傷寒論治嘔教學(xué)課件

1、傷寒論傷寒論 第1頁，共53頁。傷寒論傷寒論對嘔吐的論治 第2頁，共53頁。傷寒論一、表證嘔吐1、桂枝湯證 12條：太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱， 鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。第3頁，共53頁。太陽中風(fēng)衛(wèi) 強陽浮氣血外浮脈浮衛(wèi)失溫煦惡寒惡風(fēng)正邪相爭發(fā)熱衛(wèi)不固表營不內(nèi)守汗自出汗出營弱脈緩陰弱營 弱第4頁，共53頁。干嘔是由于風(fēng)邪侵襲太陽肌表，影響及胃，導(dǎo)致胃氣上逆。第5頁，共53頁。2、葛根加半夏湯證 太陽陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33） 外邪內(nèi)迫陽明致胃氣上逆而嘔。第6頁，共53頁。小青龍湯證傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而

2、咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。(40)第7頁，共53頁。原文傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。(40)釋義與導(dǎo)讀本證表不解有水氣發(fā)熱等表證水飲犯肺水飲犯胃水走腸間水停下焦咳喘痰嘔利少腹?jié)M等第8頁，共53頁。1、病機：外有風(fēng)寒，內(nèi)有水飲。2、治療：外散風(fēng)寒，內(nèi)化水飲。3、方藥：小青龍湯。 麻黃、桂枝- - 發(fā)汗解表 姜、辛、夏- 溫化水飲 芍藥、五味- 防止傷津 甘草 - 調(diào)和諸藥第9頁，共53頁。傷寒論二、熱證嘔吐1、小柴胡湯證 傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸

3、中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。（96） 第10頁，共53頁。 血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。（97） 第11頁，共53頁。 陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。(230) 本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱。尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。（266）第12頁，共53頁。嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯

4、主之。（379）傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）嘔吐是由于邪犯少陽，樞機不利，膽熱犯胃所致。第13頁，共53頁。2、大柴胡湯證 太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103） 屢下后，少陽之邪兼入陽明，化燥成實，致胃氣上逆而嘔吐。第14頁，共53頁。傷寒發(fā)熱，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165）少陽兼陽明里實，致膽逆犯胃而嘔吐，加之里氣壅實，升降失職，故嘔吐更加明顯。第15頁，共53頁。3.竹葉石膏湯證傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹

5、葉石膏湯主之。（397）傷寒解后，大熱已去，但氣液受傷，余熱未去，致胃失和降而嘔吐。第16頁，共53頁。治當(dāng)清泄余熱，益氣生津。竹葉、石膏清熱除煩以祛邪，人參、麥冬益氣生津以補正，甘草、粳米和中養(yǎng)胃，半夏降逆止嘔，并行人參麥冬之滯而調(diào)和胃氣。第17頁，共53頁。4、梔子生姜豉湯證 發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊儂，梔子豉湯主之。若少氣者。梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。（76） 氣郁化熱，影響及胃，致胃氣上逆而嘔。第18頁，共53頁。5、豬苓湯證 少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。（319）病機：陰虛有熱，水氣不利。治療：滋陰清熱利水。方藥

6、：豬苓湯。第19頁，共53頁。1、下利是本條所論之切入點，但并非主證。此屬水氣下利，與真武湯證下利相同。2、“心煩不得眠”是理解本條文的著眼點。無此證則很難將本證與陰虛有熱聯(lián)系起來。第20頁，共53頁。承氣湯類證 本太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。（185） 胃陽素旺，胃氣上逆-嘔吐 治療-承氣湯類方第21頁，共53頁。三、虛寒嘔吐四逆湯證 少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。（324）第22頁，共53頁?！帮?/p>

7、食入口則吐，心重溫溫欲吐，復(fù)不能吐”，既能見于胸中實邪阻滯者，也能見于少陰病陽虛陰盛者。前者是因為實邪阻滯，胃氣上逆；后者是因為少陰陽虛，寒飲內(nèi)停，濁陰上逆。第23頁，共53頁。干嘔少陰陽虛，濁陰上逆飲食入口則吐心中溫溫欲吐復(fù)不能吐胸中實邪始得之病程較短，正氣不虛手足寒實邪阻滯，胸陽不布脈弦遲實邪阻滯，脈道不利胸膈寒飲（本虛標(biāo)實）注：始得之、脈弦遲，是鑒別的關(guān)鍵。第24頁，共53頁。通脈四逆湯證少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。（317）里寒外熱，是言病機，即里真寒外假熱，第25頁，共53頁。下利清谷

8、陽虛不能運化水谷脈微欲絕陽氣極虛失于鼓動身反不惡寒虛陽浮越于外（或見發(fā)熱）其人面色赤虛陽浮越于上（面紅如妝）陰盛陽衰手足厥逆陽虛不能溫達(dá)四末里真寒陰盛格陽外假熱主證腹痛陰寒凝結(jié)脾絡(luò)不通干嘔陰寒犯胃胃氣上逆咽痛虛陽上浮擾及咽部利止脈不出陰竭陽更虛副證第26頁，共53頁。白通加豬膽汁湯證少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。（315）第27頁，共53頁。 陰陽格拒的概念有二種：一是指病理上陰與陽之間的格拒，有陰盛格陽和陽盛格陰二種，如前述格陽證、戴陽證即是；二是指治療過程中陰邪與陽藥、陽邪與陰藥的格拒，前者是陰寒過盛，服熱藥不受，后

9、者是陽熱太盛，服寒藥不受。誠如王冰所說：“甚大寒熱，必能與違其性者爭雄，異其氣者相格也?！苯鉀Q的辦法是“甚者從之”。本條證中即有格拒的發(fā)生。第28頁，共53頁。、“利不止”者，既說明白通湯無效，又說明其證較重，所以才有從脈微到無脈之變。何也？因為陰寒內(nèi)盛，格拒熱藥而不受。如此則有真陽不固，陰液將竭之險。厥逆者，陽虛失溫；無脈者，陽虛不能鼓動，陰竭不能填充所致；干嘔煩者，藥被邪拒使然，臨證每有藥入即吐之象。第29頁，共53頁。病機：陽脫陰竭，格陽于上，兼服熱藥格拒。治法：破陰回陽，宣通上下，咸寒反佐，滋陰養(yǎng)液。方藥：白通加豬膽汁湯 蔥白四莖干姜一兩附子一枚（生，去皮，破八片）人尿五合豬膽汁一合第

10、30頁，共53頁。 上五味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)膽汁、人尿，和令相得，分溫再服。若無膽，亦可用。 白通加豬膽汁湯由白通湯加豬膽汁、人尿而成。豬膽汁、人尿的作用，一是借其性寒反佐，引陽藥直入陰分，使陰陽不發(fā)生各拒，即所謂的“甚者從之”；二是借其為人體“血肉有情之品”滋陰養(yǎng)液，補充陽氣來復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ)。第31頁，共53頁。真武湯證少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）第32頁，共53頁。醫(yī)宗金鑒曰：“真武者，北方司水之神也，以之名湯者，賴以鎮(zhèn)水之義也?！狈街懈阶有翢嵋詨涯I陽，使水有所主。白

11、術(shù)燥濕健脾，使水有所制。生姜宣散，佐附子之助陽，是于主水中有散水之意。茯苓淡滲，佐白術(shù)健脾，是于制水中有利水之用。芍藥斂陰和營，可防止溫陽、利水之后耗傷津液，有護(hù)陰液的思想在內(nèi)，誠如張路玉所說：“若不用芍藥固護(hù)其陰，豈能勝附子之雄烈乎。”第33頁，共53頁。吳茱萸湯證 少陰病，吐利，手足逆冷，煩燥欲死者，吳茱萸湯主之。（309）第34頁，共53頁。病機：少陰陽虛，濁陰上逆。治療：溫中散寒，降逆止嘔。方藥：吳茱萸湯。吳茱萸一升（洗）人參三兩生姜六兩（切）大棗十二枚（擘） 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。 說明：四逆湯與吳茱萸湯均能溫陽祛寒，但四逆湯溫運脾腎，驅(qū)寒回陽，而吳茱萸

12、湯溫降肝胃，泄?jié)嵬枺卦诮的嬷箛I。第35頁，共53頁。 1.吳茱萸湯證見于陽明病、少陰病和厥陰病，是異病同治之體現(xiàn)。 2.本條冠名少陰病，自是少陰陽虛，濁陰上逆之證，其主證為吐利，尤以吐為主。 3.其治不用四逆湯，而用吳茱萸湯者，是屬治標(biāo)之法，并非少陰病的正治方法。示人要知常達(dá)變。 第36頁，共53頁。理中湯證 自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩。 （277） 治療原則是“當(dāng)溫之”，即用溫中散寒之法。四逆輩-理中湯、四逆湯等第37頁，共53頁?！驹摹刻幹疄椴?，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。（273）【釋義與導(dǎo)讀】太陰為病(中陽不足)寒凝氣滯

13、濕阻氣機腹?jié)M時痛升降失職濁陰上逆中氣下陷寒濕下滲運化失健嘔吐自利益甚食不下治療正確：溫中散寒健脾燥濕誤下：中陽更傷水停食阻第38頁，共53頁。寒熱錯雜嘔吐半夏瀉心湯證 傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。 （149）第39頁，共53頁。*正治：和解少陽，用柴胡湯。誤下其證未變用柴胡湯必蒸蒸而振卻發(fā)熱汗出而解邪熱內(nèi)陷與水相結(jié)心下滿而硬痛邪熱內(nèi)陷下后傷陽寒熱錯雜壅塞氣機結(jié)胸證痞證心下滿而不痛傷寒五六日少陽病嘔發(fā)熱戰(zhàn)汗第

14、40頁，共53頁。病機：寒熱錯雜，壅塞氣機。治法：散寒清熱，和中消痞。方藥：半夏瀉心湯。 半夏半升（洗）黃芩干姜人參甘草（炙）各三兩黃連一兩大棗十二枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。說明：芩、連泄熱和胃，姜、夏驅(qū)寒散結(jié)，降逆止嘔，更佐參、草、棗益氣健脾。全方辛開苦降、寒溫并用、升降相和，消補兼施。第41頁，共53頁。甘草瀉心湯證傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。（158）第42頁，共53頁。烏梅丸證 傷寒

15、脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水?dāng)吐蛔。今病者靜而復(fù)時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。（338） 第43頁，共53頁。 蛔厥僅是肢厥而無膚冷，且以煩為主，特點是時煩時靜，得食而嘔又煩，為蛔蟲竄擾所致。 病程較長 周身膚冷 躁無暫安時 有蛔蟲病史，常自吐蛔 僅肢厥，無膚冷 靜而復(fù)時煩 心煩 得食而嘔又煩臟厥蛔厥脈微肢厥真陽大虛臟氣垂絕胃熱腸寒蛔蟲竄擾第44頁，共53頁。病機：寒熱錯雜，蛔蟲內(nèi)擾。治法：清上溫下，安蛔止痛。方藥：烏梅丸烏梅三百枚細(xì)辛六兩干姜十兩黃連十六兩附

16、子六兩（炮，去皮）當(dāng)歸四兩蜀椒四兩（出汗）桂枝六兩（去皮）人參六兩黃檗六兩 第45頁，共53頁。 本方用藥符合了蛔蟲“得酸則靜、得苦則下、得辛則伏”的特性，被后世奉為治蛔之祖方，但它并非治蛔的專方。章虛谷：“此為厥陰病正治之方也?！苯痂b曰：“此方治上熱下寒之主方?！眳蔷贤ǜ泳俚卣f：“烏梅丸寒熱剛?cè)嵬茫瑸橹呜赎?，防少陽，護(hù)陽明之全劑?！?烏梅丸又治寒熱錯雜之久利。第46頁，共53頁。干姜黃芩黃連人參湯證傷寒，本自寒下，醫(yī)反復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。（359）第47頁，共53頁。1、傷寒，泛指外感病。本自寒下，指素體患有虛寒下利，很關(guān)鍵，意在告誡此時治傷寒必須考慮到這一因素。否則，反復(fù)誤吐下，易使表邪入里化熱，與下寒相格。若食入口即吐，強調(diào)本證上熱下寒，但以上熱為主。2、病機：上熱下寒，寒熱格拒。3、治法：清上溫下，辛開苦降。4、方藥：干姜黃芩黃連人參湯。 干姜黃芩黃連人參各三兩 第48頁，共53頁。水氣嘔吐五苓散證 中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）第49頁，共53頁。1、病機：氣化不利，水蓄下焦，兼表邪不解。2、治療：化氣行水，兼以解表。3、方藥：五苓散。第50頁，共53頁。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證原文傷寒，若吐、