急診搶救預(yù)案 第5章 常見病診療規(guī)范(共45頁)

1、醫(yī)師工作規(guī)范第五章 常見病診療規(guī)范PAGE 78PAGE 120第五章 常見病診療(zhnlio)規(guī)范第一節(jié) 急性(jxng)上呼吸道感染一、概述(i sh)急性上呼吸道感染是指病毒或細(xì)菌引起的鼻腔、咽或喉部急性炎癥。二、臨床表現(xiàn)由于疾病發(fā)生的部位及病因不同，臨床上可表現(xiàn)為不同的類型。1 普通感冒 發(fā)病時(shí)常有咽干、咽癢或燒灼感，數(shù)小時(shí)后可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，23天后分泌物變稠。可伴咽痛，有時(shí)由于耳咽管炎使聽力減退；也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、輕度咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。2 病毒性咽炎和喉炎 臨床表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和灼熱感，咽部疼痛。當(dāng)有細(xì)

2、菌感染時(shí)，常合并有扁桃體炎，咳嗽較淺且輕?？捎邪l(fā)熱、乏力及周身不適。體檢見咽部充血和水腫。3 皰疹性咽峽炎 多于夏季發(fā)作，多見兒童發(fā)病，偶見于成人。臨床表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約1周。特征性的是，檢查可見咽充血，軟腭、懸雍垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。4 咽結(jié)膜熱 兒童多見，夏季易流行。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚，咽及結(jié)合膜明顯充血和頸淋巴結(jié)腫大。5 細(xì)菌性咽扁桃體炎 起病急，咽痛明顯，發(fā)熱、畏寒，體溫可達(dá)39以上。檢查可見咽部充血，扁桃體充血、腫大，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。三、實(shí)驗(yàn)室檢查1 血常規(guī)檢查 病毒性感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴

3、細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和有核左移現(xiàn)象。2 病毒、病毒抗體和細(xì)菌培養(yǎng) 臨床常用的是咽拭子培養(yǎng)。四、并發(fā)癥可并發(fā)急性鼻旁竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎。部分病人可繼發(fā)風(fēng)濕病、腎小球腎炎、心肌炎等，這是上呼吸道感染最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 五、診斷和鑒別診斷根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)炎的癥狀和體征，結(jié)合外周血象和胸部X線檢查可以作出臨床診斷。本病需與下列疾病鑒別：（1） 過敏性鼻炎。（2） 流行性感冒。（3） 麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、流行性出血熱等急性傳染病前驅(qū)期。（4 ）白喉。 六、治療原則目前對(duì)呼吸道病毒感染尚無特效藥物，對(duì)細(xì)菌感染可選用相應(yīng)的抗生素治療。 1 對(duì)癥治療 病情

4、(bngqng)較重或發(fā)熱者應(yīng)臥床休息，多飲水，室內(nèi)保持空氣流通。如有發(fā)熱、頭痛，可選用解熱止痛片如復(fù)方阿司匹林、去痛片等口服；咽痛可用消炎喉片含服，局部霧化治療；鼻塞、流鼻涕可用1%麻黃素滴鼻。 2 抗菌藥物治療(zhlio) 對(duì)細(xì)菌感染，可選用相應(yīng)抗生素。 第二節(jié) 急性(jxng)支氣管炎一、概述 由感染、理化因素刺激或過敏引起的支氣管黏膜的急性炎癥。二、診斷要點(diǎn) 1 癥狀 起病較急，常先出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽癢、聲嘶，之后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，初為干咳或少量粘性痰，后可轉(zhuǎn)為黏液膿性，痰量增多，偶有痰中帶血，咳嗽加重常伴有胸痛、氣急，可有畏寒、發(fā)熱、肌痛等全身癥狀。2 體檢 兩肺呼吸音粗糙，可有散在

5、的干、濕啰音。3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類可正常或升高，痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。X線胸片大多正常或肺紋理增粗。三、治療原則1 對(duì)癥治療 及時(shí)休息，防止并發(fā)癥，保證足夠的水分及維生素?cái)z人；痰多時(shí)及時(shí)祛痰，可用復(fù)方氯化銨，也可用霧化療法；體溫升高時(shí)可酌情給予解熱降溫藥物。2 抗菌藥物治療 可根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，選擇敏感抗菌藥物，如青霉素、喹諾酮類及頭孢類抗生素。第三節(jié) 肺炎一、概述確診肺炎的患者出現(xiàn)以下一項(xiàng)以上者即可考慮診斷為重癥肺炎：呼吸頻率30次分；動(dòng)脈氧分壓50%。 二、診斷要點(diǎn)1 社區(qū)獲得性肺炎 以往身體健康者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部干濕性啰音及實(shí)變的體征、胸片示肺部浸潤性

6、病灶提示肺炎。2 醫(yī)院獲得性肺炎 人院48h后出現(xiàn)咳嗽、咳痰或痰液性狀改變，X線檢查提示新的病灶，痰液病原學(xué)檢查或血培養(yǎng)分離到病原體。三、治療(zhlio)原則1 抗感染治療 選擇(xunz)合適的抗菌藥物(yow)是重癥肺炎治療的關(guān)鍵，在取得致病菌及其藥敏結(jié)果之前，應(yīng)采用廣譜抗菌藥物，對(duì)于社區(qū)感染可考慮應(yīng)用青霉素、替卡西林加克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素及喹諾酮類藥物，對(duì)于院內(nèi)感染可應(yīng)用頭孢菌素（第三、第四代），或與氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用，如懷疑MRSA，則應(yīng)選用萬古霉素。2 綜合治療 吸氧，引流痰液，保證呼吸道通暢；改善氧合，維持良好的循環(huán)狀態(tài)，保證足夠的組織氧供；糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，

7、營養(yǎng)支持治療；當(dāng)氧療過程中PaO2進(jìn)行性下降或伴有呼吸性酸中毒時(shí)，應(yīng)考慮機(jī)械通氣治療。3 并發(fā)癥的治療 積極的抗休克治療及其他感染病灶的治療。第四節(jié) 咯血一、診斷要點(diǎn)1 咯出的血痰呈腥臭味，鮮紅色，有時(shí)從口鼻噴出。2 常見病因有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎等。3 病側(cè)呼吸音可粗糙或聞及濕性啰音。4 胸部X線攝片或CT對(duì)診斷有較大幫助。二、治療原則1 一般處理：絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，消除緊張和恐懼心理，避免劇咳，吸氧。2 出血量大者：保持呼吸道通暢，盡快吸出咯血。3 藥物止血：可用垂體后葉素（可與硝酸甘油合用）、速止、巴曲亭、安絡(luò)血、止血敏等。4 輸血：Hb8g/L。5 栓塞及手術(shù)治療等。

8、三、注意事項(xiàng)防止誤吸而窒息。第五節(jié) 自發(fā)性氣胸一、概述自發(fā)性氣胸是由于胸膜下微小氣腫泡或肺大泡破裂導(dǎo)致氣體溢人胸膜腔，從而出現(xiàn)劇烈的胸痛和呼吸困難，分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸。二、診斷1 病人常在咳嗽、提重、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因下出現(xiàn)胸部銳痛、呼吸困難、發(fā)紺(fgn)、不能平臥等癥狀。2 氣胸在30%以上，患者胸廓膨隆，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音區(qū)消失，語顫及呼吸音減弱或消失，大量氣胸可使心臟、氣管(qgun)向?qū)?cè)移位。3 典型X線檢查，表現(xiàn)為肺向肺門萎陷呈圓球形陰影，氣體常聚集于胸腔外側(cè)或肺尖，局部透亮度增加，無肺紋理壓縮的肺外緣可見發(fā)線狀的臟層胸膜陰影隨呼吸內(nèi)外(niwi)移動(dòng)。三、

9、鑒別診斷1 肺梗死 病人常在血栓性靜脈炎、房顫、腫瘤及妊娠分娩過程中，出現(xiàn)了胸痛、呼吸困難、咯血，典型X線表現(xiàn)肺內(nèi)出現(xiàn)楔形影。2 急性心肌梗死 劇烈的胸痛呈壓榨樣，常向左肩背部放射，心電圖有典型的特異的ST-T改變，心肌酶升高。四、治療原則目的在于排除氣體，緩解氣急，促使肺復(fù)張，防止氣胸再發(fā)。1 肺壓縮在25%以下，癥狀輕微者，無需抽氣，24周氣體能自行吸收。2 若肺壓縮在30%以上，或張力性氣胸者，抽氣不能緩解，必須用肋間插管水封瓶排氣。其方法。（1）簡易法，用50100m1注射器及普通針頭進(jìn)行抽氣，適于急救，便于病人運(yùn)送。（2）水封瓶閉式引流正壓排氣，適于張力性氣胸，經(jīng)過23天后80%90

10、%病人可奏效。3 經(jīng)過上述處理無效或反復(fù)發(fā)作氣胸應(yīng)行胸膜粘連術(shù)或胸膜修補(bǔ)術(shù)。第六節(jié) 哮喘一、診斷要點(diǎn)1 病史 大多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作的哮喘史，并可找出發(fā)作的誘因，具有遺傳性傾向的家族史。2 多有呼吸困難、喘息、咳嗽、咯白色泡沫樣痰，呼吸頻率30次分，可見輔助呼吸肌收縮，胸部呈過度充氣改變，可聞及廣泛的吸氣呼氣哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)呼吸微弱，呼吸節(jié)律異常，呼吸音明顯降低甚至消失；紫紺不常見，出現(xiàn)時(shí)則提示極重度發(fā)作，氣胸是極其危險(xiǎn)的并發(fā)癥，50%的重癥哮喘需仔細(xì)體檢發(fā)現(xiàn)。3 大多數(shù)患者有心動(dòng)過速，HR120次分，并出現(xiàn)奇脈，極重度的患者可能出現(xiàn)心律失常，低血壓，并且由于不能產(chǎn)生較大的胸腔血壓改變，奇脈消失。

11、4 血嗜酸性粒細(xì)胞可增多。5 痰中有大量嗜酸粒細(xì)胞，可見尖棱結(jié)晶黏液粒和透明的哮喘珠。6 血?dú)夥治?發(fā)作時(shí)PaO2下降，PaCO2下降，呈呼吸性堿中毒，重癥哮喘PaCO2升高呈呼吸性酸中毒并常伴有代謝性酸中毒。7 胸片 主要表現(xiàn)為過度充氣，應(yīng)警惕有無氣胸、縱隔(zngg)氣腫的發(fā)生，偶可發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變和肺不張。二、治療(zhlio)原則1 氧療 低氧血癥是重癥哮喘(xiochun)致死的主要原因之一，應(yīng)盡早給予氧療?？捎帽菍?dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧氣吸人，吸氧濃度為40%60%，對(duì)于伴有CO2潴留患者，則給予24%28%的吸氧濃度為宜，監(jiān)測血?dú)饣蜓躏柡投取? 支氣管擴(kuò)張劑 受體激動(dòng)劑吸人。氨

12、茶堿具有較強(qiáng)的支氣管舒張作用，有助于改善呼吸功能和延長激動(dòng)劑的作用時(shí)間，但須監(jiān)測血藥濃度及影響氨茶堿代謝的因素，嚴(yán)密觀察其毒副作用，原則上每日用量 l g。3 糖皮質(zhì)激素 及時(shí)定量的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用是搶救成功的關(guān)鍵，通常靜脈滴注琥珀酸氫化考的松（2001000mg/d），或甲基強(qiáng)的松龍（80320mg/d）。病情緩解后激素改用口服，用藥5日內(nèi)可立即停用，否則應(yīng)逐漸減量。激素吸人可以直接作用于呼吸道，局部抗炎作用強(qiáng)，全身副作用小，但須連續(xù)使用1周后才可起效，常用藥物有丙酸培氯松（必可酮）或丁地去炎松（普米克）。4 補(bǔ)液 重癥哮喘時(shí)，患者用力呼吸，大量出汗易導(dǎo)致脫水，痰液不易咳出，加重氣道阻塞，應(yīng)及

13、時(shí)補(bǔ)液并糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂。5 促進(jìn)排痰 可用必漱平、維可萊、細(xì)辛腦等治療協(xié)助排痰。6 防治感染 合并感染的患者可根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇敏感抗生素。7 機(jī)械通氣 指征：經(jīng)氧療后仍PaO2 50mmHg，pH20109/L，可出現(xiàn)(chxin)中毒顆粒。血清ALT、AST、AKP升高，血膽紅素明顯升高。尿膽紅素陽性，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)酸中毒和低血鉀。（2） B超檢查：能清晰顯示梗阻近側(cè)擴(kuò)張膽管、梗阻原因（結(jié)石、腫瘤）、梗阻部位。（3） ERCP或PTC檢查：ERCP可作Oddi括約肌切開，PTC可作PTCD置管引流，一則可以作診斷，二則可為暫時(shí)緩解癥狀的治療。（4） CT、MRI可作為進(jìn)一步明確病因

14、的檢查。二、治療原則1 非手術(shù)治療 可作為一般患者的術(shù)前準(zhǔn)備治療。（1） 全身支持治療：補(bǔ)液，糾正酸堿代謝失衡和電解質(zhì)紊亂。解痙止痛，補(bǔ)充維生素C、維生素K。（2） 抗感染：先用對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌敏感之抗生素。以后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整。（3） 抗休克：因多以感染性休克為主，在擴(kuò)充血容量的同時(shí)可給予血管活性藥，如多巴胺、長托寧、阿托品或山莨菪堿，使收縮壓維持在90100mmHg。在抗休克治療中給予中等劑量皮質(zhì)激素（氫化考的松200300mg/d），可減輕中毒癥狀。2 手術(shù)治療：解除梗阻，清除病因，通暢引流。第二十三節(jié) 急性胰腺炎一、臨床表現(xiàn)1發(fā)病前夕有飽餐、油膩飲食或飲酒史。2

15、腹痛為最主要的病狀，多為突然發(fā)生，持續(xù)性，逐漸加劇。腹痛位置與病變有關(guān)，可向肩背部放射。3可有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀。4常見體征為腹痛壓痛、反跳痛與肌緊張等腹膜刺激征。其他尚有腹部包塊、腹水等。重者可出現(xiàn)黃疸，皮膚瘀斑。無痛性胰腺炎臨床上無明顯癥狀。暴發(fā)性或猝死性胰腺炎可在發(fā)病后突然或數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，臨床上很難得到確診。5實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。血清淀粉酶：在發(fā)病后12小時(shí)開始增高，24小時(shí)達(dá)高峰，超過500U可作出診斷。尿淀粉酶：正常值為35260U，1224小時(shí)開始增高。6影象學(xué)檢查：腹部透視或X線平片顯示上腹部腸管擴(kuò)張脹氣。B超顯示胰腺腫大，邊緣輪廓不清。

16、CT顯示胰腺外形增大，邊緣模糊，部分區(qū)域密度減低，可出現(xiàn)液性暗區(qū)。二、診斷要點(diǎn)：（一）符合急性(jxng)水腫型胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）對(duì)疑似急性重癥胰腺炎患者應(yīng)考慮血清(xuqng)鈣測定、血清正鐵血紅蛋白、X線胸片或腹部(f b)平片及CT檢查。 三、治療原則（一）禁食，胃腸減壓。（二）維持水、電解質(zhì)平衡。（三）解痙鎮(zhèn)痛。（四）減少胰酶分泌、抑制胰酶活性：甲磺酸加貝酯、抑肽酶、生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑等。 （五）抗菌藥物：主要適用于與膽道疾病有關(guān)者；首選一線抗感染藥物；必要時(shí)可選用二三線抗感染藥物。第二十四節(jié) 腎及輸尿管結(jié)石一、診斷1無癥狀型 結(jié)石小，表面光滑，能自行排出的，病人可無癥狀，只在

17、偶然拍攝腹部平片時(shí)發(fā)現(xiàn)。2較大結(jié)石在排石時(shí)，或自行移動(dòng)時(shí)可引起腰痛、腹痛，大部分為劇烈疼痛，可向輸尿管、膀胱、外生殖器區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)放射，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、坐立不安、大汗淋漓，甚至虛脫、排尿困難，但也有的突然癥狀消失，此為結(jié)石排出或至膀胱，此時(shí)即可排出血尿，有的患者可能出現(xiàn)梗阻、尿閉。如有尿閉時(shí)應(yīng)檢查是否為雙側(cè)輸尿管或腎臟結(jié)石梗阻，或一側(cè)梗阻引起對(duì)側(cè)腎臟反射性排泄停止。3X線平片及靜脈尿路造影、逆行腎盂造影、B超、CT，均可有助于診斷。二、鑒別診斷1與泌尿系統(tǒng)內(nèi)結(jié)核、腫瘤鑒別，結(jié)核可有全身癥狀，如低熱、消瘦等。2與其他系統(tǒng)疾病區(qū)別，如膽結(jié)石、胰腺炎、急性闌尾炎等。三、冶療原則1非手術(shù)治療：對(duì)于

18、表面光滑，直徑 1.0 cm的結(jié)石，可用中醫(yī)中藥、多飲水等方法促使其自行排出。2對(duì)癥治療 腎絞痛時(shí)用鎮(zhèn)痛劑、長托寧、阿托品等，疼痛重時(shí)可用派替啶，血尿時(shí)應(yīng)用止血藥物治療。3體外碎石。4手術(shù)治療。 第二十五節(jié) 急性尿路感染一、臨床表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感是急性膀胱炎最典型的癥狀。其發(fā)病多為突然發(fā)生，也有緩慢發(fā)生。嚴(yán)重者可出現(xiàn)終末血尿，甚至全程肉眼血尿。尿色呈鮮紅色伴有血塊。有時(shí)有急迫性尿失禁。單純急性膀胱炎一般無發(fā)熱，恥骨上膀胱區(qū)有壓痛。合并急性腎盂腎炎或前列腺炎時(shí)出現(xiàn)高熱。二、診斷(zhndun)1癥狀和體征：突然(trn)發(fā)生尿頻、尿痛、尿急和排尿不盡感以及血尿。恥骨上膀胱區(qū)壓痛。2

19、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)：（1）尿液檢查：尿常規(guī)檢查有膿細(xì)胞和紅細(xì)胞。中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)和藥敏實(shí)驗(yàn)可以明確感染的細(xì)菌種類并可指導(dǎo)抗生素的使用。（2）血液檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類中性粒細(xì)胞升高。3合并癥診斷：（1）急性腎盂腎炎：患者除了有急性膀胱炎的癥狀和體征外，還有寒戰(zhàn)、高熱及腰痛、腎區(qū)有壓痛和叩擊痛。（2）急性前列腺炎、精囊炎：除有膀胱刺激癥狀外，患者常感下腹部和會(huì)陰部疼痛、排尿不暢、高熱。直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺及精囊區(qū)飽滿，有明顯觸痛。前列腺液鏡檢有大量膿細(xì)胞。三、治療原則1急診處理 ：急性膀胱炎的患者，應(yīng)臥床休息，多飲水，避免刺激性食物。熱水坐浴及恥骨上膀胱區(qū)熱敷，服用碳酸氫鈉1.0g，3

20、 次/日，堿化尿液，以減輕膀胱痙攣，緩解癥狀。2抗生素應(yīng)用：單純急性膀胱炎一般服藥37天病情可迅速好轉(zhuǎn)。尿常規(guī)膿細(xì)胞消失，細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。盡量不要長時(shí)期使用抗生素，以免增加藥物副作用和誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌。如有尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，可根據(jù)檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整用藥。及早控制感染，達(dá)到治愈目的。3原發(fā)病治療 反復(fù)膀胱炎的患者，需做詳細(xì)的泌尿系統(tǒng)檢查，明確導(dǎo)致反復(fù)感染的病因，積極治療原發(fā)病。第二十六節(jié) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染一、概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染，最重要的是單純皰疹病毒性腦炎（HSE），是由單純皰疹病毒引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，是散發(fā)性病毒性腦炎中最常見的類型。二、臨床表現(xiàn)一般為急性起病。80%以上

21、為全身感染癥狀及腦膜刺激癥狀發(fā)病，約20%開始即為腦部癥狀。高熱可達(dá)4041。精神癥狀常較突出，其出現(xiàn)率為69%85%，重型患者可有意識(shí)障礙，在意識(shí)障礙之前多有人格改變、記憶及定向障礙、行為異常、失語，甚至可出現(xiàn)幻覺、妄想、譫妄。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可多種多樣，其局灶性癥狀多兩側(cè)明顯不對(duì)稱。常出現(xiàn)癲癇發(fā)作，且形式多變。其他少見的癥狀可有偏癱、雙眼同向偏斜、肌痙攣及錐體外系癥狀。常有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者可致腦疝形成。少數(shù)患者累及腦干呈腦干炎表現(xiàn)。偶可見去大腦強(qiáng)直。約1/4患者可有口唇皮膚黏膜皰疹史。三、輔助檢查1外周血：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，血沉加快。2腦脊液：腦脊液壓力多數(shù)增高；細(xì)胞數(shù)輕度或中度增

22、加，以淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞為主，可見紅細(xì)胞；蛋白輕度至中度增高；糖及氯化物一般正常。3腦電圖：腦電圖早期即可出現(xiàn)異常，81%患者有與病灶部位一致的異常波，常呈彌漫性高波幅慢波，也可呈局灶性異常。最有診斷價(jià)值的為左右不對(duì)稱、以顳葉為中心的周期性2-3Hz同步放電。4CT：CT多在其病后67d顯示顳葉或以顳葉為中心累及額葉的、邊界不清的低密度區(qū)，并有占位效應(yīng)，其中可有不規(guī)則的高密度出血影。5MRI：MRI早期(zoq)在T2加權(quán)像上可見(kjin)顳葉和額葉底面周圍邊界清楚的高信號(hào)區(qū)。6HSV或HSV抗原(kngyun)檢測：腦組織活檢觀察神經(jīng)細(xì)胞核內(nèi)Cowdry A型包涵體，或電鏡下查HSV病毒顆

23、粒。腦活檢組織或腦脊液做HSV病毒分離。PCR檢測腦脊液中極微量單純皰疹病毒DNA。7HSV抗體測定：HSV抗體測定常用ELISA法，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）HSV抗體在雙份腦脊液檢查中有升高趨勢，滴度達(dá)1:80以上；（2）血/腦脊液HSV抗體比33.3mmol/L要注意高滲狀態(tài)），血酮體升高，多在4.8mmol/L以上。8血?dú)夥治觯簆H7.35，BE負(fù)值增大。（二）急救處理1輸液：輸液是搶救糖尿病酮癥酸中毒（DKA）首要的、極關(guān)鍵的措施。在2小時(shí)內(nèi)輸入生理鹽水10002000ml，第26小時(shí)約輸入10002000ml，第1個(gè)24小時(shí)輸液總量約40005000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)到60008000m

24、l。靜滴生理鹽水同時(shí)應(yīng)用胰島素510IU/h，使血糖每小時(shí)下降5mmol/h。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L，改為輸5%GS加胰島素（1：4）。2胰島素治療：小劑量胰島素治療方案（每小時(shí)每公斤體重0.1U）簡便、有效、安全。加用首次負(fù)荷量，靜脈注射胰島素1020U。3糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：當(dāng)pH7.1時(shí)，可予以5%碳酸氫鈉7580ml。如pH7.1，無明顯酸中毒大呼吸者，可暫時(shí)不予補(bǔ)堿。4處理誘發(fā)病及防治并發(fā)征：如休克、嚴(yán)重感染、心衰、腎衰、腦水腫等應(yīng)積極處理。5急診糖尿病高血糖的處理原則：血糖高于約1417mmol/L時(shí)不得輸注葡萄糖，可用NS 500ml + 胰島素812U 靜滴，并注

25、意個(gè)體差異。pH1；抗HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性（感染后26個(gè)月），感染窗口期陰性；少數(shù)患者初期血清P24陽性。2無癥狀HIV感染：（1）接觸史同急性HIV感染。（2）常無任何癥狀及體征，部分可出現(xiàn)持續(xù)性淋巴結(jié)腫大。為艾滋病的潛伏期，一般215年。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：抗HIV抗體陽性，經(jīng)確診試驗(yàn)證實(shí)者；CD4淋巴細(xì)胞總數(shù)正常，CD4/CD8比值1；血清P24抗原陰性。3艾滋?。海?）接觸史同急性HIV感染。（2）臨床表現(xiàn)不明原因的免疫功能低下；持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱1個(gè)月以上；持續(xù)原因不明的全身淋巴結(jié)腫大（直徑大于lcm）；慢性腹瀉，每天超過45次，3個(gè)月內(nèi)體重下降超過10%；合并念珠菌、隱球菌、卡氏肺囊

26、蟲、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、弓形體感染，進(jìn)展迅速的活動(dòng)性肺結(jié)核，皮膚黏膜卡波西肉瘤，淋巴瘤等。中青年患者出現(xiàn)癡呆癥。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：抗HIV抗體陽性，經(jīng)確診試驗(yàn)證實(shí)；P24抗原陽性（有條件單位可查）；CD4/CD8比值1；CD4淋巴細(xì)胞總數(shù)38，偶有畏寒；可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無上呼吸道其他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰、偶有血絲痰，可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分病人可聞少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征。3實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高，或降低；常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。4肺部X線檢查 肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)

27、狀改變，部分病人進(jìn)展迅速，呈大片陰影；常為雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢。肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，12天應(yīng)予復(fù)查。5抗菌藥物無明顯效果 疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)： 符合上述1+2+3條或2+3+4條。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1（1）+2+4條及以上，或1（2）十2+3+4或1（2）+2+4+5條。三、治療原則1病人和病原攜帶者應(yīng)予以隔離治療。隔離期限根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果確定。2對(duì)疑似病人，應(yīng)在指定場所進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。3對(duì)傳染病病人、病原攜帶者、疑是傳染病人污染的場所、物品和密切接觸的人員應(yīng)實(shí)施必要的衛(wèi)生處理和預(yù)防措施。傳染病病人及其親屬和有關(guān)單位，以及社區(qū)、居委會(huì)、村民組織應(yīng)當(dāng)積極配合實(shí)施控制措施。四

28、、處理方法1一般性治療 休息，適當(dāng)補(bǔ)充液體及維生素，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化。（多數(shù)病人在發(fā)病后14日內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期）。定期復(fù)查胸片（早期復(fù)查間隔時(shí)間不超過3日）、心、肝、腎功能等。每天檢測體溫、血氧飽和度等。 2對(duì)癥治療 有高熱超過38.5、全身酸痛明顯者；可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施?？人?、咳痰者給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。有心、肝、腎等器官功能損害，應(yīng)作相應(yīng)處理。氣促明顯、輕度低氧血癥者應(yīng)早給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。兒童忌用阿司匹林。3治療時(shí)抗菌藥物早期選用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、-內(nèi)酰胺類、四環(huán)素類，如痰培養(yǎng)或臨床上提示有耐藥葡萄球菌感染，可選用（去甲）萬古

29、霉素等。4糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 建議應(yīng)用激素的指征為：有嚴(yán)重中毒癥狀，達(dá)到重癥病例標(biāo)準(zhǔn)者。應(yīng)有規(guī)律使用，具體劑量根據(jù)病情來調(diào)整。兒童慎用。5可選用中藥輔助治療，治療原則為：溫病、衛(wèi)、氣、營、血和三焦辨證論治。6可選用抗病毒藥物。 7可選用增強(qiáng)免疫功能的藥物。五、注意事項(xiàng)發(fā)現(xiàn)傳染性非典型肺炎患者，應(yīng)立即上報(bào)并送指定醫(yī)院治療。第三十九節(jié) 一氧化碳(yynghutn)中毒一、診斷(zhndun)要點(diǎn)1一氧化碳接觸(jich)史，接觸時(shí)間。2臨床表現(xiàn)：輕度：頭痛，惡心嘔吐， 乏力。中度：劇烈頭痛或意識(shí)障礙（淡漠或嗜睡），肺水腫表現(xiàn)，腦水腫表現(xiàn)，口唇、甲床桃紅色。重度：嚴(yán)重意識(shí)障礙（昏迷），大小便失禁，抽搐

30、，肺水腫腦水腫表現(xiàn)，心肌損傷，腎功能衰竭表現(xiàn)。極重度：心跳呼吸停止。3必要時(shí)測血COHb濃度協(xié)助診斷。二、急救處理1如心跳呼吸停止，按心肺復(fù)蘇術(shù)處理。2保持呼吸道通暢，高濃度給氧。3建立靜脈通道（用生理鹽水或林格氏液）。4同時(shí)抽血查：（1）血常規(guī)，（2）電解質(zhì)，腎功能，血糖。5全面體檢。6輔助檢查：（1）心電圖，（2）血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)），（3）腦電圖（必要時(shí)）。7高壓氧治療。中度以上中毒患者應(yīng)高壓氧治療23個(gè)療程。8補(bǔ)液、利尿及其它對(duì)癥處理。三、注意事項(xiàng)注意預(yù)防遲發(fā)性腦病的發(fā)生。有些病人可發(fā)生遲發(fā)性腦病，高壓氧治療能減少遲發(fā)性腦病的發(fā)生機(jī)會(huì)。第四十節(jié) 安眠、鎮(zhèn)靜、抗抑郁藥中毒一、診斷要點(diǎn)1了解

31、服藥劑量、時(shí)間。一般來講，服用安眠、鎮(zhèn)靜藥物超過其催眠劑量510倍為中度中毒，1520倍為重度中毒。2臨床表現(xiàn)：神志模糊，嗜睡，感覺遲鈍，語言不清，判斷能力下降，進(jìn)而對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，深昏迷，各種反射消失，嚴(yán)重時(shí)呼吸抑制，血壓下降、休克等。3有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血液、胃內(nèi)容物及尿液的藥物定性或定量分析。二、急救處理1清除藥物，避免再吸收口服中毒者，應(yīng)徹底洗胃或催吐，經(jīng)灌腸引起中毒者，應(yīng)洗腸，防止藥物再吸收。2加速排泄（1）應(yīng)用利尿劑，加速藥物排泄。（2）適當(dāng)脫水。（3）保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（4）堿化尿液。3透析療法：對(duì)生命體征尚平衡，病情穩(wěn)定者，可以使用血液透析或血液灌流治療。4呼吸支持(zh

32、ch)治療：常規(guī)應(yīng)用呼吸興奮劑直至反射恢復(fù)，必要時(shí)氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。5對(duì)癥(du zhng)、支持治療，抗休克。6特異性拮抗劑的應(yīng)用(yngyng)：納洛酮：靜注0.11.6mg/次（或0.01mg/kg次），可重復(fù)使用。納洛芬（稀丙嗎啡）：靜注510mg次，1015分鐘可重復(fù)使用，總量不超過40mg，每次量不超過10mg。氟嗎西尼：首劑量：15秒內(nèi)將本品0.2mg（2ml）靜注，60秒后如病人清醒，可不再用藥。追加劑量：首次劑量后60秒患者不清醒，可追加0.1mg（1ml），再等60秒再喚醒。每次可追加0.1mg（1ml），總量不超過1mg。第四十一節(jié) 酒精中毒一、診斷要點(diǎn)1飲酒史。

33、2呼氣時(shí)及嘔吐物有酒味。3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：興奮期：頭痛，欣快，興奮，健談，饒舌，情緒不穩(wěn)定。共濟(jì)失調(diào)期：肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，行動(dòng)笨拙，言語含糊不清，復(fù)視，步態(tài)不穩(wěn)出現(xiàn)明顯的共濟(jì)失調(diào)?；杳云冢夯杳裕w溫降低。嚴(yán)重者出現(xiàn)深昏迷，呼吸。循環(huán)麻痹而有生命危險(xiǎn)。二、急救處理1輕癥患者無需治療，興奮躁動(dòng)的病人必要時(shí)加以約束。保暖，維持正常體溫。共濟(jì)失調(diào)者休息，避免活動(dòng)以免發(fā)生外傷。2維持氣道通暢，吸氧。維持循環(huán)功能，注意血壓，脈搏，靜滴5%葡萄糖鹽水。ECG監(jiān)護(hù)心律失常和心肌損害。維持水，電解質(zhì)及酸堿平衡。3納洛酮 0.81.2mg靜注，必要時(shí)1015分鐘重復(fù)給藥，有助于縮短昏迷時(shí)間。重癥者可加大劑量。4昏

34、迷患者注意是否同時(shí)服用其他藥物。5預(yù)防和治療并發(fā)癥。第四十二節(jié) 中暑一、診斷要點(diǎn)1病史：高濕季節(jié)、高溫環(huán)境，烈日曝曬或在高溫下劇烈活動(dòng)發(fā)病。2臨床表現(xiàn)：先兆中暑：較輕，表現(xiàn)無力，頭昏，眼花，耳鳴，惡心，胸悶，心悸，注意力不集中，口渴，大汗，體溫正?？陕愿?。輕癥中暑：除上述癥狀外，患者面色潮紅或蒼白，大汗，皮膚濕冷，脈細(xì)弱，血壓略下降，脫離環(huán)境，安靜休息，4小時(shí)(xiosh)內(nèi)往往可以恢復(fù)。重癥中暑：中暑高熱，中暑衰竭(shuiji)，中暑痙攣，日射病。3實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)：低鈉血癥，尿素氮增高，蛋白尿及管型尿，酸中毒，肌酸尿癥。二、急救處理先兆中暑和輕癥中暑，只要略加注意，脫離高熱環(huán)境，

35、飲含鹽冷水即可。重癥中暑按下列原則處理：1物理降溫：立即脫離高溫環(huán)境。在頭部及大動(dòng)脈搏動(dòng)區(qū)放置冰袋或酒精擦浴。2保持呼吸道通暢，吸氧。3迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，開始4小時(shí)可補(bǔ)液1000ml，總量可達(dá)4升左右，同時(shí)監(jiān)測紅細(xì)胞壓積和電解質(zhì)。根據(jù)檢查情況補(bǔ)充所需電解質(zhì)。4腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。5降低體溫，可將液體預(yù)置冰箱內(nèi)（410）后再輸注，用410生理鹽水胃內(nèi)盥洗或灌腸以降溫，也可用降溫毯。8腦水腫的處理。9冬眠療法。10對(duì)癥處理。第四十三節(jié) 溺水一、診斷要點(diǎn)1溺水史：淡水或海水，淹溺時(shí)間，水質(zhì)。2淡水淹溺時(shí)，低滲淡水自肺泡進(jìn)入血循環(huán)，致血容量增加，血漿滲透壓降低造成溶血，低鈉血癥。3海水淹

36、溺時(shí)，高滲海水進(jìn)入肺泡，使肺泡內(nèi)滲透壓明顯高于血管內(nèi)，血管內(nèi)液體大量進(jìn)入肺泡，而導(dǎo)致肺水腫、血液濃縮和高鈉血癥。二、處理程序1開放氣道，清除口、氣管內(nèi)積水，污物。2如呼吸心跳已停止，行CPR，應(yīng)持續(xù)較長時(shí)間。3清醒傷員可用催吐、倒水等方法將胃內(nèi)積水排出。4給氧，建立靜脈通道。5檢查：（1）心電圖，（2）血常規(guī)、電解質(zhì)，必要時(shí)血滲透壓。6根據(jù)血漿滲透壓情況可輸入高滲或低滲液體。7注意肺水腫、溶血、急性腎衰等并發(fā)癥防治。第四十四節(jié) 電擊傷一、診斷要點(diǎn)1受傷史：接觸電源或雷電。2臨床表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為受驚嚇、頭昏、頭痛、心悸、心律不齊。重者表現(xiàn)為肌肉痙攣、休克、昏迷、呼吸麻痹、心搏驟停（更多為室顫）。

37、觸電局部皮膚燒傷，可有多個(gè)電流入口和出口，可深及肌肉、血管、骨骼。二、處理程序1立即(lj)切斷電源（施救者注意自我保護(hù)）。2判斷呼吸，心跳(xn tio)是否平穩(wěn)。3對(duì)心跳(xn tio)已停者（室顫），進(jìn)行早期除顫。然后按心肺復(fù)蘇術(shù)處理。對(duì)電擊傷的CPR應(yīng)持續(xù)較長時(shí)間。4對(duì)輕型患者給予對(duì)癥處理，補(bǔ)液、給氧等。 5所有病人查心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)。6局部創(chuàng)口予以清創(chuàng)。第四十五節(jié) 毒蛇蜂蝎等咬蜇傷一、毒蛇咬傷及其治療1中毒原因：被各種毒蛇咬傷而致中毒。2毒理：不同科屬的毒蛇所含毒素亦不相同。眼鏡蛇科毒蛇及我國腹蛇以神經(jīng)毒素為主，蝰科毒蛇以血管毒素為主；海蛇科毒蛇以肌毒素為主。這些毒素進(jìn)入體內(nèi)后

38、可引起不同的毒性反應(yīng)。3中毒表現(xiàn)神經(jīng)毒素中毒：局部腫脹、疼痛及發(fā)麻、頭暈、嗜睡、四肢無力、流淚、惡心、嘔吐、吞咽困難、語言不清，眼臉下垂、視物模糊、四肢癱瘓、呼吸淺表、痙厥、昏迷、紫紺、呼吸肌麻痹、心力衰竭。血管毒素中毒：局部腫脹、劇痛、惡心、嘔吐、口渴、皮膚潮冷、溶血、出血、心動(dòng)過速、血壓下降，嚴(yán)重者可因循環(huán)衰竭及腎功能衰竭而死亡。肌毒素中毒：局部刺痛、麻木，全身肌肉疼痛，肌紅蛋白尿、高血鉀等。4急救原則（1） 臥床休息、保持安靜、切勿亂走動(dòng)。（2） 立即在咬傷處近心端用止血帶適度阻止淋巴和靜脈血回流，間斷放松止血帶，以防組織缺血壞死?；蛩砷_止血帶，將傷口放入冰水之中。（3） 傷口處用肥皂水

39、清洗或者切開傷口以便于引流。（4） 盡早用特效的國產(chǎn)抗蛇毒血清靜脈推注或靜滴或者局部封閉治療。早期治療，效果較好。如果用藥過晚，特別是重要器官已損害，療效難以保證。（5） 可以外敷和口服上海蛇藥，南通蛇藥等中草蛇藥。（6） 靜脈輸入高滲糖液體，并且可以應(yīng)用利尿藥，促進(jìn)排泄?？梢詰?yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和大劑量維生素C等抗氧化劑藥物。（7） 呼吸困難者可吸氧氣及呼吸興奮劑，必要時(shí)要用呼吸機(jī)輔助呼吸。（8） 對(duì)癥、支持治療。忌用嗎啡、氯丙嗪以及巴比妥類鎮(zhèn)靜劑。二、毒蜂蜇傷的治療1中毒原因：被毒蜂蜇傷致中毒。2毒理：毒蜂的蜂毒液主要含蟻酸及作用于神經(jīng)的神經(jīng)毒素，有些蜂毒可以引起溶血及其出血可吸溶血及出血。

40、人體被毒蜂蜇傷后可以引起中毒。3中毒表現(xiàn)局部癥狀：局部紅腫、刺痛(c tn)、蕁麻疹、水泡或壞死。全身(qun shn)癥狀：頭痛、發(fā)熱(f r)、惡心、嘔吐、腹痛、煩躁不安、全身震顫、神志不清、心動(dòng)過速、血壓下降、休克。4急救處理（1） 立即用肥皂水或5碳酸氫鈉清洗傷口。（2） 靜脈輸入高滲液體并且促進(jìn)毒素的排出。（3） 傷口周圍涂以南通蛇藥。（4） 過敏者用抗組織胺藥或腎上腺皮質(zhì)激素。（5） 有喉頭水腫、呼吸因難者可用麻黃堿、阿托品或嗎啡，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)該采取氣管插管或者氣管切開。（6） 對(duì)癥治療。三、蝎蜇傷1中毒原因：被毒蝎蜇傷致中毒。2毒理作用：蝎尾末端有刺，與毒液腺相連，刺入時(shí)毒液注入人體

41、內(nèi)。蝎毒主要為神經(jīng)毒素與心臟毒素。3癥狀：局部疼痛，紅腫、麻木或者出血。全身癥狀 流延、流淚、畏光、頭痛、惡心嘔吐。大汗淋漓、尿量減少、體溫下降、舌頭和口部肌肉僵直。心動(dòng)過緩、胃腸道出血或者呼吸中樞麻痹。4急救原則立即拔除毒刺，用肥皂水、1:5000高錳酸鉀液或者清水沖洗傷口，并做局部冷敷。用止血帶結(jié)扎傷口近心端，以暫時(shí)阻止毒液擴(kuò)散。有條件者局部和/或全身注射抗蝎毒血清。口服傷口處外敷南通蛇藥。靜滴高滲液體，促進(jìn)排泄。對(duì)癥、支持治療。四、毒蜘蛛蜇傷中毒1中毒原因：被有毒蜘蛛（特別是致命紅蜘蛛）蜇傷后而致中毒。2毒理：毒蜘蛛的毒液為一種神經(jīng)性毒蛋白，進(jìn)入人體后可引起一系列癥狀。3中毒表現(xiàn)局部癥狀

42、：局部腫脹、蒼白或者發(fā)紅、蕁麻疹、疼痛或者壞死。全身癥狀：頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、出汗、萎靡不振、虛脫、痙攣性腹肌痛、肌肉僵硬、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、雙足麻木、呼吸困難、血壓先升高后降低，瞳孔縮小，甚至休克。4急救原則（1）立即用肥皂水清洗傷口、局部并做局部冷敷。（2）用止血帶做傷口近心端結(jié)扎，間斷放松（間隔30分鐘松一次止血帶）。（3）傷口做十字形切口，用吸引器吸出毒液。（4）傷口周圍外涂南通蛇藥（季德勝蛇藥）。（5） 靜滴輸入高滲性液體以促進(jìn)毒液的排出。（6）必要時(shí)用腎上腺皮質(zhì)激素。（7）對(duì)癥、支持治療。五、蜈蚣咬傷中毒1中毒(zhng d)原因：被毒蜈蚣(w n)咬傷而致中毒。2毒理作用(z

43、uyng)：蜈蚣有一對(duì)尖形腭牙，其毒液順尖牙注入皮下。毒液呈酸性，含有組織胺樣物質(zhì)和溶血蛋白質(zhì)。3中毒表現(xiàn)：小蜈蚣咬傷僅使局部產(chǎn)生疼病與紅腫無明顯的全身癥狀。熱帶大蜈蚣咬傷則局部劇烈疼痛、紅腫、淋巴管炎和局部壞死、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、發(fā)熱或昏迷。4急救（1） 立即用肥皂水或5碳酸氫鈉溶液清洗傷口。（2） 臥床休息，保持安靜，減少活動(dòng)。（3） 局部劇痛者可用嗎啡、度冷丁或0.25普魯卡因作傷口周圍封閉，以減輕疼痛。（4） 傷口周圍可外敷季德勝蛇藥。同時(shí)口服季德勝蛇藥（5） 有過敏征象時(shí)給予抗組織胺藥治療（氯丙嗪或者撲爾敏，嚴(yán)重時(shí)可以應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素）。（6） 輸高滲液體及應(yīng)用促進(jìn)毒素的排出

44、。（7） 對(duì)癥治療及其支持治療。第四十六節(jié) 顱腦損傷一、腦震蕩1診斷頭部受傷病史。有短暫意識(shí)障礙，傷后立即發(fā)生一時(shí)性意識(shí)喪失或神志恍惚。意識(shí)障礙可以數(shù)秒、數(shù)分鐘或2030分鐘不等，清醒后意識(shí)恢復(fù)正常。逆行性健忘，傷員對(duì)受傷當(dāng)時(shí)情況及受傷后經(jīng)過不能記憶，但對(duì)傷前的事情能清楚記憶?？沙霈F(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂，如情緒不穩(wěn)、易激動(dòng)、耳鳴、心悸、多汗、失眠等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，血壓脈搏、呼吸均正常。CT掃描、腦脊液壓力和常規(guī)檢查均正常。2處理一般臥床休息710天，早期需密切觀察意識(shí)、瞳孔、脈搏、血壓、呼吸的變化，以免遺漏其它繼發(fā)病變。如果頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、失眠等癥狀嚴(yán)重，可適當(dāng)延長臥床休息時(shí)

45、間。急性期可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜和止痛藥物，如口服止痛片、安定、滅吐靈等，同時(shí)給予維生素、谷維素等對(duì)癥治療。加強(qiáng)心理治療，說明腦震蕩一般無后遺癥，鼓勵(lì)傷員盡早從事正?；顒?dòng)。二、腦挫裂傷1診斷病史 仔細(xì)詢問受傷原因、時(shí)間、受傷的機(jī)制和著力點(diǎn)。一般額部著力多產(chǎn)生腦沖擊點(diǎn)挫裂傷，枕部著力多產(chǎn)生額極、頸、額顳葉廣泛的對(duì)沖腦挫裂傷，頭側(cè)方著力多產(chǎn)生沖擊部腦挫裂傷或?qū)_性腦損傷。癥狀(zhngzhung)和體征 意識(shí)障礙。如出現(xiàn)中間清醒期或意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，提示(tsh)有顱內(nèi)血腫或腦水腫發(fā)生。注意頭痛、惡心嘔吐、怕光以及瞳孔、血壓、脈搏、體溫(twn)等變化。神經(jīng)損傷定位癥狀，如抽搐或癱瘓，感覺障礙、失語癥，

46、腦膜刺激征等的發(fā)生，取決腦損傷的部位。有血性腦脊液。CT平掃顯示低高密度混雜影，若出現(xiàn)不規(guī)則片狀高密度影，則提示出血性腦挫傷。2處理觀察 傷后早期密切觀察傷員的意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等變化并注意神經(jīng)系統(tǒng)損害定位癥狀的出現(xiàn)與變化?；杳曰蛘哳l繁嘔吐者，靜脈補(bǔ)液15002000ml，以10葡萄糖液為主，等滲鹽水不應(yīng)超過500ml，以免加重腦水腫。使用脫水劑 嚴(yán)重腦挫裂傷可酌情選用20甘露醇250ml，靜脈滴注24次天，給予50葡萄糖60100m1加速尿2040mg，靜脈滴注或靜脈注射，加地塞米松510mg。經(jīng)短時(shí)間觀察后傷情加重，應(yīng)緊急手術(shù)治療，作清除血腫和止血等處理。三、顱內(nèi)血腫1診斷 顱內(nèi)

47、血腫可分為：硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫和多發(fā)性顱內(nèi)血腫等。應(yīng)注意受傷機(jī)制和頭部受力部位，如硬膜外血腫多見于額頂顳部直接暴力，常伴有骨折。硬膜下血腫多見運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下頭部減速傷及枕部受力。重視臨床特征，傷后意識(shí)障礙有進(jìn)行性加重；有昏迷-清醒-再昏迷的過程，或病人由清醒進(jìn)入意識(shí)障礙，觀察中出現(xiàn)定位體征以及出現(xiàn)生命體征變化者，均應(yīng)考慮有顱內(nèi)血腫的存在。在病情允許情況下，進(jìn)行CT、磁共振成象或者腦血管造影等檢查。2處理臨床癥狀顯著，CT等檢查證明血腫大，占位效應(yīng)明顯，均應(yīng)及早手術(shù)治療，清除血腫。血腫定位不明確者，可根據(jù)受傷機(jī)制，頭部著力部位、臨床表現(xiàn)及顱骨骨折等判斷進(jìn)行顱骨鉆孔探查。重視綜合治療，如

48、脫水、止血等藥物應(yīng)用。四、開放性顱腦損傷1診斷頭部傷口內(nèi)有腦織織碎屑、腦脊液或大量血液流出。頭部傷口若很小，但病人意識(shí)障礙嚴(yán)重或進(jìn)行性惡化，伴有局灶性定位體征。損傷重要顱內(nèi)結(jié)構(gòu)時(shí)，可出現(xiàn)昏迷、去大腦強(qiáng)直、雙側(cè)瞳孔散大、光反射消失或呼吸衰竭。并發(fā)顱內(nèi)血腫時(shí)可伴有頭痛、嘔吐、血壓升高、脈緩等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，出現(xiàn)神經(jīng)定位體征或顳葉溝回疝。頭顱CT片證實(shí)顱內(nèi)有骨片及異物。2處理立即將傷員轉(zhuǎn)移到安全地帶，保持呼吸道通暢。包扎傷口。有組織突出時(shí)，傷口周圍墊以棉圈后再包扎。簡要記錄傷員意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及肢體活動(dòng)情況。盡早護(hù)送，注意途中傷情變化。到醫(yī)院后（傷后24小時(shí)內(nèi)）盡早進(jìn)行徹底顱腦清創(chuàng)術(shù)，清除傷口內(nèi)血塊、

49、失活的腦組織和各種異物，尤其是骨碎片等有機(jī)異物。妥善止血，變開放傷為閉合傷。第四十七節(jié) 胸部(xin b)創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷(chungshng)甚為常見。嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷常引起呼吸、循環(huán)功能障礙，傷員表現(xiàn)有缺氧、呼吸困難，甚至休克，傷情進(jìn)展迅速，如未及時(shí)而有效的處理，可很快引起死亡。因此，要求每個(gè)外科醫(yī)生要熟悉胸部創(chuàng)傷的診斷和處理要點(diǎn)，抓住主要矛盾，及時(shí)采取果斷的治療措施，使傷員脫離危險(xiǎn)。復(fù)雜而需要剖胸手術(shù)治療的創(chuàng)傷只是少數(shù)，大多數(shù)經(jīng)簡單的處理，如開放性氣胸胸壁創(chuàng)口的封閉，連枷胸包扎固定，張力性氣胸的減壓等就可立即緩解傷員的險(xiǎn)情，急救人員均應(yīng)掌握這些基本搶救技術(shù)。一、分類(fn li)一般將胸部創(chuàng)傷

50、分為鈍性傷、穿透傷和沖擊傷三大類。我國則根據(jù)致傷原因和傷情將胸部創(chuàng)傷分為閉合性和開放性兩大類。閉合傷是由暴力撞擊，高處跌落或胸部受擠壓而致胸部組織或臟器的損傷，包括沖擊傷；開放傷多由火器或刃器，引起開放傷。二、胸部創(chuàng)傷的病理生理變化當(dāng)胸部遭受強(qiáng)大暴力時(shí)，可引起肋骨、肋軟骨和胸骨骨折，同時(shí)可伴有致命的肺及心肌挫傷。骨折斷端可刺破血管，引起胸內(nèi)大出血，刺破肺臟，引起肺裂傷。強(qiáng)大外力作用于胸廓，使胸內(nèi)壓瞬時(shí)間增高和降低形成巨大的壓力差，引起肺挫傷。若在胸內(nèi)壓增高的瞬間，聲門處于緊閉狀態(tài)，則可引起肺裂傷。由于聲門緊閉時(shí)氣道內(nèi)壓力增高使氣管、支氣管及其肺發(fā)生破裂，血液及氣體進(jìn)入胸膜腔引起血?dú)庑?；氣體進(jìn)入

51、皮下及縱隔引起皮下和縱隔氣腫；血液流入氣道，傷員出現(xiàn)咯血。當(dāng)有多根肋骨骨折引起“連枷胸”時(shí)，可以出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)，引起嚴(yán)重的循環(huán)和呼吸功能不全。當(dāng)施行人工呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，可使胸內(nèi)壓增高，肺阻抗增大，心臟充盈減低，所以血容量少的傷員，若持續(xù)使用正壓輔助呼吸，可引起心排出量減少，血壓下降。三、胸部創(chuàng)傷的早期診斷（1） 休克 嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷常發(fā)生休克，發(fā)生率在l234。傷員表現(xiàn)為出冷汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱而快速、血壓下降等。復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意頸靜脈及靜脈壓情況靜脈壓迅速增高伴有持續(xù)休克，可能有張力性氣胸使靜脈回流受阻。因此，必須迅速判明原因、及時(shí)處理。（2） 呼吸困難 胸部創(chuàng)傷可表現(xiàn)有不同程度的呼吸困難，劇烈

52、疼痛引起限制性呼吸困難，血?dú)庑厮路挝荨⒎螌?shí)質(zhì)損傷、呼吸道的阻塞或損傷、連枷胸所致反常呼吸等都可以引起嚴(yán)重的呼吸困難。（3） 咯血 傷員如有咯血，表明肺或支氣管有損傷，若鄰近肺門的肺實(shí)質(zhì)或較大的支氣管有損傷，咯血早而量多。（4） 皮下氣腫 皮下氣腫常見于張力性氣胸。氣管或食管破裂可首先引起縱膈氣腫，并迅速蔓延至頸部、面部及其胸部。（5） 傷口和傷道檢查 對(duì)開放性損傷的傷口大小、外觀、有無出血以及傷道的朝向等進(jìn)行了解，以推斷可能損傷的組織和臟器。（6） X線檢查 常規(guī)胸部X線檢查，對(duì)血胸、氣胸、肺實(shí)質(zhì)損傷及其程度的診斷很有幫助。如有條件，最好行床旁X線攝片。（7） CT掃描檢查 CT較常規(guī)X線

53、檢查更容易發(fā)現(xiàn)小量氣胸(q xin)或血胸，但其臨床意義不大，對(duì)縱隔內(nèi)血腫或心包積液也容易發(fā)現(xiàn)。（8） 超聲檢查 超聲波檢查可用于判定胸腔(xingqing)積液及指導(dǎo)穿刺部位的選擇，特別是二維超聲，可快速而準(zhǔn)確的判定心包積液和心內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷。四、胸部創(chuàng)傷(chungshng)的處理（1） 補(bǔ)充血容量 當(dāng)傷員有低血容量臨床征象時(shí)，立即建立二條以上的靜脈通道補(bǔ)充血容量，然后再行有關(guān)項(xiàng)目檢查，有條件可作中心靜脈壓測定，以指導(dǎo)血容量補(bǔ)充。（2） 呼吸管理 呼吸管理包括氣道的處理，如清除口腔、氣管內(nèi)血液、分泌物及異物等，以解除呼吸道阻塞。遇有嚴(yán)重氣胸時(shí)應(yīng)放置閉式引流。必要時(shí)，選擇氣管內(nèi)插管或氣管切開，

54、以確保呼吸道暢通。（3） 及時(shí)處理開放性和張力性氣胸對(duì)開放性氣胸應(yīng)立即用敷料包扎密閉，嚴(yán)防漏氣，待手術(shù)準(zhǔn)備好后，再打開敷料，進(jìn)行清創(chuàng)縫合。緊急情況下，行胸腔穿刺排氣減壓，降低胸腔內(nèi)壓力。對(duì)張力性氣胸可先用粗針穿刺抽氣，并立即行胸腔閉式引流，可挽救傷員的生命。（4） 及時(shí)處理心臟壓塞 心臟壓塞傷員僅3540出現(xiàn)典型的Check三聯(lián)征（靜脈壓增高、動(dòng)脈壓下降和心音遙遠(yuǎn)）。中心靜脈壓增高對(duì)診斷有幫助，但張力性氣胸、大量胸腔積血、縱隔氣腫、心力衰竭及輸液過量亦可使中心靜脈壓增高。超聲波檢查則有助于診斷。心包穿刺可作為診斷和緩解心包內(nèi)壓力的手段。最近歐州一些創(chuàng)傷中心主張采用劍突下心包開窗術(shù)，對(duì)診斷和治療

55、均有幫助。（5） 糾正反常呼吸 多根多處肋骨骨折引起的反常呼吸運(yùn)動(dòng)可明顯影響傷員的呼吸功能。傷后早期處于保護(hù)性淺呼吸時(shí)，反常呼吸常不明顯，如讓傷員加深呼吸，就容易作出診斷。急救時(shí)可用沙袋固定或加壓包扎。確定性處理可行胸壁牽引治療。當(dāng)出現(xiàn)呼吸功能不全時(shí)可行機(jī)械通氣。（6） 急診緊急開胸術(shù) 無論閉合性或開放性胸部創(chuàng)傷，大多數(shù)通過比較簡單的處理可治愈，需要開胸手術(shù)的僅10l5。緊急情況下可在急診室手術(shù)，手術(shù)的適應(yīng)證有：持續(xù)胸腔內(nèi)出血；心臟破裂及急性心臟壓塞；主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓分支破裂；氣管及支氣管破裂或者嚴(yán)重肺裂傷；食管破裂。嚴(yán)重連枷胸急需手術(shù)外固定。第四十八節(jié) 腹部創(chuàng)傷腹部傷可分為開放傷和閉合傷。交

56、通事故引起的腹部傷以閉合傷為常見。開放性腹部傷診斷較容易，不易誤診。閉合傷常不易判斷有無內(nèi)臟傷，因此需密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟損傷。一、診斷要點(diǎn)1受傷史 任何對(duì)腹部的外傷史均應(yīng)引起外科醫(yī)生的高度重視。但在多發(fā)傷病人，常常因?yàn)槠渌到y(tǒng)明顯的損傷而遺漏腹部檢查。尤其在休克、截癱、昏迷時(shí)，更為困難。因此，凡有外傷史，傷員出現(xiàn)低血壓，應(yīng)想到腹部外傷，必須進(jìn)行詳細(xì)的腹部檢查。2腹痛 腹腔(fqing)內(nèi)臟破裂或穿孔均有液體（血或胃腸內(nèi)容(nirng)物）流入腹腔，導(dǎo)致腹部呈持續(xù)性疼痛。早期腹痛最明顯的部位，常是臟器損傷的部位，對(duì)診斷很有幫助。在多發(fā)傷中傷員(shngyun)意識(shí)不清或昏迷時(shí)雖無主訴腹痛，但

57、不應(yīng)忽視對(duì)腹部的檢查。3惡心、嘔吐 腹腔內(nèi)臟傷常有反射性嘔吐。腹腔感染后嘔吐，常是因腸麻痹所致。4腹膜刺激征 空腔臟器損傷破裂，主要表現(xiàn)為腹膜炎，一般均有壓痛、反跳痛及腹肌緊張等腹膜刺激征，有的還可能出現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失。實(shí)質(zhì)臟器損傷引起內(nèi)出血，造成血腹。當(dāng)腹腔內(nèi)積血多時(shí)，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，壓痛最明顯處常是損傷臟器所在的部位。5休克 實(shí)質(zhì)性臟器損傷內(nèi)出血，常引起出血性休克等表現(xiàn)，休克程度與失血量成正比。如合并空腔臟器傷，則休克更為嚴(yán)重。6化驗(yàn)檢查 如腹腔內(nèi)出血，紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均低于正常。如有空腔臟器和實(shí)質(zhì)臟器同時(shí)損傷，白細(xì)胞數(shù)增加。尿、

58、血淀粉酶增高有助于胰腺損傷的診斷。7X線檢查 腹部平片對(duì)腹內(nèi)金屬異物定位、診斷腹膜后十二指腸損傷、檢查膈下有無游離氣體、骨盆及腰椎椎體及橫突骨折等均有幫助。8腹腔穿刺術(shù) 方法：取平臥位，膀胱排空，在局麻下，選用能通過細(xì)塑料管而針尖較鈍的穿刺套針，在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交點(diǎn)慢慢進(jìn)入腹腔，當(dāng)針穿過腹膜時(shí)持針尖可有進(jìn)入腹腔落空感，試行抽吸。如抽出為不凝固的血液，則為實(shí)質(zhì)性臟器損傷。如抽出渾濁滲液。則多為空腔臟器損傷。如抽不出液體可改變針頭方向和位置或?qū)⑺芰瞎懿迦肷畈吭傩谐槲?。如仍抽不到液體，應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止假陰性而漏診。9B超與CT。二、急救處理1對(duì)多發(fā)傷的傷員，應(yīng)該立即解除可能立即威脅傷員生命的傷情，呼吸功能障礙和制止明顯的外出血。2抗休克