電子病歷系統(tǒng)基本概念、功能、技術(shù)和安全機(jī)制

1、電子病歷系統(tǒng)基本概念、功能、技術(shù)和安全機(jī)制12一、電子病歷的基本概念二、電子病歷的基本功能三、電子病歷的結(jié)構(gòu)化描述四、電子病歷的實現(xiàn)五、電子病歷的技術(shù)六、電子病歷的安全機(jī)制七、電子病歷發(fā)展的難點3一、電子病歷的基本概念1、電子病歷概念的提出2、什么是電子病歷3、電子病歷的發(fā)展及其現(xiàn)狀41、電子病歷概念的提出（1）病歷的概念（2）病歷的演變（3）紙質(zhì)病歷的缺陷5（1）病歷的概念病歷是由臨床醫(yī)生、醫(yī)技和護(hù)理人員對病人共同實施病情分析、檢查檢驗、查房會診、診斷結(jié)果、預(yù)后估計以及護(hù)理操作等治療過程的記錄文檔。病歷作為一個載體，它承載了病人發(fā)病情況、病情變化、治療效果的全部信息。6 同時，病歷也隱含了國

2、家的衛(wèi)生政策和法規(guī)等各種信息?？傊?，病歷是醫(yī)護(hù)人員治療病人的重要資料，也是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教學(xué)、科研以及處理醫(yī)療糾紛和訴訟的基本依據(jù)。7（2）病歷的演變電子病歷是由 紙質(zhì)病歷演變而來的。最早的紙質(zhì)病歷早在公元前就產(chǎn)生了。當(dāng)時最具代表性的是希臘醫(yī)學(xué)奠基人希波克拉底的病歷思想。他認(rèn)為病歷要包含兩個主要目標(biāo)：一是完整地記錄疾病的過程,而且強(qiáng)調(diào)記錄要以時間為序進(jìn)行；二是準(zhǔn)確地指出疾病的可能原因。下面是2600年前希波克拉底的一份病歷原文：8希波克拉底的一份病歷原文： 9 以后，經(jīng)過長時間發(fā)展逐步形成今天的紙質(zhì)病歷形式：中世紀(jì)（10961600年）英國圣巴得洛邁醫(yī)院創(chuàng)建了世界上第一個病案室；1816年Lae

3、nnec發(fā)明聽診器，使得醫(yī)生記錄病人信息主要借助聽診器，通過望、觸、叩、聽的方法進(jìn)行；1907年美國Mayo診所建立了以病人為單位建立（）的單獨文件夾的醫(yī)療記錄；1960年前后，Weed提出了以問題為中心的病歷框架結(jié)構(gòu)。10 至今，上述病歷的理念和結(jié)構(gòu)的形式各國都得到了繼承和沿用。目前，對紙質(zhì)病歷的描述主要有三種形式：以時間為序進(jìn)行描述的病歷以問題為中心進(jìn)行描述的病歷以病人信息源為中心進(jìn)行描述的病歷11（3）紙質(zhì)病歷的缺陷紙質(zhì)病歷經(jīng)過長期的使用和發(fā)展，其基本結(jié)構(gòu)和要求都已經(jīng)很規(guī)范。但從醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化看，也存在一些缺陷：不便共享；不便再利用；不便存儲多種信息；容易產(chǎn)生誤解；容易產(chǎn)生失誤12不便共享紙

4、質(zhì)病歷上的信息通常只能為經(jīng)治醫(yī)生所獨占，其他人無法使用。紙質(zhì)病歷上的信息只能在一個醫(yī)院使用，即便是本人也無法在異地使用。13不便再利用紙質(zhì)病歷所記錄的信息，其使用一般是一次性的。如果當(dāng)病人再次住院，或同類病人住院需要前次病歷的信息，就只能重新閱讀、理解和轉(zhuǎn)抄，而不能通過簡單的查詢和復(fù)制實現(xiàn)。14不便存儲多種信息紙質(zhì)病歷一般只能存儲文本信息，而對于醫(yī)療過程中大量產(chǎn)生的圖表、圖形、圖象等影象信息則無法存儲。15容易產(chǎn)生誤解由于紙質(zhì)病歷基本是自由文本格式，這使得醫(yī)生在書寫病歷時，由于醫(yī)生的主觀愿望、書寫習(xí)慣以及遣詞造句的能力不同，書寫的病歷也大不相同，甚至出現(xiàn)有的描述含混不清、模棱兩可現(xiàn)象。顯然這就

5、容易給病人或他人造成誤解。16容易產(chǎn)生失誤紙質(zhì)病歷通常是在書寫完成之后并被醫(yī)生重新閱讀才能達(dá)到參考和支持決策作用，而無法在書寫時就能起到有關(guān)重要的警告、提示，或者因特殊情況無法閱讀其紙質(zhì)病歷內(nèi)容，這樣就有可能使醫(yī)療過程產(chǎn)生失誤。例如一個心肌梗塞病人同時又患有糖尿病，當(dāng)他送到醫(yī)院搶救時可能因為病危無法述及糖尿病史，醫(yī)生又無法閱讀到他的既往病史，如果還是按照常規(guī)使用5%葡萄糖液體作為給藥的基本溶劑，這將造成嚴(yán)重后果。172、什么是電子病歷電子病歷問世后，有多種提法：CPR（Computer-based Patient Record）EPR（Electronic Patient Record ）EM

6、R（ Electronic Medical Record）HER（ Electronic Health Record）美國電子病歷協(xié)會1997年關(guān)于電子病歷定義中引用的是CPR，而英國的醫(yī)藥信息協(xié)會則使用的是EPR。我國則傾向使用EMR的提法。18美國電子病歷協(xié)會1997年關(guān)于電子病歷定義“A CPR is electronically maintained information about an individuals lifetime health status and health care. The computer-based patient record replaces the

7、 paper medical record as the primary source of information for health care meeting all clinical, legal and administrative requirements. It is seen as a virtual compilation of non-redundant health data about a person across a lifetime, including facts, observations, interpretations, plans, actions an

8、d outcomes. The CPR is supported by a system that captures, stores, processes, communicates, secures and presents information from multiple disparate locations as required. ”19 它的大意是：CPR是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求。電子病歷依靠電子病歷系統(tǒng)提供服務(wù)，電子病歷系統(tǒng)是包括支持病歷信息采集

9、、存儲、處理、傳遞、保密和表現(xiàn)服務(wù)的所有元素構(gòu)成的系統(tǒng)。20 可見，電子病歷的真正內(nèi)涵表現(xiàn)了下面一些基本特征：在時間跨度上，它強(qiáng)調(diào)覆蓋個人從生到死的整個生命周期；在內(nèi)容范圍上，它既包含傳統(tǒng)意義上紙張病歷記錄，而且還包含檢查圖形、影象和出生、免疫接種、查體記錄等健康信息；在應(yīng)用地域上，它突破了一個醫(yī)院而擴(kuò)展到家庭、社區(qū)乃至整個社會。21 我國衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局2009年定義：“電子病歷是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源?！?23、電子病歷的

10、發(fā)展及其現(xiàn)狀（1）電子病歷發(fā)展的三個階段（2）發(fā)達(dá)國家電子病歷的發(fā)展水平（3）我國電子病歷的發(fā)展現(xiàn)狀23（1）電子病歷發(fā)展的三個階段電子病歷的發(fā)展，無論從它應(yīng)用的范圍上講，還是從它包含的信息內(nèi)容上講，都大體經(jīng)歷了三個階段。從應(yīng)用范圍上看：20世紀(jì)70年代，電子病歷被首先引入社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)，如荷蘭、英國等；80年代，電子病歷被引入綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)院；90年代后，電子病歷被大量引入大型綜合醫(yī)院并融合大量最新技術(shù)。24 從包含信息內(nèi)容上看：電子病案階段：這階段基本特征是能夠?qū)⒉∪说脑\斷和治療等文本信息計算機(jī)處理；電子病歷階段：這階段基本特征是能夠?qū)⒉∪说脑\斷和治療的文本、圖表、圖形和圖象等多種信

11、息集成在一起以形成一個統(tǒng)一的病歷視圖；個人健康記錄階段：這階段基本特征是能夠?qū)⒎植荚诓煌胤降牟∪诵畔⒁约皞€人健康信息集成在一起，使醫(yī)護(hù)人員在任何地方都可以訪問到病人信息。25（2）發(fā)達(dá)國家電子病歷的發(fā)展水平由于社會對電子病歷的需求很高，表現(xiàn)在：社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)醫(yī)療保險的審核控制貫徹以病人為中心的服務(wù)數(shù)字化醫(yī)院的創(chuàng)建等因此使得世界各國對發(fā)展電子病歷投入了大量人力和物力。26下面列舉幾個典型例子：、據(jù)報道，90年代中期荷蘭就有50%以上的全科醫(yī)生使用了電子病歷；、英國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)NHS在1998到2005年的8年計劃中，明確提出將病人信息從社區(qū)保健醫(yī)生到各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實時共享的發(fā)展目標(biāo)；27 、

12、1999年美國提出了“政府電子病歷”發(fā)展計劃GCPR，計劃首先在軍人中實現(xiàn)覆蓋個人整個健康信息的電子病歷；1992年美國電子病歷協(xié)會在電子病歷進(jìn)展報告中曾預(yù)言10年后，將開發(fā)出真正的電子病歷。不過由于客觀情況，1997年該協(xié)會又對上述預(yù)言做了推遲的修改。28 2007年2月21日，由衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)委員會開發(fā)的基于HL7的電子病歷系統(tǒng)功能獲得美國國家標(biāo)準(zhǔn)局（ANSI）正式批準(zhǔn)，成為世界上第一個關(guān)于電子病歷的國家標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)前后歷時7年、近千人參與完成，集中了世界上眾多該領(lǐng)域?qū)＜业男难椭腔?。其實早?004年1月20日電子病歷系統(tǒng)功能準(zhǔn)備發(fā)表試行草案時，美國總統(tǒng)布什就宣稱已經(jīng)制定了一份計劃，確保大

13、多數(shù)美國人在今后10年內(nèi)擁有電子健康記錄 。29 、新加坡也在2000年11月19日正式宣布，全國兩大醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)計劃于3年內(nèi)在屬下所有醫(yī)院、?？浦行暮途C合診所全面使用電子病歷系統(tǒng)，通過資訊科技更好地為病人所提供的醫(yī)療照顧。 同時，新加坡衛(wèi)生部還專門成立了一個一個全國保健數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)委員會和醫(yī)藥法律工作小組，以制訂電子病歷的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、政策和守則，有效地支持醫(yī)療保健的電子病歷科技。30目前發(fā)達(dá)國家電子病歷水平應(yīng)該說時至今日，一個具有完全功能、且又為世界公認(rèn)的電子病歷系統(tǒng)還尚未見到。美國HIMSS Analytics 2009年認(rèn)為，美國電子病歷水平，按照他們的七個階段觀點，有過半數(shù)(50.9%)的醫(yī)

14、療機(jī)構(gòu)是處于第三階段，這一階段的功能是，醫(yī)療文檔電子化，有效使用PACS以及具有糾錯功能的CDSS(臨床決策支持系統(tǒng))； 還有16.9%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于第二階段，該階段的功能是，擁有臨床數(shù)據(jù)存儲庫、受控醫(yī)學(xué)詞匯表、開始有臨床決策支持系統(tǒng)等。31 當(dāng)然，發(fā)達(dá)國家電子病歷水平比起發(fā)展中國家要高出一個發(fā)展階段，并向更高和更完善的階段發(fā)展。因此目前發(fā)達(dá)國家電子病歷呈現(xiàn)四個特點：一是實現(xiàn)了電子病歷在各類醫(yī)院的普及并進(jìn)入到個人健康記錄的發(fā)展階段；二是加強(qiáng)了知識處理和信息決策能力；三是融合了服務(wù)質(zhì)量控制和績效評估功能；四是引入了新的技術(shù)和新的方法，例如數(shù)據(jù)挖掘、嵌入臨床路徑等 32（3）我國電子病歷的發(fā)展現(xiàn)狀

15、我國一些醫(yī)療單位，如衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、北京大學(xué)人民醫(yī)院、醫(yī)學(xué)科學(xué)院的協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院以及軍隊的301醫(yī)院等，都在電子病歷的開發(fā)和研究上作出了顯著成績，并成功應(yīng)用到CHIS和軍衛(wèi)一號系統(tǒng)中。目前我國大部分大型醫(yī)院和沿海地區(qū)的中小醫(yī)院都已開展了電子病歷方面的應(yīng)用和研究。33 為了推進(jìn)電子病歷的進(jìn)程，國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)院管理學(xué)會信息管理專業(yè)委員會，開展醫(yī)學(xué)基本數(shù)據(jù)元素標(biāo)準(zhǔn)化問題的研究；委托中國疾病預(yù)防控制中心開展公共衛(wèi)生信息的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)問題的研究；委托解放軍總后勤部衛(wèi)生部開展國家衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)架構(gòu)的研究工作。34 同時，在衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心牽頭下，2006年4月20日成立了我國電子病歷標(biāo)

16、準(zhǔn)研究會籌備委員會，并與Intel公司簽署了電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化合作諒解備忘錄?？傮w上，我國電子病歷的發(fā)展水平目前尚處在電子病歷發(fā)展的第二階段。值得高興的是，2009年12月31日國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布了我國電子病歷標(biāo)準(zhǔn)電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，這為快速發(fā)展我國的電子病歷鋪平了道路。35 我國電子病歷的水平:應(yīng)該看到：我國電子病歷的水平還存在很大的發(fā)展空間。如果按照美國HIMSS Analytics的電子病歷分級體系，我國絕大部分醫(yī)院處于第一、第二階段，與最高應(yīng)用的第七階段還相距甚遠(yuǎn)。36二、電子病歷的基本功能1、 信息采集2、信息存儲3、信息顯示4、信息處理5、一個電子病歷系統(tǒng)的功

17、能描述371、信息采集信息采集就是將來源于不同地方的文本、數(shù)字、聲音和圖象等多種信息，采用各種方法錄入到電子病歷中。信息來源有三：一是來自病人及其親屬，主要體現(xiàn)在主訴、現(xiàn)病史、既往病史和病情感覺信息；二是來自醫(yī)生直覺，主要體現(xiàn)在醫(yī)生通過望、觸、叩、聽得到的病人體征信息；三是來自檢查檢驗科室，主要體現(xiàn)在通過物理儀器或生化測量所得到的各種信息。382、信息存儲電子病歷的信息存儲是電子病歷的基本功能。它的存儲服務(wù)必須起到病案庫的作用。信息存儲必須滿足：病歷信息必須長久保存：這里的長久應(yīng)指至少在一個人的生命周期內(nèi)。因長久保存而導(dǎo)致存儲系統(tǒng)必須是海量才能滿足需要。一般地，其存儲介質(zhì)對于個人，采用IC卡；

18、對于醫(yī)院，采用磁盤陣列或光盤庫等。39 病歷信息必須隨時隨地可以訪問：無論是初診，還是復(fù)診，都能快速訪問到病人信息；無論是在本地醫(yī)院，還是在異地醫(yī)院，都可以通過聯(lián)網(wǎng)訪問到所需病人信息存儲體系必須提供完善的安全機(jī)制：應(yīng)該具有備份功能；應(yīng)該具有完善的故障恢復(fù)功能403、信息顯示和其它系統(tǒng)一樣，電子病歷的信息顯示也是一項基本功能。一般有下面幾種形式：能按信息類別進(jìn)行顯示：比如按疾病名稱、診斷結(jié)果、醫(yī)囑、檢查方法，或者對病歷中某些感興趣的內(nèi)容等。能按病情過程進(jìn)行顯示：比如將一個病人整個治療過程中所涉及的主要醫(yī)療事件（如用藥與病情變化）用一個比較直觀的形式將其顯示出來。41 能按圖表形式進(jìn)行顯示：比如某

19、些體格檢查數(shù)據(jù)（病人體溫、脈搏、血壓、排尿量等）和化療過程中白細(xì)胞數(shù)量的變化等。能按圖象形式進(jìn)行顯示：比如各種影象檢查所得到的圖形圖象。為了使顯示達(dá)到更好效果，對于這些圖象的顯示，還必須使系統(tǒng)具有縮放、旋轉(zhuǎn)、剪裁、偽彩色、灰度處理等圖象增強(qiáng)功能。424、信息處理主要體現(xiàn)在兩個方面：具有數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析評價功能：統(tǒng)計分析主要用于科研和管理。因為病歷原始信息是一個豐富的數(shù)據(jù)源，可以利用它進(jìn)行：藥物統(tǒng)計分析、疾病相關(guān)因素分析、醫(yī)療質(zhì)量評價等。43 具有知識處理的智能化功能：系統(tǒng)中應(yīng)具有各種不同的知識庫及其推理機(jī)制，以幫助醫(yī)護(hù)人員在分析決策和診斷中盡可能準(zhǔn)確無誤。顯然這是一項具有挑戰(zhàn)性的課題。44 需要

20、指出：上面介紹電子病歷基本功能是指系統(tǒng)的功能，它將作用到醫(yī)院的各種具體的業(yè)務(wù)功能中。從業(yè)務(wù)功能角度出發(fā)，電子病歷功能就遠(yuǎn)不止四項。例如美國電子病歷系統(tǒng)功能標(biāo)準(zhǔn)中就明確規(guī)定了電子病歷的140項服務(wù)（業(yè)務(wù)）功能。在這個標(biāo)準(zhǔn)中，其內(nèi)容主要包括功能模型（EHR-S Functional Model, FM）和功能范例（Functional Profiles，F(xiàn)P）兩大部分。其中的功能模型是由直接醫(yī)療功能（DC）、信息支持功能（SP）和基礎(chǔ)架構(gòu)（IN）3個層次組成，每一個層次又有四級目錄，目錄的最底層就是電子病歷系統(tǒng)的基本功能項目。顯然，這個標(biāo)準(zhǔn)的功能之強(qiáng)大，服務(wù)之廣泛，都是堪稱之最。這是一種理想的功能

21、體系，目前要使一個電子病歷系統(tǒng)全部實現(xiàn)這些功能那只能是一種美好的期盼。45（5）一個電子病歷系統(tǒng)的功能描述我國“天健”公司開發(fā)的一個電子病歷系統(tǒng)基本框架46電子病歷系統(tǒng)病史首頁病程體溫病歷瀏覽醫(yī)囑各類報告、圖象數(shù)據(jù)住院日志病程記錄非病程記錄質(zhì)量控制檢查申請檢驗申請診療申請知情文件功能擴(kuò)展病歷文件監(jiān)控統(tǒng)計檢查檢驗診療申請單知情同意書47三、電子病歷的結(jié)構(gòu)化描述要開發(fā)一個電子病歷，首先要解決它的結(jié)構(gòu)化問題。一般必須包括系統(tǒng)模型的結(jié)構(gòu)化和系統(tǒng)數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化兩個方面。如何描述模型和數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化，我國衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局2009年12月發(fā)布了一個重要的國家標(biāo)準(zhǔn)，即電子病歷基本結(jié)構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。481、我國電

22、子病歷系統(tǒng)的基本架構(gòu)電子病歷基本結(jié)構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為：“電子病歷的系統(tǒng)架構(gòu)遵循健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)的時序三維概念模型，是健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)?！?下面列出標(biāo)準(zhǔn)中部分電子病歷架構(gòu)圖：49電子病歷基本架構(gòu)總圖50電子病歷A病歷概要B門（急）診病歷記錄C住院病歷記錄D健康體檢記錄E轉(zhuǎn)診（院）記錄F法定醫(yī)學(xué)證明及報告G醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息電子病歷基本架構(gòu)分圖51 A 病歷概要EMR010001患者基本信息EMR010002基本健康信息EMR010003衛(wèi)生事件摘要EMR010004醫(yī)療費用記錄52EMR0200門（急）診病歷EMRO5O1門（急）診治療處置記錄EMR0601門（急）診護(hù)理記錄EM

23、R0400B檢查檢驗記錄EMR0700知情告知信息EMR0300門（急）診處方B門（急）診病歷記錄53EMR0800住院病案首頁EMR0900住院志EMR1000住院病程記錄EMR1100住院醫(yī)囑EMR0501住院治療處置記錄EMR0502住院治療助產(chǎn)記錄EMR0601住院護(hù)理記錄EMR0602住院護(hù)理評估計劃記錄EMR0400檢查檢驗記錄EMR1200出院記錄EMR0700知情告知信息 C 住院病歷記錄542、電子病歷的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)電子病歷的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)（2）電子病歷臨床文檔信息模型（3）數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)（4）臨床文檔基礎(chǔ)模版55（1）電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，

24、電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)分為四個層次：第一層：臨床文檔（Clinical Document）層。它位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最頂層，是由患者（或保健對象）在臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)中產(chǎn)生并記錄的信息集合。這些信息集合具體表現(xiàn)為如門（急）診病歷、住院病案首頁、會診記錄等多種形式 56 第二層：文檔段（Document Paragraph）層。所謂文檔段是指臨床文檔中的邏輯段，一般由數(shù)據(jù)組組成，并通過數(shù)據(jù)組獲得特定的定義。 第三層：數(shù)據(jù)組（Data Group）層。數(shù)據(jù)組是指由若干數(shù)據(jù)元或更小的數(shù)據(jù)組構(gòu)成，并能形成臨床文檔的基本單元。 第四層：數(shù)據(jù)元（Data Element）層。數(shù)據(jù)元是指位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)最底

25、層的、并可通過定義、標(biāo)識、表示和允許值等一系列屬性進(jìn)行描述的最小數(shù)據(jù)單元。 57（2）臨床文檔的信息模型所謂臨床文檔的信息模型是指電子病歷在為不同來源和用途的醫(yī)療活動記錄中，建立的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)表達(dá)模式和信息分類框架。有了這個模型，就可以實現(xiàn)臨床文檔的結(jié)構(gòu)化表達(dá)和數(shù)據(jù)元的科學(xué)歸檔。下面列出部分模型圖： 58 臨床文檔總模型59 臨床文檔文檔頭文檔體模型分圖：60 文檔頭H.01文檔標(biāo)識H.03人口學(xué)H.05地址H.07醫(yī)保H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要模型分圖：61 文檔體S.01主訴/體征S.03現(xiàn)病史S.05檢查S.07診斷S.09用藥S.11評估S.13醫(yī)療費用S.1

26、5健康指導(dǎo)S.03現(xiàn)病史S.03現(xiàn)病史S.03現(xiàn)病史S.03現(xiàn)病史S.03現(xiàn)病史S.03現(xiàn)病史S.03現(xiàn)病史S.03現(xiàn)病史模型分圖：62（3）臨床文檔中的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)中為臨床文檔制定了76個數(shù)據(jù)組，其中26個一級數(shù)據(jù)組，50個二級數(shù)據(jù)組，每個數(shù)據(jù)組都有自己的名稱和標(biāo)識符。 63電子病歷臨床文檔部分?jǐn)?shù)據(jù)組分類與代碼表序號數(shù)據(jù)組標(biāo)識符數(shù)據(jù)組名稱序號數(shù)據(jù)組標(biāo)識符數(shù)據(jù)組名稱1H.01文檔標(biāo)識2H.02服務(wù)對象標(biāo)識72S.12.002醫(yī)囑3H.02.001個體生物學(xué)標(biāo)識73S.13醫(yī)療費用4H.02.002個體危險性標(biāo)識74S.14護(hù)理5H.03人口學(xué)75S.15健康指導(dǎo)6H.04聯(lián)系人76S.1

27、6中醫(yī)“四診”64（4）臨床文檔的基礎(chǔ)模板形式所為臨床文檔基礎(chǔ)模板實際上是臨床文檔信息模型的一種應(yīng)用實例。制定基礎(chǔ)模板的目的在于用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元，生成各類實際應(yīng)用的結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化臨床文檔，以保證電子病歷數(shù)據(jù)采集和交換的一致性。65 標(biāo)準(zhǔn)中共制定了17個臨床文檔的基礎(chǔ)模板，如病歷概要模板、門（急）診病歷模板、門（急）診處方模板、檢查檢驗記錄模板、住院病案首頁模板、住院病程記錄模板和住院醫(yī)囑模板等，每個模板也有自己的名稱和代碼以及構(gòu)成模板的數(shù)據(jù)組等信息 。66 電子病歷臨床文檔部分基礎(chǔ)模板表模板標(biāo)識符臨床文檔基礎(chǔ)模板名稱數(shù)據(jù)組標(biāo)識與名稱業(yè)務(wù)活動記錄MT01病歷概要基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識S

28、.13醫(yī)療費用EMR010001、EMR010002EMR010003、EMR010004MT02門（急）診病歷基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識S.12.002醫(yī)囑EMR020001門（急）診病歷EMR020002門（急）診留觀病歷67四、電子病歷的實現(xiàn)1、病歷結(jié)構(gòu)和病歷模板的實現(xiàn)2、數(shù)據(jù)的表達(dá)和錄入的方法681、病歷結(jié)構(gòu)和病歷模板的實現(xiàn)要設(shè)計一個電子病歷系統(tǒng)，首先要構(gòu)建它的系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 及其各種模板。關(guān)于病歷結(jié)構(gòu) 及其各種模板的設(shè)計，主要包括三個方面：（1）病歷結(jié)構(gòu)的基本框架（2）病歷結(jié)構(gòu)的外觀要求（3）病歷編輯器的選擇69（1）病歷結(jié)構(gòu)的基本框架病歷的框架結(jié)構(gòu)和病歷模板的設(shè)計，無論對于通科還是?？撇v

29、的設(shè)計，衛(wèi)生部的2009年的標(biāo)準(zhǔn)和2002年的病歷書寫暫行規(guī)定都有明確規(guī)定，只需根據(jù)醫(yī)院的實際要求遵照執(zhí)行即可。例如，下面是廣州軍區(qū)總醫(yī)院設(shè)計的“入院記錄、體溫單”兩個病歷結(jié)構(gòu)模型：70“入院記錄”病歷結(jié)構(gòu)模型：71“體溫單”病歷結(jié)構(gòu)模型：72“手術(shù)記錄”病歷結(jié)構(gòu)模型：73（2）病歷結(jié)構(gòu)的外觀要求病歷結(jié)構(gòu)的外觀設(shè)計，按照國際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)和國家衛(wèi)生部病案管理規(guī)范要求，其基本內(nèi)容包括：紙張尺寸（通常為A4紙）頁面設(shè)置（頁邊距、頁眉頁腳位置及其內(nèi)容要求、裝訂線等）版面要求（每頁行數(shù)、字符數(shù)、間距、空行限制等）字體形式（正文5號宋體、頁腳小4號黑體等）簽名要求（打印出來的病歷醫(yī)生須手寫簽名，但要求簽名的最

30、后一個字要與上一行最后一個字對齊）74（3）病歷編輯器的選擇設(shè)計病歷模板編輯器的選擇，在“醫(yī)生工作站系統(tǒng)”中已經(jīng)介紹，即有兩種方法：一是自行設(shè)計純文本式的編輯器；二是借助Word字處理軟件作為病歷的編輯器。752、數(shù)據(jù)的表達(dá)和錄入（1）數(shù)據(jù)表達(dá)的方法（2）數(shù)據(jù)錄入的方法76（1）數(shù)據(jù)表達(dá)的方法電子病歷的數(shù)據(jù)大體分系統(tǒng)數(shù)據(jù)和時間數(shù)據(jù)兩種類型。對于系統(tǒng)數(shù)據(jù)，又分疾病分類、醫(yī)學(xué)術(shù)語和臨床用語幾部分。其表達(dá)方法：對于疾病分類、醫(yī)學(xué)術(shù)語，按照國家、國際或行業(yè)分類標(biāo)準(zhǔn)格式組織數(shù)據(jù)。對于臨床用語，按照系統(tǒng)編寫的數(shù)據(jù)字典組織數(shù)據(jù)。77 對于時間數(shù)據(jù)，一般地，有以下幾個問題：時間表達(dá)的方法時間表達(dá)的精度時間錄入

31、的方法78時間表達(dá)的方法在臨床或保健中，時間具有重要作用。病人的病程隨著時間而演變，醫(yī)護(hù)人員對疾病的認(rèn)識也隨著時間而加深。有兩種方法：一是相對表示，相對時間一般用于對病人病程的連貫性描述，例如：“一周以后”，或“持續(xù)了5分鐘”。二是絕對表示，絕對時間用于對病情事件的起止和變化時刻的描述，如“2009年9月1日12時25分” 。 79時間表達(dá)的精度在表示時間時，時間精度是指時間表示到年、月還是分、秒，這要視疾病的種類和病人的病情或需要來定。例如對于描述病人病史時，可表達(dá)為“一年前出現(xiàn)頭部右側(cè)疼痛”、“三個月前體檢心電圖正?！?，但對于心肌梗塞危重病人搶救時，則需用分鐘或秒鐘進(jìn)行表達(dá)。 80時間錄入

32、的方法在電子病歷錄入過程中，其時間的錄入一般有兩層含義：一是醫(yī)護(hù)人員會按照接診和治療的日期錄入時間；二是系統(tǒng)應(yīng)具有下面兩個功能：要具有時間標(biāo)注功能要有時間修改的限制功能81要具有時間標(biāo)注功能：在電子病歷中，要具有這樣的功能：在治療過程中，醫(yī)生對病人的病情的每一個醫(yī)療行為，系統(tǒng)都能在后臺自動將記錄時間按照年、月、日、時、分、秒的標(biāo)準(zhǔn)格式用標(biāo)注形式記錄下來。82要有時間修改的限制功能：病人數(shù)據(jù)信息和處置時間一旦記錄之后，醫(yī)護(hù)本人及未授權(quán)的任何人都不能隨意改變。如果是上級醫(yī)生作了改變，也必須保存其醫(yī)生的代碼信息和修改的時間。 83（2）數(shù)據(jù)錄入的方法數(shù)據(jù)錄入是一個看似簡單其實是一個世界性的難題。在電

33、子病歷中錄入數(shù)據(jù)有三種方法：結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的錄入生理模擬信號和醫(yī)學(xué)圖象的錄入自然語言的錄入84結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的錄入對于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，一般通過鍵盤和鼠標(biāo)進(jìn)行錄入，例如：固定位置錄入（姓名、年齡、血壓等）選擇項目錄入（性別、營養(yǎng)狀況、日期等）結(jié)構(gòu)化詞句的錄入，如下圖：85 在錄入病人某個疾病的解剖位置時，也可利用預(yù)先設(shè)計好的知識模板輕松選擇：86 生物信號和醫(yī)學(xué)圖象的錄入隨著醫(yī)院數(shù)字化程度越來越高，HIS系統(tǒng)中的RIS、LIS和PACS建設(shè)也越來越完善，那么在電子病歷中必將錄入大量的生物信號和醫(yī)學(xué)圖象信息。錄入這些信息的基本方法實際上是通過相應(yīng)的數(shù)據(jù)接口實現(xiàn)產(chǎn)生醫(yī)學(xué)圖象信息的系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)的信息傳遞。8

34、7 如果兩個系統(tǒng)都是采用相同的存儲標(biāo)準(zhǔn)或格式，那么兩個系統(tǒng)的圖象信息可以直接進(jìn)行傳遞；如果兩個系統(tǒng)不是采用相同的存儲標(biāo)準(zhǔn)或格式，那么就必須首先通過接口程序進(jìn)行信息格式的轉(zhuǎn)換，然后才能進(jìn)行兩個系統(tǒng)的圖象信息傳遞。88 自然語言數(shù)據(jù)錄入有兩條路徑：一是事先準(zhǔn)備好各種知識庫；二是使系統(tǒng)具有自然語言處理功能對于前者，就是為了減輕醫(yī)護(hù)人員錄入的工作量，可事先建立完善的各種詞庫、模板庫、知識庫、關(guān)聯(lián)表和具有提示功能的工具，以方便醫(yī)護(hù)人員需要時及時查詢和使用。89 例如，在錄入“現(xiàn)病史”中，要描述“意識”表現(xiàn)，就可通過快捷菜單打開“意識”知識庫，選擇一個描述即可。如下圖：選中“意識”提取知識庫90 對于后者

35、，不管是通過鍵盤錄入，還是通過手寫或語音實現(xiàn)，都必須使系統(tǒng)具有識別詞法、語義、組詞、造句等自然語言處理（NLP：Natural Language Processing）功能。應(yīng)該說，這種方法是一種理想的方法，但理想的實現(xiàn)還有很長的路要走，因為解決這個問題仍是當(dāng)今世界共同的一個難題。91五、電子病歷的技術(shù)要求設(shè)計一個電子病歷需要多種技術(shù)，大體上有兩種類型：一是基本技術(shù)，二是新技術(shù)。1、電子病歷的基本技術(shù)實現(xiàn)2、電子病歷中新技術(shù)的選擇921、電子病歷的基本技術(shù)實現(xiàn)基本技術(shù)主要包括：（1）數(shù)據(jù)庫技術(shù)（2）知識庫技術(shù)（3）圖像處理和傳輸技術(shù)（4）通信網(wǎng)絡(luò)技術(shù)93 （1）數(shù)據(jù)庫技術(shù)在CPR系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)庫

36、技術(shù)是最基本的技術(shù)。通常要將醫(yī)學(xué)術(shù)語統(tǒng)一放在一個數(shù)據(jù)庫中，而將病人有關(guān)的數(shù)據(jù)放在另一個數(shù)據(jù)庫中，這樣便于調(diào)用。支持CPR的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)有：Oracle、SQL Server、DB2等。還可以采用數(shù)據(jù)倉庫和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，以便對大量現(xiàn)實的或歷史的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行存儲、統(tǒng)計、分析和評估。94 （2）知識庫技術(shù)無論是向CPR輸入病人的數(shù)據(jù)信息，還是要對CPR中的病情進(jìn)行診斷、分析研究或評估，都需要大量的醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，特別是醫(yī)學(xué)專家的知識。因此，在設(shè)計CPR時，必須設(shè)計好各種醫(yī)學(xué)知識庫。這樣既可提高工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還可以增強(qiáng)系統(tǒng)的智能化能力。95 （3）圖像處理和傳輸技術(shù)在CPR中，其圖象信息既

37、可從RIS或PACS系統(tǒng)中傳來，也可直接從影象成像設(shè)備送來?？傊?，圖象信息的存儲、傳輸和處理是CPR系統(tǒng)的一項基本設(shè)計。 96 （4）通信網(wǎng)絡(luò)技術(shù)顯然，要實現(xiàn)CPR無論在本地還是異地的信息共享，這就需要將電子病歷的系統(tǒng)平臺設(shè)計成Internet/Intranet的體系結(jié)構(gòu)，各種應(yīng)用程序之間的通信由各個工作站按ISD標(biāo)準(zhǔn)自動管理。972、電子病歷中新技術(shù)的選擇（1）中間件技術(shù)（2）移動計算技術(shù)（3）XML技術(shù)98（1）中間件技術(shù)中間件技術(shù)，也稱多層結(jié)構(gòu)技術(shù)，這是近些年采用的一項新的計算機(jī)技術(shù)。目前，在HIS系統(tǒng)中都是采用客戶機(jī)/服務(wù)器模式，這種模式，數(shù)據(jù)庫、應(yīng)用程序邏輯和用戶界面在客戶機(jī)和服務(wù)器

38、之間是分開的，一般設(shè)計時是采用參數(shù)定義方法解決它們之間的關(guān)聯(lián)。為了參數(shù)定義的需求，程序模塊必須寫得十分復(fù)雜和細(xì)致。99 顯然，一旦用戶需求或者說參數(shù)發(fā)生了變化，十分復(fù)雜的程序模塊就必須重新修改。為了解決這個難題，引進(jìn)了中間件概念。中間件技術(shù)的基本思想就是將過于復(fù)雜的大的模塊分解成多個層次，建立一個可以任意組合HIS系統(tǒng)的工具系統(tǒng)。這樣，公司只開發(fā)基本系統(tǒng)和各種工具，而由具體實施HIS系統(tǒng)的人員根據(jù)醫(yī)院需求去組合HIS系統(tǒng)。即便是發(fā)生了用戶需求，也不必修改頂層的應(yīng)用程序邏輯，解決了系統(tǒng)維護(hù)的關(guān)鍵難題。100（2）移動計算技術(shù)目前的HIS都是采用有線聯(lián)網(wǎng)的方式，醫(yī)護(hù)人員的工作大都在固定的醫(yī)生和護(hù)士

39、工作站進(jìn)行。事實上很多工作是需要在病人床邊進(jìn)行的，如危重病人搶救、每日醫(yī)生查房、護(hù)士每日的巡回治療和護(hù)理等。這些工作都需要隨時記錄和調(diào)用病人數(shù)據(jù)，因此移動計算技術(shù)的應(yīng)用是一種趨勢。101 據(jù)報道，目前采用這種技術(shù)主要有兩種形式：一是基于以太網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)的微波直序擴(kuò)頻的無線局域網(wǎng)技術(shù)。 這種網(wǎng)絡(luò)的傳輸速率為2Mb/s11Mb/s，傳輸距離為100m，具有抗干擾、保密性好特點，醫(yī)護(hù)人員可使用手提電腦在病人床邊或移動過程中實時保持與HIS系統(tǒng)的無線連接。二是采用掌上電腦實施移動計算的無線連網(wǎng)技術(shù)。這種技術(shù)與前者不同，它是采用了脫機(jī)工作模式。102（3）XML技術(shù)XML（eXtensible Markup

40、Language）即可擴(kuò)展標(biāo)記語言是一種描述數(shù)據(jù)及其結(jié)構(gòu)的語言。它具有很多新的特點：對于基于Web的B/S工作模式，XML較好解決了HTML語言只能表達(dá)瀏覽頁面的外觀，而不能表達(dá)頁面內(nèi)容的理解和處理的問題。由于 XML是一種面向?qū)ο蟮膶哟谓Y(jié)構(gòu)描述語言，對于病歷這種復(fù)雜多變的結(jié)構(gòu)，用XML比關(guān)系數(shù)據(jù)庫描述更加方便。103 XML已被HL7等標(biāo)準(zhǔn)組織采用為病人信息標(biāo)準(zhǔn)化的描述。這就是說，XML已經(jīng)成為病人信息描述和交換的事實標(biāo)準(zhǔn)。下面是一個用XML描述病人診斷信息的片段：病人信息：病人：張三，診斷：乙狀結(jié)腸惡性腫瘤， M80001/3；潰瘍性結(jié)腸炎，ICD:556 01104 XML描述：張三 乙狀結(jié)腸惡性腫瘤 153.9 M80001/3 潰瘍性結(jié)腸炎 556 01105使用XML設(shè)計電子病歷具有明顯優(yōu)點：便于長期保存病歷：用XML設(shè)計的病歷是文本格式，不依賴任何計算機(jī)平臺和軟件；便于信息交換和查詢：由于XML對內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)記，因而其中的信息可以方便地在用戶之間進(jìn)行交換，也便于檢索和查詢；便于功能擴(kuò)充：XML是一種強(qiáng)壯的語言，它允許用戶在不違背標(biāo)準(zhǔn)的前提下對某些功能進(jìn)行擴(kuò)充。106例如下面