整體風(fēng)險因素評估和常見醫(yī)學(xué)異常的核保思維ppt課件

1、整體風(fēng)險要素評價和常見醫(yī)學(xué)異常的核保思想和處置方法.“Medicine is a Science of Uncertainty and an Art of ProbabilityJohns Hopkins Hospital.引文核保人員經(jīng)常遇到的困擾1.體檢結(jié)果為臨界值例如：血糖、血脂、肝功2.一些與核保最終結(jié)論親密相關(guān)的心電圖報告，如何判讀例如：左室高電壓3.一些婦科體檢報告的處置例如：乳腺小囊腫4.來自業(yè)務(wù)的壓力他懂的. 壽險風(fēng)險選擇中，我們絕大部分核保人會經(jīng)過客戶檢查后發(fā)現(xiàn)疾病的概率來給客戶評點(diǎn)，而不是根據(jù)檢查前該客戶患此疾病的概率來判別。事物都有“兩面性，而沒有盡善盡美。診斷性檢查有很

2、多局限，有很多缺陷，也就是能夠出現(xiàn)不真實的情況。目前，我們部分核保人還不能認(rèn)識這些局限，而是采信于這些檢查結(jié)果的外表意義。.風(fēng)險添加風(fēng)險減少檢查后的能夠性規(guī)范體邊緣規(guī)范體- 次規(guī)范體診斷數(shù)據(jù)風(fēng)險概略整體分析真/假存在真大風(fēng)險- 拒保低風(fēng)險保險醫(yī)學(xué).結(jié)果記錄安康資料及檢查結(jié)果查核保手冊從手冊獲取評點(diǎn)給客戶綜合評點(diǎn)、特約客戶不稱心大部分核保人任務(wù)流程圖.粗劣的核保決議檢查結(jié)果陰性 規(guī)范體檢查結(jié)果陽性 加費(fèi)/拒保/延期很少人根據(jù)以下情況思索：所采用檢查的敏感性和特異性實驗檢查地的流行病學(xué)假陽性和假陰性的能夠該檢查是篩查/確診性檢查/反響性檢查檢查的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值影響該檢查結(jié)果的其它要素 .真

3、陰性d真陽性a假陽性b假陰性c無 病有 病陽性結(jié)果陰性結(jié)果 在日常核保中，18-20%的核保員在b和c兩個格子中作核保決議。錯誤核保結(jié)果 由于診斷數(shù)據(jù)的假陽性導(dǎo)致客戶未到達(dá)規(guī)范體 能夠會加費(fèi)過重不公平加費(fèi) 公司能夠會失去一位規(guī)范體客戶 銷售人員能夠會失去業(yè)績/傭金ba正確核保結(jié)果 未到達(dá)規(guī)范拒保錯誤核保結(jié)果c 由于診斷數(shù)據(jù)的假陰性導(dǎo)致公司按規(guī)范費(fèi)率 承保給公司死亡率帶來消極影響正確核保結(jié)果d 規(guī)范體 公司好、客戶好、銷售人員好粗劣核保決議產(chǎn)生的影響.TPFPFNTNTPFPFNTN記安康資料及檢查結(jié)果用22表分析相關(guān)數(shù)據(jù)給客戶綜合評點(diǎn)、特約進(jìn)展客戶風(fēng)險評價根據(jù)22表風(fēng)險分析評價獲得結(jié)果客戶稱心

4、TPFPFNTN加費(fèi)/拒保/延期規(guī)范費(fèi)率加費(fèi)/拒保/延期規(guī)范費(fèi)率核保風(fēng)險評價的引薦任務(wù)流程圖.日常核保任務(wù)中，我們會經(jīng)常問本人這個根本問題有病?無病?概率. 概率，又稱或然率，時機(jī)率或機(jī)率、能夠性，是數(shù)學(xué)概率論的根本概念，是對隨機(jī)事件發(fā)生的能夠性的度量。有病的人，出現(xiàn)陽性結(jié)果敏感性陽性結(jié)果中，有病的人陽性預(yù)測值. 客戶檢查前有病的傾向？ 檢查后這個人有病的概率是多少？檢查和風(fēng)險選擇： 實驗室檢查結(jié)果受很多要素影響 壽險風(fēng)險選擇需求對這些檢查結(jié)果作出合了解釋運(yùn)用22列聯(lián)表對這些檢查進(jìn)展解釋思索地域的發(fā)病率情況。.靈敏度和特異度研討一種用于診斷的診斷方法兩類人：有病和無病的；兩種檢測結(jié)果：陽性和陰

5、性。 舉例：假定a+c個有病的人和b+d個無病的人用某種檢測方法檢測，可建立一個22表。.疾 病 狀 態(tài) 合計有病無病試驗陽性 a（TP）b（FP）a+b試驗陰性 c（FN）d（TN）c+d合計a+cb+da+b+c+d.臨床靈敏度可用來衡量某種實驗檢測出有病者的才干，靈敏度是將實踐有病的人正確地斷定為真陽性的比例。靈敏度a/(a+c)臨床特異度 是衡量實驗正確地斷定無病者的才干，特異度是將實踐無病的人正確地斷定為真陰性的比例。特異度d/(b+d).陽性和陰性預(yù)測值度 我們要設(shè)法得到人群中作出正確診斷的實驗概率。而靈敏度和特異度不能做到這一點(diǎn)，經(jīng)常運(yùn)用陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。.第一章 實驗檢查

6、結(jié)果的正確判別 陽性預(yù)測值 positive predictive value PPV是指實驗結(jié)果陽性者中真病例的概率。 PPV=a/(a+b)陰性預(yù)測值 (negative predictive value NPV)是指實驗結(jié)果陰性中確未患病的概率。 NPV=d/(c+d).舉例：假定100個有病的人和100個無病的人用某種檢測方法檢測，可建立一個22列聯(lián)表疾 病 狀 態(tài) 合計有病無病試驗陽性 95（a）2（b）97（a+b）試驗陰性 5（c）98（d）103（c+d）合計100（a+c）100（b+d）200（a+b+c+d）.靈敏度a/(a+c)； 此例為95%.特異度d/(b+d)；

7、此例為98%.假陰性率1靈敏度c /(a+c)；此例為5%假陽性率1特異度b/(b+d)； 此例為2%陽性預(yù)測值PPV=a/(a+b)； 本例為97.9%.陰性預(yù)測值NPV=d/(c+d)； 本例為95.1%.PPV和NPV是在臨床實驗中對實驗有用性的正確評價目的。預(yù)測值難以到達(dá)100% PPV與NPV不僅與靈敏度和特異度有關(guān)，還與人群的患病率有關(guān)。 靈敏度、特異度、PPV、NPV不是固定不變的，而是與臨界值的選定有關(guān)。 . 任何實驗室數(shù)據(jù)的正常值范圍都是反復(fù)權(quán)衡靈敏度和特異度的折衷的結(jié)果。靈敏度添加，“冤假錯案同樣添加；特異度添加，“漏網(wǎng)之魚也同樣添加。.協(xié)同作用實驗室誤差統(tǒng)計學(xué)生理變異隨機(jī)

8、誤差良性疾病藥物預(yù)測值邊緣值其它疾病影響真陽性 實驗結(jié)果 .流行病學(xué)對實驗結(jié)果的影響舉例闡明 ：患病率對CAD預(yù)測值的影響 當(dāng)流行人群患病率低值：8%和高值：50%設(shè)我們分析某地1000位目的人群檢查類型：運(yùn)動心電圖運(yùn)動心電圖的靈敏度是60%，特異度是90%。.1000Heart Catheterisation70%1-VD80CAD920Exercise Test敏感性60% Exercise Test特異性90%48TP32FN(60%80=48)(80-48=32)828TN(90%920=828)92FP(920-828=92)舉例1 患病率8%.疾 病 狀 態(tài) 合計有病無病試驗陽性

9、48（TP）92（FP）140試驗陰性 32（FN）828（TN）860合計809201000靈敏度TP/（TP+FN）60%特異度TN/（FP+TN）90%PPVTP/（TP+FP）34.3%NPVTN/(FN+TN)96.3%舉例1 患病率8%.疾 病 狀 態(tài) 合計有病無病試驗陽性 300（TP）50（FP）350試驗陰性 200（FN）450（TN）650合計5005001000靈敏度TP/（TP+FN）60%特異度TN/（FP+TN）90%PPVTP/（TP+FP）85.7%NPVTN/(FN+TN)69.2%舉例2 患病率50%同上方法.項目公式患病率8%患病率50%靈敏度TP/（T

10、P+FN）60%60%特異度TN/（FP+TN）90%90%PPVTP/（TP+FP）34.3%85.7%NPVTN/(FN+TN)96.3%.69.2%.留意患病率在8%與患病率在50%時，PPV與NPV的變化。例1和例2的比較.總 結(jié)正確運(yùn)用“診斷數(shù)據(jù)+風(fēng)險概略分析，進(jìn)展整體風(fēng)險要素評價：對不正常的實驗室檢查要有明智的決議實驗的預(yù)測值概念非常重要陽性檢測結(jié)果發(fā)生錯誤的能夠性存在實驗檢查結(jié)果受諸多要素影響人群的流行病學(xué)、檢查的靈敏度和特異度疾病的風(fēng)險要素核保手冊替代不了核保人的本人判別學(xué)會運(yùn)用“診斷數(shù)據(jù)+風(fēng)險概略分析，進(jìn)展整體風(fēng)險要素評價. 我們明白了醫(yī)學(xué)檢查都有局限性，也了解了靈敏度和特異

11、度的概念，也就在心中樹立了“凡事沒有絕對的思想 從整體風(fēng)險要素評價解讀醫(yī)學(xué)檢驗異常 明確了“實驗前患病的能夠性決議實驗后患病的概率.常見醫(yī)學(xué)異常的核保思想和處置方法. 紛繁復(fù)雜的醫(yī)學(xué)檢驗數(shù)據(jù)攤在您面前，不要手足無措，不用茫然；抓住主要矛盾，仔細(xì)分析，理出主線，得出您最終的核保決議。.1234目錄 血糖目的、代謝綜合征目的血壓目的血脂目的尿常規(guī)、腎功能肝功能檢查、乙肝、丙肝56常見影像學(xué)異常B超、X線常見腫瘤、血液系統(tǒng)目的、煙酒. 血糖目的、代謝綜合征目的常規(guī)血糖篩查 客戶1：48歲女性、 BMI 30、糖尿病家族史母親和一個姐姐 客戶2：24歲女性、 BMI 23、其他體檢工程均正常，無糖尿病

12、家族史假設(shè)FBS都是6.6mmol/l真陽性？假陽性？.空腹血糖FBS的動態(tài)性、兩個以上空腹時點(diǎn)診斷糖尿病的必要性IFG和IGT的異同點(diǎn) 糖代謝異常進(jìn)程中的一個時間段，“進(jìn)臨床階段糖尿?。弧巴嘶謴?fù)為正常代謝形狀HbA1c 診斷常用目的，有望成為糖尿病確實診目的；診斷切入點(diǎn)的明確，與代謝風(fēng)險進(jìn)程的線性關(guān)系，靈敏度和特異度受血紅蛋白疾病的影響。果糖胺的診斷價值局限性.代謝綜合征 WHO最新：在IFG、IGT、IR或有服用糖尿病藥物等為中心條件的根底上 BMI、腹圍、腰臀比男0.9、女0.85 血壓 TG和HDL 微量白蛋白尿等 美國的NCEP/ATPIII規(guī)范更為嚴(yán)苛內(nèi)分泌疾病和代謝綜合征多囊卵巢

13、綜合征PCOS) .血壓、血脂目的血 壓膽固醇在這個表示圖中，事件的危險性(每個圖的縱坐標(biāo))與危險要素程度呈線性相關(guān)， 沒有明顯的危險轉(zhuǎn)機(jī)界限，雖然傳統(tǒng)上在正常與“疾病之間已設(shè)立了界限(紅色縱軸)。 .CHO和HDL的比值為主要評價點(diǎn)，男性最好低于4.5，女性最好低于3.5，普通對于高脂血癥，輕度的CHO升高和HDL降低通常核保較為寬松，不會加點(diǎn)。但如存在多種心血管風(fēng)險要素時，要綜合評價。LDL升高有意義，特別是氧化LDLox-LDL是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險要素；TG也是心血管獨(dú)立風(fēng)險要素，升高很常見，要結(jié)合HDL一同看。普通來說，獨(dú)立升高在4.5mmol/l以上要思索加點(diǎn)，假設(shè)結(jié)合其他血

14、脂工程異常，要在綜合評價的根底上，思索風(fēng)險疊加要素適當(dāng)上浮。要關(guān)注載脂蛋白Apo A和B100的情況總膽固醇/HDL-C之比值解釋 7.5非常不理想.血壓的動搖性，受外界要素易感性“白大衣性高血壓用實驗前患病的能夠性分析測得的血壓值能否具有確實的風(fēng)險意義現(xiàn)代生活任務(wù)的壓力和緊張和一些不良的生活方式對中青年人血壓呵斥的影響，特別是低壓升高的問題如30歲男性，體檢血壓140/100 思索其成因和開展趨勢以及預(yù)后老年人單純收縮壓升高，與未來心腦血管不測的關(guān)聯(lián)親密對于實驗前高血壓患病能夠性低的中青年群體，假設(shè)發(fā)現(xiàn)二級以上高血壓，應(yīng)有認(rèn)識思索到繼發(fā)性高血壓的能夠腎動脈狹窄、慢性腎炎、內(nèi)分泌疾病、顱腦病變

15、、妊高征、藥物作用等脈壓差明顯增大，無其他合理緣由解釋的，要思索到心臟瓣膜疾?。蛔笥疑现獕河胁顒e要思索自動脈病變.尿常規(guī)、腎功能 血尿 重點(diǎn)關(guān)注離心鏡檢每高倍視野的紅細(xì)胞數(shù)量，同時思索到尿潛血陽性的意義 溶血、血紅蛋白病、膀胱炎癥出血、藥物蛋白尿 隨機(jī)尿樣不超越30mg/dl，24小時不超越150mg；隨機(jī)尿常規(guī)檢測中，可以接受的尿蛋白量與尿液濃縮程度親密相關(guān)，普通以為，尿比重最后兩位數(shù)字即尿蛋白以mg/dl為單位的上限值，舉例闡明：比重為1.025，那么尿蛋白上限為25mg/dl。在此限制之下，可予以忽略。.微量白蛋白尿 反映全身動脈硬化程度，與高血壓、血糖血脂代謝異常和一些免疫功能異常正

16、相關(guān)；但常規(guī)檢測無法直接檢出，通常需用24小時尿取樣分析，在隨機(jī)標(biāo)本中也可以經(jīng)過尿白蛋白/肌酐的比值來確定。 從實驗前患病能夠性的角度分析，對于心血管風(fēng)險要素高的人群，隨機(jī)尿常規(guī)檢測出現(xiàn)大于尿比重后兩位數(shù)字的蛋白，視作有意義。但同時要排除生理性能夠。肌酐和尿素氮 腎功能濾過率eGRF是評價腎臟濾過功能的金規(guī)范，其與血肌酐程度有數(shù)學(xué)關(guān)系類似于空腹血糖和糖化之間的關(guān)系，機(jī)體脫水形狀可呵斥假性升高。 僅余約25%的有效腎單位，有效代償依然能維持為正常程度.肝功能檢查、乙肝、丙肝ALT、AST、GGT ALT幾乎全部來源于肝細(xì)胞胞漿，是肝臟損傷最為敏感的目的；AST在肝細(xì)胞線粒體和心肌細(xì)胞含量豐富，升

17、高對于肝臟意味著酒精性肝損傷和肝纖維化 AST/ALT的比值的意義 GGT主要存在于肝細(xì)胞膜、膽管上皮和腎臟，是一種很容易被誘導(dǎo)的酶，特異性不高。很多情況可以導(dǎo)致其升高 常見導(dǎo)致ALT、GGT細(xì)微升高的緣由為超重和脂肪肝；中度升高思索急慢性肝炎和酒精肝、藥物性肝炎等情況；GGT出現(xiàn)10倍以上升高要思索原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌 .留意以下幾點(diǎn)：1、肝功能檢查的靈敏度和特異度均較低。異常結(jié)果能夠來源于其他疾病，而且由于肝臟的貯藏和再生才干的強(qiáng)大，一些構(gòu)造或功能的損害，血檢是查不出來的；2、異常結(jié)果能夠由以下情況導(dǎo)致：進(jìn)食、空腹形狀、膂力活動、藥物影響、樣本采集技術(shù)、樣本穩(wěn)定形狀和溶血等；3、嚴(yán)重肝臟疾

18、病出現(xiàn)“膽酶分別的景象，即膽紅素異常升高而各項轉(zhuǎn)肝酶卻正常.乙肝的問題 對于額度較高的風(fēng)險型壽險和重疾險，假設(shè)投保時告知乙肝病毒攜帶，建議加查HBVDNA或乙肝前S1抗原；對于45歲以上人群要加查AFP 小三陽雖然病毒復(fù)制處于低程度，但其本身危害和后果在某種程度上要更為嚴(yán)重 最新研討闡明：血清轉(zhuǎn)換e抗原轉(zhuǎn)為e抗體不是里程碑，肝臟的免疫損害能夠還在繼續(xù)，纖維化的進(jìn)程還在開展，會表現(xiàn)為ALT的波峰波谷改動 評點(diǎn)的困惑，思索和思緒丙肝 1/3的未治療者20年內(nèi)進(jìn)展為肝硬化，1/3在30年內(nèi)進(jìn)展為肝硬化，剩下的進(jìn)展緩慢，終其終身不會發(fā)生肝硬化。合并其他傷肝的風(fēng)險要素酒精濫用、脂肪肝等病程進(jìn)一步加快。.

19、B超 在安康風(fēng)險篩查中非常適用的影像學(xué)技術(shù)；對本質(zhì)軟組織臟器診斷的優(yōu)越性，廣泛用于腹部臟器、婦科盆腔、乳腺、泌尿系統(tǒng)、心臟、大血管、甲狀腺等；怕氣體干擾，對空腔臟器無診斷價值；多普勒技術(shù)對血流動力學(xué)、瓣膜返流的判別；對肝硬化早期的判別局限性很大。對肥胖的人群診斷價值略低。X線 肺部疾病早期診斷價值不高，要結(jié)合臨床和肺功能一同判別；心胸比異?？梢孕呐K增大，要進(jìn)一步行心臟彩超，不能根據(jù)胸片得出心肌肥厚的診斷 特定疾病結(jié)節(jié)病、氣胸、胸腔積液、塵肺矽肺的優(yōu)先診斷手段 偽影和假陽性的問題常見影像學(xué)異常B超、X線.其他影像學(xué)檢查乳腺鉬靶 BI-RADS分級0級：需求召回，結(jié)合其他檢查后再評價。闡明檢查獲得

20、的信息能夠不夠完好。I級：未見異常。II級：思索良性改動，建議定期隨訪如每年一次。III級：良性疾病能夠，但需求縮短隨訪周期如36個月一次。這一級惡性的比例小于2。IV級：有異常，不能完全排除惡性病變能夠，需求活檢明確。IVa級：傾向惡性能夠性低。IVb級：傾向惡性能夠性中等。IVc級：傾向惡性能夠性高。V級：高度疑心為惡性病變幾乎認(rèn)定為惡性疾病，需求手術(shù)切除活檢。VI級：曾經(jīng)由病理證明為惡性病變。CT、MRI、血管造影、核素掃描、EBCT、PET.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織的回想性分析常見腫瘤、血液系統(tǒng)目的、煙酒乳腺癌 危險要素：年齡、暴露于高雌激素程度、家族史、基因BRCA1和BRCA2、

21、良性乳腺疾病親密隨診、其他要素輻射、酒精濫用、肥胖等，最新研討闡明，高脂飲食與乳腺癌的發(fā)生沒有明確關(guān)系。 預(yù)后：診斷年齡小于35歲發(fā)病預(yù)后悲觀、TNM分期、癌細(xì)胞分化情況 復(fù)發(fā)率在治療后前五年為頂峰，后逐年遞減，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)仍有發(fā)生，甚至在術(shù)后20年復(fù)發(fā) 雌激素受體陽性者的復(fù)發(fā)時間明顯晚于受體陰性者.中國糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果(CODIC2)結(jié)直腸癌 危險要素：家族史家族性腺瘤性息肉、高脂低纖維素飲食、嚴(yán)重缺乏運(yùn)動、炎癥性腸病Crohndisease和潰瘍性結(jié)腸炎 預(yù)后：TNM分期、分化情況為主要決議要素，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)在5年內(nèi)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)很少見，明顯低于乳腺癌的復(fù)發(fā)其他惡性腫瘤 .血液系統(tǒng)目的 血常規(guī)檢查、骨穿和骨髓相檢查 常見疾?。喝辫F性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、再生妨礙性貧血、血紅蛋白疾病 白細(xì)胞減少、白血病 凝血功能妨礙、血小板疾病、血友病.酒精耗費(fèi)的規(guī)范單位種類酒精含量每杯容量每杯中的酒精量 規(guī)范單位_啤酒2.5 -6.0%300 ml 7.5-18 g 酒精1葡萄酒 8.0 - 12.5%100 ml 8 - 12.5 g 酒精1利口酒15.0 - 20.0% 70 ml