高齡老年冠心病診治共識(shí)課件

1、高齡老年冠心病診治中國專家共識(shí)AMI病死率（/10萬）高齡冠心病患者特點(diǎn)常合并高血壓、高脂血癥、糖尿病等多種危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈病變常呈多支、彌漫、鈣化、慢性完全性閉塞病變等，易于發(fā)生心肌梗死AMI患者血運(yùn)重建治療成功率低、出血和感染并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致患者預(yù)后不良臨床表現(xiàn)常不典型，且體弱、臟器功能減退等影響定期檢查，臨床漏診率和誤診率高達(dá)65。穩(wěn)定性冠心病診治特點(diǎn) 穩(wěn)定性冠心病的特點(diǎn)是發(fā)生可逆性的心肌需氧和或供氧不匹配與缺血或低氧有關(guān)。通常由運(yùn)動(dòng)+情緒或其他負(fù)荷狀態(tài)誘發(fā)，可重復(fù)出現(xiàn)，但也可呈自發(fā)性發(fā)作。臨床表現(xiàn)包括勞力性心絞痛+血管痙攣所致靜息性心絞痛+無癥狀性心絞痛+缺血性心肌病等。穩(wěn)定性冠心

2、病診斷措施選擇心電圖：首選項(xiàng)目，但對陰性結(jié)果的判讀應(yīng)慎重，與癥狀相關(guān)的心電圖動(dòng)態(tài)改變有助于診斷。動(dòng)態(tài)心電圖：有助于提高心肌缺血的檢出率，建議對疑診冠心病的高齡患者常規(guī)應(yīng)用。負(fù)荷試驗(yàn)：雖然年齡不是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的絕對禁忌證，但80歲及以上患者原則上不建議做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。負(fù)荷試驗(yàn)亦可提供預(yù)后信息，負(fù)荷試驗(yàn)陰性提示1年預(yù)后良好。穩(wěn)定性冠心病診斷措施選擇冠狀動(dòng)脈CT：1、適應(yīng)證：(1)冠心病診斷；(2)CABG術(shù)評(píng)價(jià)；(4)非冠心病心臟手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)；(5)電生理射頻消融術(shù)前診斷；(6)心肌病的鑒別診斷。2、注意事項(xiàng)：(1)對于64排以上的CT，建議心率低于70次/min；頻發(fā)期前收縮和心房顫動(dòng)，

3、不能保證檢查的圖像質(zhì)量是否滿足診斷要求時(shí)，建議與患者達(dá)成文字共識(shí)；建議服用受體阻滯劑以穩(wěn)定心率；高齡人群的呼吸和屏氣能力較弱，檢查前的呼吸訓(xùn)練尤為重要。(2)對比劑的使用參考使用指南，高齡人群腎功能不全發(fā)病率較高，需更精細(xì)地使用對比劑，必要時(shí)水化。(3)冠狀動(dòng)脈鈣化的現(xiàn)象，影響冠狀動(dòng)脈管腔狹窄判讀的準(zhǔn)確性。嚴(yán)重鈣化節(jié)段導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈CT診斷冠心病的特異性和陽性預(yù)測值下降，高齡患者檢查失敗和并發(fā)癥發(fā)生率更高。穩(wěn)定性冠心病診斷措施選擇冠狀動(dòng)脈造影：穩(wěn)定性冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。高齡增加冠狀動(dòng)脈造影風(fēng)險(xiǎn)，然而即使年齡75歲的患者有生命危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)仍然0.2，其他嚴(yán)重惡性事件的風(fēng)險(xiǎn)低于0.5。80歲以上患

4、者適應(yīng)證的掌握應(yīng)更為嚴(yán)格。高齡患者腎功能減退，故在冠狀動(dòng)脈造影圍術(shù)期的處理應(yīng)注意。穩(wěn)定性冠心病治療措施藥物治療：藥物治療是慢性穩(wěn)定性冠心病治療的主要措施，緩解缺血癥狀和改善遠(yuǎn)期預(yù)后是主要原則。穩(wěn)定性冠心病治療措施 PCI治療：高齡穩(wěn)定性冠心病，充分藥物治療基礎(chǔ)上，如無缺血發(fā)作的證據(jù)，不建議積極行PCI治療。如仍有反復(fù)心絞痛發(fā)作，PCI治療能夠帶來生活質(zhì)量和生存率的獲益，在個(gè)體化評(píng)估的前提下應(yīng)持積極態(tài)度。穩(wěn)定性冠心病治療措施 注意事項(xiàng)：(1)充分平衡風(fēng)險(xiǎn)，90歲以上患者原則上不建議行介入治療，除非發(fā)生ACS；(2)高齡冠心病患者常多支血管病變共存有條件可采用冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)、血管內(nèi)超聲等腔內(nèi)

5、影像檢查，以解決罪犯血管為原則；(3)注意圍術(shù)期的血糖、血壓等管理，高齡患者建議常規(guī)采用橈動(dòng)脈入路，同時(shí)注意預(yù)防對比劑腎?。?4)高齡患者治療依從性差，后續(xù)接受抗凝治療(如因心房顫動(dòng))、有創(chuàng)操作的幾率增加，長期抗血小板治療會(huì)造成出血風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)根據(jù)情況個(gè)體化治療，或者選擇雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間短的新型藥物涂層支架或裸金屬支架。穩(wěn)定性冠心病治療措施CABG：高齡穩(wěn)定性冠心病患者，如身體條件允許，仍可在必要時(shí)考慮CABG。與 PCI術(shù)比較不需要長期雙聯(lián)抗血小板治療，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。穩(wěn)定性冠心病治療措施運(yùn)動(dòng)和康復(fù)：運(yùn)動(dòng)和康復(fù)可使高齡患者獲益。 美國一項(xiàng)對60000例老年冠心病患者5年隨訪研究結(jié)果

6、顯示，心臟康復(fù)組5年病死率較非心臟康復(fù)組減少21%-34%，且不論康復(fù)次數(shù)多少均可獲益。高齡患者ACS診治特點(diǎn) ACS是一組以急性心肌缺血為共同特征的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定性心紋痛(UA）、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。高齡患者ACS診治特點(diǎn) 臨床癥狀：臨床癥狀對判斷ACS發(fā)生具有重要的臨床意義，但高齡患者出現(xiàn)典型心絞痛癥狀的比例低于其他年齡患者。由于患者本身的疼痛閾值變化、合并糖尿病等影響內(nèi)臟感覺神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)肌肉合并癥而服用非甾體類抗炎藥物的原因，其他消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的慢性疾病的干擾使多數(shù)高齡患者不能明確是否發(fā)生心絞痛，甚至呈現(xiàn)無癥狀

7、的ACS。高齡患者ACS診治特點(diǎn)心電圖：心電圖ST-T段改變是確定ACS診斷及分類、預(yù)后判斷的主要依據(jù)。心肌標(biāo)記物：肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T，僅提示心肌損傷。非ACS引起心肌損傷原因：心源性常見于快速性心律失常(心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等)、慢性心力衰竭和部分特異或非特異性心肌病;非心源性多見于脫水、休克、重癥感染、嚴(yán)重腎功能不全等情況。其他：體格檢查在可疑ACS患者中可能無特異性發(fā)現(xiàn)。高齡患者ACS再灌注治療溶栓治療：80歲的患者不建議溶栓治療。高齡患者隱匿性出血風(fēng)險(xiǎn)較多，尤其是致命性出血性風(fēng)險(xiǎn)高于其他年齡組。血運(yùn)重建：PCI和CABG。如果無禁忌證，高齡STEMI患者直接PC

8、I是目前最有效的治療手段。對于STEMI合并心源性休克患者(即使發(fā)病超過12h)直接PCI治療，對于未接受早期再灌注治療(發(fā)病超過24h)、病變適宜PCI且有心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者行PCI治療。如果病變不適宜PCI，建議有條件的醫(yī)療單位考慮急診CABG治療。NSTEMI患者也應(yīng)積極進(jìn)行血運(yùn)重建治療。高齡ACS患者藥物治療特點(diǎn)他汀類藥物：從常規(guī)或較低劑量開始抗血小板藥物：PCI術(shù)前至少頓服氯吡格雷300 mg和阿司匹林100300mg，出現(xiàn)胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血遠(yuǎn)多于其他年齡組患者。加用質(zhì)子泵抑制劑如雷貝拉唑?qū)τ谖改c道大出血有一定的預(yù)防作用。高齡ACS患者是否應(yīng)維持1年的雙聯(lián)抗血小板治

9、療尚存在爭議，應(yīng)根據(jù)臨床出血風(fēng)險(xiǎn)酌情考慮，并規(guī)劃個(gè)體化的隨訪和給藥方案。高齡ACS患者藥物治療特點(diǎn)抗凝治療：推薦降低至常規(guī)劑量的1/2，使用時(shí)間35d。受體阻滯劑：適用于各種類型的ACS患者，要特別關(guān)注如下特點(diǎn)：(1)對藥物敏感性增強(qiáng)，需從極小劑量起始，并應(yīng)用短效藥物以防止不良反應(yīng)的發(fā)生；(2)發(fā)生低血壓、低心排狀態(tài)及心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加；(3)嚴(yán)重的緩慢性心律失常；(4)合并支氣管哮喘或慢性阻塞性肺病的患者，應(yīng)當(dāng)反復(fù)評(píng)估患者的臨床狀態(tài)，在癥狀緩解期應(yīng)用受體阻滯劑。建議以心率55次/min為靶目標(biāo)指導(dǎo)治療。高齡患者ACS并發(fā)癥急性腎損傷：水化治療預(yù)防造影劑腎病；對高?；颊呋蚵阅I臟病3期以上的可

10、考慮在PCI術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行血液濾過。心力衰竭和心源性休克：通常提示缺血范圍大，冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，急診再灌注治療是最有效的治療措施。高齡患者ACS并發(fā)癥心律失常：惡性室性心律，建議首選電復(fù)律。藥物治療可聯(lián)合使用受體阻滯劑和胺碘酮糾正電解質(zhì)紊亂，排除臨床易于引起室性心律失常的醫(yī)源性因素。ACS發(fā)生4周后仍有惡性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)及猝死高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議植入式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療。一過性的高度房室傳導(dǎo)阻滯通常提示冠狀動(dòng)脈多支病變，可通過采用臨時(shí)起搏器治療，并盡早血運(yùn)重建；符合永久性起搏器指征患者可擇期安裝。高齡冠心病患者的二級(jí)預(yù)防原則 尚無專門針對80歲以上高齡冠心病患者杭血小板、他汀干預(yù)等二級(jí)預(yù)防

11、研究在制訂治療方案時(shí)，須對患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括一般身體狀況、合并疾病、對藥物的耐受程度及預(yù)期壽命等。對于健康狀況良好的高齡冠心病患者應(yīng)積極給予上述二級(jí)預(yù)防藥物治療;而對于身體情況較差、合并疾病多、預(yù)期壽命短的高齡冠心病患者須慎用上述治療。因此，個(gè)體化治療是管理高齡冠心病患者的重要原則。戒煙、限制酒精攝入；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少脂肪，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，多纖維，減少鈉鹽攝入；適當(dāng)控制體重；適當(dāng)體育鍛煉或體力活動(dòng)；適度的社交活動(dòng)，健康平衡的心理狀態(tài)。改善生活方式血壓150/90mmHg糖化血紅蛋白不超過8.0LDL1.8mmol/L以下對虛弱、預(yù)期壽命差的患者應(yīng)個(gè)體化治療。控制危險(xiǎn)因素高齡冠心病患者的二

12、級(jí)預(yù)防原則冠心病因素不能改變/控制的危險(xiǎn)因素性別 年齡遺傳冠心病因素可以改變/控制的危險(xiǎn)因素高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病高齡冠心病患者的二級(jí)預(yù)防原則藥物治療抗血小板治療調(diào)脂治療鈣離子拮抗劑硝酸酯類藥物ACEI/ARB/醛固酮受體拮抗劑受體阻滯劑改善代謝藥物中成藥物高齡冠心病患者的二級(jí)預(yù)防原則1抗血小板治療：抗血小板藥物是冠心病患者二級(jí)預(yù)防的基本治療，包括阿司匹林、P2Y12 ADP受體拮抗劑及GPb/a受體拮抗劑。根據(jù)患者臨床情況單獨(dú)或階段性(ACS、藥物洗脫支架置入術(shù)后1年內(nèi))聯(lián)合應(yīng)用于冠心病患者。目前指南尚無穩(wěn)定性冠心病患者根據(jù)年齡不同給予不同的抗血小板治療的建議，高齡患者服用阿司匹林出

13、血風(fēng)險(xiǎn)增加，可適當(dāng)減量使用，如75mg每天1次，加用質(zhì)子泵抑制劑可減少消化道出血的發(fā)生。不能耐受阿司匹林者可用氯吡格雷替代，給予75mg每天1次。高齡冠心病患者的二級(jí)預(yù)防原則2調(diào)脂治療：(1)已經(jīng)接受他汀治療的高齡冠心痛患者，不必因?yàn)槟挲g的增長而停止治療；(2)除非患有影響其預(yù)期壽命的其他疾患，應(yīng)該使用中等強(qiáng)度他汀治療；(3)對于單用他汀低密度脂蛋白膽固醇不能得到適當(dāng)控制的患者可聯(lián)合依折麥布治療。通常情況下他汀在高齡患者中應(yīng)用是安全的，但應(yīng)考慮到高齡患者合并多種疾病，常服用多種藥物，須注意藥物間相互作用。此外，血脂康也可用于高齡冠心病患者抗血小板治療的降膽固醇治療。高齡冠心病患者的二級(jí)預(yù)防原則

14、3受體阻滯劑：若無禁忌證，同樣應(yīng)長期使用受體阻滯劑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；但高齡患者常合并心動(dòng)過緩、低血壓、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等情況，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估后再加用受體阻滯劑；且應(yīng)從小劑量開始，逐漸調(diào)整至目標(biāo)劑量。高齡冠心病患者的二級(jí)預(yù)防原則4ACEI/ARB/醛固酮受體拮抗劑：推薦在無禁忌證的高齡心絞痛、心肌梗死(尤其是前壁心肌梗死)患者使用ACEI，應(yīng)早期用藥，從小劑量開始，逐漸遞增到目標(biāo)劑量，強(qiáng)調(diào)長期應(yīng)用；在不能耐受ACEI的患者，可換用ARB治療。 醛固酮受體拮抗劑可用于已接受受體阻滯劑和ACEI或ARB治療的合并左心室功能障礙、心力衰竭或糖尿病的心肌梗死后患者，但血肌酐升高(男性221.0mol/L，女性176.8mol/L)或血鉀升高(5.0mmol/L)者禁用。應(yīng)用時(shí)須注意監(jiān)測血鉀.高齡冠心病患者的二級(jí)預(yù)防原則5鈣離子拮抗劑：目前多數(shù)指南并不主張鈣離子拮抗劑作為冠心病二級(jí)預(yù)防的首選用藥，主要用于常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)的高齡冠心病合并高血壓患者。6. 硝酸酯類藥