無痛病房培訓-PPT課件

1、輝瑞中國自我介紹葉帥，1987年2009年，畢業(yè)于中國藥科大學2008加入輝瑞公司至今西樂葆（塞來昔布）、特耐（帕瑞昔布）、恩利（依那西普）Email:TEL:152059228431849年 公司始創(chuàng) Charles PfizerCharles Erhart1849年，Charles Pfizer 和 Charles Earhart 在紐約創(chuàng)建輝瑞公司山道年塔糖一種好吃的驅蟲藥是公司第一個醫(yī)學突破性產品輝瑞：全球最大處方藥公司1849年始建于紐約，以“輝瑞”兄弟名字命名起步于驅蛔藥“山道年”(即寶塔糖）成名于二戰(zhàn)期間大規(guī)模生產青霉素，研制成功土霉素、四環(huán)素迅速發(fā)展于上世紀九十年代全球最大處方

2、藥公司2006年500多億美元680億美元完成對惠氏并購后，將達到年銷售額700億美元。輝瑞和惠氏在中國的歷史20世紀80年代進入中國1989年在大連建立現(xiàn)代化工廠1997年在北京成立管理中心2004年在上海成立中國區(qū)總部和輝瑞投資管理公司2005年在上海成立輝瑞中國研發(fā)中心2007年輝瑞全球財務共享服務中心在大連設立了亞太財務中心20世紀80年代進入中國1991年在蘇州建立藥廠1995年在上海建立營養(yǎng)品廠2000年在上海成立惠氏貿易有限公司2007年將亞太臨床研發(fā)中心遷至上海2008年在蘇州動工全球最大的嬰幼兒奶粉生產基地2009年10月輝瑞中國與惠氏中國合并成為新輝瑞中國中國最大的外資制藥

3、公司萬艾可可多華泌尿生殖系統(tǒng)疾病在華生物醫(yī)藥產品瑞易寧健豪寧格列吡嗪內分泌疾病左洛復卓樂定思爾明怡諾思精神健康和神經系統(tǒng)疾病適利達適利加眼科疾病大扶康倍美力狄波普維拉欣母沛女性健康暢沛戒煙索坦阿諾新艾去適賽德薩甲氨蝶呤 善唯達鹽酸柔紅霉素法瑪新法祿達開普拓法益寧鹽酸多柔比星腫瘤沛兒疫苗希舒美斯沃舒普深大扶康先鋒必威凡優(yōu)立新特麗仙曲必星美滿特治星感染性疾病西樂葆甲強龍、美卓樂特耐抗炎/鎮(zhèn)痛多達一立普妥絡活喜法安明樂知蘋心血管疾病雷帕鳴免疫制劑S-26金裝愛兒樂S-26金裝健兒樂S-26金裝幼兒樂S-26金裝學兒樂S-26愛兒素S-26金裝膳兒加S-26媽媽瑪特納片鈣爾奇善存惠菲寧膠囊營養(yǎng)品健康藥

4、物多元化業(yè)務在華主要產品瑞可新(Draxxin)易速達 (Excede)得米先(TM-LA)利高 44（LS 44)撲偽佳(LitterGuard LTC)通滅(Dectomax)大寵愛 （Revolution）衛(wèi)佳 5 (Vanguard plus 5)安倍寧(Orbenin EDC)動物保健Coni-SnapVcapsDBcapsPCcaps負責任的企業(yè)公民以貢獻社會為己任幫助人們享有更美好的生活為促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展而努力向需要幫助的人伸出援助之手 自20世紀90年代初，輝瑞中國公益捐贈款物總額已超過2億元人民幣關愛援助幫助人們享有美好生活促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展攜手同心抗震救災汶川地震次日輝瑞宣布

5、提供1千萬元人民幣救災援助，惠氏宣布提供價值255萬的奶粉和藥品，隨后又宣布提供100萬美元的援助，都是最早宣布援助的外資企業(yè)175 位輝瑞員工在紅十字會志愿服務超過1800 小時，支持救災工作 雙方員工捐贈累計已達150萬元人民幣兩家公司累計捐贈超過2000萬元救災款物中國紅十字會授予輝瑞中國抗震救災特別支持獎 * 以上數(shù)據含原惠氏中國部分西樂葆引領品牌，彰顯實力全球處方量最大的NSAIDs品牌1上市后超過10年的臨床驗證FDA唯一批準的選擇性COX-2抑制劑22008統(tǒng)計，每月處方量超過1,000,000份3各項臨床研究涉及塞來昔布使用者超過174000例4-14IMS Data Octo

6、ber 2008.Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An American College of Rheumatology White Paper.2008;1058-1073About Celebrex. 2008. Available at URL: /content/about_CELEBREX.jsp?setShowOn=./content/about_CELEBREX.jsp. Accessed June 26, 2008. .Singh

7、 G et al.Am J Med 2006;119:255-266.White WB et al. Am J Cardiol 2007;99:91-98.McKenna F et al. Scand J Rheumatol 2001;30:11-18.Emery P et al. Lancet 1999;354:2106-2111.Moore RA et al. Arthritis Res Ther 2005;7:R644-665.Rahme E, Nedjar H. Rheumatology 2007;46:435-438.Chan FK et N Engl J Med 2002;347:

8、2104-2110.Graham DJ et al. Lancet 2005;365:475-481.Mamdani M et Lancet 2004;363:1751-1756.Sieper J et al. Ann Rheum Dis 2008;67:323-329.Silverstein FE et al. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. Jama 2000;284:1247-1255.Source: IMS Report全球第一生物制劑2012$8.9 bn恩利 ：全球銷量第一的生物制劑全球超過200萬 病人年的使用經驗！我們將努

9、力與您攜手共創(chuàng)健康人生！ 什么是無痛病房？理念的更新決定要求的改變疼痛可導致患者產生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術的預期和術后康復，演變成慢性疼痛。社會不斷進步，人們的健康意識逐漸增強，對診療質量也提出了更高的要求無痛病房的理念 更少疼痛，帶來更多滿意更加關注疼痛，根據規(guī)范化的疼痛管理流程，完善的疼痛評估體系，制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛，甚至無痛的范圍內體現(xiàn)新時代醫(yī)務工作者更完善的技術境界和對患者強烈的人道主義關懷，在醫(yī)院聽不到疼痛的呻吟和尖叫，是醫(yī)患雙方的共同追求 建立無痛病房帶來的益處？建立“無痛病房”的優(yōu)勢 患者層面：

10、醫(yī)護人員主動評估、治療疼痛， 患者疼痛減少，生活質量提高患者更加配合功能康復鍛煉，提高手術預后效果患者感受到醫(yī)護人員的關心，使醫(yī)患關系更加和諧，提高滿意度將自己良好的體驗分享給其他患者，減少恐懼，提高手術的順應性 科室建設層面鎮(zhèn)痛水平整體提高，成為管理創(chuàng)新的突破口增加科室凝聚力通過骨科官網“骨科在線”報道，提高科室在行業(yè)內的知名度內容簡介國內外圍手術期鎮(zhèn)痛新理念無痛病房創(chuàng)建的背景無痛病房的疼痛管理措施疼痛評估流程 疼痛處理流程82%的患者在手術后至出院后2周存在術后疼痛這些患者中的86%為中到極重度疼痛不同程度術后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛Jeffrey

11、 L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40不容樂觀的術后疼痛現(xiàn)狀86%水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經興奮性增強肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質代謝異常 內分泌反應慢性疼痛 心功能影響 肺功能影響 術后高凝狀態(tài) 胃腸道影響 外周或中樞敏化徐建國等,疼痛藥物治療學2007:264-266;276術后疼痛術后疼痛對患者的影響副作用阿片類藥物的問題便秘 最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留 5-30%1眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常1呼吸抑制。嚴重時可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡1 特殊問題阿片類藥物對靜

12、息痛有較好的療效，但對運動痛則療效較差，因此不利于術后早期活動和促進恢復1長期應用可使機體產生耐受性和成癮性1多數(shù)阿片類藥物半衰期短，代謝快11 .麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓.當我們有了PCA泵、 微創(chuàng)手術、 更多選擇的藥物術后鎮(zhèn)痛是否已經達到理想狀態(tài)？無痛病房中的“木桶理論”=只有醫(yī)生、護士和患者三方同時更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關知識，才能獲得更多的獲益和達到鎮(zhèn)痛效果最大化鎮(zhèn)痛效果溝通醫(yī)生疼痛評估主訴疼痛估疼痛評估結果反饋詳細評估并制定治療方案護士患者312追蹤評估方案術后鎮(zhèn)痛 未滿足的需求雖然鎮(zhèn)痛泵大大改善了術后疼痛，仍有50-70%的患者術后疼痛得不到有效的緩解 撤泵之后，缺少有

13、效的疼痛處理頸椎等手術患者，擔心阿片引起呼吸抑制等副作用部分患者難以耐受阿片類的副作用，嘔吐不止因為疼痛，影響功能鍛煉，影響手術效果引起慢性疼痛要解決這種術后鎮(zhèn)痛不完善的問題，關鍵在于建立有效的術后疼痛管理體系，而不是鎮(zhèn)痛技術本身。 骨科住院患者對疼痛護理認知和需求情況的調查39.3%的患者對疼痛治療方法不了解或不太了解40.2%的患者疼痛時會自己盡量忍耐63.7%的患者希望從醫(yī)生那獲得疼痛知識83.1%的患者認為家屬了解疼痛護理知識對出院后功能鍛煉有很大幫助或有幫助 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 胡三蓮、許燕玲、雄飛等 2008.10內容簡介國內外圍手術期鎮(zhèn)痛新理念無痛病房創(chuàng)建的背景無痛病房

14、的疼痛管理措施疼痛評估流程 疼痛處理流程“無痛病房”理念的由來 2000年JCI公布疼痛管理標準2001年1月1日開始執(zhí)行2008年中國醫(yī)學會骨科分會發(fā)表骨科常見疼痛專家處理建議2009年2月以來蘇州、鄭州、福州等十幾家無痛病房嘗試2010年3月上海華山醫(yī)院通過JCI認證9月 啟動骨科在線網站-疼痛專區(qū)11月COA無痛病房?？窒怼盁o痛病房”建設經驗JCAHO：美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會JCI：聯(lián)合委員會國際部 (Joint Commission International) JCI標準是全世界公認的醫(yī)療服務標準，代表了醫(yī)院服務和醫(yī)院管理的最高水平。也是世界衛(wèi)生組織認可的認證模式。2010年已

15、有近100家醫(yī)院開始建立醫(yī)護患結合的疼痛管理體系骨科常見疼痛的處理專家建議中華醫(yī)學會骨科學分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81骨科圍手術期鎮(zhèn)痛理想目標減輕術后疼痛提高患者生活質量1234提高患者對手術質量的整體評價使患者更早的開展康復訓練降低術后并發(fā)癥骨科圍手術期鎮(zhèn)痛目標中華醫(yī)學會骨科學分會. 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81提早恢復與早期運動需要有效控制運動痛！骨科手術術后疼痛程度疼 痛 程 度骨 科 手 術 類 型輕 度 疼 痛關節(jié)清洗術，局部軟組織手術，內固定取出等中 度 疼 痛關節(jié)韌帶重建，脊柱融合術，椎板切除術等重 度 疼 痛骨腫瘤手術，關節(jié)置換術，骨折

16、內固定術，截肢術等中華醫(yī)學會骨科學分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81疼痛處理 五原則健康宣教合理評估疼痛 多模式鎮(zhèn)痛 個體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛優(yōu)化術后疼痛管理中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志，2008；78-81.手術創(chuàng)傷使痛閾下降1-2正常疼痛感受曲線疼痛反應的敏感性增強 傷害疼 痛 強 度10 8 6 4 2 0刺激強度異常痛敏刺激導致的疼痛強度疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度正常疼痛反應痛覺過敏1 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Me

17、d. 2006; 31(1):6-13.0.99.2抑制痛覺超敏正常疼痛感受曲線1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2、 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.刺激強度異常痛敏疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度正常疼痛反應痛覺過敏COX-2抑制劑疼痛反應部分脫敏9.20.95.51086420疼 痛 強 度 選擇性COX-2抑制劑在多模式鎮(zhèn)痛中的作用1外周神經元背角脊根神經節(jié)疼痛選擇性COX-2 抑制劑抑制COX-

18、2過量表達降低術后痛覺超敏傳入調制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結合產生鎮(zhèn)痛作用1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.選擇性COX-2 抑制劑抑制外周炎癥NSAIDs兼?zhèn)滏?zhèn)痛抗炎作用，臨床應用廣泛NSAIDs多數(shù)兼具解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，用于發(fā)熱、疼痛和炎癥的對癥治療1全球每天服用此類藥物的患者達3400萬1在我國，是僅次于抗感染藥物的第二大類藥物1對乙酰氨基酚NSAIDs(除對乙酰氨基酚)臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛+抗炎徐建國等，疼痛藥物治療學，2007:132-133孫燕等，麻醉藥品臨床

19、使用與規(guī)范化管理培訓教材，2004:28-29多模式鎮(zhèn)痛、及早鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛 圍術期鎮(zhèn)痛新理念最新出版的疼痛藥物治療學1以及骨科常見疼痛的處理專家建議2提出了術后鎮(zhèn)痛治療新觀念：多模式鎮(zhèn)痛的意義聯(lián)合應用作用機制不同的兩種或多種藥物，使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同減少不良反應加快作用時間延長作用時間1.徐建國等,疼痛藥物治療學,2007:2642.邱貴興等，中華骨科雜志，2008(1) 多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或對乙酰氨基酚聯(lián)合應用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。關注特殊人

20、群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應，調整鎮(zhèn)痛方案。術前疼痛評估包括相關病史，藥物治療史，體檢結果等。制定圍手術期鎮(zhèn)痛方案參考因素：手術類型及預期術后疼痛強度，并綜合考慮各種治療的利益風險疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術前準備(1)藥物調整，避免突然撤藥； (2) 降低術前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術前鎮(zhèn)痛； (4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。圍手術期鎮(zhèn)痛：評估風險后，可選擇硬膜外或內服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。圍手術期疼痛處理方案 疼痛治療

21、原則132第三階段 重度疼痛第二階段 中度疼痛第一階段 輕度疼痛非阿片類藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物弱阿片類藥物+/-非阿片類藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物強阿片類藥物+/-非阿片類藥物(如NSAIDs )+/-輔助藥物1986年，WHO提出了鎮(zhèn)痛階梯療法，彌補了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1國外學者建議在對骨科疼痛進行藥物處理時，也應遵循這一原則，按照疼痛評估的結果，根據輕、中、重疼痛不同程度由弱到強給予藥物處理2Joseph Ming Wah Li,et al. Med Clin N Am 92(2008)371-385魏顯招等，藥學實踐雜志，2008(26)6:401-40

22、4VAS：0-3VAS：7-10VAS：4-6考慮到GI高危因素 ，選擇性COX-2抑制劑更安全高齡1如關節(jié)置換術患者使用激素1如脊髓損傷，脊柱術后患者使用抗凝藥物1如關節(jié)置換術患者應激性潰瘍惡心、嘔吐等不良反應如使用阿片類藥物胃腸道高危因素1.中華醫(yī)學會骨科學分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81GI高風險患者應使用選擇性COX-2 抑制劑 或非選擇性NSAIDs 時加用H2 受體阻斷劑、質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇（misoprostol）等胃腸道保護劑選擇性COX-2抑制劑 特點抑制術后炎性反應4胃腸道安全性更高2與阿片類藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛，增加鎮(zhèn)痛效果1降低阿片類藥物用

23、量及副作用1有效降低術后運動性疼痛3不影響術中及術后出血2和骨愈合5 1.麻醉科藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓 2. Silverstein FE et al. JAMA 2000:284:1247-1255 3、Ekman EF,et al.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2006; 22(6): 635-642 4、辜曉嵐，徐建國 臨床麻醉學雜志. 2006;22(1):19-21 5. Hofmann AA et al. Clin Orthop Relat Res. 2006;452:200-204.內容簡介無痛病房創(chuàng)建的背

24、景圍手術期鎮(zhèn)痛理念無痛病房管理規(guī)范 疼痛評估流程 疼痛處理流程個體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛關注療效與安全性 疼痛評估每日按時評估疼痛記錄疼痛評分3分告知醫(yī)生處理“無痛病房”就是疼痛規(guī)范化管理病房，通過醫(yī)/護/患共同努力，將疼痛控制在微痛，甚至無痛的范圍內病人教育教育患者和家人，能評估疼痛，及時報告，配合治療治療醫(yī)護患緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程電視/報紙/網絡報道 營造廣泛社會影響贛州日報“無痛病房”項目 掀起業(yè)內特別關注COA 發(fā)放7000冊報道38家醫(yī)院經驗骨科學會官方報道 數(shù)十家醫(yī)院經驗已有近100家醫(yī)院開始復旦大學附屬華山醫(yī)院骨科上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院北京大學附屬第三醫(yī)院中山大學附屬

25、第三醫(yī)院北京軍區(qū)總醫(yī)院骨三科中山大學附屬第一醫(yī)院中山大學附屬一院黃埔醫(yī)院云南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院天津醫(yī)科大學總醫(yī)院鄭州市骨科醫(yī)院13. 西安紅會醫(yī)院14. 江蘇省人民醫(yī)院15. 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院16. 福州第二醫(yī)院17. 長沙市第三醫(yī)院18. 廣西骨傷醫(yī)院19. 湖北省武漢市骨科醫(yī)院20.河南省人民醫(yī)院21.浙江省寧波大學附屬醫(yī)院22.深圳市第二人民醫(yī)院23. 廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院24. 復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院 “無痛病房”管理 的意義降低患者住院天數(shù)1患者更早的開始功能鍛煉，有利于早期康復 1大幅度提高患者滿意度2提高

26、床位周轉21Pain Management Nursing, Vol 7, No 3 (September), 2006: 2 骨科在線網站-鎮(zhèn)痛專區(qū)/zhentong/index.php內容簡介無痛病房創(chuàng)建的背景圍手術期鎮(zhèn)痛理念無痛病房管理規(guī)范 疼痛評估流程 疼痛處理流程目 標1234524小時內需要解救藥物3次24小時疼痛頻率3次術后患者盡早進行無痛功能鍛煉患者疼痛評分3分消除患者對手術恐懼及焦慮情緒疼痛處理的目標降低術后并發(fā)癥6個體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛方案完善的疼痛評估體系患者教育（展板、患教手冊）醫(yī)護緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程無痛病房的核心醫(yī)生與護士協(xié)作對病人進行疼痛評估。進行評估的

27、醫(yī)生和護士需熟悉疼痛相關知識和熟練掌握評估方法，并定期加強對臨床新疼痛理念和知識的學習，以適應臨床的工作需要醫(yī)生根據疼痛評估的結果和病人情況，決定疼痛治療措施醫(yī)生應對進行疼痛治療的病人定期進行評估，及時調整治療方案。經疼痛治療仍無法控制的，應請?zhí)弁磳＜?麻醉科、疼痛科等)會診無痛病房管理流程總則(一)無痛病房管理流程總則(二)疼痛評估的結果和疼痛治療的措施及結果等記錄在病歷中在疼痛治療前，醫(yī)生與患者及其家屬進行充分溝通。在制定疼痛治療方案時充分考慮病人和家屬的要求醫(yī)護人員應對患者及家屬進行疼痛相關知識的介紹，使患者及家屬配合并參與疼痛治療過程疼痛評估流程患者入院8小時內，護士進行首次疼痛評估，

28、此后每日對患者進行至少2次評估(在護理巡視測量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時進行)，或根據醫(yī)囑進行評估，并記錄在疼痛評估表中。當患者鎮(zhèn)痛不滿意主訴疼痛時，護士及時進行評估，報告醫(yī)生，并記錄入疼痛評估表中醫(yī)生根據護士評估結果，于患者入院后在體格檢查時對患者進行詳細的疼痛評估，包括疼痛的部位、性質、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時間、活動時疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時對患者進行疼痛評估疼痛評估流程對于評估疼痛評分3分的患者，護士將評估結果報告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施對于疼痛評估5分的患者，護士應在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時對患者進行評估一次，直至疼痛評分5分。特殊情況時遵醫(yī)囑進行疼痛評估進行鎮(zhèn)痛

29、治療的患者，在治療后護士應進行追蹤評估(靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時)，記錄評估結果疼痛評估方法中華醫(yī)學會骨科學分會. 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81主要使用“數(shù)字等級評定量表 (NRS)”進行疼痛評估對于交流困難的患者，如兒童（3-5 歲）、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者，運用Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）進行評估疼痛評估注意事項在給患者進行疼痛評估是應注意： 以評估流程為準則，不僅要評估患者靜息狀態(tài)，而且還應綜合評估深呼吸時、咳嗽時、是下地行走時的疼痛強度，以及康復訓練是的

30、疼痛強度和對睡眠的影響程度等護士將入院患者的疼痛評估均記錄于疼痛評估表中表頭部分于患者入院時首次疼痛評估時填寫此表將作為醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛方案的基礎依據疼痛處理流程骨科圍手術期疼痛處理：有效的圍手術期疼痛處理應包括術前、術中及術后三個階段，術中鎮(zhèn)痛由麻醉科醫(yī)生承擔術前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對出血的影響(如阿司匹林)，應換用其他藥物或停止使用術后鎮(zhèn)痛：術后疼痛強度高，炎癥反應重；不同手術的疼痛強度及疼痛持續(xù)時間有較大差異，與手術部位及手術類型相關。術后即可進食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛；術后禁食者可選擇靜脈點滴等其他給藥方式疼痛處理流程醫(yī)生根據患者的手術類型和疼痛評估結果制定

31、圍手術期鎮(zhèn)痛方案，并持續(xù)評估患者疼痛，根據評估結果進行疼痛治療方案的調整醫(yī)生為患者制定康復鍛煉的鎮(zhèn)痛方案，使患者盡早在無痛條件下進行康復鍛煉 (包括院內和出院后)在治療患者疼痛的同時密切關注患者心理情況，因手術疼痛可導致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、睡眠障礙等心理問題，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述問題，應先給予心理疏導，必要時給予抗焦慮、抗抑郁，鎮(zhèn)定安神治療，效果不佳，可請精神科醫(yī)生會診疼痛處理流程處理方案概述：鎮(zhèn)痛治療方案包括：疼痛治療目標，治療方法(心理疏導，治療藥物、劑量、用法)，可能發(fā)生的不良反應及處理方法，追蹤評估等心理疏導包括：醫(yī)患之間建立特定的友好關系，聽取患者詳盡的敘述，解答患者疑問，創(chuàng)造輕松氛圍

32、，通過耐心疏導減輕患者心理負擔無痛病房鎮(zhèn)痛方案 評估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關輔助檢查結果、疼痛評分圍手術期鎮(zhèn)痛方案原則：(1)參考因素：手術類型及預期術后疼痛強度，并綜合考慮 各種治療的利益風險。(2)疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、 多模式鎮(zhèn)痛術前準備：(1) 藥物調整，避免突然撤藥； (2) 降低術前疼痛和焦慮的治療；(3) 作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術前鎮(zhèn)痛； (4) 患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等)圍手術期鎮(zhèn)痛：評估手術風險，可選擇硬膜外或內服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口

33、服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2 抑制劑(術前3天開始應用塞來昔布，術后3日內應用帕瑞昔布，3日后應用塞來昔布進行鎮(zhèn)痛)或對乙酰氨基酚聯(lián)合應用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。關注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應，調整鎮(zhèn)痛方案。中華醫(yī)學會骨科學分會. 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81疼痛治療模式疼痛評分3即輕度疼痛疼痛評分46即中度疼痛疼痛評分7 即重度疼痛NSAIDs(如塞來昔布) 非藥物治療*（心理疏導）等弱阿片類藥物+NSAIDs(如帕瑞

34、昔布、塞來昔布)非藥物治療等強阿片類藥物 +NSAIDs(如帕瑞昔布、塞來昔布) /+-輔助藥物非藥物治療等反復評估，及時按階梯調整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質量中華醫(yī)學會骨科學分會. 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應根據疾病及其進展選擇不同的治療方法輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑 郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。疼痛評估使用對胃腸副作用小的藥物高齡1如關節(jié)置換術患者使用激素1如脊髓損傷，脊柱術后

35、患者使用抗凝藥物1如關節(jié)置換術患者應激性潰瘍惡心、嘔吐等不良反應如使用阿片類藥物可能出現(xiàn)的胃腸道不良反應使用NSAID的胃腸道高危人群1.中華醫(yī)學會骨科學分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81這時使用非選擇性NSAIDs是否會成為壓倒駱駝的最后一根稻草？輝瑞與您一起出發(fā)輝瑞全球鎮(zhèn)痛的領導者，是“骨科無痛病房”理念的倡導者和推動者，可以我們可以做到：搭建科室交流平臺宣傳優(yōu)秀科室經驗(骨科在線網站專區(qū))提供疼痛管理相關資料夾（醫(yī)學文獻、媒體報道、管理流程等）提供疼痛知識培訓(醫(yī)生/護士)提供疼痛評估工具(疼痛評估尺、疼痛評估表等)提供患教材料(如患教手冊、無痛病房患教展板、無痛病房介

36、紹展板等)輝瑞提供完善的流程和工具無痛病房患教展板患者教育卡（床邊）無痛病房海報疼痛管理規(guī)范疼痛評估記錄表疼痛評估尺特快起效 耐久鎮(zhèn)痛全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑 1適用于手術后疼痛的短期治療 2Dirk O.Stichtenoth,et al. Drugs.2003;63(1):33-45特耐TM產品說明書7-13分鐘時出現(xiàn)可感知的止痛作用，并于2小時內達到最大效果快久單次給藥后，帕瑞昔布止痛時間范圍，在6-12小時甚至更長單次靜注或肌注帕瑞昔布40mg后特耐TM產品說明書特快起效，耐久鎮(zhèn)痛給藥后時間(h)強效鎮(zhèn)痛，單支劑量靜脈注射鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡4mg帕瑞昔布鈉40mg IV(n

37、=42)嗎啡4mg IV(n=42)安慰劑(n=39)*P0.05 vs 嗎啡4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2 7 810120 12 3 4 65Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002;31: 336-343 膝關節(jié)置換， 單次靜注平均疼痛強度降低值 帕瑞昔布鈉40mg IM(n = 62)安慰劑(n = 70)嗎啡6mg IM(n = 70)嗎啡12mg IM(n = 62)P0.01P=NS024681012144 h6 h強效鎮(zhèn)痛，單支劑量肌注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡6mg疼痛緩解時間加權總和T. Philip Malan

38、,et al.Anesth Analg 2005;100:45460 婦科剖腹術P0.05P=NS減少38.8%全膝關節(jié)置換術 (n=128)2全髖關節(jié)置換術 (n=120)3減少27.8%P0.051.Ng A, et al. Br J Anaesthesia 2003 Jun;90(6):746-9 2.Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-1723.Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956聯(lián)合PCA顯著減少嗎啡用量腹部子宮切除術 (n=48)1減少26%不影響血小板聚集0204

39、06080100基線給藥前30min2 h4 h6 h第8天*帕瑞昔布鈉40mg bid IV (n=15)安慰劑(n=15)酮洛酸 30 mg qid IV (n=15)平均血小板聚集百分率(%)*P0.001酮洛酸vs安慰劑Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476*P=NS帕瑞昔布鈉vs安慰劑胃腸道損傷發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)NSAIDs內窺鏡可見胃十二指腸潰瘍及粘膜損傷發(fā)生率 帕瑞昔布鈉 40mg bid IV (n = 41)Placebo(n = 41) 酮洛芬30mg qid IV (n = 40)*P

40、 0.001酮咯酸vs帕瑞昔布鈉、安慰劑 *Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580 P =NS帕瑞昔布鈉vs安慰劑 在非心血管手術中連用3天不增加心血管危險 心肌梗塞 心臟驟停 急性缺血性發(fā)作 深靜脈血栓形成 肺動脈栓塞 心血管不良事件P=NSNancy A. Nussmeier, et al. Anesthesiology 2006; 104:518-26心血管不良事件發(fā)生率帕瑞昔布/伐地昔布組安慰劑組2009年銷售22萬支，其中骨科手術是主要手術類型輕度疼痛手術(n=4779)：關節(jié)清洗術(n

41、=269)內固定取出(n=616)局部軟組織手術(n=134)重度疼痛手術(n=16162)：腰椎手術(n=598) 骨腫瘤手術(n=544)關節(jié)置換術(n=4471)骨折內固定術(n=5793)截肢術(n=121) 中度疼痛手術(n=19919)：關節(jié)韌帶重建(n=179)關節(jié)固定(n=130)脊柱融合術(n=358)椎體手術(n=787)骨折相關(n=4162)關節(jié)復位(n=55)半月板手術(n=396)關節(jié)鏡(n=777) 其它手術(n=2724)復合手術或疼痛程度不明確的手術6%46%11%37%輕中度疼痛手術單用與PCA聯(lián)用降低阿片類藥物用量PCA停用后殘余痛特耐契合鎮(zhèn)痛新模式，推動

42、鎮(zhèn)痛新理念單支劑量40mg靜注優(yōu)于嗎啡4mg；單支劑量40mg肌注優(yōu)于嗎啡6mg, 與嗎啡12mg相當713分鐘強效鎮(zhèn)痛快速起效持久有效612小時聯(lián)合PCA顯著減少阿片類藥物用量及其相關不良反應安全可靠 不影響血小板功能、胃腸道安全性顯著優(yōu)于傳統(tǒng)NSAIDs、在非心血管手術中連用3天不增加心血管危險用法用量推薦劑量 40mg靜脈注射(IV)或肌肉注射(IM)Q12h 日最大劑量 80mg 注： 可直接進行快速靜脈推注，或通過已有靜脈通路給藥。 肌肉注射應選擇深部肌肉緩慢推注。療程不超過3天。 可用于配制注 射用帕瑞昔布鈉的溶劑 氯化鈉溶液9mg/mL (0.9%)葡萄糖注射液50g/L(5%)

43、 氯化鈉4.5mg/mL (0.45%)和葡萄糖50g/L(5%)注射液 特耐TM產品說明書商品名：特耐TM/Dynastat 成分：帕瑞昔布鈉/Parecoxib Sodium適應癥：用于手術后疼痛的短期治療(在決定使用選擇性COX-2抑制劑前，應評估患者的整體風險)。用法與用量：推薦劑量為40mg靜脈注射(IV)或肌肉注射(IM)給藥，隨后視需要間隔6-12小時給予20mg或40mg，每天總劑量不超過80mg?？芍苯舆M行快速靜脈推注，或通過已有靜脈通路給藥。肌肉注射應選擇深部肌肉緩慢推注。療程不超過3天。禁忌癥：對注射用帕瑞昔布鈉活性成份或賦形劑中任何成份有過敏史的患者；有嚴重藥物過敏反應

44、史，尤其是皮膚反應，如皮膚粘膜眼綜合征(Stevens-Johnson綜合征)、中毒性表皮壞死松解癥，多形性紅斑等，或已知對磺胺類藥物超敏者；活動性消化道潰瘍或胃腸道出血；支氣管痙攣、急性鼻炎、鼻息肉、血管神經性水腫、蕁麻疹以及服用阿司匹林或非甾體抗炎藥(包括COX-2抑制劑)后出現(xiàn)其它過敏反應的患者；處于妊娠后三分之一孕程或正在哺乳的患者；嚴重肝功能損傷(血清白蛋白25g/l或Child-Pugh評分10)；炎癥性腸??；充血性心力衰竭(NYHA -)；冠狀動脈搭橋術后用于治療術后疼痛；已確定的缺血性心臟疾病，外周動脈血管和/或腦血管疾病。不良反應：常見不良事件(干槽癥，消化不良，胃腸氣脹，高

45、血壓，低血壓，少尿，瘙癢)；少見不良事件(胃及十二指腸潰瘍，心動過緩，高血壓加重，瘀斑)。 常見(1/100,1/10)，少見(1/1000,4倍P0.0001接受雙氯芬酸加奧美拉唑治療組患者具有臨床意義的上和下胃腸道不良事件發(fā)生率，是接受塞來昔布治療組患者的4倍Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.ITT 人群主要終點柳葉刀：使用雙氯芬酸加奧美拉唑的上和下胃腸道不良事件發(fā)生率是塞來昔布的 4 倍劑量塞來昔布200 mg, bid雙氯芬酸 75 mg, bid奧美拉唑 20mg, qd*VAS: 視覺模擬評分，0-100mm，0

46、-無痛，100-劇烈疼痛Ekman EF et al. J.Arthroscopic Surg 2006;22:635-642. 1.塞來昔布顯著降低平均疼痛強度評分* p=0.045 vs. 安慰劑 p=0.002 vs. 安慰劑 p0.001 vs. 安慰劑單用阿片類藥物組評估時間(小時)VAS評分*變化 (mm)塞來昔布與阿片類藥物聯(lián)合用藥組一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照平行研究，以接受關節(jié)鏡全半月板切除術或部分切除術的患者作為受試者，隨機分為2組，其中塞來昔布組(n=99)：400mg，術前1h ；此后200mg BID ；安慰劑 組(n=101)，2組患者術后每4-6 hs允許服用1-2 片 重酒石酸二氫可待因酮 5 mg/對乙酰氨基酚 500 mg ，阿片類藥物按需服用關節(jié)鏡全半月板切除術或部分切除術術后疼痛強度評分2.塞來昔布顯著減輕術后運動痛Ekman EF et al.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2006; 22(6): 635-642.術后812小時，關節(jié)屈曲90時塞來昔布組疼痛明顯緩解，安慰劑組(P0.05)療效顯著優(yōu)于多中心、隨機雙盲、安慰劑對照研究。共200例接受膝關節(jié)半月板切除術的患者隨機分入塞來昔布組(n=99)或安慰劑組(n=101)?；颊哂谛g前1h服用塞來昔布40