察期間,不得離開居住地所在縣級轄區(qū)。醫(yī)學觀察期限為自最后一次暴露之日起21天。醫(yī)學觀察期間一旦出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咽痛等臨

16、床癥狀時，要立即進行隔離，并采集標本進行檢測。33 預防控制措施-病例和接觸者管理病例管理對于留觀病例、疑似病例和確診病例，均應采取嚴格的隔離措施（有條件應收治在負壓病房），以控制傳染源，防止疫情擴散流行。34 死亡病例盡量減少尸體的搬運和轉(zhuǎn)運尸體消毒后用密封防漏物品雙層包裹，及時焚燒或按相關規(guī)定處理需作尸體解剖時，應按傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗規(guī)定執(zhí)行預防控制措施-病例和接觸者管理35 按照醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求做好院內(nèi)感染控制對病人的分泌物、排泄物及其污染物品均嚴格消毒病人的分泌物、排泄物需嚴格消毒，可采用化學方法處理具有傳染性的醫(yī)療污物（污染的針頭、注射器等）可用焚燒或高壓蒸

17、汽消毒處理預防控制措施-醫(yī)院內(nèi)感染控制36 預防控制措施-醫(yī)院內(nèi)感染控制加強個人防護在標準防護的基礎上，要做好接觸防護和呼吸道防護。避免與病人的血液和體液發(fā)生任何接觸，以及在沒有防護的情況下與可能受到感染的環(huán)境發(fā)生直接接觸。當與埃博拉病毒病人密切接觸（一米之內(nèi)）時，應佩戴面部保護用品（面罩或者醫(yī)用口罩和防護眼鏡）、干凈但非無菌的長袖罩衣以及手套（有些操作程序需要無菌手套）。除非已經(jīng)恰當消毒，否則個人防護裝備不應重復使用。應在診療護理每一例疑似病例后都更換手套。人的皮膚暴露于可疑病人的體液、分泌物或排泄物時，應立即用清水或肥皂水徹底清洗，或用0.5%碘伏消毒液、75%酒精洗必泰擦拭消毒，使用清水或肥皂水徹底清洗粘膜應用大量清水沖洗或0.05%碘伏沖洗37 個人防護配置口罩：外科口罩vs N95口罩乳膠手套：何時需要2付？隔離衣或防護服：防水很重要護目鏡或面罩鞋套或膠鞋38 39 40 41 42 43 44 所有涉及埃博拉病毒的實驗活動應嚴格按照我國實驗室生物安全有關規(guī)定執(zhí)行采集標本應做好個人防護。標本應置于符合國際民航組織規(guī)定的A類包裝運輸材料之中，按照可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸管理規(guī)定要求運輸至具有從事埃博拉病毒相關實驗活動資質(zhì)的實驗室預防控制措施-加強實驗室生物安全45 開展相關實驗活動的實驗室應有