(醫(yī)學(xué))肌松藥殘余作用課件

1、肌松藥殘余作用的評(píng)估及拮抗第1頁(yè)，共59頁(yè)。層流手術(shù)室第2頁(yè)，共59頁(yè)。殘余肌松藥作用的危害性對(duì)呼吸中樞調(diào)節(jié)功能的影響對(duì)呼吸功能的損害殘余肌松藥作用與術(shù)后并發(fā)癥殘余肌松藥作用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的討論主觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)(臨床),客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)(監(jiān)測(cè))傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：拇內(nèi)收肌TOFr0.7殘余肌松藥作用與循證醫(yī)學(xué)殘余肌松藥作用的監(jiān)測(cè)與拮抗第3頁(yè)，共59頁(yè)。病例女，31歲，體重46kg。因附件腫物在全麻下行腹腔鏡腫物切除術(shù)。全麻誘導(dǎo)：丙泊酚100mg芬太尼0.1mg潘龍8mg，氣管插管，機(jī)械通氣，吸入安氟醚維持麻醉。誘導(dǎo)后10min開(kāi)始手術(shù)，45min后結(jié)束。停止吸入安氟醚，10min后病人清醒，喚之睜眼；自主呼吸恢復(fù)，呼吸12

2、次/min，潮氣量220280ml，帶插管自主呼吸空氣時(shí)，SpO2為95。吸痰后拔管，送回普通病房。第4頁(yè)，共59頁(yè)。1h后拔除胃管，5min后循環(huán)驟停。經(jīng)心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主心跳和呼吸。當(dāng)出現(xiàn)明顯的缺氧性腦損傷。雖經(jīng)過(guò)腦復(fù)蘇，神志未能恢復(fù)，7天后死于多器官功能衰竭。專(zhuān)家鑒定意見(jiàn)：死因不明；手術(shù)損傷不大，出血很少；麻醉恢復(fù)，拔管指征明確。因此，死亡與手術(shù)及麻醉無(wú)相關(guān)。教訓(xùn)：術(shù)后監(jiān)測(cè)不力。從麻醉角度，我們應(yīng)該思考什么？第5頁(yè)，共59頁(yè)。近年來(lái)臨床和實(shí)驗(yàn)研究都表明，即使應(yīng)用中效肌松藥，以臨床或主觀(guān)方法是很難完全避免術(shù)后肌松藥的殘余作用。因此，對(duì)神經(jīng)肌肉功能的客觀(guān)監(jiān)測(cè)和對(duì)殘余肌松藥作用的桔抗，對(duì)于肌松藥

3、的安全應(yīng)用是十分重要的。 第6頁(yè)，共59頁(yè)。殘余肌松藥作用的危害性 第7頁(yè)，共59頁(yè)。對(duì)呼吸中樞調(diào)節(jié)功能的影響Eriksson等(1993,1996) 當(dāng)TOFr 0.7時(shí),對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)顯著低于對(duì)照值，而大于0.8時(shí)接近對(duì)照值。 以維庫(kù)溴銨阻滯使TOFr為0.7或0.9時(shí)，對(duì)高CO2的通氣反應(yīng)未見(jiàn)明顯改變，而對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)顯著抑制，并隨著TOFr的恢復(fù)而恢復(fù)。結(jié)論：肌肉殘余作用時(shí)，對(duì)高CO2的通氣反應(yīng)無(wú)明顯影響，對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)有顯著抑制。 第8頁(yè)，共59頁(yè)。對(duì)呼吸功能的損害吸氣流速呼吸道梗阻誤吸入第9頁(yè)，共59頁(yè)。殘余肌松藥作用與呼吸功能 術(shù)后殘余肌松藥作用對(duì)呼吸功能的影響是引起術(shù)后嚴(yán)

4、重呼吸并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素，但診斷較困難。用力肺活量(FVC)是評(píng)價(jià)呼吸肌力的敏感參數(shù)，如果呼吸肌力降低，可引起咳嗽無(wú)力，不能有效清除分泌物，而導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥。 第10頁(yè)，共59頁(yè)。Eikermann：Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology. 2003 Jun;98(6):133312名自愿受試者。研究目的：加速度儀在測(cè)試肌松殘余作用，肺功能及上呼吸道功能中的作用。肺功能及上呼

5、吸道功能與拇內(nèi)收肌TOFr之間的關(guān)系。方法：以羅庫(kù)溴銨0.01mg/kg誘導(dǎo)，維持TOFr為0.5和0.8在5min以上。在肌松穩(wěn)態(tài)時(shí)，評(píng)價(jià)喉部及面部肌肉功能。 第11頁(yè)，共59頁(yè)。在阻滯高峰時(shí)(TOFr為50)：用力吸氣流速為對(duì)照值的5319%，用力呼氣流速為對(duì)照值的7520%第12頁(yè)，共59頁(yè)。FVC at TOF ratio of 0.8FVC 90%:80 %FVC 8090%：15 %FVC 80%： 5 % 20% impaired第13頁(yè)，共59頁(yè)。神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)與TOFr的關(guān)系(n=12)TOFr不能抬頭5sec不能含口片不能正常吞咽可見(jiàn)肌收縮衰減上呼吸道梗阻0.50.16

6、11110180.830.06057041.020.0101101與TOFr=1.02比，p0.05第14頁(yè)，共59頁(yè)。結(jié) 論當(dāng)TOFr為0.8時(shí)，仍可損害吸氣流速，有發(fā)生上呼吸道梗阻和誤吸入的危險(xiǎn)，拔除氣管內(nèi)插管是危險(xiǎn)的。雖然TOFr能有效預(yù)測(cè)神經(jīng)-肌肉功能的恢復(fù)狀況，但呼吸功能仍有可能受到損害。 第15頁(yè)，共59頁(yè)。殘余肌松藥作用與術(shù)后并發(fā)癥呼吸衰竭肺部并發(fā)癥誤吸入第16頁(yè)，共59頁(yè)。呼吸衰竭是在PACU中最常見(jiàn)的并發(fā)癥 (Cooper AL et al Anaesthesia 1989; 44: 953-958)病例數(shù)(例)死亡數(shù)(例)通氣功能衰竭24(72.8) 5(20.8) 誤吸入

7、5(15.2) 1(20) 呼吸道梗阻2(6.1) 0急性肺水腫1(3) 0張力性氣胸1(3) 0總 數(shù)336第17頁(yè)，共59頁(yè)。Dr.Mogenson在上海第18頁(yè)，共59頁(yè)。Mogensen(1997)腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥(POPC)的危險(xiǎn)性腹部術(shù)后POPC的發(fā)生率隨著年齡增加而增加，并與肌松藥的類(lèi)型有關(guān)。TOFr恢復(fù)到0.7時(shí)，長(zhǎng)效肌松藥(潘龍)組的POPC發(fā)生率，顯著高于卡肌寧或維庫(kù)溴銨組。應(yīng)用潘龍后，TOFr恢復(fù)到0.7時(shí)，年齡70歲者的POPC為45，而40歲者僅為15。年齡70歲者，潘龍組的POPC為45，而中效肌松藥組為15。 第19頁(yè)，共59頁(yè)。腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性B

8、erg, Viby-Mogensen Acta Anaesth Scand 1997; 41: 1095-1103第20頁(yè)，共59頁(yè)。年齡對(duì)羅庫(kù)溴銨靶控輸注藥效的影響北京大學(xué)人民醫(yī)院 楊占民 楊拔賢羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)劑量后，待T1恢復(fù)到10%開(kāi)始羅庫(kù)溴銨的靶控輸注血漿靶濃度為2g/ml，維持肌松T1%10%手術(shù)結(jié)束前10min停止輸注羅庫(kù)溴銨第21頁(yè)，共59頁(yè)。比較：起效時(shí)間：T1達(dá)最大阻滯時(shí)間T1恢復(fù)到10%的時(shí)間恢復(fù)指數(shù)：T1從25%恢復(fù)到75%時(shí)間無(wú)反應(yīng)期：T1達(dá)最大阻滯至T1開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間第22頁(yè)，共59頁(yè)。兩組肌松起效及恢復(fù)情況(xs) 老年組(n=15) 青壯年組(n=15)起效時(shí)間(s

9、) 8716.2 8314.9無(wú)反應(yīng)期(min) 28.15.4* 24.65.1 平均用藥量 7.60.9* 8.20.8 (g/kg/min)*和青壯年組相比 p0.01第23頁(yè)，共59頁(yè)。停止TCI后肌松恢復(fù)比較(xs) 老年組(n=15) 青壯年組(n=15)恢復(fù)時(shí)間(min) T1=25% 13.41.9* 9.01.1 T1=50% 26.73.7* 18.12.7 T1=75% 42.44.8* 27.74.3恢復(fù)指數(shù)(min) 28.94.0* 18.63.7 *和青壯年組相比 p0.01第24頁(yè)，共59頁(yè)。結(jié) 論羅庫(kù)溴銨在單次給藥時(shí)，老年和青壯年的起效時(shí)間相同，但老年組無(wú)反應(yīng)

10、期明顯延長(zhǎng)。停止TCI注藥后，T1恢復(fù)到25%、50%、75%的時(shí)間和恢復(fù)指數(shù)老年組較青壯年組顯著延長(zhǎng)。第25頁(yè)，共59頁(yè)。認(rèn)為，食道括約肌張力的高低可影響術(shù)后誤吸入的發(fā)生率，因此觀(guān)察了殘余肌松的程度與食道括約肌張力的關(guān)系。結(jié)果表明,當(dāng)TOFr恢復(fù)到0.6、0.7、0.8時(shí)，食道括約肌張力都顯著低于對(duì)照組，TOFr0.9時(shí)才接近對(duì)照值。 Eriksson ：Anesthesiology 1997; 87: 1035第26頁(yè)，共59頁(yè)。食道括約肌張力與TOFr的相關(guān)比較Eriksson LI et al Anesthesiology 1997; 87: 1035-1043050100150Con

11、trolTOF 0.6TOF 0.7TOF 0.8TOF 0.9食道括約肌張力(mmHg)神經(jīng)肌肉阻滯程度*第27頁(yè)，共59頁(yè)。吞咽困難影像學(xué)分析(n=444)TOF-ratio吞咽困難baseline6%0.628%*0.717%*0.820%*0.913%*Sundman E, Anesthesiology 2000; 92:977* p0.05 vs. baseline第28頁(yè)，共59頁(yè)。損害呼吸中樞對(duì)缺氧的調(diào)節(jié)功能。降低呼吸代償功能，增加呼吸道梗阻。增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，以通氣功能衰竭最高。降低食道括約肌張力，引起吞咽障礙，增加誤吸入的發(fā)生率。小 結(jié)第29頁(yè)，共59頁(yè)。殘余肌松藥作用

12、的評(píng)估 第30頁(yè)，共59頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)的討論 肌松殘余作用的主要危害：呼吸道和肺通氣功能的損害，呼吸肌無(wú)力時(shí)FVC降低，導(dǎo)致咳嗽無(wú)力，使分泌物不能從氣道內(nèi)清除。肌松藥殘余作用的判斷神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。呼吸肌力的恢復(fù)必須：維持肺通氣功能、保持呼吸道通暢、恢復(fù)保護(hù)性反射功能。 第31頁(yè)，共59頁(yè)。主觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)(臨床)一般認(rèn)為，如果病人清醒，并能很好合作的話(huà)，主觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)具有一定可靠性，如有效咳嗽、舌抵抗、握拳、抬頭及抬高下肢持續(xù)5秒等。其他呼吸參數(shù)測(cè)定，如肺活量、潮氣量和最大吸氣力等，對(duì)于判斷神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)都很有幫助。但對(duì)于未清醒者，以上測(cè)試則很困難。 第32頁(yè)，共59頁(yè)?？陀^(guān)標(biāo)準(zhǔn)(監(jiān)測(cè))完全不需要病人

13、合作的方法主要是對(duì)外周神經(jīng)刺激反應(yīng)性的測(cè)定(拇內(nèi)收肌):單次顫顫搐刺激(single twich)四個(gè)成串刺激(TOF)強(qiáng)直刺激(titanic)強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)(post titanic count)雙爆發(fā)刺激(double burst stimulation) 第33頁(yè)，共59頁(yè)。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：拇內(nèi)收肌TOFr0.7以TOFr0.7作為肌松作用基本消退的標(biāo)準(zhǔn)。 第34頁(yè)，共59頁(yè)。Ali HH et al： BJA 1975; 47: 570-574第35頁(yè)，共59頁(yè)。質(zhì) 疑但近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明：不同肌群對(duì)肌松藥的敏感性不同個(gè)體之間的差異較大藥物的相互作用拇內(nèi)收肌的TOFr達(dá)0.7以上，仍

14、有部分病人存在呼吸肌無(wú)力及吞咽困難而發(fā)生呼吸功能障礙，有誤吸入的危險(xiǎn)。因此，判斷肌松殘余作用的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)重新評(píng)定。第36頁(yè)，共59頁(yè)。Sundman(2000)：分析了存在肌松殘余阻滯時(shí)，誤吸入的發(fā)生率與阻滯程度的關(guān)系，結(jié)果表明，在TOF恢復(fù)到0.6時(shí)，喉部肌肉功能障礙的發(fā)生率為28，為對(duì)照組的4倍。Eikermann(2003)：當(dāng)TOF恢復(fù)到0.8時(shí)，仍有20病人的FVC低于90，有發(fā)生上呼吸道梗阻的可能，拔除氣管內(nèi)插管是危險(xiǎn)的。 第37頁(yè)，共59頁(yè)。Sundman et al Anesthesiology 2000; 92: 977殘余阻滯與吞咽困難第38頁(yè)，共59頁(yè)。Debaene：Res

15、idual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology. 2003 May;98(5):1042 目的：探討應(yīng)用單次插管劑量(2ED95)的中效肌松藥后，在PACU的殘余肌松作用的發(fā)生率方法：526例病人，應(yīng)用vecuronium, rocuronium, or atracurium進(jìn)行氣管內(nèi)插管。不再接受任何肌松藥，也不進(jìn)行拮抗。在PACU測(cè)定拇內(nèi)收肌

16、TOFr，同時(shí)進(jìn)行抬頭、舌抵抗試驗(yàn)，人工評(píng)價(jià)TOFr和DBS衰減。第39頁(yè)，共59頁(yè)。結(jié) 果TOFr0.9，占45%；觀(guān)察2h以上，仍有37%的TOFr0.9。臨床判斷：為客觀(guān)判斷(TOFr0.9)的11%-14%。認(rèn)為：主觀(guān)方法對(duì)殘余肌松藥作用的判斷不敏感，而客觀(guān)定量監(jiān)測(cè)對(duì)于診斷殘余肌松藥作用是非常重要的。 第40頁(yè)，共59頁(yè)。單次注射2xED95中效肌松藥的術(shù)后殘余作用 n TOF 從注藥到記錄的時(shí)間 0.7 0.9 (min)Drug* 526 16%45%127 56*阿曲庫(kù)銨(n=79),萬(wàn)可松(n=47),愛(ài)可松(n=400) Debaene et al, Anesthesiolo

17、gy 2003第41頁(yè)，共59頁(yè)。不同標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間發(fā)生殘余作用的比較70 60 50 40 30 20 10 0 120min n=23 n=101 n=164 n=238占病例總數(shù)的TOFr0.7TOFr0.9第42頁(yè)，共59頁(yè)。結(jié) 論在單次注入中效肌松藥并不進(jìn)行拮抗的情況下，即使在2小時(shí)以上，發(fā)生殘余神經(jīng)肌肉阻滯仍較普遍?？陀^(guān)測(cè)定神經(jīng)肌肉傳遞功能是診斷殘余神經(jīng)肌肉阻滯的較可靠方法。 第43頁(yè)，共59頁(yè)。Eriksson 1997, Kopman 1997 and Viby-Mogensen 2000殘余肌松藥作用與循證醫(yī)學(xué)殘余肌松藥作用應(yīng)定義為拇內(nèi)收肌的TOFr 0.90第44頁(yè)，共59頁(yè)。

18、殘余肌松藥作用的監(jiān)測(cè)與拮抗 第45頁(yè)，共59頁(yè)。Gatke(2002)以隨機(jī)雙盲法比較了主觀(guān)和客觀(guān)方法在評(píng)估羅庫(kù)溴銨術(shù)后殘余肌松藥作用的差別120例，隨機(jī)分為2組：客觀(guān)監(jiān)測(cè)組和主觀(guān)判斷組。術(shù)后以肌機(jī)械圖測(cè)定TOFr，TOFr0.8為有肌松殘余作用。結(jié)果：有殘余肌松，客觀(guān)組為3，而主觀(guān)組為16.7；手術(shù)結(jié)束到拔管的時(shí)間，客觀(guān)組(12.5min)明顯長(zhǎng)于主觀(guān)組(10min)。結(jié)論：主觀(guān)判斷不能排除中效肌松藥術(shù)后殘余作用的發(fā)生，而客觀(guān)監(jiān)測(cè)方法可將殘余阻滯減少到最低程度。 第46頁(yè)，共59頁(yè)。主觀(guān)和客觀(guān)評(píng)估的比較 羅庫(kù)溴銨(n =120)主 觀(guān) 客 觀(guān) 麻醉時(shí)間 119 min. 105 min. 羅

19、庫(kù)溴銨用量 58 mg 57 mg 拔管時(shí)間 10 min. 12.5 min.* TOFratio0.8 16.7% 3% *Gtke et al, Acta Anaesth Scand. 2002;46:207-213第47頁(yè)，共59頁(yè)。主觀(guān)和客觀(guān)評(píng)估的比較 潘龍(n=40) 主 觀(guān) 客 觀(guān) 麻醉時(shí)間 136 min. 124 min. 潘龍用量 8 mg.kg-1 8 mg.kg-1 拔管時(shí)間 10 min. 15 min.* TOFratio0.7 52% 5% *Mortensen et al, Acta Anaesth Scand. 1995;39:797-801第48頁(yè)，共59頁(yè)

20、。術(shù)后神經(jīng)肌肉功能臨床(主觀(guān))判斷指標(biāo)不可靠指標(biāo):睜開(kāi)眼伸舌抬臂摸對(duì)側(cè)肩潮氣量正常肺活量正?；蚪咏Ｗ畲笪鼩鈮?0cmH2O吞咽功能正常？第50頁(yè)，共59頁(yè)。拮 抗Cammu(2002)：研究長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注順式卡肌寧和愛(ài)可松，術(shù)后殘余肌松藥作用的發(fā)生率。術(shù)中阻滯程度相同，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注，待肌松自然恢復(fù)。當(dāng)病人已清醒而TOFr未達(dá)0.9時(shí)，以新斯的明進(jìn)行拮抗。結(jié)果：在手術(shù)結(jié)束時(shí)，順式卡肌寧和愛(ài)可松組的TOFr0.9者分別為27%和7%；需要拮抗者分別為40%和47%；拮抗時(shí)TOFr分別為637%和4019%。說(shuō)明持續(xù)輸注中效肌松藥后，殘余肌松藥作用的發(fā)生率還是很高的，即使病人蘇醒，而TOF

21、r低于0.9仍應(yīng)進(jìn)行拮抗。第51頁(yè)，共59頁(yè)。Kopman AF, Antagonism of cisatracurium and ocuronium block at a tactile train-of-four count of 2: should quantitative assessment of neuromuscular function be mandatory? Anesth Analg. 2004；98(1):102 研究cisatracurium和rocuronium的安全性。常規(guī)應(yīng)用兩種肌松藥并監(jiān)測(cè)TOFr，維持術(shù)中適當(dāng)肌松條件。手術(shù)結(jié)束后，待TOF刺激出現(xiàn)2次反應(yīng)時(shí)，進(jìn)行拮抗，當(dāng)TOFr達(dá)0.9時(shí)返回PACU。結(jié)果：兩組在拮抗后10min時(shí)，TOFr都0.9；拮抗后15min每組只有1例TOFr0.9。結(jié)論：在應(yīng)用cisatracurium和rocuronium時(shí)，在TOF刺激出現(xiàn)2次反應(yīng)時(shí)拮抗，發(fā)生殘余作用者很少見(jiàn)。第52頁(yè)，共59頁(yè)。新斯的明拮抗的缺點(diǎn)(1)不是