急性重癥胰腺炎護(hù)理查房

1、護(hù)理查房- 急性重癥胰腺炎 2022/7/31 2 疾病相關(guān)知識(shí)介紹1 護(hù)理診斷、措施3 知識(shí)拓展 4主要內(nèi)容病例介紹2 疾病相關(guān)知識(shí)： 胰腺：腺體狹長(zhǎng)，呈梭柱狀。質(zhì)地柔軟灰紅色。胰位于腹上部和左季肋部，緊貼腹后壁，為腹膜外器管。分為胰頭，胰頸，胰體，胰尾四部分。胰管起自胰尾，貫穿于胰全長(zhǎng)，沿途收納胰液，最后與膽總管匯合開(kāi)口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。副胰管細(xì)而短，收納胰頭前上部的胰液，開(kāi)口于十二指腸小乳頭。 3 疾病相關(guān)知識(shí)：胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，還有無(wú)機(jī)成分和有機(jī)成分。無(wú)機(jī)成分:胰液中主要的陽(yáng)離子：Na+、K+;主要的陰離子：HCO3-、

2、 CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。2、胰腺內(nèi)分泌： 源于胰島,在胰體尾部較多。 A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素 B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素 D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長(zhǎng)激素 D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽 F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽胰腺避免自身消化生理性防護(hù)作用4 定義 (definition)急性胰腺炎（acute pancreatitis） 是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。 近年的研究提示胰腺組織損傷過(guò)程中，

3、一系列炎性介質(zhì)，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。發(fā)病機(jī)制： 各種原因?qū)е乱认俜置诘囊让冈谝认賰?nèi)被激活，對(duì)胰腺組織“自身消化” 胰腺分泌旺盛；胰腺血液循環(huán)障礙；胰液排泄不暢；生理性胰蛋白酶原抑制物減少5 病因（cause)1、膽道疾病：膽道結(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)癥等（我國(guó)常見(jiàn)）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國(guó)外常見(jiàn)）4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥 ）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）該患者病因？6 分型 (classification)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預(yù)后較好重

4、癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關(guān)鍵：有無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類(lèi)急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見(jiàn))：病死率高7 重癥急性胰腺炎概念及分期 概念：重癥急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎伴有器官功能障礙，或胰腺出現(xiàn)壞死、膿腫，假性囊腫等局部并發(fā)癥。全身炎性反應(yīng)綜合征（）和多器官功能障礙綜合征（）是重癥胰腺炎患者最突出的問(wèn)題根據(jù)重癥急性胰腺炎的病程可歸納為三期急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周左右，因大量的腹腔液滲出，麻痹的腸腔使液體積聚、嘔吐及出血，使血容量劇減，可致休克、呼衰、腎衰等并發(fā)癥全身感染期：發(fā)病2周至2月左右，以全身細(xì)菌感染，真菌感染和二重感染為

5、主要表現(xiàn)。殘余感染期：發(fā)病2-3月以后，主要表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，后腹膜感染等8 2022/7/31基本情況 入院時(shí)間：2017年9月6日12:18 姓名：牟- 性別：女年齡：47歲 職業(yè)：工人 民族：漢族 婚姻狀況：已婚 出生地： 重慶市北碚區(qū)病歷匯報(bào)入院診斷：急性重癥胰腺炎、血容量不足性休克9 2022/7/31病歷匯報(bào)主訴：持續(xù)上腹疼痛不適19小時(shí)現(xiàn)病史：入院19小時(shí)前，患者因暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部持續(xù)疼痛不適，以中上腹為主，伴嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物，改變體位疼痛無(wú)緩解，無(wú)肩背部放射痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱、胸悶、氣急，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等。5小時(shí)前，患者于6905廠(chǎng)醫(yī)院就

6、診，診斷為“急性重癥胰腺炎”，經(jīng)抗感染、解痙、抑酸、護(hù)胃、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后，癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診，急診以“急性重癥胰腺炎”收入院治療。10 2022/7/31病歷匯報(bào)既往史：既往有重癥胰腺炎病史1年，一年前因“膽囊結(jié)石”曾行LC術(shù)，好轉(zhuǎn)后出院。自訴高血壓病史4年，平日未規(guī)律服藥，未監(jiān)測(cè)血壓。精神分裂癥20余年，院外長(zhǎng)期口服鹽酸苯海索片、氯氮平片。過(guò)敏史：無(wú)個(gè)人史：無(wú)煙酒嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有一子一女，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。11 病歷匯報(bào)： 入院時(shí)體格檢查：T:36.2 R:22次/分 P:143次/分 BP:81/55mmHg神志清楚，急性痛

7、苦面容，體型肥胖，平車(chē)推入我科，自主體位，查體合作，全身皮膚濕冷明顯，大汗淋漓、口唇輕度紫紺。腹部豐滿(mǎn)，右側(cè)肋緣下鎖骨中線(xiàn)、右側(cè)肋緣下腋前線(xiàn)見(jiàn)四個(gè)腹腔鏡術(shù)后疤痕，全腹脹，中上腹為主，右中上腹痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝區(qū)輕叩痛。12 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀：(symptoms)腹痛、腹脹 主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀發(fā)熱 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓、休克體征：(signs) 上腹部明顯壓痛 ；腹膜刺激征顯著 移動(dòng)性濁音 ；腸鳴音減弱或消失 臍周皮膚青紫色（Cullen征）后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周?chē)慕Y(jié)締組織進(jìn)入皮下 全身并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)紊亂急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘

8、迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎功能衰竭少尿、進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高；腹內(nèi)高壓高血糖多為暫時(shí)性13 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查2017.09.06 13:33 血淀粉酶2738U/L，鈣1.57mmol/L，血?dú)夥治黾八}代謝（動(dòng)脈血）：離子鈣測(cè)定0.95mmol/L、葡萄糖：14.10mmol/L，酸堿度：7.26，二氧化碳分壓：4.61KPa。血常規(guī)：白細(xì)胞19.96109/L、中性粒細(xì)胞比率89.5%。2017.09.07 07:46 血淀粉酶1532U/L，鈣1.51mmol/L，血?dú)夥治觯衡c測(cè)定134.1mmol/L，離子鈣測(cè)定0.94mmol/L，葡萄糖8.3mmol/L，酸堿度7.3

9、 ，氧分壓10.34KPa。血常規(guī)：白細(xì)胞10.24109/L，中性粒細(xì)胞比率83.3%.2017.09.07 15:44尿淀粉酶4145U/L。2017.09.08血淀粉酶742U/L。14 床旁B超：消化系統(tǒng)：肝大，脂肪肝，胰腺增大，胰腺回聲改變，門(mén)靜脈高值。腹腔+胸腔積液：雙側(cè)胸腔少量積液，腹腔積液。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，122次/分。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查15 入科后：1、積極液體復(fù)蘇 行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)測(cè)CVP低,全身皮膚濕冷明顯，尿量少。2、醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理、禁食禁水、胃腸減壓、頭孢替安抗炎、蘭索拉唑抑酸護(hù)胃、醋酸奧曲肽抑制胰酶分泌、葡萄糖酸鈣補(bǔ)鈣、舒肝寧保肝、10%氯化鉀補(bǔ)鉀、復(fù)方

10、氨基酸20AA營(yíng)養(yǎng)支持等治療。3、2017.09.08 19:57 患者呼吸急促、喘累明顯、肺部聽(tīng)診聞及雙肺哮鳴音及濕羅音，鼻導(dǎo)管供氧氣，氧飽和度88%，換用面罩吸氧后，氧飽和度92%，予以西地蘭0.2mg靜脈注射后心率無(wú)明顯下降，心電圖提示心動(dòng)過(guò)速，請(qǐng)心內(nèi)科及呼吸內(nèi)科急會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)為胰腺炎本身基礎(chǔ)疾病所致全身應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)，無(wú)需積極處理，繼續(xù)針對(duì)原發(fā)病積極治療。請(qǐng)ICU會(huì)診，建議保持半臥位，加強(qiáng)氣道廓清，加強(qiáng)液體管理，減輕心臟負(fù)荷，糾正低蛋白學(xué)員證，維持水電解質(zhì)平衡。病情及治療簡(jiǎn)要回顧16 入科后主要治療禁食、胃腸減壓液體復(fù)蘇抑制或減少胰液分泌與抑制胰酶活性：醋酸奧曲肽鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：曲馬多、杜

11、冷丁抗感染：抗生素應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持：氨基酸、脂肪乳循環(huán)通氣支持：血管活性藥物應(yīng)用中藥治療：生大黃泡水胃管注入及保留灌腸其他：營(yíng)養(yǎng)心肌、抗凝治療、防深靜脈血栓等17 主要護(hù)理診斷 體液不足 與炎性滲出、出血等有關(guān)氣體交換受損 與SAP所致微循環(huán)障礙、休克引起的肺損傷、缺氧、呼吸形態(tài)改變有關(guān)清理呼吸道低效 與營(yíng)養(yǎng)差咳嗽無(wú)力有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 與SAP導(dǎo)致的SIRS、多臟器功能障礙有關(guān)疼痛 與胰腺及其周?chē)M織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)潛在并發(fā)癥: 感染、急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、ARDS等體溫過(guò)高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)體液過(guò)多 與SI

12、RS導(dǎo)致的組織水腫、腎功能障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與絕對(duì)臥床、活動(dòng)少、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等有關(guān)有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn) 與血液高凝狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)有關(guān)恐懼/緊張 與病情進(jìn)展急驟擔(dān)心愈后有關(guān)18 活動(dòng)無(wú)耐力 與疾病所致疼痛、胸悶氣喘、營(yíng)養(yǎng)差有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂 與長(zhǎng)時(shí)間輸液有關(guān)舒適度改變 與疾病所致不適、各種管道留置、長(zhǎng)時(shí)間治療有關(guān)引流效能降低有意外拔管、誤吸的危險(xiǎn) 口腔黏膜的改變知識(shí)缺乏: 缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí) 次要護(hù)理診斷19 護(hù)理措施： （一）一般護(hù)理1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 三短六潔 定時(shí)翻身扣背，做好皮膚護(hù)理2、休息及體位 絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度3、禁食、胃腸減壓20 護(hù)理措施：

13、（二）病情觀(guān)察 1、觀(guān)察生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、尿量。 2、觀(guān)察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓引流的性質(zhì)和量。 3、觀(guān)察皮膚彈性、溫度，營(yíng)養(yǎng)狀況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。 4、觀(guān)察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖、血?dú)獾鹊膭?dòng)態(tài)變化。 5、觀(guān)察特殊治療（CRRT）的效果。21 護(hù)理措施： （三）癥狀護(hù)理 1、疼痛 絕對(duì)臥床 提供舒適的病房環(huán)境 心理護(hù)理 遵醫(yī)囑用藥：a抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物 b止痛藥 2、體溫過(guò)高物理降溫藥物降溫 3、腹脹禁食、胃腸減壓大黃泡水灌腸、胃管注入加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持22 護(hù)理措施（四）用藥護(hù)理 a嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥 b掌握藥物的作用、不良反應(yīng) c觀(guān)察藥物療效（五）心理護(hù)理（六）管道護(hù)理 a中心靜脈置管 b尿管 c胃管23 護(hù)理措施中心靜脈置管護(hù)理要點(diǎn)： 1、嚴(yán)格交接班，妥善固定 2、敷料更換 3、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、遵循無(wú)菌技術(shù)原則 4、三通延長(zhǎng)管的更換 5、輸液管道24h更換 6、每日評(píng)估24 知識(shí)拓展（CRRT）CRRT治療（Continuous Renal Replacement Therapy） 即連續(xù)性腎替代治療,是血液凈化中腎臟替代治療的一種，也是應(yīng)用最多的一種 模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性