認識糖尿病 課件

1、認識糖尿病內(nèi) 容糖尿病和胰島素糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的并發(fā)癥糖尿病的起源AM Ahmed. History of Diabetes Mellitus. Saudi Med J. 2002 Apr;23(4):373-8.Aretaeus（公元81-133年）命名糖尿病為“diabetes”，意思是消耗或虹吸Thomas Willis發(fā)現(xiàn)患者尿甜后，“”Mellitus” （甜的蜂蜜）被加入糖尿病名稱中Dobson發(fā)現(xiàn)尿甜的原因，即在尿中含有糖莎草紙上記錄了一位古埃及祭司的多尿癥狀 公元1776年公元1675年公元前1550年公元1世紀糖尿病與胰島素有不解之緣HP Himsw

2、orth. Diabetes Mellitus. Lancet;1936Banting 和 Best分離出胰島素，并于1922年應(yīng)用于臨床研發(fā)出第一個口服降糖藥Mering和Minkowsk發(fā)現(xiàn)了胰腺在糖尿病發(fā)病機制中的作用 公元1950s公元1936年公元1889年公元1921年Himsworth區(qū)分出胰島素敏感和胰島素不敏感，發(fā)現(xiàn)1型和2型糖尿病的區(qū)別1型糖尿病2型糖尿病90%10%正常人胰島素與血糖的關(guān)系胰島細胞的胰島素分泌增加促進脂肪酸合成血糖升高血糖下降胰島素分泌減少始終保持血糖的動態(tài)平衡胰島素血糖促進肝和肌糖原合成促進葡萄糖氧化和代謝陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2

3、021年8月;1062-5.正常人的胰島素分泌胰島素（mu/L）802508162408864時鐘時間（小時）進餐葡萄糖(mmol/L)餐時胰島素葡萄糖根底胰島素Duckworth WC. Endocrine Rev 1988;9:319-45.根底胰島素分泌的生理意義陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2021年8月;1062.抑制肝糖的產(chǎn)生和釋放入血，使人體在根底非進餐狀態(tài)的血糖維持在正常水平4:0025507516:0020:00 24:004:00胰島素水平 U/ml 8:0012:008:00時間基礎(chǔ)胰島素生理性胰島素分泌餐時胰島素的分泌呈雙時相許曼音主編.糖尿病學(xué)(第一版

4、),上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004;64-5.第一時相： 快速分泌相細胞接受葡萄糖刺激,在分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時相： 延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右0204060801000306090第一時相第二時相時間 (分鐘)血漿胰島素 mU/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌雙時相胰島素分泌的生理意義早相第一時相胰島素分泌的生理意義晚相第二時相胰島素分泌意義持續(xù)高糖負荷下出現(xiàn)的第2個分泌頂峰晚相分泌依賴于血糖水平升降潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版).人民衛(wèi)生出版社,2007年5月;114-48. 餐后血糖升高幅度 血糖

5、升高持續(xù)時間() 后期高胰島素血癥糖尿病患者的胰島素分泌存在缺陷Polonsky KS, et al. N Engl J Med. 1996; 334: 777-83.4003002001005006am10am2pm6pm10pm6am2am時 間 餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素 健康對照 2型糖尿病患者胰島素分泌速率(pmol/min)什么是糖尿病由胰島素分泌缺乏和或胰島素生物作用障礙導(dǎo)致的糖代謝紊亂，同時伴有脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等代謝障礙遺傳因素環(huán)境因素共同作用糖尿病慢性高血糖多器官并發(fā)癥代謝性疾病IDF Diabetes Altas,4th edition. International Di

6、abetes Federation, 2021糖尿病的自然病程Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2021;14(5)(suppl S-b):S2-S19.時間（年）糖尿病嚴重程度糖耐量受損糖尿病胰島素抵抗肝糖原生成餐后血糖空腹血糖 -cell功能內(nèi)生胰島素微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥診斷為糖尿病4-7年2型糖尿病自然病程內(nèi) 容糖尿病和胰島素糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的并發(fā)癥糖尿病常用檢測指標徐曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上海科學(xué)技術(shù)出版社,2021年5月;44-55.常用檢測項目檢測意義1. 血糖 了解點血糖水平 2. HbA1c 反映2-

7、3個月體內(nèi)平均血糖水平 3. OGTT 診斷糖尿病或IGR4. 尿糖測定 可間接反映血糖水平5. 血尿酮體測定 診斷DKA和酮癥 6. 尿微量白蛋白 糖尿病腎病的早期篩查7. 血漿胰島素/C肽測定 判斷胰島細胞功能8. 胰島自身抗體（ICA/IAA/GAD） 輔助判斷分型9. 血生化、血脂等 綜合評價自我血糖監(jiān)測（SMBG）監(jiān)測時間點適用范圍餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險時（老年人、血糖控制較好者）餐后2h血糖空腹血糖已獲良好控制，但HbA1C仍不能達標者；需要了解飲食和運動對血糖的影響者睡前血糖注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素者夜間血糖胰島素治療已接近達標，但空腹血糖仍高者；或

8、疑有夜間低血糖者其他出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時監(jiān)測血糖；劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖動態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS） 可提供血糖波動幅度和漂移情況，能更好指導(dǎo)臨床治療自我血糖監(jiān)測和動態(tài)血糖監(jiān)測中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南2021年版口服葡萄糖耐量試驗OGTT中國2型糖尿病防治指南2021年版兩點法空腹810小時于晨79點間口服溶于300ml的75克無水葡萄糖粉，5分鐘內(nèi)飲完，在前臂的采血時間如下：意義診斷糖尿病或糖尿病前期狀態(tài)本卷須知血標本盡早送檢前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天試驗中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運動時間0min30min60m

9、in120min糖化血紅蛋白(HbA1C)中國2 型糖尿病防治指南2021年版 長期控制血糖最重要 的評估指標 指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案 的重要依據(jù)之一反映近23月機體內(nèi)的平均血糖水平正常值46%，達標值7%治療之初至少每3個月檢測一次；治療達標后可每6個月檢查一次多數(shù)通過靜脈血糖測得，檢測時間無限定中國2 型糖尿病防治指南2021年版無法測血糖時可采用進行自我監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助控制目標：陰性腎糖閾增高如老年人或降低妊娠時，沒有意義尿糖作為血糖監(jiān)測的補充尿酮體遲家敏主編.實用糖尿病學(xué)(第3版),人民衛(wèi)生出版社;2021年3月.尿酮體陽性血糖測定饑餓性酮體：人體在饑餓情況下由體內(nèi)脂肪大量分解而

10、產(chǎn)生明顯升高降低/正常鑒別方法有助于早期診斷糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒，需盡快治療糖尿病性酮體：由于患者體內(nèi)胰島素嚴重缺乏和拮抗胰島素的激素分泌過多造成酮體在體內(nèi)堆積；病情多危急方法*正常人微量白蛋白尿顯性白蛋白尿24小時尿白蛋白定量（mg）需留取24小時尿液，并注意標本保存3030300300尿白蛋白排泄率（g/min）選取過夜尿 / 4或8小時尿液2020200200尿白蛋白/肌酐（g/mg）可留取任意時點尿，但國際推薦晨尿3030300300尿微量白蛋白 檢測方法和結(jié)果意義 臨床意義 有助于糖尿病腎病DN的早期診斷、早期干預(yù) 評價DN干預(yù)治療的效果，也可作為流行病學(xué)的評價指標*檢查

11、期間需防止劇烈運動、泌尿系感染、急性血壓升高、短期高血糖等影響因素遲家敏主編.實用糖尿病學(xué)(第3版),人民衛(wèi)生出版社;2021年3月.血漿胰島素和C肽測定廖二元等主編.內(nèi)分泌學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社,2021年6月.圖：胰島素釋放試驗中正常人、T1DM與T2DM肥胖者 人血漿胰島素濃度對比01530456090120150180 min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法測定血漿胰島素濃度(u / ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病時間胰島相關(guān)自身抗體測定遲家敏主編.實用糖尿病學(xué)(第3版),人民衛(wèi)生出版社;2021年3月.中國2型糖尿病防治指南2021年版 應(yīng)進一步

12、明確是否合并高血壓、高血脂、肥胖以及其他代謝紊亂，有無糖尿病引起的各種急、慢性并發(fā)癥 定期復(fù)查便于及時監(jiān)測并發(fā)癥的出現(xiàn)： 尿常規(guī)、微量白蛋白 檢查視力及眼底 足背動脈搏動及神經(jīng)病變 血脂、肝腎功能 測量血壓、體重 心電圖其他檢測工程及意義內(nèi) 容糖尿病和胰島素糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的并發(fā)癥糖尿病的臨床表現(xiàn)多數(shù)患者常無臨床自覺病癥典型表現(xiàn)為“三多一少不典型表現(xiàn)有：中國2型糖尿病防治指南(科普版2021年陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)(第七版).人民衛(wèi)生出版社.搔癢視物不清饑餓疲倦皮膚干燥多尿多飲多食體重下降糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖負荷后2h血(2

13、hPPG)正常血糖(NGR)6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.17.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.811.1糖尿?。―M）7.011.1糖代謝狀態(tài)分類(WHO 1999)IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損IGR，即糖尿病前期中國2型糖尿病防治指南2021年版診斷標準靜脈血漿葡萄糖（mmol/L） 糖尿病癥狀(高血糖所致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等 急性代謝紊亂表現(xiàn)) 加隨機血糖(一天中任意時間的血糖) 或11.1空腹血糖(空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量) 或 7.0 葡萄糖負荷*后2小時血糖11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查明確診斷糖尿病的診斷標準(WHO

14、1999)*糖負荷是指OGTT試驗即以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服；兒童的糖尿病診斷標準與成人一致中國2型糖尿病防治指南2021年版糖尿病分型(WHO 1999)臨床分型機制/特點1型糖尿病 T淋巴細胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病以遺傳為基礎(chǔ)、環(huán)境為誘因，誘發(fā)胰島細胞自身免疫反應(yīng)細胞數(shù)量顯著減少和消失，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏2型糖尿病遺傳易感性、肥胖、不健康生活方式共同作用能量攝入與消耗之間失去平衡所引起的胰島細胞功能缺陷導(dǎo)致胰島素分泌減少（或相對減少）或胰島素抵抗，胰島素在機體內(nèi)調(diào)控葡萄糖代謝的能力下降，或兩者共同存在妊娠糖尿病妊娠期間被診斷的糖尿病，不包括妊娠前已經(jīng)被診斷的糖尿病其他特殊類型

15、糖尿病病因?qū)W相對明確的一些高血糖狀態(tài)胰島細胞功能遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病中國2型糖尿病防治指南2021年版藥物或化學(xué)品所致感染不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病其他糖尿病相關(guān)遺傳綜合征特點1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡多30歲，高峰12-14歲多 40歲,高峰60-65歲起病體重正?；蛳?0%80%超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型起病緩，可長時間無自覺癥狀多有2型糖尿病家族史急性代謝紊亂并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高滲性高血糖狀態(tài)胰島素/C肽低下或缺乏早期正?；蛏?，但一相分泌缺失，晚期低下或缺乏；釋放峰值延遲抗體ICA、GAD、ICA

16、512 陽性ICA、GAD、ICA512 陰性治療依賴胰島素治療飲食+運動+OAD 也需胰島素1型與2型糖尿病的鑒別要點劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)第3版.人民軍醫(yī)出版社.2004年;1254.LADA與2型糖尿病的鑒別要點徐曼音主編.糖尿病學(xué),上?？茖W(xué)技術(shù)出版社;2021年2月第2版;116-7. 胰島細胞功能減退比2型快，但至少半年不依賴胰島素治療； ICA、GAD抗體陽性 治療：如起病時代謝狀態(tài)良好，可考慮使用除磺脲類外的 其他降糖藥，否那么需盡早使用胰島素 胰島細胞功能減退緩慢，常5-10年 ICA、GAD抗體陰性 治療： 飲食+運動+OAD， 也需胰島素 發(fā)病年齡相似，多45歲左右 可伴

17、肥胖 起病緩慢，早期通常多無 自覺病癥 均存在胰島素抵抗 急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的 發(fā)生率早期都很低 慢性并發(fā)癥如眼、腎及大血 管并發(fā)癥亦無明顯差異2型LADA相同點妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠中國2型糖尿病防治指南2021年版糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后妊娠者妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病行OGTT試驗，滿足以下2個時點即可診斷： 空腹血糖5.3 mmol/L 1 h血糖 10 mmol/L 2 h血糖 8.6 mmol/L 3 h血糖 7.8 mmol/L老年糖尿病的特點中國2型糖尿病防治指南2021年版內(nèi) 容糖尿病和胰島素糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診

18、斷與分型糖尿病的并發(fā)癥糖尿病昏迷中國2型糖尿病防治指南基層版征求意見稿立即、快速測定血糖特點 胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起，以高血糖、高血酮和 代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)常見誘因急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等臨床表現(xiàn)輕度：糖尿病酮癥；中度：酮癥+輕至中度酸中毒；重度：酸中毒伴/無意識障礙，二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L實驗室診斷參考標準尿酮體陽性或強陽性；血酮體增高在4.8mmol/L以上尿糖陽性或強陽性；血糖升高在16.733.3mmol/L血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐中度升高 治療胰島素：小劑量持續(xù)靜脈

19、滴注,0.1U/kgh；血糖降至13.9mmol/L,減至0.050.1U/kgh補液；糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒；去除誘因，治療并發(fā)癥預(yù)防有效控制血糖，預(yù)防和及時治療感染及其他誘因等糖尿病酮癥酸中毒DKA中國2 型糖尿病防治指南2021年版高血糖高滲綜合征HHS中國2 型糖尿病防治指南2021年版特點 多發(fā)生于老年2型糖尿病，是嚴重急性并發(fā)癥之一 臨床表現(xiàn) 嚴重高血糖、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識障礙實驗室診斷參考標準 血糖33.3mmol/L 有效血漿滲透壓320mOsm/L 血清碳酸氫根15mmol/L 尿糖強陽性，而尿酮體陰性或弱陽性 治療 積極補液，糾正脫水，去除誘因，治療并發(fā)癥 小劑

20、量胰島素靜脈輸注控制血糖 糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡預(yù)后 差，死亡率高低血糖分類：無病癥性低血糖病癥性低血糖嚴重低血糖：需旁人幫助，常伴意識障礙臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮：心悸、焦慮、出汗、饑餓感等中樞神經(jīng)病癥：神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷行為異?；蚱渌堑湫筒“Y夜間低血糖常難發(fā)現(xiàn)誘因：降糖藥物使用不當(dāng)；未按時進食或進食過少；酒精攝入，尤其空腹飲酒；運動量增加等危害：導(dǎo)致患者不適甚至生命危險；達標障礙中國2型糖尿病防治指南2021年版低血糖的診治流程中國2 型糖尿病防治指南2021年版低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖原因，調(diào)整用藥;伴意識障礙者可放松短期內(nèi)血糖控制目標注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者常進行自我血糖監(jiān)測； 有條件者可動態(tài)血糖監(jiān)測對患者實施糖尿病教育，攜帶急救卡; 兒童或老年患者的家屬進行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺胺類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長,可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時血糖仍3.9mol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖仍3.0mol/L,繼續(xù)50%葡萄糖60ml靜脈注射每15分鐘監(jiān)測血糖1次意識清楚者給予50%葡萄糖液20ml靜推或胰高糖素0.5 1mg，肌注口服1520g糖類食品(