機動車駕駛?cè)松眢w條件證明

1、機動車駕駛?cè)松眢w條件證明申請人填報事項申請信息姓名性別出生日期國籍身份證明名稱號碼申請/已具有的準(zhǔn)駕車型代號檔案編號照片申告事項本人如實申告 具有 不具有 下列疾病或者情況器質(zhì)性心臟病 癲癇 美尼爾氏癥 眩暈癔病震顫麻痹精神病癡呆影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除醫(yī)療機構(gòu)填寫事項身高(cm)辯色力(醫(yī)療機構(gòu)章)年 月 日視力左眼是否矯正是 否右眼是 否聽力左耳上肢左上肢右耳右上肢軀干和頸部下肢左下肢右下肢申請人簽字： 醫(yī)生簽字：填 表 說 明一、填寫時使用黑色、藍色墨水筆，字體工整。二、標(biāo)注有“”符號的為選擇項目，選擇后在“”中劃“”

2、。三、本表所設(shè)各欄均認真填寫，不行空項。其中，“本人填報事項”欄必須由本人填報；“醫(yī)療機構(gòu)填寫事項”欄和醫(yī)生簽字必須由經(jīng)辦的醫(yī)生簽字。聯(lián)系電話： 申請機動車駕駛證的身體條件按照機動車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定（公安部令第71號）規(guī)定，申請機動車駕駛證的人，應(yīng)當(dāng)符合下列身體條件：1、身高：申請大型客車、牽引車、城市公交車、大型貨車、無軌電車準(zhǔn)駕車型的，身高為155厘米以上。申請中型客車準(zhǔn)駕車型的，身高為150厘米以上。2、視力：申請大型客車、牽引車、城市公交車、中型客車、大型貨車、無軌電車或者有軌電車準(zhǔn)駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力到對數(shù)視力表5.0以上。申請其他準(zhǔn)駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達

3、到對數(shù)視力表4.9以上。3、辨色力：無紅綠色盲。4、聽力：兩耳分別距音叉50厘米能辨別聲源方向。5、上肢：雙手拇指健全，每只手其他手指必須有三指健全，肢體和手指運動功能正常。6、下肢：運動功能正常。申請駕駛手動擋汽車，下肢不等長度不得大于5厘米。申請駕駛自動擋汽車，右下肢應(yīng)當(dāng)健全。7、軀干、頸部：無運動功能障礙。機 動 車 駕 駛 證 申 請 表受理崗簽字簽章檔案編號申請人信息姓名性別出生日期國籍身份證明名稱號碼照片號碼住所地址聯(lián)系地址聯(lián)系電話郵政編碼申請業(yè)務(wù)種類申領(lǐng)初次申請增加準(zhǔn)駕車型持軍警駕駛證持境外駕駛證申請的準(zhǔn)駕車型代號現(xiàn)準(zhǔn)駕車型代號屬于持軍警駕駛證、境外駕駛證申領(lǐng)的，還應(yīng)填寫下列事項

4、：軍隊駕駛證武警駕駛證香港駕駛證澳門駕駛證臺灣駕駛證外國駕駛證所持駕證的證號 簽注的準(zhǔn)駕車型代號 初次領(lǐng)證日期 有效期截止日期 換證補證注銷有效期滿有效期截止日期有效期限轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)放原因戶籍遷入來本地居住原駕駛證檔案編號達到規(guī)定年齡現(xiàn)準(zhǔn)駕車型代號申請的準(zhǔn)駕車型代號注：原C證可換領(lǐng)B1、C1、C2證。換領(lǐng)B1證的，須每年提交身體條件證明，逾期一年未提交將予以注銷：換領(lǐng)C1、C2證且年齡在60歲以下的，駕駛證有效期內(nèi)無須提交身體條件證明。自愿降低準(zhǔn)駕身份信息變化變化事項變化內(nèi)容證件損毀原因補證注銷申請方式本人申請 監(jiān)護人申請委托 代理申請本人簽字：年 月 日委托代理代理人/監(jiān)護人姓名身份證明號碼住址申告的義務(wù)和內(nèi)容機動車駕駛證申請人應(yīng)當(dāng)如實申告是否具有下列不準(zhǔn)申請的形：一、器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病；二、吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除；三、提供虛假申請材料，以欺騙等不正當(dāng)手段申領(lǐng)機動車駕駛證；四、被吊銷機動車駕駛證未滿兩年；五、造成交通事故后逃逸被吊銷機動車駕駛證；六、駕駛許可依法被撤銷未滿三年