支氣管肺發(fā)育不良課件

1、支氣管肺發(fā)育不良Bronchopulmonary Dysplasia，BPD流行病學(xué)支氣管肺發(fā)育不良（Bronchopulmonary Dysplasia） 新生兒肺損傷所致的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。–hronic lung disease，CLD）嬰幼兒期最常見的慢性肺部疾病流行病學(xué)美國(guó)：11.5萬(wàn)/年美國(guó) NICHD (國(guó)家兒童保健和人類發(fā)育研究所)數(shù)據(jù)： 5011500g 23% 501750g 57%7511000g 32% 10011250g 14%, 12511500g 6%歐洲：10.521.5%我國(guó)： 同濟(jì)醫(yī)大 2008年胎齡 28周 19.30% 中國(guó)醫(yī)大 2011年胎齡32周10

2、.7% 有機(jī)械通氣史者 34.4% 我院 體重1500克 14.8%1967年Northway等研究32例早產(chǎn)兒（平均孕周34周，生體重2.2kg）慢性肺部疾病，分析了RDS機(jī)械通氣后患兒臨床、影像學(xué)和病理學(xué)表現(xiàn)。首次提出支氣管肺發(fā)育不良（BPD）與應(yīng)用機(jī)械通氣及供給高濃度氧有關(guān)繼發(fā)于嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征 (RDS) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：不斷完善 1979年Bancalari等強(qiáng)調(diào)：需要機(jī)械通氣至少3 d并且持續(xù)給氧超過(guò)28 d伴有呼吸困難的體征和肺部的放射學(xué)表現(xiàn)1988年Sherman等提出：校正后胎齡36周仍需氧療作為BPD的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，上述認(rèn)識(shí)被廣泛作臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：不斷完善產(chǎn)前使用類固醇，肺表

3、面活性物質(zhì)，新的機(jī)械通氣模式和策略，BPD發(fā)生新的變化：多見于1200g，胎齡小于30周可無(wú)RDS癥狀或癥狀較輕診斷標(biāo)準(zhǔn)：不斷完善2001年美國(guó) (NICHD/NHLBI/ORD)：用BPD替代CLD制定了BPD新定義及分度診斷標(biāo)準(zhǔn)：不斷完善產(chǎn)前使用類固醇，肺表面活性物質(zhì)，新的機(jī)械通氣策略和技術(shù)改進(jìn)，BPD發(fā)生新的變化：多見于1200g，胎齡小于30周RDS不在是BPD的主要原發(fā)疾病出生時(shí)僅有輕度或無(wú)肺部疾病，住院期間逐漸出現(xiàn)氧依賴病理改變以肺泡和肺微血管發(fā)育不良為主要特征這種輕型BPD又稱“新型” BPD經(jīng)典型新 型 較大的早產(chǎn)兒非常小的早產(chǎn)兒較高的呼吸機(jī)條件中度的呼吸機(jī)條件及用氧嚴(yán)重的大氣

4、道損傷輕度的氣道病變間質(zhì)和肺泡損傷肺泡發(fā)育停滯嚴(yán)重的小氣道病變過(guò)度充氣和纖維化的區(qū)域相間輕度的小氣道病變、炎癥和纖維化肺動(dòng)脈肌化肺動(dòng)脈較少而且異常BPD新定義1. 新生兒持續(xù)用氧至少28 d2. 肺部放射學(xué)異常表現(xiàn)注意：胸部X線不作為疾病嚴(yán)重性的評(píng)估依據(jù)，CT可發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性病變，在輔助診斷中具有重要價(jià)值。診斷標(biāo)準(zhǔn)：不斷完善 臨床分度：診斷標(biāo)準(zhǔn)：不斷完善胎齡32w32w評(píng)估時(shí)間校正胎齡36w生后56d輕度未用氧中度FiO230%重度FiO230%或CPAP或機(jī)械通氣PS應(yīng)用前 (pre-surfactant era)肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥和纖維化PS應(yīng)用后 (post-surfactant era)肺泡和

5、肺微血管發(fā)育不良，肺泡數(shù)目減少、肺纖維化較輕。病 理 學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制：遺傳和環(huán)境多因素交互作用 早產(chǎn)/低出生體重： 1. 肺發(fā)育不成熟： 50 mmHg, PaCO2 5060 mmHg治 療氧氣療法：1. 適宜氧療有助于減少BPD的發(fā)生2. 維持最低水平PaO2 (5055mm Hg)3. 低流量鼻導(dǎo)管吸氧治 療糖皮質(zhì)激素：1. 1956年：首次用于治療早產(chǎn)兒RDS，無(wú)效2.1980s年：DEX首次用于治療BPD，以后常規(guī)用3. 1998年：發(fā)現(xiàn)早期用激素，神經(jīng)發(fā)育障礙治 療糖皮質(zhì)激素：美國(guó)和加拿大兒科學(xué)會(huì)的指南：(1) 不推薦對(duì)VLBW常規(guī)使用全身用激素預(yù)防和治療BPD(2) 進(jìn)行神經(jīng)發(fā)

6、育評(píng)估(3) 糖皮質(zhì)激素僅限用于特殊臨床病例治 療糖皮質(zhì)激素：歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)也發(fā)布新生兒糖皮質(zhì)激素治療指南：(1) 盡可能避免使用糖皮質(zhì)激素(2) 出生頭34天禁用地塞米松(3) 可自主呼吸，不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素(4) 依賴機(jī)械通氣的危重患兒可使用糖皮質(zhì)激素(5) 用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)使用盡可能小劑量和短療程治 療糖皮質(zhì)激素：循證醫(yī)學(xué)：產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素對(duì)新生兒有良好的保護(hù)作用，全面降低了新生兒病死率、RDS、機(jī)械通氣和生后48 h內(nèi)全身感染的發(fā)生率。建議對(duì)存在早產(chǎn)危險(xiǎn)的孕婦單療程的產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)作為常規(guī)使用。治 療利尿劑：1. 治療BPD引起的肺水腫，控制肺水腫2. 每日l(shuí)2mg/ kg，每周

7、23 d，直至停氧3. 現(xiàn)有證據(jù)不支持長(zhǎng)期使用利尿劑治 療支氣管擴(kuò)張劑：1. 可擴(kuò)張氣道，改善通氣功能，興奮呼吸中樞，增加膈肌運(yùn)動(dòng)及利尿，緩解癥狀2. 對(duì)已發(fā)生BPD的患兒可以全身或局部應(yīng)用治 療抗感染 ：1.合并感染，根據(jù)病原有針對(duì)性選擇抗生素2. 足量足療程治療治 療限制液體：1. 早期大量補(bǔ)液會(huì)增加PDA的風(fēng)險(xiǎn)2. 一般控制在80l00mL/kg.d治 療營(yíng)養(yǎng)支持：1. 能量及蛋白質(zhì)： 140l60 kcal/kg.d2.維生素： VitA 、 VitC、 VitD、 VitD3. 糾正貧血 治 療人類重組抗氧化酶一超氧化物歧化酶 （rhCuZn ）：目前試用于臨床的一種有前景的預(yù)防BP

8、D藥物。其他關(guān)于BPD治療的循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題：1. 目前，尚沒有充足的證據(jù)支持iNO可作為防治BPD的常規(guī)呼吸治療策略。2. 最近證實(shí)早期使用咖啡因能夠降低BPD的風(fēng)險(xiǎn)。但是，在推薦該治療作為預(yù)防BPD的常規(guī)方法前需要對(duì)咖啡因試驗(yàn)的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行明確評(píng)估。3. 紅霉素預(yù)防BPD的作用還沒有得到充分評(píng)估。目前不推薦常規(guī)使用。治 療美英新生兒協(xié)作網(wǎng)經(jīng)驗(yàn)表明，通過(guò)系統(tǒng)防治措施可以顯著降低協(xié)作單位早產(chǎn)兒BPD發(fā)病率。措施包括：系統(tǒng)化的高危妊娠管理：糖尿病孕婦管理；產(chǎn)前規(guī)范化使用糖皮質(zhì)激素；規(guī)范使用肺表面活性物質(zhì)；規(guī)范早產(chǎn)兒呼吸支持等。Pediatrics 2006;118;S73-S77預(yù) 防 BPD高危 兒分級(jí)管理 制定BPD 防治方案早產(chǎn)兒窒息復(fù)蘇用氧和通氣壓力早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)診流程高危妊娠管理產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用宮內(nèi)感染防治和監(jiān)測(cè)考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合糾正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管考慮低血容量氣胸心率60次/分給予腎上腺素CD否是生后導(dǎo)管氧飽和度標(biāo)準(zhǔn) 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 6 min 85%90%復(fù)蘇通氣問(wèn)題：復(fù)蘇過(guò)程中如