TDM治療藥物監(jiān)測(cè)匯編課件

1、Therapeutic Drug Monitoring（TDM）治療藥物監(jiān)測(cè) 肖燦2013年11月11號(hào)第1頁(yè)，共33頁(yè)。治療藥物監(jiān)測(cè)Therapeutic Drug Monitoring,簡(jiǎn)稱TDM是在藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)原理的指導(dǎo)下，應(yīng)用現(xiàn)代化檢測(cè)、分析技術(shù)，測(cè)定患者血液中或其他體液中藥物濃度，根據(jù)血藥濃度與藥效的相關(guān)模式，闡明血藥濃度與藥效的關(guān)系，從而通過指導(dǎo)臨床合理用藥、擬訂合理的給藥方案、診斷藥物過量中毒、判斷患者的用藥依從性等，以達(dá)到提高療效、避免或減少不良反應(yīng)的目的。第2頁(yè)，共33頁(yè)。 本世紀(jì)60年代末藥代動(dòng)力學(xué)的發(fā)展成熟，使人們得以用簡(jiǎn)練的數(shù)學(xué)公式表達(dá)藥物在體內(nèi)隨時(shí)間的量

2、變規(guī)律。而60年代末和70年代初，相繼報(bào)告了普魯卡因胺和地高辛藥物效應(yīng)與血藥濃度的關(guān)系，形成了以血藥濃度為客觀依據(jù)，調(diào)整劑量指導(dǎo)臨床用藥的設(shè)想。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種高靈敏度，特異性的檢測(cè)方法的引入，使僅微量存在的藥物檢測(cè)得以進(jìn)行。另一方面，越來越多的藥物的有效血藥濃度范圍及中毒濃度也相繼確定。以血藥濃度為客觀依據(jù)，運(yùn)用藥代動(dòng)力學(xué)理論指導(dǎo)制定合理用藥方案的優(yōu)越性，日益為廣大臨床醫(yī)生接受和采用，從而促進(jìn)了TDM的發(fā)展。目前，TDM在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，已成為臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)室的主要常規(guī)工作之一。國(guó)內(nèi)一些有條件的醫(yī)院也從80年代起，逐步開展了這一工作。背景第3頁(yè)，共33頁(yè)。 近年來，世界衛(wèi)生組織（WHO

3、）及我國(guó)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的統(tǒng)計(jì)資料均顯示，因用藥不當(dāng)而致死者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期死于各種傳染病的人數(shù)。而用藥不當(dāng)死亡者中，大多是劑量不當(dāng)所致?？梢哉f隨著醫(yī)療技術(shù)整體水平的提高，在TDM的指導(dǎo)下制定和調(diào)整個(gè)體化的合理用藥方案，是藥物治療學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。另一方面，也應(yīng)看到TDM工作的開展，使歷來主要為診斷服務(wù)的臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作，開辟了積極參與臨床藥物治療的廣闊新領(lǐng)域。第4頁(yè)，共33頁(yè)。目的 通過測(cè)定血液中或其它體液中藥物的濃度并利用藥代動(dòng)力學(xué)的原理使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以提高藥物的療效，避免或減少毒副反應(yīng)；同時(shí)也為藥物過量中毒的診斷和處理提供有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。 第5頁(yè)，共33頁(yè)。TDM的臨床意

4、義指導(dǎo)臨床合理用藥給藥個(gè)體化藥物過量中毒的診斷確定合理的給藥間隔藥物遺傳學(xué)監(jiān)測(cè)判斷病人的用藥依從性或耐藥法律、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛的鑒定依據(jù)第6頁(yè)，共33頁(yè)。什么藥物需要進(jìn)行治療藥物檢測(cè)？傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是僅一些患者得到有效治療，另一些則未能達(dá)到預(yù)期的療效，而有一些則出現(xiàn)毒性反應(yīng)。顯然，不同的患者對(duì)劑量的需求是不同的。第7頁(yè)，共33頁(yè)。（一）治療指數(shù)低的藥物 治療指數(shù)低的藥物，其有效血藥濃度范圍狹窄，治療量與中毒量十分接近，易產(chǎn)生毒副作用，故應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。如地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氨茶堿、氨基苷類抗生素、抗癲癇藥、甲氨喋呤等。這些藥物常需根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理以及病人的

5、治療藥物監(jiān)測(cè)的具體結(jié)果，仔細(xì)設(shè)計(jì)和調(diào)整給藥方案。 第8頁(yè)，共33頁(yè)。二、體內(nèi)消除按非線性藥動(dòng)學(xué)進(jìn)行的藥物 按非線性藥代動(dòng)力學(xué)消除藥物的給藥劑量與血藥濃度的關(guān)系 這類藥物在體內(nèi)的消除能力有一定限度，即體內(nèi)消除藥物的能力易為藥物用量所飽和。當(dāng)出現(xiàn)飽和限速時(shí)，劑量稍有增加其血藥濃度可超比例的增加，半衰期也隨著劑量增加而延長(zhǎng)，藥物易在體內(nèi)蓄積而發(fā)生中毒。如苯妥英鈉、水楊酸類、茶堿、保泰松等第9頁(yè)，共33頁(yè)。三、治療作用與毒性反應(yīng)難以區(qū)分的藥物地高辛治療室上性心律失常中毒量導(dǎo)致室上性心律失常地高辛對(duì)室上性心律失常有治療作用，但它也可以引起室上性心律失常的毒性反應(yīng)。測(cè)定血漿藥物濃度有助于區(qū)分該心律失常是由

6、于用藥劑量不足或用藥過量所致。第10頁(yè)，共33頁(yè)。四、患有肝、腎、心臟等疾病正常時(shí)和腎功能不全時(shí)慶大霉素血藥濃度的變化（慶大霉素劑量：1.7mg/kg;箭頭表示每8h靜脈注射） 肝功能不全或衰竭的病人，使用經(jīng)肝代謝的藥物（利多卡因、茶堿等）消除變慢，血漿中藥物結(jié)合蛋白減少。腎功能不全或衰竭的病人，使用經(jīng)腎排泄的藥物（氨基苷類抗生素等）排泄減少。第11頁(yè)，共33頁(yè)。五、 合并用藥 奎尼丁對(duì)依托泊苷血藥濃度的影響合并用藥常致藥物相互作用而使藥物的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和排泄發(fā)生改變，可通過測(cè)定血藥濃度對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整。例如奎尼丁與依托泊苷合用可使地高辛的血藥濃度增加2.5倍，應(yīng)減少地高辛給藥劑量以避免

7、藥物中毒。第12頁(yè)，共33頁(yè)。六、 需要長(zhǎng)期用藥的患者七、血藥濃度個(gè)體差異大，具有遺傳差異的藥物（三環(huán)類抗抑郁藥、抗凝血藥華法林）八、判斷病人用藥的依從性或耐藥第13頁(yè)，共33頁(yè)。 實(shí)際上，這也是實(shí)施治療藥物監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)。通過治療藥物監(jiān)測(cè)可了解所用劑量的治療水平，從而指導(dǎo)臨床對(duì)用藥劑量進(jìn)行反饋調(diào)整，使血藥濃度處在有效范圍之內(nèi)，以避免藥物中毒或治療無效。 通過治療藥物監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人在治療過程中是否停藥、減量或超量用藥，進(jìn)而說服病人應(yīng)按醫(yī)囑用藥。 第14頁(yè)，共33頁(yè)。 根據(jù)血藥濃度與藥效的關(guān)系，可將血藥濃度劃分為三個(gè)范圍：無效范圍、治療范圍與中毒范圍中毒范圍治圍療范無效范圍血漿藥物濃度與藥效的關(guān)

8、系最大有效濃度最小有效濃度目標(biāo)濃度第15頁(yè)，共33頁(yè)。治療藥物監(jiān)測(cè)標(biāo)本：血清、血漿唾液尿液第16頁(yè)，共33頁(yè)。取樣時(shí)間急性藥物中毒時(shí)：立即取樣治療效果觀察時(shí)：根據(jù)臨床需要第17頁(yè)，共33頁(yè)。1.光譜法紫外分光光度法熒光分光光度法優(yōu)點(diǎn)：a：設(shè)備簡(jiǎn)單 b：費(fèi)用低廉缺點(diǎn)：a：操作繁瑣b：靈敏度低c：專一性差 第18頁(yè)，共33頁(yè)。2.色譜法氣相色譜高效液相色譜法（HPLC）液質(zhì)聯(lián)用（LC-MS）高效毛細(xì)管電泳法(HPCE）優(yōu)點(diǎn)：a：靈敏度、特異性、重復(fù)性均佳 b：可對(duì)多種藥物同時(shí)檢測(cè)缺點(diǎn)：a：技術(shù)要求高b：預(yù)處理繁瑣c：通量不夠 第19頁(yè)，共33頁(yè)。免疫法放射免疫法(RIA)熒光偏振免疫法(FPIA)

9、受體結(jié)合法(RBA)微粒子酶免分析法（MEIA）第20頁(yè)，共33頁(yè)。中心實(shí)驗(yàn)室治療藥物監(jiān)測(cè)T1 心律平（PPF/5-OH-PPF）T2 恬爾心（TEX）T3 美西律（MXL）T4 索他洛爾（SOL）T5 維拉帕米（WLPM）T6 胺碘酮（ADT）第21頁(yè)，共33頁(yè)。 關(guān)于治療藥物監(jiān)測(cè)的論述錯(cuò)誤的是（ D ）。A治療藥物監(jiān)測(cè)的常用英文縮寫是TDMB是臨床藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容之一C治療藥物監(jiān)測(cè)可以實(shí)現(xiàn)給藥個(gè)體化D所有的治療藥物都必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)E可以了解血藥濃度 第22頁(yè)，共33頁(yè)。進(jìn)行TDM的標(biāo)本多采用( B )A、全血B、血清C、尿液D、唾液E、血漿第23頁(yè)，共33頁(yè)。 可同時(shí)進(jìn)行治療藥物及其代謝物

10、濃度監(jiān)測(cè)的技術(shù)是( A ) A、高效液相色譜法(HPLC) B、免疫化學(xué)法 C、毛細(xì)管電泳技術(shù)(CE) D、熒光分光光度法 E、離子選擇電極第24頁(yè)，共33頁(yè)。謝謝第25頁(yè)，共33頁(yè)。T1 心律平（PPF/5-OH-PPF）（抗心率失常藥）心律平片（普羅帕酮）主要用于致命性室性心律失常。也用于室上性心律失常以及在急性心梗時(shí)出現(xiàn)的心律失常。 第26頁(yè)，共33頁(yè)。T2 恬爾心（TEX）（心腦血管用藥）1.冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛2.高血壓3.肥源性心肌病第27頁(yè)，共33頁(yè)。T3 維拉帕米（WLPM）（為鈣通道阻滯劑 ） 用于治療高血壓、心絞痛、心率失常、腦血管病、手指血管痙攣、腹痛、食道失馳緩癥、

11、偏頭痛、肺動(dòng)脈高壓和預(yù)防早產(chǎn) 第28頁(yè)，共33頁(yè)。T4 索他洛爾（SOL）（類抗心律失常藥物 ） 該品用于治療室性和室上性心律失常、高血壓、心絞痛和心肌梗死后，尤其適用于各種危及生命的室性快速型心律失常 第29頁(yè)，共33頁(yè)。T6 胺碘酮（ADT）（類抗心率失常藥 ）適用于房性早搏及室性早搏；對(duì)反復(fù)性陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過速及室顫可防止反復(fù)發(fā)作第30頁(yè)，共33頁(yè)。臨床需要進(jìn)行TDM的藥物強(qiáng)心苷類 地高辛、洋地黃毒苷抗心律失常藥 普魯卡因胺、丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、 胺碘酮抗癲癇藥 苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸鈉、酰胺咪嗪、 撲米酮、乙琥胺、卡馬西平三環(huán)類抗抑郁藥 阿米替林、去甲阿米替林、丙米嗪、 地昔帕明抗躁狂藥 碳酸鋰抗哮喘藥 茶堿氨基苷類抗生素 慶大霉素、妥布霉素、卡那霉素、 丁胺卡那霉素、鏈霉素其他抗生素 氯霉素、萬古霉素抗腫瘤藥 甲氨蝶呤、氟尿嘧啶免疫抑制劑 環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司、嗎替麥考酚酯 抗風(fēng)濕藥 水楊酸第31頁(yè)，共33頁(yè)。一些藥物的安全有效血清藥物濃度范圍名稱濃度范圍名稱濃度范圍洋地黃毒甙1430g/L普魯卡因胺48mg/L地 高 辛0.92g/L普萘洛爾2050g/L苯妥英鈉1020mg/L地西泮0.52.5g/L撲 米 酮1020mg/L格魯米特0.2mg/L苯