TORCH產(chǎn)前篩查現(xiàn)狀及臨床應(yīng)用復(fù)習過程

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。TORCH產(chǎn)前篩查現(xiàn)狀及臨床應(yīng)用-TORCH產(chǎn)前篩查現(xiàn)狀及臨床應(yīng)用發(fā)表時間：2010-09-02發(fā)表者：HYPERLINK/faculty/DE4rO-XCoLU0jrs8VWVmvC3uh7.htmt_blank皮膚科(訪問人次：1263)衛(wèi)生部臨床檢驗中心程春玉，王露楠王露楠，研究員，博士，衛(wèi)生部臨床檢驗中心臨床免疫室。多年來一直從事免疫學、分子生物學的質(zhì)量控制和標準化研究工作。負責全國免疫學、病毒核酸室間質(zhì)量評價工作的開展；研制了乙型肝炎病毒核酸和丙型肝炎病毒核酸國家標準物質(zhì)。在病毒核酸檢測標準化

2、、室間質(zhì)量評價、方法學、病毒核酸質(zhì)評物的研制和檢測系統(tǒng)的評價方面開展了較多的研究工作。在室間質(zhì)量評價、標準物質(zhì)的研制等方面發(fā)表論文多篇。TORCH一詞最早由Nahmias等學者于1971年提出，它是一組病原微生物英文名稱的首字母縮寫，其中T（Toxoplasmagondii，Toxo）代表弓形蟲，R（RubellaVirus，RV）代表風疹病毒，C（Cytomegalovirus，CMV）代表巨細胞病毒，H（HerpesSimplexVirus，HSV）代表單純皰疹病毒，O（Others）指的是其他有關(guān)病毒如EB病毒、人免疫缺陷病毒（HIV）和人細小病毒B19等。這組微生物感染有著共同的特征，

3、即可造成母嬰感染，通過干擾遺傳物質(zhì)的穩(wěn)定性產(chǎn)生致畸效應(yīng)。孕婦在妊娠早期感染這些病原體，均可能導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)、畸形、死胎、早產(chǎn)或發(fā)育不全等。由于目前缺乏有效的治療方法，對孕婦進行產(chǎn)前篩查和感染監(jiān)測尤為重要。目前臨床實驗室TORCH檢驗主要包括免疫血清學和核酸檢測，用于TORCH產(chǎn)前篩查的主要檢測項目為檢測各種病原體的抗體。因為普遍認為TORCH在孕期的原發(fā)感染與再發(fā)感染相比，更容易傳染胎兒且對胎兒造成傷害的幾率更大，所以產(chǎn)前篩查的目的也是為區(qū)分原發(fā)、復(fù)發(fā)及持續(xù)感染，為醫(yī)生及時做出TORCH感染診斷和采取必要措施提供有力證據(jù)，以避免胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲滯、畸形、死胎、早產(chǎn)、流產(chǎn)、新生兒死亡等情況的發(fā)生。目

4、前，我們國內(nèi)醫(yī)院在孕期篩查TORCH時只是初步檢測IgM，在實驗室檢測過程、報告程序及結(jié)果解釋方面還存在一定的問題。本文就國內(nèi)醫(yī)院檢驗人員在臨床應(yīng)用過程中關(guān)心的一些問題，如TORCH的感染途徑、孕前和孕中檢測的選擇、TORCH陽性結(jié)果的處理、如何判斷孕中還是孕前感染、試劑質(zhì)量評定及在TORCH檢測中的影響因素等問題，作一簡要概述和討論。一、TORCH流行病學特點及致病特點弓形蟲（ToxoplasmaGondii，TOXO）是人和動物共患的一種可寄生于細胞內(nèi)的原蟲，貓科動物是其終宿主。弓形蟲感染呈世界性分布，歐美國家陽性率較高，我國相對較低。在弓形蟲的傳播中意義最大的是卵囊和包囊，其次是滋養(yǎng)體。

5、傳染途徑有先天性和獲得性兩種。獲得性感染指出生后從周圍環(huán)境獲得?？梢虺匀牒邪业募倚?、家禽的生肉、蛋類、乳類而感染，或卵囊污染了水、食物或手而經(jīng)口感染。直接與受染動物（其唾液、尿液、糞便中證實有弓形蟲）接觸，如玩舐、被咬傷、或屠宰時，都有直接感染之可能。此外，輸血或器官移植也能傳染。孕母感染時弓形蟲可經(jīng)胎盤至胎兒而致先天性弓形蟲病。典型的先天性弓形蟲病“三聯(lián)征”包括脈絡(luò)膜炎、腦內(nèi)鈣化灶形成、腦積水。隱匿型先天性弓形蟲病亦較常見，出生時可無癥狀，而至數(shù)月、數(shù)年或至成人才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)或脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎癥狀。風疹病毒（RubellaVirus，RV）為RNA病毒，人是其唯一的自然宿主。RV通過呼吸道

6、傳播，人類對風疹病毒普遍易感，一般癥狀輕，預(yù)后佳。但妊娠早期（4個月內(nèi)的）孕婦感染風疹病毒后，病毒可以通過胎盤傳給胎兒引起先天性風疹。典型的CRS三聯(lián)征為先天性白內(nèi)障、耳聾、心血管系統(tǒng)缺損。巨細胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）是一種皰疹病毒組DNA病毒，呈全球性分布，對宿主或培養(yǎng)細胞有高度的種特異性，人巨細胞病毒（HCMV）只能感染人，在人纖維細胞中可進行體外培養(yǎng)。多數(shù)CMV感染者呈隱性感染，無臨床癥狀，但在一定條件下可侵襲多個器官和系統(tǒng)產(chǎn)生嚴重疾病，其特征性病變?yōu)楦腥炯毎龃?，細胞核和細胞質(zhì)內(nèi)分別出現(xiàn)嗜酸性和嗜堿性包涵體。病毒可侵入肺、肝、腎、唾液腺、乳腺和其他腺體，以及多核

7、白細胞和淋巴細胞，可長期或間隙地排出病毒，在唾液、乳汁、汗液、血液、尿液、精液、子宮分泌物中均含有CMV，故口腔、生殖道、胎盤、輸血或器官移植等均為其途徑傳播。先天性CMV感染主要表現(xiàn)為多系統(tǒng)多器官損傷，如黃疸、肝脾腫大、小頭畸形、運動障礙、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、大腦鈣化等，重癥患兒可致死。無癥狀患兒留下長期的后遺癥，如神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲滯，耳聾。單純皰疹病毒（HerpesSimplexVirus，HSV）為雙鏈DNA病毒，分為型和型，人是唯一的宿主。HSV在世界各地均有發(fā)生，其感染十分普遍。病毒經(jīng)呼吸道、口腔、生殖器粘膜以及破損皮膚進入體內(nèi)，潛居于人體正常粘膜、血液、唾液及感覺神經(jīng)節(jié)細胞內(nèi)。HSV-型

8、主要引起上半身皮膚、口腔粘膜等處感染，經(jīng)呼吸道傳播；HSV-型主要引起生殖器感染，性接觸為主要傳播途徑，并與胎兒先天性感染關(guān)系密切。孕程早中晚期的首次感染對胎兒均有嚴重影響，可發(fā)生流產(chǎn)、先天畸形、發(fā)育遲緩、智力障礙、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等。這四種病原體先天感染的共同特點是，孕婦首次感染傳染給胎兒的幾率遠遠高于復(fù)發(fā)感染；懷孕早期（20周左右）的首次感染給胎兒的風險以及對胎兒造成的傷害遠遠高于懷孕后期。二、TORCH檢測方法、檢驗程序及結(jié)果解釋TORCH的檢測方法包括病原學檢查（包括體液或活組織穿刺物涂片、組織切片、鏡檢和病原體的分離與培養(yǎng)），血清學檢查（免疫熒光實驗、免疫印跡實驗、直接凝集實驗、間接血

9、凝實驗、補體結(jié)合實驗、酶聯(lián)免疫吸附實驗等檢測抗原和抗體）和核酸檢查（PCR）。常規(guī)免疫血清學檢測項目包括特異IgM、IgG、IgG抗體親和力、IgA等，主要的檢測方法為ELISA。目前，國內(nèi)一些醫(yī)院在孕期篩查TORCH時，部分檢驗人員對如何判斷孕前還是孕中感染（即原發(fā)還是復(fù)發(fā)感染）以及出現(xiàn)TORCH陽性時該如何處理等問題比較關(guān)心。參照圖（為妊娠期CMV檢測程序示意圖，其他項目也適用），可以了解到TORCH檢測的一般程序，以及篩查結(jié)果的各種模式的解釋。由圖所示，孕期篩查IgM和IgG，通常會選擇敏感性較高的試劑盒。結(jié)果有四種模式：IgG-IgM-表示未感染過；IgG+IgM-表示既往感染；IgG

10、-IgM+和IgG+IgM+均有近期感染的可能性，需進一步確認。IgM的確認實驗通?？刹扇≈貜?fù)檢測、不同試劑盒復(fù)檢以及免疫印記法復(fù)檢，以避免由檢測引起的假陽性。確定IgM陽性后，并不能說明是近期感染，因為IgM還可出現(xiàn)于復(fù)發(fā)感染的情況，并且在某些情況下可持續(xù)存在。故真正判斷近期感染與否，目前主要采用檢測抗體親和力的方法。其基本原理是，機體感染病原體后，初次免疫應(yīng)答后產(chǎn)生的抗體，通常為低親合力（有功能的親和力），經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后，經(jīng)過親和力成熟的過程，其與抗原的互補更好，而成為高親合力抗體。在免疫測定中，臨床標本中加入尿素或其他變性劑，則可測出可耐受及不能耐受尿素等變性劑作用的抗體，不能耐受的則

11、為低親合力抗體，該類抗體的出現(xiàn)反映的是急性或近期感染。此外，還可通過監(jiān)測特異IgG的滴度變化來提供近期感染的證據(jù)，通常認為如果前后兩次對特異IgG進行檢測，第2次檢測較第1次檢測的滴度上升4倍，則提示為近期感染，需進一步檢測其他項目進行確認。孕母感染TORCH后傳染給胎兒的風險性不同，例如孕母首次感染CMV后傳染給胎兒的幾率為35-40%，HSV-為70-85%。孕母血清學TORCH檢測結(jié)果呈高傳染性，還需進一步檢測以判斷該采取何種措施（治療、引產(chǎn)或終止妊娠等），可包括以下幾個方面的檢測：病原體分離和培養(yǎng)，例如CMV可從尿液、唾液、腦脊液、羊水、皰疹液中分離得到，常接種于人的成纖維細胞，最短需

12、7天才能出現(xiàn)可查見的細胞病變效應(yīng)，即使病毒分離培養(yǎng)陰性也不能完全排除宮內(nèi)感染；弓形蟲從胎盤組織及嬰兒組織中分離病原體，常用小鼠接種培養(yǎng)法，需4-6周出現(xiàn)結(jié)果；HSV可取皰疹液、皮損處涂片，染色后發(fā)現(xiàn)典型的多核巨細胞與核內(nèi)嗜酸性包涵體，有助于診斷。母體病毒血癥評估：尿液PCR、血液PCR，可檢測病原體在體內(nèi)的復(fù)制情況。胎兒健康度評估：超聲、MRI，檢查胎兒是否出現(xiàn)畸形、腦積水、腹水、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙等情況。侵入性檢測：羊膜穿刺、臍穿刺進行IgG、IgM及定量PCR檢測，以確定胎兒受感染情況。盡管血清學篩查結(jié)果陽性并不代表一定需要終止妊娠，但能夠提示其危險性，提早采取措施，以避免新生兒各種先天性疾

13、病的發(fā)生，對優(yōu)生優(yōu)育具有重大意義。三、TORCH國內(nèi)檢測現(xiàn)狀及存在的問題目前國內(nèi)在TORCH產(chǎn)前篩查中應(yīng)用最廣泛的是ELISA方法的特異IgM，其次為IgG，個別實驗室進行抗體親和力的檢測。經(jīng)SFDA認證的IgG酶聯(lián)免疫法相關(guān)試劑盒多為間接法，IgM有捕獲法和間接法兩種。而核酸檢測方面，除CMVDNA以外，其余三項均沒有經(jīng)過國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的商品試劑盒。我國自2002年開展TORCH室間質(zhì)量評價項目以來，到目前為止，已有260余家醫(yī)院參加此項活動。從室間質(zhì)評情況看，國內(nèi)在TORCH產(chǎn)前篩查中還存在一些問題。（一）檢測程序方面：國內(nèi)醫(yī)院在孕期篩查TORCH時很多單位只是初步檢測IgM，

14、因為特異IgM呈ELISA陽性反應(yīng)性，并不能說明被檢者是否真正處于特定病原體的感染狀態(tài)，故需要建立一個合適的檢測程序，圖1是國外實驗室進行TORCH篩查的程序，可以借鑒和參考。（二）ELISA檢測方面：ELISA方法靈敏，特異性強不需要特殊設(shè)備，所以被廣泛應(yīng)用于各種抗原和抗體測定。但ELISA測定中影響因素較多，在臨床檢驗中除正常反應(yīng)外，有時?？梢姷揭恍╁e誤結(jié)果（即假陽性或假陰性結(jié)果）。這也是檢驗人員臨床實際應(yīng)用過程中比較關(guān)心且需注意的方面。以下就TORCH產(chǎn)前篩查中ELISA檢測需注意的幾個環(huán)節(jié)做一討論。（1）標本的影響。標本的采集、處理、保存過程對ELISA檢測結(jié)果的影響很大。溶血標本及混

15、有紅細胞的血清采用ELISA方法檢測易產(chǎn)生假陽性，因為紅細胞或血紅蛋白中的亞鐵血紅素具有過氧化物酶的性質(zhì)，不易洗脫干凈，從而使應(yīng)用過氧化物酶催化底物顯色的試劑產(chǎn)生假陽性。被細菌污染的樣本同溶血樣本一樣，禁用。抗凝劑和酶抑制劑對辣根過氧化物酶有影響，如肝素、EDTA、疊氮鈉。血清樣本的保存管材質(zhì)對抗體含量有影響，現(xiàn)多使用真空采血管。保存溫度和時間對檢測有影響，近期檢測-4保存，一周以后檢測需-20凍存，復(fù)溶后需混勻。纖維蛋白原易產(chǎn)生假陽性，故血液標本采集后必須使其充分凝固后再分離血清。（2）試劑的影響。目前TORCH經(jīng)SFDA認證的商品試劑盒除了在方法學上不同（間接法和捕獲法），在靈敏度和特異性

16、方面亦存在一定差異，理想的試劑為靈敏度高，特異性好，批間和批內(nèi)的精密度好，這也是評價試劑質(zhì)量的標準，國外一些實驗室通過收集多種陰性樣本（包括一定比例的含有干擾因素的樣本）和陽性樣本對市售試劑盒進行評價。在TORCH的IgM檢測試劑中，通常認為在特異性方面捕獲法較間接法高，在靈敏度方面較間接法低。但是一些資料顯示，試劑質(zhì)量不完全取決于方法學。間接法的影響因素包括特異IgG的競爭性抑制，使檢測值降低或出現(xiàn)假陰性；IgM型類風濕因子（IgM-RF）或與特異IgG型自身抗體結(jié)合的IgM-RF，易產(chǎn)生假陽性；與細胞抗原反應(yīng)的IgM型抗體，易產(chǎn)生假陽性。一般認為急性期特異IgM含量較高，而特異IgG相對較

17、低，但在血清轉(zhuǎn)化時期特異IgM和IgG含量差距變小，故常通過稀釋和加入吸附劑（抗人IgG抗體）的方法降低特異IgG和RF的干擾。但試劑吸附劑的含量和質(zhì)量對檢測結(jié)果影響很大。捕獲法在原理上面雖然可以排除特異IgG競爭性抑制的影響，但RF的影響仍較大，因為目前多采用病毒抗原與酶標鼠源性IgG抗體的混合物作為檢測特異IgM的酶交聯(lián)物，若IgM-RF與特異IgG結(jié)合，可產(chǎn)生假陽性；同時由于RF是變性IgG的抗體，可與Fc段結(jié)合，RF單獨存在亦可直接與酶標IgG抗體結(jié)合，產(chǎn)生假陽性；抗IgM-RF與IgG型抗核抗體共同存在，易產(chǎn)生假陽性，這是因為某些抗核抗體與TORCH抗體具有交叉反應(yīng)性，如CMV的UL

18、55與U1-70K（U1snRNP-70kDaprotein）同源；非特異性IgM可競爭包抗鏈位點。捕獲法也可以通過稀釋和加入RF吸附劑來降低干擾。還可以使用單克隆的鼠源IgG酶標抗體、用重組抗原代替粗制病毒以及用切除Fc段后酶標F（ab）取代IgG的方法來提高捕獲法的特異性。在選擇試劑時，應(yīng)注意方法學不同而引起的假陽性和假陰性問題。在臨床實際應(yīng)用中，通過分析和確認，避免報告錯誤結(jié)果誤導(dǎo)醫(yī)生和孕婦。（3）操作的影響。ELISA檢測的操作相對簡便，對操作技術(shù)要求不高，并且現(xiàn)在自動化儀器已逐漸取代手工操作。但在實際操作過程中，仍需要人員檢驗在編號、加樣、溫育、洗板、讀值等重要環(huán)節(jié)多加注意，避免人為

19、因素引起的錯誤結(jié)果。綜上所述，TORCH感染對胎兒的影響比較復(fù)雜，并且缺乏有效的治療措施，產(chǎn)前篩查及對孕婦感染情況的監(jiān)測是非常必要的。TORCH檢測方法、檢測項目頗多，目前尚不能依靠單一項目來明確診斷。TORCH產(chǎn)前篩查的目的是及早提示感染情況，準確的檢測結(jié)果可為醫(yī)生和孕婦采取何種措施提供有力證據(jù)。若臨床實驗室開展的檢測項目單一、對結(jié)果解釋不當，必然會造成錯誤的臨床決策。目前國內(nèi)TORCH檢測尚缺乏標準化，無法對檢測方法和檢測過程進行質(zhì)量控制，還需檢驗人員在臨床實際應(yīng)用過程中謹慎對待。主要參考文獻MariaGraziaRevelloandGiuseppeGerna.Diagnosisandma

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