急性左心衰治療原則

1、關于急性左心衰的治療原則第一張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上多見的是急性左心衰。以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)的是危急重癥，搶救是否及時合理與預后密切相關。急性左心衰的定義第二張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1.與冠心病有關的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。2.感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜急性反流。3.其他高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎上快速心律失?；驀乐鼐徛穆墒С?，輸液過多過快等。病因第三張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于20

2、22年6月主要病理生理基礎為心臟收縮力突然嚴重減弱，或左室瓣急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓（LVEDP）迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。病理生理第四張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率達每分鐘30-40次，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時伴頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。極重者可因腦缺氧而神志模糊。發(fā)病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診時兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第3心音而構成奔馬律，肺動脈瓣第

3、二心音亢進。臨床表現(xiàn)第五張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胸部X線顯示：早期間質(zhì)水腫時，上肺靜脈充盈，肺門血管影模糊、小葉間隔增厚；肺水腫時表現(xiàn)為蝶形肺門；嚴重肺水腫時，為彌漫滿肺的大片陰影。輔檢第六張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘：多見于青少年有過敏史；發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑?。測定血漿BNP水平對鑒別心源性哮喘和支氣管哮喘有重要參考價值。鑒別診斷第七張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1.體位：患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。2.吸氧：立即高流量鼻管給氧，對病情嚴重者應采用面罩呼吸機持續(xù)加壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（B

4、iPAP）給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強，另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。3.嗎啡：嗎啡3-5mg靜脈注射不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動所帶來的額外的心臟負擔，同時也具有小血管舒張的功能而減輕心臟負荷。必要時每間隔15分鐘重復一次，共2-3次。老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。治療（一）第八張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4.快速利尿：呋塞米20-40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3-4小時，4小時后可重復一次。除利尿作用外，本藥還有靜脈擴張作用，有利于肺水腫緩解。5.血管擴張劑以硝酸甘油、硝普鈉或rhBNP靜脈滴注。1）硝酸甘油：擴張小靜脈，降低回

5、心血量，使LVEDP及肺血管壓降低，患者對本藥的耐受量個體差異很大，可先10ug/min開始,然后每10分鐘調(diào)整一次每次增加5-10ug,以收縮壓達到90-100mmhg為度。治療（二）第九張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）硝普鈉：為動、靜脈擴張劑，靜注后2-5分鐘起效，起始劑量0.3ug/(kg.min)滴入，根據(jù)血壓逐步增加劑量，最大量可用至5ug/(kg.min),維持量為50-100ug/min。硝普鈉為氰化物，用藥時間不宜連續(xù)超過24小時。（3）重組人腦鈉肽（rhBNP）：為重組的人BNP，具有擴管、利尿、抑制RASS和交感活性的作用。治療（三）第十張，PPT共十四頁，創(chuàng)

6、作于2022年6月6.正性肌力藥（1）多巴胺：小劑量多巴胺2ug/(kg.min)可增加心肌收縮力和心輸出量，均有利于改善AHF的病情。但5ug/(kg.min)的大劑量iv時，因可興奮受體而增加左室后負荷和肺動脈而對患者有害。（2）多巴酚丁胺：可增加心輸出量，起始劑量2-3ug/(kg.min)，可根據(jù)尿量和血流動力學監(jiān)測結果調(diào)整劑量,最高可用至20ug/(kg.min)。多巴酚丁胺可使心律失常發(fā)生率增加，應特別注意。治療（四）第十一張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）：米力農(nóng)為III型PDEI兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用。AHF在擴管利尿的基礎上短時間應用米力農(nóng)可能取得較好療效。起始25ug/kg于10-20min推注,繼以0.375-0.75ug/(kg.min)速度滴注。7.洋地黃類藥物 可考慮用毛花苷C靜脈給藥，最適合用于有心房纖顫伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。首劑可給0.4-0.8mg,2小時后可酌情再給0.2-0.4mg。治療（五）第十二張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月8.機械