消化系統(tǒng)全第八章消化道大出血

1、第八章 消化道大大綱要求病因臨床表現(xiàn)（3）（4）治療與鑒別一、上消化道（屈氏韌帶以上）【屈氏韌帶】TANG 補(bǔ)充即十二指腸懸韌帶；固定于腹后壁，將小腸提起并固定在腹后壁。以此為標(biāo)志，分為：上口腔、咽、食管、胃、上段十二指腸；下下段十二指腸、空腸、回腸、盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸。（一）病因（極其重要 TANG）1.消化性潰瘍，挨單刀2.食管胃底靜脈破裂急性糜爛胃癌性胃炎5.膽道（TANG，補(bǔ)充）姓楊的門將很爛，挨了一個(gè)單刀球！，挨單刀（二）臨床表現(xiàn)主要取決于嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)血液學(xué)改變氮質(zhì)血癥發(fā)熱1.嘔血與黑便量及速度。（1）嘔血：顏色視量的多少、部位以及在胃內(nèi)停留時(shí)間而不同。量多、位于食管

2、、在胃內(nèi)停留時(shí)間短鮮紅色或混有凝血塊，或呈暗紅色；量少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長，因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白咖啡渣樣或棕褐色。（2）黑便：嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，血紅蛋白的鐵與腸道內(nèi)硫化物結(jié)量大暗紅色血便。硫化鐵可形成黑糞。2.失血性周圍循環(huán)臨床血量/血容量畏寒、頭暈，無血壓、脈搏變化10%15%冷汗、心慌、脈搏增快、四肢厥冷等急性失血癥狀20%出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭：血壓下降，脈搏頻數(shù)微弱，呼吸急促及休克30%3.血液學(xué)改變（1）貧血：急性正細(xì)胞素性貧血；后骨髓代償性增生暫時(shí)大細(xì)胞性貧血；慢性失血小細(xì)胞低色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞：白細(xì)胞：大胞可不升高。4.氮質(zhì)血癥24 小時(shí)內(nèi)增

3、高，停止后逐漸降至正常。25 小時(shí)，輕中度升高，血止后 23 天恢復(fù)。但肝硬化伴脾功能者白細(xì)大量血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被腸道吸收，血中尿素氮可暫時(shí)升高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。數(shù)小時(shí)開始上升，2448 小時(shí)達(dá)5.發(fā)熱，大多不超過 14.3mmolL，34 日后降至正常。24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù) 35 天后降至正常。原因：可能為周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能。（三）1.上消化道與鑒別四步走的確立2.嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.是否停止？4.病因？1.上消化道根據(jù)：的確立臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭；物或黑糞潛血試驗(yàn)：強(qiáng)陽性；：紅細(xì)胞、血紅蛋白及血細(xì)胞比容下降。兩點(diǎn)注意：（1）

4、除外消化道以外的，如：呼吸道，即口、鼻、咽喉部。；進(jìn)食引起的黑糞：如動(dòng)物血、鐵劑、鉍劑或炭粉等。（2）鑒別上、下消化道 A.嘔血：多提示上消化道 B.黑糞：大多來自上消化道 C.血便：大多來自下消化道便。：，小腸乃至右半結(jié)腸亦可。，也可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血。但若上消化道短時(shí)間內(nèi)大量應(yīng)在病情穩(wěn)定后立即做胃鏡，而不常用胃管抽吸胃液。2.嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷（1）初步判斷【量估計(jì)簡化應(yīng)試版】TANG出 血量510ml50 100ml胃內(nèi)血量250300ml400ml400500ml短時(shí)間內(nèi)1000ml對(duì)機(jī)體影響糞便潛血（+）黑糞嘔血不引起全身癥狀。頭暈、心慌、乏力等全身癥狀。周圍循

5、環(huán)衰竭注意！嘔血與黑糞的量與頻率：對(duì)量不能作出精確的估計(jì)。血常規(guī)：不能在急性失血后立即反映，且受前有無貧血的影響只能作為估計(jì)量的參考。（2）最有價(jià)值的指標(biāo)周圍循環(huán)衰竭致死的直接原因。將周圍循環(huán)狀態(tài)的檢查放在首位關(guān)鍵指標(biāo)：血壓和心率。由平臥位變?yōu)樽粫r(shí)，血壓下降（1520mmHg）、心率加快（10 次分）血容量明顯。收縮壓90mmHg、心率120 次分，伴有面色蒼白、煩躁不安或神志不清、四肢濕冷進(jìn)入休克狀態(tài)，屬大量積極搶救。3.是否停止？不能以黑糞作為判斷指標(biāo)（腸道積血需 3 日才能排盡）。以下情況，考慮有繼續(xù)或再繁，但不難記：反復(fù)嘔血,或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄,伴腸；血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容與

6、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；周圍循環(huán)衰竭經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮再次或持續(xù)增高。4.病因？；（1）臨床與檢查提供的線索簡單。注意！即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈性胃炎或其他原因。破裂的，約 1/3 患者來自消化性潰瘍、急性糜爛（2）胃鏡（后 2448 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行）明確病因的首選。病史可能的病因慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，特別是在前疼痛加劇，后減輕消化性潰瘍肝功能異常、血白細(xì)胞及血小板減少肝硬化有性肝炎、血吸蟲病或酗酒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)食管胃底靜脈破裂服用 NSAIDs 等藥物，或應(yīng)激急性糜爛性胃炎

7、中年以上，出現(xiàn)上腹痛，伴消瘦、厭食胃癌對(duì)機(jī)體影響糞便潛血（+）黑糞嘔血不引起全身癥狀全身癥狀周圍循環(huán)衰竭出 血量510501002503004004005001000注意：檢查前需要先糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善貧血。（3）X 線鋇餐檢查在停止數(shù)天后進(jìn)行。適用于或不愿行胃鏡檢查者。對(duì)懷疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段，有特殊價(jià)值。（4）其他：選擇性動(dòng)脈造影、吞棉線試驗(yàn)、放射性核素 99m 锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描及小腸鏡檢查不明原因的小腸。（四）治療首位：抗休克、迅速補(bǔ)充血容量。1.一般急救措施活動(dòng)性期間應(yīng)禁食。嚴(yán)密監(jiān)測：生命體征、嘔血與黑糞情況。定期復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞比容與血尿素氮。必要時(shí)行中心靜脈壓

8、測定、心電監(jiān)護(hù)。2.積極補(bǔ)充血容量 關(guān)鍵輸足全血。在配血過程中，可先輸葡萄糖鹽水或平衡液。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時(shí)代替。緊急輸血指征（重要！TANG）改變出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；血紅蛋白70gL 或血細(xì)胞比容25%；失血性休克。輸血量：視患者周圍循環(huán)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時(shí)可以根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。3.止血措施（1）食管、胃底靜脈破裂大特殊，VIP：率高。量大、再藥物氣囊內(nèi)鏡率高、外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）1）藥物止血：常用加壓素。機(jī)制：收縮內(nèi)臟，減少門脈

9、血流量。國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。不良反應(yīng)大：心律失常、血壓升高、心絞痛，嚴(yán)重可發(fā)生心肌梗死（故冠心病使用）。主張同時(shí)使用硝酸甘油，以減少加壓素引起的不良反應(yīng)，且硝酸甘油還能協(xié)同降低門靜脈壓。生長抑素類藥物【補(bǔ)充】目前認(rèn)為的首選。止血效果肯定，不伴全身血奧曲肽。力學(xué)改變,短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價(jià)格較貴。機(jī)制可能是：明顯減少內(nèi)臟血流量,可使奇靜脈血流量（食管靜脈血流量的標(biāo)志）明顯減少。2）氣囊止血：優(yōu)點(diǎn)：止血效果肯定；缺點(diǎn)：痛苦大并發(fā)癥多（如窒息、吸入性、食管炎、食管黏膜壞死、心律失常等）停用后早期再率高（不能長期）。目前已首選。限于藥物不能控制時(shí)作暫時(shí)止血用。3）內(nèi)鏡目

10、前治療食管靜脈破裂的重要。經(jīng)藥物治療（必要時(shí)加氣囊）大基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后再行內(nèi)鏡檢查及治療。注射硬化劑至的食管靜脈，或用皮圈套扎食管靜脈，能止血，且可防止早期再。并發(fā)癥：局部潰瘍、瘢痕狹窄、穿孔等。4）外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）：外科手術(shù)并發(fā)癥多、率高，應(yīng)盡量避免。只適用于大量而上述治療無效時(shí)。（2）其他病因所致上消化道大量1）藥物抑酸藥：常規(guī)給予 H2 受體拮抗劑或 PPI。的止血措施：止血為什么能用抑酸劑？（TANG） 6.0 時(shí)，血小板及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用在才能有效發(fā)揮； 5.0 的胃液中，新形成的凝血塊會(huì)迅速被消化。抑制胃酸，提高胃內(nèi)值具有止血

11、作用。2）內(nèi)鏡止血。3）手術(shù)：僅適用于內(nèi)科積極治療仍大量手術(shù)指征和手術(shù)方式因不同病因而異。不止危及患者生命者。4）介入治療：少數(shù)特殊情況既無法內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】1.上消化道大A.胃十二指腸潰瘍 B.門靜脈高壓癥 C.應(yīng)激性潰瘍D.膽道E.胃癌最常見的病因是【參考】A2.上消化道A.賁門以上 B.幽門以上范圍是C.Treitz 韌帶以上D.空回腸交界處以上 E.回盲部以上【參考】C3.42 歲A.X 線鋇餐，上腹灼痛 3 個(gè)月，柏油樣便 2 日，為確診首選檢查是B.大便隱血試驗(yàn) C.血常規(guī)D.胃鏡E.B 超檢查【參考】D4.男，60 歲，上腹部無規(guī)律性隱痛 2 個(gè)月，因飲酒后

12、嘔咖啡樣物 150ml，伴柏油便 300ml 來診,無肝病史。查體：血壓 90/60mmHg，脈搏 100 次min，血紅蛋白 90g/L，上腹部輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，其止血措施最好選擇A.維生素 K1 靜滴C.6-氨基己酸靜滴 E.垂體后葉素靜滴B.奧美拉唑靜注D.三腔二囊管【參考】B5.女，23 歲，因服吲哚美辛數(shù)片后覺胃痛，今晨嘔咖啡樣胃內(nèi)容物 400ml 來診。既往無胃病史。首選的檢查是A.B.B 超胃泌素測定C.X 線胃腸鋇餐D.胃鏡E.胃液分析【參考】D二、下消化道（一）病因大幅精簡 TANG最常見：大腸癌和大腸息肉；腸道炎癥變次之（腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、病和壞死性小腸

13、炎）。（二）臨床表現(xiàn)除一般無嘔血外，其他表現(xiàn)與上消化道（三）類似。除外上消化道定位及病因：胃鏡。下消化道的病因（警惕 B1 題型，TANG）1）老年大腸癌、結(jié)腸擴(kuò)張、缺血性腸炎兒童Meckel 憩室、性腸炎、幼年肉、血液病2）前病史A.結(jié)核病、血吸蟲病、腹部放療史可引起相應(yīng)的腸道疾病B.動(dòng)脈硬化、口服引起缺血性腸炎C.在血液病、風(fēng)濕性疾病病程中病引起3）糞便顏色和性狀A(yù).血色鮮紅、附于糞便表面、直腸、乙狀結(jié)腸病變B.便后滴血或噴血痔或肛裂C.暗紅色或豬肝色，停留時(shí)間長可呈柏油樣便右側(cè)結(jié)腸（2）體格檢查：注意：皮膚黏膜有無皮疹、紫癜、毛細(xì)特別注意：腹部壓痛及腹部包塊。擴(kuò)張；淺表淋有無腫大。：直腸

14、，注意肛裂、痔、瘺管；直腸指檢有無腫物。（3）內(nèi)鏡及影像學(xué)：絕大多數(shù)依靠影像學(xué)確診。（傷寒、痢疾、壞死性腸炎等除外）1）結(jié)腸鏡：首選。2）X 線鋇劑造影在大停止至少 3 天之后進(jìn)行。A.X 線鋇劑灌腸大腸、回盲部及闌尾病變。B.X 線小腸鋇劑造影敏感性低、漏診率高。氣鋇雙重造影可提高正確性。3）放射性核素掃描或選擇性腹部造影：必須在活動(dòng)性時(shí)進(jìn)行。價(jià)值（約 90%Meckel 憩室合并放射性核素掃描對(duì) Meckel 憩室合并胃黏膜存在，而異位胃黏膜對(duì)锝有濃集作用）。有重要者有異位選擇性腹腔動(dòng)脈造影在量0.5ml/min 時(shí),可以發(fā)現(xiàn)造影劑在部位溢出對(duì)畸形、瘤以及豐富的腫瘤有定性價(jià)值。D.易呈柏油樣便小腸E.膿血便多見于潰瘍性結(jié)腸炎、菌痢，直腸、乙狀結(jié)腸癌有時(shí)也可4）伴隨癥狀A(yù).發(fā)熱腸道炎癥，全身性疾病如白血病、淋巴瘤等B.伴不完全性腸梗阻癥狀病、腸套疊、腸結(jié)核、大腸癌C.不伴明顯腹痛息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、合并的憩室和病變4）小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查：（4）素試驗(yàn)。檢查：血、尿、糞便常規(guī)和生化檢查。疑傷寒者做血培養(yǎng)及肥達(dá)試驗(yàn)。疑結(jié)核者做結(jié)核菌（5）手術(shù)探查。3.步驟多次胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未能發(fā)現(xiàn)（1）先行小腸鋇劑造影檢查；病變，多為小腸。在停止期，應(yīng)對(duì)小腸做重點(diǎn)檢查：（2）在發(fā)作期,做腹部核素掃描或（及）腹腔動(dòng)脈造影，以發(fā)現(xiàn)部位及病變；（3）膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡；（4）不止危及生