圍產(chǎn)期心衰抗凝后嚴(yán)重皮損一例(共13頁)

1、圍產(chǎn)期心衰抗凝后嚴(yán)重(ynzhng)皮損一例本期視點(sh din) 一例27歲女性患者，于產(chǎn)后1個月起反復(fù)發(fā)生全心功能衰竭（心衰），超聲心動圖和磁共振 （MRI）檢查結(jié)果示心腔擴大、多發(fā)附壁血栓、左心室（LV）收縮功能明顯降低。該患者被診斷為圍產(chǎn)期心肌病，曾先后出現(xiàn)腹部(f b)和四肢部位的嚴(yán)重皮損，被診 斷為華法林和蛋白C缺乏相關(guān)性皮疹。本病例提示，對于在圍產(chǎn)期出現(xiàn)心衰癥狀的女性患者，醫(yī)生應(yīng)考慮患者發(fā)生圍產(chǎn)期心肌病的可能性，并應(yīng)警惕高凝狀態(tài)所致附 壁血栓，同時檢查患者的凝血功能。對于蛋白C缺乏的患者，醫(yī)生應(yīng)在充分應(yīng)用肝素進行抗凝治療的基礎(chǔ)上，予以華法林治療，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 圖1 雙

2、側(cè)頰部紅斑 圖2 腹部巨大(jd)瘢痕 圖3 四肢皮膚病變 圖4 M型超聲心動圖檢查結(jié)果 室間隔運動能力明顯降低（箭頭所示）。EPSS：二尖瓣曲線E峰-室間隔LV間距。 圖5 心尖切面超聲心動圖檢查結(jié)果 室間隔LV側(cè)、三尖瓣前葉瓣環(huán)RV側(cè)壁、RV側(cè)壁近心尖部存在中等回聲附壁血栓（箭頭所示）。AO：主動脈根部內(nèi)徑。 圖6 乳頭肌水平(shupng)超聲心動圖檢查結(jié)果 室間隔LV側(cè)新月形血栓形成（箭頭所示）。 圖7 乳頭肌水平心臟MRI檢查結(jié)果 室間隔LV側(cè)新月形血栓形成（箭頭所示）。病歷(bngl)摘要 現(xiàn)病史(bn sh) 27歲女性患者(hunzh)，因“反復(fù)胸悶、氣短2年，多形性皮疹伴皮膚

3、破潰3個月”入院。 2年前 患者在順產(chǎn)1個月后，逐漸出現(xiàn)胸悶、乏力和活動后氣促癥狀，日常活動減少，未尋求診治。 3個月后，患者出現(xiàn)上呼吸道感染、胸悶、氣短加重癥狀，并存在夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能 平臥。 超聲心動圖提示雙心房和LV擴大左心房（LA）和LV舒張末期內(nèi)徑分別為47 mm和68 mm、LV附壁血栓、LV收縮功能嚴(yán)重降低、二尖瓣少量反流、LV射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為22%。 該患者被診斷為圍產(chǎn)期心肌病、全心衰，在接受利尿劑、地高辛、美托洛爾和坎地沙坦治療后，癥狀部分緩解。此后，患者間斷服藥，仍反復(fù)出現(xiàn)胸悶和氣短癥狀。 13個月前 患者逐漸出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫，于活動后加重。 超聲心動圖復(fù)

4、查結(jié)果顯示LA內(nèi)徑為53 mm、LV擴大（LV舒張末期內(nèi)徑為71 mm）、LV收縮功能降低、二尖瓣少至中量反流、LVEF為32%。 9個月前 患者因胸悶加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受低分子量肝素皮下注射和華法林（4.5 mg，qd）口服治療3天后，腹壁注射部位出現(xiàn)皮下瘀斑，逐漸發(fā)展至皮膚破潰，局部形成巨大痛性皮膚潰瘍。 醫(yī)生診斷該患者為華法林過敏，停用華法林和低分子量肝素，并予以局部積極換藥等處理后，皮膚破潰逐漸愈合，瘢痕形成。 超聲心動圖復(fù)查結(jié)果顯示全心擴大，LA和LV舒張末期內(nèi)徑分別為48 mm和70 mm，室壁運動能力普遍降低，LV前壁內(nèi)中強回聲，最厚處達(dá) 15 mm，LVEF為32%。 外院心臟

5、MRI檢查顯示全心擴大、LV壁普遍明顯變薄、LV心尖部和中遠(yuǎn)段游離(yul)壁肌小梁細(xì)密、非致密化與致密化心肌厚度比約為21、雙室收縮運動能力明顯下降、雙心室和右心房（RA）耳附壁血栓形成，LVEF 為27.3%、少量胸腔和心包積液。 該患者被診斷為擴張型心肌病伴LV部分(b fen)節(jié)段過度小梁化改變、雙心室和RA耳附壁血栓形成，在接受托拉塞米、螺內(nèi)酯、貝那普利、卡維地洛、地高辛和阿司匹林等治療后，自覺癥狀部分緩解。 此后，患者規(guī)律接受(jishu)抗心衰治療，胸悶、氣短癥狀較前好轉(zhuǎn)。 半年前 患者逐漸出現(xiàn)雙側(cè)頰部充血性紅斑。紅斑不高出皮面，伴有局部瘙癢。 3個月前，患者逐漸出現(xiàn)雙側(cè)前臂、雙

6、側(cè)小腿皮膚多形態(tài)出血性皮疹，伴皮膚脫屑、皸裂，部分破潰融合，點狀潰瘍膿腫形成，疼痛明顯，且仍有間斷胸悶氣短，遂就診于我院。 自起病以來，患者脫發(fā)明顯，出汗較多，無發(fā)熱、光過敏、關(guān)節(jié)腫痛、口眼干、口腔潰瘍和雷諾現(xiàn)象等。 既往史、個人史、月經(jīng)史及婚育史 患者否認(rèn)高血壓、糖尿病和冠心病等病史。 患者妊娠2次，生產(chǎn)1次，自然流產(chǎn)1次，育有1子，愛人及其子身體均健康。 近6個月來，患者的月經(jīng)不規(guī)律。 檢查 體格檢查 血壓 90/60 mmHg，肥胖體型，體質(zhì)指數(shù)（BMI）27.7 kg/m2。雙側(cè)頰部紅斑（圖1），部分脫屑。頸靜脈充盈，雙下肺呼吸音清，心界向兩側(cè)擴大，律齊，心率91次/分。腹部巨大瘢痕形

7、成（圖2），肝脾肋下未及。雙下肢存在可凹性水腫。 四肢散在分布多形態(tài)陳舊性出血性皮疹。皮疹高出皮面，部分(b fen)融合破潰、形成點狀膿腫，伴有皮膚脫屑、皸裂，紅腫明顯（圖3），并有壓痛。 實驗室檢查(jinch) 血、尿、便常規(guī)，血涂片，肝腎功能和心肌(xnj)酶檢查結(jié)果均正常。 D-二聚體 陰性，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、鹽水可提取性核抗原抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體、2糖蛋白相關(guān)抗磷脂抗體陰性。狼瘡抗凝物33.7 s（正常值為31 s44 s），C反應(yīng)蛋白 40.0 mg/L，血沉31 mm/h。免疫電泳、蛋白電泳和免疫球蛋白E均正常。 CA125（腫瘤標(biāo)志物之一） 47

8、.8 U/ml，其余腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)均正常。尿游離皮質(zhì)醇水平正常。三碘甲狀腺原氨酸（T3） 0.55 ng/ml，游離型T3、甲狀腺素、游離型甲狀腺素和促甲狀腺激素水平均正常。 蛋白C 50%（正常值為69%151%）、蛋白S 111%，凝血酶時間 13.3s?；罨鞍證抵抗、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間均正常。 皮膚拭子檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌。 影像學(xué)檢查 心電圖 竇性心律，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位。 動態(tài)心電圖 竇性心律，總心搏數(shù)為121521個，平均心率85次/分，室性和房性早搏分別出現(xiàn)了198次和64次，無ST-T改變。 腹部超聲 肝臟劍下5.5 cm、肋

9、下3.1 cm、肝中靜脈稍寬。脾厚度為2.5 cm。 胸部X線 兩肺輕度淤血，肺動脈段飽滿，心臟呈普大型，雙側(cè)肋膈角鈍。 超聲心動圖 心肌病變，全心增大。 LA和LV舒張末期內(nèi)徑分別為50 mm和71 mm。右心室（RV）內(nèi)徑27 mm。下腔靜脈增寬，吸氣變化率小于50%，RV壁三尖瓣瓣環(huán)處存在中等回聲影（13 mm13 mm），RV心尖部存在中等回聲影，室間隔LV面心內(nèi)膜存在新月狀中等回聲，可能為血栓。LV收縮功能嚴(yán)重降低，室壁運動能力普遍嚴(yán)重降低，LVEF 32%。 無心肌致密化不全表現(xiàn)，肺動脈壓正常（圖46）。 心臟MRI 全心增大(zn d)，LV前壁近心尖部存在少量肌小梁，心腔內(nèi)多發(fā)

10、血栓形成，LV收縮功能降低（圖7）。 皮膚活檢 首次檢查提示皮膚角化過度，顆粒層及棘層增厚，基底層細(xì)胞完整，真皮血管周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤。復(fù)查提示炎癥(ynzhng)反應(yīng)較重，非特異性炎癥，血管周圍無炎性細(xì)胞浸潤，小血管內(nèi)有紅色物質(zhì)，性質(zhì)不明。 心衰病因(bngyn)探討 心肌致密化不全心肌致密化不全 目前尚無公認(rèn)的心肌致密化不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)較為常用： 心肌存在明顯未致密化肌小梁，收縮末期的未致密層與致密層厚度比大于2； 未致密化肌小梁之間可有較深的隱窩，心腔內(nèi)血流與隱窩相通； 無其他心臟結(jié)構(gòu)異常。 CMR診斷心肌致密化不全的標(biāo)準(zhǔn)為舒張末期心肌未致密層與致密層厚度比大于2.3。 本例患者

11、的心臟超聲檢查結(jié)果無明顯心肌致密化不全表現(xiàn)，CMR檢出的少量未致密化肌小梁局限于心尖部位，且舒張末期未致密層與致密層厚度比未達(dá)到2.3，不符合心肌致密化不全診斷標(biāo)準(zhǔn)。 圍產(chǎn)期心肌病本例患者在順產(chǎn)3個月后接受超聲心動圖檢查，結(jié)果提示左心室明顯擴大，左心室射血分?jǐn)?shù)為 22%， CMR發(fā)現(xiàn)的未致密化肌小梁可能由于圍產(chǎn)期心肌?。≒PCM） 引起心臟短期內(nèi)明顯擴張所致。心肌病變可能在產(chǎn)后短期內(nèi)出現(xiàn)，并進展至重度心臟收縮功能降低，符合PPCM表現(xiàn)。 圍產(chǎn)期心肌病診治策略(cl)解析診斷(zhndun)PPCM指既往(j wn)無其他心血管疾病，在妊娠末月至產(chǎn)后5個月內(nèi)出現(xiàn)的、以左心室收縮功能降低和心衰為主

12、要臨床表現(xiàn)的心肌病。 PPCM的診斷主要依據(jù)超聲心動圖檢查和臨床表現(xiàn)（表1），并須除外其他心衰常見原因，如感染性、代謝性、缺血性或瓣膜性心臟病等。 常見的鑒別診斷疾病包括進展性高血壓、先兆子癇、特發(fā)性擴張型心肌?。≒PCM與該病的鑒別要點見表2）、肺栓塞、貧血和甲狀腺機能亢進。 超聲心動圖表現(xiàn)超聲心動圖是評估PPCM病情和預(yù)后的必要檢查。常見超聲心動圖表現(xiàn)為左室舒張末期內(nèi)徑增加、縮短分?jǐn)?shù)和射血分?jǐn)?shù)降低，亦可表現(xiàn)為全心擴大，可出現(xiàn)各瓣膜不同程度反流和少量心包積液。多數(shù)患者肺動脈壓可升高，一些患者可出現(xiàn)右室功能異常。心臟血栓可發(fā)生于不同腔室。發(fā)病(f bng)機制PPCM的發(fā)病(f bng)機制尚

13、不明了。近來有證據(jù)表明，炎癥、病毒感染和自身免疫是PPCM發(fā)病的主要原因。 PPCM患者血清中存在一系列的自身抗體和循環(huán)免疫復(fù)合物。有學(xué)者提出，PPCM患者的異常免疫活動與樹突狀細(xì)胞的成熟障礙有關(guān)，未成熟的樹突狀細(xì)胞膜表面表達(dá)的一組細(xì)胞因子和膜抗原(kngyun)受體，不具有特異性，常對自身抗原產(chǎn)生攻擊，導(dǎo)致異常免疫活動，從而誘發(fā)心肌炎癥。 此外，催乳素亦可能參與了PPCM的發(fā)病。PPCM患者對抗氧化應(yīng)激的細(xì)胞信號傳導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子3（STAT3）基因表達(dá)下調(diào)，氧化應(yīng)激增加，激活的組織蛋白酶D分解催乳素，后者具有抗血管生成、損傷內(nèi)皮，以及促細(xì)胞凋亡和纖維化的作用，導(dǎo)致心肌病理性重塑。 危險因素

14、常見的PPCM危險因素包括年齡、經(jīng)產(chǎn)婦、多次妊娠、黑人、肥胖、營養(yǎng)不良、妊娠高血壓、先兆子癇、產(chǎn)前護理不佳、母乳喂養(yǎng)、剖宮產(chǎn)、酒精攝入、可卡因和煙草濫用、低收入和家族史。 PPCM可發(fā)生于不同年齡的婦女，多見于30歲以上的妊娠婦女。 上述危險因素與PPCM的關(guān)系尚需進一步研究揭示。 心肌病變病理解剖特點持續(xù)心功能不全的PPCM患者，其一個或多個心腔內(nèi)可有附壁血栓，在附壁血栓附著處可有心內(nèi)膜增厚。 PPCM病變心肌的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特征為心肌細(xì)胞肥大、退行性改變、纖維化、間質(zhì)水腫、脂肪和單核細(xì)胞浸潤，可伴有程度不一的嗜酸性粒細(xì)胞聚集。 電鏡顯示結(jié)果提示肌纖維不同程度肥大、破壞或斷裂、線粒體大小和數(shù)量增

15、加、糖原和其他物質(zhì)沉積量增加。 治療(zhlio)策略 PPCM的藥物治療方法與心衰處理策略相似?；?jbn)處理包括限制液體和鹽的攝入，以及利尿劑、受體阻滯劑、血管擴張劑、地高辛和抗凝劑等的應(yīng)用。 對于頑固性患者(hunzh)，醫(yī)生可予以免疫調(diào)節(jié)劑、免疫球蛋白和免疫抑制劑治療。 接受以上治療后病情無改善者可接受心臟移植治療。 一般處理 接受藥物治療后癥狀改善者可適當(dāng)活動，以改善肌肉和血管張力。每日鹽和液體攝入量應(yīng)分別小于24 g和2 L。 心衰藥物治療 噻嗪類、袢利尿劑和乙酰唑胺應(yīng)用于妊娠和哺乳期婦女相對安全，但可能導(dǎo)致醫(yī)源性脫水致使子宮低灌注。螺內(nèi)酯有致畸作用，不適用于妊娠期婦女。 血管

16、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑亦具有致畸作用，適用于產(chǎn)后。接受ACEI治療患者應(yīng)避免哺乳。 受體阻滯劑可在妊娠期應(yīng)用，但可能會導(dǎo)致低體重新生兒出生。受體阻滯劑和ACEI聯(lián)用可更好地抑制免疫反應(yīng)，避免心臟不良重構(gòu)。 經(jīng)臨床評估和超聲心動圖檢查提示心室功能恢復(fù)后，主要藥物可在612個月內(nèi)逐漸減量。心功能不全持續(xù)存在或合并高血壓及糖尿病的患者，則需要長期接受藥物治療。 鈣通道阻滯劑具有負(fù)性肌力和致子宮低灌注風(fēng)險，應(yīng)避免用于治療PPCM，但氨氯地平可降低血管阻力和細(xì)胞因子水平，提高患者的生存率。 洋地黃類藥物在妊娠期可較為安全地應(yīng)用，有助于改善心衰癥狀。小劑量地高辛治療612個月

17、或可減少PPCM復(fù)發(fā)。 病情嚴(yán)重者可接受硝普鈉和硝酸甘油治療，但因硝普鈉具有氰化物毒性作用，應(yīng)避免用于產(chǎn)前。 抗心律失常(xn l sh chn)藥物 任何抗心律失常藥物在妊娠期應(yīng)用均非完全安全，醫(yī)生可先采用物理方法(fngf)治療心律失常。 奎尼丁和普魯卡因酰胺安全性相對較好，受體阻滯劑也可被使用。地高辛可用于治療房性心律失常。胺碘酮對胎兒有毒性作用(zuyng)，應(yīng)避免用于妊娠前3個月。 抗凝治療 當(dāng)患者合并心房顫動、附壁血栓，左心室射血分?jǐn)?shù)低于35%，或具有栓塞史時，可接受低分子量肝素、普通肝素或華法林抗凝治療。華法林有致畸作用，一般用于產(chǎn)后患者。華法林和肝素可安全用于哺乳期。 抑制催乳

18、素 目前已有溴隱亭和卡麥角林成功治療PPCM的報道，但兩者療效仍需進一步研究證實。 免疫抑制劑、靜脈丙種球蛋白及其他藥物 免疫抑制劑不應(yīng)被常規(guī)使用，可用于經(jīng)典心衰藥物治療2周后癥狀無明顯改善、經(jīng)心肌活檢證實為PPCM的患者，有助于改善左心室射血分?jǐn)?shù)。 靜脈丙種球蛋白可用于傳統(tǒng)藥物治療無效者。干擾素可用于經(jīng)心肌活檢證實為PPCM的患者。 免疫調(diào)節(jié)劑己酮可可堿和傳統(tǒng)藥物聯(lián)用可降低細(xì)胞因子水平，改善左心室射血分?jǐn)?shù)。 失代償患者的治療 對于接受藥物治療效果不佳的患者，醫(yī)生可予以血管活性藥物和腦利鈉肽等治療，可考慮采用主動脈內(nèi)球囊反搏和體外膜肺氧合治療。 對所有其他治療無效的患者，醫(yī)生可進行心臟移植。

19、合并癥心腔內(nèi)血栓形成及其所致栓塞事件 圍產(chǎn)期心肌?。≒PCM）合并心腔內(nèi)血栓形成的情況并不少見，多見于左心室射血分?jǐn)?shù)低于35%的患者，發(fā)病率為12.3%30.3%，可導(dǎo)致栓塞事件發(fā)生，如肺、腦、腎動脈、脾、冠狀動脈和外周動脈栓塞。 目前尚無文獻報告PPCM患者發(fā)生心腔內(nèi)血栓的易患因素。擴張型心肌病患者的心室內(nèi)血栓 形成與活化的蛋白C抵抗（APC-R）相關(guān)，后者是擴張型心肌病患者發(fā)生心室內(nèi)血栓的獨立預(yù)測因子。本例患者的APC-R正常，但缺乏蛋白C?；颊咦笮氖?內(nèi)的血栓形態(tài)特殊，血栓沿室間隔內(nèi)膜形成，可能與PPCM合并蛋白C缺乏所致高凝狀態(tài)有關(guān)。蛋白C是一種重要的抗凝物質(zhì)，無論是APC-R或蛋白C

20、缺乏均 可導(dǎo)致高凝狀態(tài)。 本病例提示，臨床醫(yī)生應(yīng)檢查心力衰竭（心衰）患者是否存在高凝狀態(tài)。若心衰患者合并(hbng)凝血異常，尤其是蛋白C缺乏所致的高凝狀態(tài)，則醫(yī)生應(yīng)警惕心腔內(nèi)血栓形成的可能性，并積極開展抗凝治療。 預(yù)后(yhu) PPCM預(yù)后與心室功能不全高度相關(guān)。最常見的死亡原因包括血栓(xushun)栓塞、嚴(yán)重充血性心衰和心律失常。半數(shù)PPCM患者在產(chǎn)后半年內(nèi)，心功能可得以恢復(fù)，心室功能完全恢復(fù)者的5年生存率為94%。 PPCM預(yù)后不良的因素包括年齡大于35歲、黑人、多次妊娠和多次生產(chǎn)、左心室舒張末期內(nèi)徑大于56 mm、心房壓和肺楔壓升高、心內(nèi)血栓、心臟傳導(dǎo)阻滯、病情診斷后2個月左心室射

21、血分?jǐn)?shù)仍低于45%及藥物治療延遲。 左心室舒張末期內(nèi)徑大于56 mm同時合并心腔內(nèi)血栓者預(yù)后最差。 皮膚病變 本例患者出現(xiàn)了兩種皮膚病變。一種為華法林治療3天后出現(xiàn)的腹部皮膚大面積壞死；另一種 為華法林停藥3個月后出現(xiàn)的出血疹，多發(fā)于四肢?；颊呔驮\于我院時，腹壁皮膚壞死已愈合，大片瘢痕形成。四肢皮損病變程度仍較重，表面有潰瘍形成，經(jīng)換藥 等局部處理后逐漸愈合，未遺留明顯瘢痕。 該患者同時存在蛋白C缺乏和圍產(chǎn)期心肌病導(dǎo)致的心衰，具有明顯高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致心腔內(nèi)多發(fā)血栓形成。 華法林和蛋白C缺乏相關(guān)皮損使皮膚病變復(fù)雜化。醫(yī)生辨明病變發(fā)生原因并合理應(yīng)用抗凝藥物，有助于減少栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。 蛋白C缺乏相關(guān)皮損 目前已有數(shù)篇個案報告蛋白C缺乏所致的皮膚病變。蛋白C缺乏引起的高凝狀態(tài)(zhungti)是皮膚病變的病理生理基礎(chǔ)。 皮膚損害最初表現(xiàn)為瘀點和瘀斑，可進展為皮膚壞死，病變可自愈并伴有瘢痕形成。病理檢查可見小血管內(nèi)微血栓形成。 患者在停用華法林3個月后，出現(xiàn)了無法用華法林相關(guān)皮損解釋的四肢出血性皮疹，皮損表現(xiàn)為明顯瘀斑，嚴(yán)重(ynzhng)時合并潰瘍形成。 患者(hunzh)在接受兩次皮膚病理檢查時已經(jīng)接受了抗凝治療，皮損已逐漸愈合，因此檢查結(jié)果未見血管內(nèi)微血栓，均提示非特異性炎癥。 患者在接受常規(guī)換藥等