D614國(guó)壽團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)(2007版)(門(mén)診)605條款教學(xué)文案

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。D614國(guó)壽團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)(2007版)(門(mén)診)605條款-中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司國(guó)壽團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（2007版）條款第一條保險(xiǎn)合同構(gòu)成國(guó)壽團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（2007版）合同（以下簡(jiǎn)稱本合同）由保險(xiǎn)單及所附條款、批注、附貼批單、投保單，以及與本合同有關(guān)的投保文件、聲明和其它書(shū)面協(xié)議共同構(gòu)成。第二條投保范圍凡年齡在十六周歲至六十周歲，身體健康，能正常工作的在職人員，均可作為被保險(xiǎn)人，由其所在單位作為投保人向中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱本公司）投保本保險(xiǎn)。投保時(shí)，符合投保條件的在職人員必須百分之七十五以上投

2、保，且投保人數(shù)不低于五人。第三條保險(xiǎn)合同成立、生效和保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始投保人提出保險(xiǎn)申請(qǐng)、本公司同意承保，本合同成立。自本合同成立、本公司收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)保險(xiǎn)單的次日零時(shí)起本合同生效，合同生效日期在保險(xiǎn)單上載明。除另有約定外，本合同生效的日期為本公司開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的日期。第四條保險(xiǎn)期間本合同保險(xiǎn)期間為一年，除另有約定外，自本合同生效之日起至本合同約定終止日二十四時(shí)止，由投保人在投保時(shí)與本公司協(xié)商確定。第五條保險(xiǎn)責(zé)任在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害，在二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療支出的、并在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的下列費(fèi)用，按本合同約定的

3、保險(xiǎn)計(jì)劃給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。若被保險(xiǎn)人已經(jīng)從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或其它途徑獲得補(bǔ)償，本公司僅按剩余部分進(jìn)行給付。一、住院醫(yī)療費(fèi)用（必選責(zé)任）1.住院床位費(fèi)用：對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的住院床位費(fèi)用，按本合同約定的比例給付，但不能超過(guò)本合同約定的住院床位費(fèi)用每日最高給付限額乘以實(shí)際住院日數(shù)；累計(jì)給付不能超過(guò)本合同約定的住院床位費(fèi)用每日最高給付限額乘以最高給付日數(shù)。2.住院診療費(fèi)用：對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的住院診療費(fèi)用，按本合同約定的比例給付，但累計(jì)給付不能超過(guò)本合同約定的住院診療費(fèi)用最高給付限額。3.外科手術(shù)費(fèi)用：按被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的外科手術(shù)費(fèi)用給付，但不能超過(guò)本合同約定的外科手術(shù)費(fèi)用給付比例乘以本

4、合同約定的外科手術(shù)費(fèi)用最高給付限額，且累計(jì)給付不能超過(guò)本合同約定的外科手術(shù)費(fèi)用最高給付限額。4.意外傷害補(bǔ)償費(fèi)用：被保險(xiǎn)人自遭受意外傷害之日起三十日內(nèi)因該意外傷害而住院，若按上述三項(xiàng)給付不足以補(bǔ)償其實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用支出時(shí)，本公司另行給付保險(xiǎn)金，但以實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用支出與上述給付的差額為限，且累計(jì)給付不能超過(guò)本合同約定的意外傷害補(bǔ)償費(fèi)用最高給付限額。二、門(mén)診（含急診）醫(yī)療費(fèi)用（可選責(zé)任，投保人未選擇，本公司不承擔(dān)該保險(xiǎn)責(zé)任）1.一般費(fèi)用：對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的一般門(mén)診（含急診）治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等費(fèi)用（不包括本款第二項(xiàng)約定的高額檢查費(fèi)用），本公司按本合同約定的比例給付，但不能超過(guò)本合同約定的每

5、次最高給付限額，且累計(jì)給付次數(shù)不能超過(guò)本合同約定的最高給付次數(shù)。2.高額檢查費(fèi)用：本公司對(duì)被保險(xiǎn)人門(mén)診（含急診）實(shí)際支出的單價(jià)超過(guò)人民幣200元的檢查費(fèi)，按本合同約定的比例給付，但累計(jì)給付不能超過(guò)本合同約定的最高給付限額。第六條責(zé)任免除因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：一、投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；二、被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；三、被保險(xiǎn)人斗毆、醉酒；四、被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷，但被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外；五、被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；六、被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用或注射藥物；七、被保險(xiǎn)人

6、酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車(chē)；八、被保險(xiǎn)人參加跳傘、攀巖、探險(xiǎn)、武術(shù)比賽、摔跤、賽車(chē)、特技表演、賽馬或職業(yè)性潛水等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；九、被保險(xiǎn)人的休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查或健康護(hù)理等非治療性行為；十、被保險(xiǎn)人流產(chǎn)、分娩、墮胎、難產(chǎn)、節(jié)育及其并發(fā)癥；十一、被保險(xiǎn)人實(shí)施整容、整形手術(shù)或變性手術(shù)；十二、被保險(xiǎn)人洗牙、潔齒、驗(yàn)光、裝配假眼、假牙、假肢或助聽(tīng)器；十三、被保險(xiǎn)人患精神病期間；十四、被保險(xiǎn)人對(duì)本合同生效前已遭受的意外傷害、已患未治愈疾病或已有殘疾的治療；十五、因醫(yī)療事故導(dǎo)致被保險(xiǎn)人所支出的醫(yī)療費(fèi)用；十六、被保險(xiǎn)人在中國(guó)境外、臺(tái)灣地區(qū)、香港特別行政區(qū)或澳門(mén)特別行政區(qū)支出的醫(yī)療

7、費(fèi)用；十七、被保險(xiǎn)人已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或其它途徑獲得補(bǔ)償?shù)牟糠?；十八、?zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；十九、核爆炸、核輻射或核污染。第七條保險(xiǎn)計(jì)劃和保險(xiǎn)費(fèi)一、保險(xiǎn)計(jì)劃由投保人在投保時(shí)與本公司協(xié)商確定并在保險(xiǎn)單上載明。二、保險(xiǎn)費(fèi)按投保人選擇的保險(xiǎn)計(jì)劃，并視被保險(xiǎn)人的年齡及是否參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（或公費(fèi)醫(yī)療）的情況分別計(jì)算，由投保人在投保時(shí)一次交清。第八條明確說(shuō)明與如實(shí)告知訂立本合同時(shí)，本公司應(yīng)向投保人明確說(shuō)明本合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)條款中免除本公司責(zé)任的條款，本公司在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投

8、保人作出明確說(shuō)明。本公司可以就投保人、被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自本公司知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，本公司對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本公司對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但退還保險(xiǎn)費(fèi)。本公司在本合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，本公司不得解

9、除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，本公司承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。第九條受益人除另有指定外，本合同保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。投保人為與其有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者投保本保險(xiǎn)的，不得指定被保險(xiǎn)人及其近親屬以外的人為受益人。受益人為數(shù)人的，被保險(xiǎn)人或投保人可以確定受益順序和受益份額；未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險(xiǎn)人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)。第十條保險(xiǎn)事故的通知投保人、被保險(xiǎn)人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)通知本公司。若因故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)

10、任，但本公司通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。第十一條保險(xiǎn)金的申請(qǐng)與給付一、在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，由其本人或委托的代理人作為申請(qǐng)人，填寫(xiě)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)，并憑下列證明和資料向本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金：1.保險(xiǎn)單或投保人證明；2.申請(qǐng)人的法定身份證明；3.二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證、診斷證明及病歷；4.若申請(qǐng)人為代理人，應(yīng)提供授權(quán)委托書(shū)、法定身份證明等文件；5.當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或其它途徑已經(jīng)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證；6.本公司要求的申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等相關(guān)的證明和資料。二、

11、上述證明和資料不完整的，本公司將及時(shí)一次性通知申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。三、本公司收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)及本條第一款所列的證明和資料后，將及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，將在三十日內(nèi)作出核定，但本合同另有約定的除外。經(jīng)核定后確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，本公司在與申請(qǐng)人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，本公司將自作出核定之日起三日內(nèi)向申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)，并說(shuō)明理由。四、本公司自收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)及本條第一款所列的證明和資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任而給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的數(shù)額先予支付。本公司最終確定給

12、付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，支付相應(yīng)的差額。五、被保險(xiǎn)人向本公司請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。第十二條被保險(xiǎn)人的變動(dòng)在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的變動(dòng)按如下約定處理：一、投保人因所屬人員變動(dòng)需要增加被保險(xiǎn)人的，應(yīng)書(shū)面通知本公司，經(jīng)本公司審核同意，本公司于收取保險(xiǎn)費(fèi)的次日起開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。新增加的被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)期間屆滿日與本合同的保險(xiǎn)期間屆滿日相同。二、投保人因被保險(xiǎn)人離職或其它原因需要減少被保險(xiǎn)人的，應(yīng)書(shū)面通知本公司，本合同對(duì)該被保險(xiǎn)人所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任自通知到達(dá)時(shí)終止。對(duì)于未發(fā)生保險(xiǎn)金給付的，本公司向投保人退還該被保險(xiǎn)人對(duì)應(yīng)的現(xiàn)金價(jià)值；對(duì)于已發(fā)生保險(xiǎn)金

13、給付或已發(fā)生本合同約定的保險(xiǎn)事故但尚未給付保險(xiǎn)金的，本公司不退還現(xiàn)金價(jià)值。三、如果本合同被保險(xiǎn)人人數(shù)減少到符合投保條件的在職人員總數(shù)的百分之七十五以下或五人以下時(shí)，本公司有權(quán)解除本合同，并向投保人退還本合同的現(xiàn)金價(jià)值。第十三條合同內(nèi)容變更投保人和本公司可以協(xié)商變更本合同的內(nèi)容。變更本合同的，投保人應(yīng)填寫(xiě)變更合同申請(qǐng)書(shū)，經(jīng)本公司審核同意后，由本公司在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上批注或者附貼批單，或由投保人和本公司訂立變更的書(shū)面協(xié)議。第十四條投保人解除合同的處理投保人于本合同成立后，可以要求解除本合同。但已發(fā)生任何保險(xiǎn)金給付或已發(fā)生本合同約定的保險(xiǎn)事故但尚未給付保險(xiǎn)金的，投保人不得要求解除本合同。投保

14、人要求解除本合同時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)解除合同申請(qǐng)書(shū)，并提交保險(xiǎn)合同和投保人證明。本合同自本公司接到解除合同申請(qǐng)書(shū)時(shí)終止，本公司于接到解除合同申請(qǐng)書(shū)之日起三十日內(nèi)向投保人退還本合同的現(xiàn)金價(jià)值。第十五條爭(zhēng)議處理本合同爭(zhēng)議的解決方式，由當(dāng)事人在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種：一、因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交仲裁委員會(huì)仲裁；二、因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院提起訴訟。第十六條釋義本條款有關(guān)名詞釋義如下：周歲：指按法定身份證明文件中記載的出生日期計(jì)算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經(jīng)過(guò)一年增加一歲，不足一年的不計(jì)。意外傷害：指遭受外來(lái)的、突發(fā)

15、的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。本公司認(rèn)可的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指本公司有關(guān)保險(xiǎn)單（憑證）、批單或批注中列明的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或其它途徑獲得補(bǔ)償：指從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司（含本公司）、工作單位或?qū)ζ涑袚?dān)民事責(zé)任的第三人等獲得的補(bǔ)償、賠償或給付。住院：指被保險(xiǎn)人確因臨床需要，正式辦理入院及出院手續(xù)，并確實(shí)入住醫(yī)院正式病房接受治療的行為過(guò)程，但不包括入住門(mén)診觀察室、家庭病床、掛床住院，以及休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查和健康護(hù)理等非治療性行為。門(mén)診（含急診）：指被保險(xiǎn)人確因臨床需要，正式辦理掛號(hào)手續(xù)，并確實(shí)在醫(yī)院的門(mén)診部或急診

16、部接受治療的行為過(guò)程，但不包括休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查和健康護(hù)理等非治療性行為。毒品：指中華人民共和國(guó)刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國(guó)家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開(kāi)具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。酒后駕駛：指經(jīng)檢測(cè)或鑒定，發(fā)生事故時(shí)車(chē)輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過(guò)一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)依據(jù)道路交通安全法的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。無(wú)合法有效駕駛證駕駛：指下列情形之一：（1）沒(méi)有取得駕駛資格；（2）駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車(chē)型不相符合的車(chē)輛；（3）持審驗(yàn)不合格的駕駛證駕駛；（4）

17、持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車(chē)時(shí)，無(wú)教練員隨車(chē)指導(dǎo)，或不按指定時(shí)間、路線學(xué)習(xí)駕車(chē)。無(wú)有效行駛證：指下列情形之一：（1）機(jī)動(dòng)車(chē)被依法注銷登記的；（2）未依法按時(shí)進(jìn)行或通過(guò)機(jī)動(dòng)車(chē)安全技術(shù)檢驗(yàn)。機(jī)動(dòng)車(chē)：指以動(dòng)力裝置驅(qū)動(dòng)或者牽引，供人員乘用或者用于運(yùn)送物品以及進(jìn)行工程專項(xiàng)作業(yè)的輪式車(chē)輛。潛水：指使用輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫(kù)、運(yùn)河等水域進(jìn)行的水下運(yùn)動(dòng)。攀巖：指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運(yùn)動(dòng)。探險(xiǎn)：指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險(xiǎn)，而故意使自己置身于其中的行為，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動(dòng)。武術(shù)比賽：指兩人或兩人以上對(duì)抗性柔道、空手

18、道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及使用器械的對(duì)抗性比賽。特技表演：指進(jìn)行馬術(shù)、雜技、馴獸等表演。精神?。褐妇窕顒?dòng)異常達(dá)到一定嚴(yán)重程度，經(jīng)精神病?？漆t(yī)師確診，最終符合現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)中的某類精神障礙診斷的疾病。醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。戰(zhàn)爭(zhēng)：指國(guó)家與國(guó)家、民族與民族、政治集團(tuán)與政治集團(tuán)之間為了一定的政治、經(jīng)濟(jì)目的而進(jìn)行的武裝斗爭(zhēng)，以政府宣布為準(zhǔn)。軍事沖突：指國(guó)家或民族之間在一定范圍內(nèi)的武裝對(duì)抗，以政府宣布為準(zhǔn)。暴亂：指破壞社會(huì)秩序的武裝騷動(dòng)，以政府宣布為準(zhǔn)。法定身份證明：指依據(jù)法律規(guī)定，由

19、有權(quán)機(jī)構(gòu)制作頒發(fā)的證明身份的證件、文件等，如：居民身份證、戶口簿、護(hù)照、軍人證等?，F(xiàn)金價(jià)值：指最后一期已交付保險(xiǎn)費(fèi)（1-手續(xù)費(fèi)比例）（1該保險(xiǎn)費(fèi)所保障的已經(jīng)過(guò)日數(shù)/該保險(xiǎn)費(fèi)所保障的日數(shù)）。經(jīng)過(guò)日數(shù)不足一日的按一日計(jì)算。手續(xù)費(fèi)比例由投保人在投保時(shí)與本公司協(xié)商確定。附表1：保險(xiǎn)計(jì)劃表一、住院醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任(必選責(zé)任)費(fèi)用類別給付限額計(jì)劃一計(jì)劃二計(jì)劃三住院床位費(fèi)用給付比例808080每日最高給付限額（人民幣元）50100150最高給付日數(shù)303030住院診療費(fèi)用給付比例808080最高給付限額（人民幣元）3,0006,0009,000外科手術(shù)費(fèi)用給付比例見(jiàn)附表2最高給付限額（人民幣元）3,0006,0

20、0010,000意外傷害補(bǔ)償費(fèi)用最高給付限額1,0002,0003,000二、門(mén)診（含急診）醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任（可選責(zé)任）費(fèi)用類別給付限額計(jì)劃A計(jì)劃B計(jì)劃C一般費(fèi)用給付比例808080每次最高給付限額（人民幣元）100150200最高給付次數(shù)303030高額檢查費(fèi)用給付比例808080最高給付限額（人民幣元）700700700附表2：外科手術(shù)費(fèi)用給付比例表手術(shù)名稱給付比例一、腹腔闌尾切除術(shù)30.00%結(jié)腸部分切除術(shù)60.00%小腸部分切除術(shù)60.00%胃大部分切除，畢二式吻合術(shù)62.50%胃空腸吻合切除，胃空腸吻合術(shù)62.50%膽囊切除術(shù)50.00%剖腹探查術(shù)（因診斷治療而摘除一處或多處器官之腹腔切

21、開(kāi)。除非本保單另行約定，否則同一次或腹部切開(kāi)，作兩種以上手術(shù)仍視為一次手術(shù)。）50.00%涉及肝臟、胰臟腹腔手術(shù)70.00%二、膿腫膿腫切開(kāi)引流術(shù)（一個(gè)、多個(gè)）12.50%癤腫切開(kāi)引流術(shù)（需要住院治療）12.50%癰切除術(shù)12.50%三、截肢術(shù)手指截?cái)嘈g(shù)（拇指20%）（一只）7.50%前臂截?cái)嘈g(shù)25.00%小腿截?cái)嘈g(shù)37.50%足截?cái)嘈g(shù)25.00%踝關(guān)節(jié)離斷術(shù)25.00%髖股關(guān)節(jié)離斷術(shù)（大腿上2/3）55.00%大腿截?cái)嘈g(shù)（下1/3）45.00%上臂截?cái)嘈g(shù)37.50%四、乳房乳腺根治切除術(shù)（根治切除至腋窩之一側(cè)或兩側(cè)房切除術(shù)）75.00%乳腺單純切除術(shù)（一側(cè)或二側(cè)）37.50%五、胸腔胸廓成形

22、術(shù)（完整）100.00%全肺切除術(shù)75.00%開(kāi)胸探查術(shù)因診斷治療行胸腔切開(kāi)（穿刺除外）35.00%胸腔切開(kāi)引流術(shù)（穿刺除外）12.50%氣胸（人工氣胸）12.50%支氣管鏡檢查術(shù)12.50%開(kāi)胸止血術(shù)25.00%胸腔切開(kāi)引流術(shù)（不包括切片檢查手術(shù)）25.00%食管部分切除術(shù)（食管癌）60.00%六、耳部鼓膜切開(kāi)引流術(shù)5.00%乳突鑿開(kāi)術(shù)（一側(cè)乳突）50.00%乳突鑿開(kāi)術(shù)（雙側(cè)乳突）62.50%乳突根治術(shù)90.00%七、食道食管狹窄修補(bǔ)術(shù)37.50%胃鏡檢查術(shù)12.50%八、眼部角膜切開(kāi)異物取出術(shù)2.50%視網(wǎng)膜脫離電凝術(shù)100.00%視網(wǎng)膜脫離冷凍術(shù)100.00%白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)50.00%

23、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)30.00%抗青光眼手術(shù)31.25%眼球摘除術(shù)31.25%瞼板腺病損切除術(shù)（麥粒腫）5.00%瞼板腺囊腫切除術(shù)（霰粒腫）5.00%九、骨折鎖骨骨折15.00%肩胛骨骨折15.00%尺骨骨折15.00%橈骨骨折15.00%尾骨骨折10.00%跗骨骨折10.00%跖骨骨折10.00%跟骨骨折10.00%股骨骨折（股骨頸、股骨干、股骨頭）40.00%肱骨骨折（干、頭、頸）25.00%脛骨骨折25.00%腓骨骨折25.00%下頜骨骨折17.50%腕骨骨折7.50%掌骨骨折7.50%鼻骨骨折7.50%肋骨骨折（兩個(gè)以上）7.50%骨盆骨折（牽引術(shù)治療）31.25%脊柱骨折（脊椎橫突骨折）

24、6.25%椎體壓縮性骨折33.50%腕骨骨折（開(kāi)放性）11.25%指骨骨折5.00%趾骨骨折5.00%肋骨骨折（單肋）5.00%尺橈骨骨折20.00%髕骨骨折20.00%骨盆骨折（不需牽引術(shù)）20.00%脛腓骨骨折30.00%上述骨折手術(shù)治療需植骨融合或內(nèi)固定者,在原給付基礎(chǔ)上增加15%十、疝氣腹股溝疝氣高位結(jié)扎術(shù)18.75%腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)18.75%腹股溝疝成形術(shù)37.50%腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)（兩側(cè)）50.00%十一、靜脈大隱靜脈曲張結(jié)扎術(shù)20.00%下肢靜脈結(jié)扎術(shù)（包括注射療法）20.00%雙側(cè)下肢靜脈結(jié)扎術(shù)或注射療法30.00%十二、生殖泌尿系統(tǒng)腎固定術(shù)50.00%腎根治切除術(shù)（腫瘤）7

25、5.00%腎切開(kāi)取石術(shù)62.00%膀胱切開(kāi)取石術(shù)62.00%輸尿管切除術(shù)（腫瘤）62.00%輸尿管切開(kāi)取石術(shù)62.00%腎切除術(shù)（單側(cè)）62.00%卵巢根治性切除術(shù)62.50%輸卵管根治性切除術(shù)62.50%膀胱部分切除術(shù)（腫瘤）62.00%膀胱破裂縫合術(shù)37.50%膀胱外翻矯正術(shù)37.50%腎、輸尿管、膀胱，腫瘤或結(jié)石、燒灼法或鏡檢法治療20.00%尿道狹窄-尿道擴(kuò)張術(shù)15.00%尿道狹窄-尿道狹窄松懈術(shù)30.00%前列腺部分切除術(shù)（內(nèi)窺鏡檢法）25.00%前列腺切除術(shù)（全部操作）75.00%睪丸部分切除術(shù)25.00%附睪切除術(shù)25.00%直腸修補(bǔ)術(shù)37.50%精囊切除術(shù)12.50%精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（曲張）12.50%診斷性刮宮術(shù)10.00%會(huì)陰裂傷縫合術(shù)（非產(chǎn)后）37.50%陰道裂傷縫合術(shù)35.00%直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)37.50%陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)37.50%子宮根治性切除術(shù)（癌癥）75.00%子宮次全切除術(shù)60.00%子宮頸錐形電切除術(shù)10.00%子宮頸擴(kuò)張術(shù)15.00%子宮部分切除術(shù)（肌瘤）20.00%腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)治療的按上述比例給付。十三、關(guān)節(jié)與脫臼髖關(guān)節(jié)成形術(shù)75.00%膝關(guān)節(jié)成形術(shù)75.00%踝關(guān)節(jié)脫臼切開(kāi)復(fù)位術(shù)75.00%髕關(guān)節(jié)脫臼復(fù)位術(shù)5.00%髖關(guān)節(jié)脫臼復(fù)位術(shù)37.50%肘關(guān)節(jié)脫臼切開(kāi)復(fù)位術(shù)5