Ct引導下的疼痛介入治療

1、Ct引導下的疼痛介入治療交感神經(jīng)阻滯（一）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯解剖在頸部有3個大的椎旁節(jié)：頸上節(jié)、頸中節(jié)和頸下節(jié)。頸下節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合形成星狀神經(jīng)節(jié)，有時也包含第2胸神經(jīng)節(jié)成分。它的節(jié)前纖維起源于胸1到胸9。細胞體位于脊椎的前外側(cè)角，一般有2.5厘米長，1厘米寬，0.5厘米厚。內(nèi)側(cè)是頸長肌，外側(cè)是斜角肌，前面是鎖骨下動脈，后面與橫突和椎前筋膜相毗鄰，下方是胸膜。適應證上肢復雜性區(qū)域疼痛綜合征。創(chuàng)傷后上肢血流灌注受損。三叉神經(jīng)眼支急性帶狀皰疹。鼻子或面部的凍傷。偏頭痛、緊張性頭痛、缺血性心臟病。其他由交感神經(jīng)介導的頸部或頭面部的疼痛。注意事項如果上肢未出現(xiàn)交感神經(jīng)阻斷的體征，表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯不完

2、善；C7水平實施阻滯要特別注意避免進入椎動脈；操作時一定要注意仔細回抽，注入試驗劑量的局部麻醉藥；備好急救復蘇的設備；患者不需要使用鎮(zhèn)靜劑。操作在頸動脈內(nèi)側(cè)，經(jīng)過皮膚表面然后局部麻醉穿刺。讓穿刺針頂?shù)筋i6或頸7的橫突，稍稍后撤，回抽無血，就可間斷的把局麻藥注入星狀神經(jīng)節(jié)的周圍。在CT引導下操作時要根據(jù)需要阻滯的部位預先從體表設計進針角度，并測量該角度和深度。穿刺針到位后，注射造影劑。如果狀態(tài)理想，會看到造影劑在椎前筋膜截斷比較完整的彌散。（二）腹腔神經(jīng)叢阻滯解剖腹腔神經(jīng)叢是支配上腹部器官的重要神經(jīng)叢，由內(nèi)臟大神經(jīng)、內(nèi)臟小神經(jīng)和內(nèi)臟最小神經(jīng)匯聚而成。節(jié)前纖維起源于脊髓的前外側(cè)角。腹腔神經(jīng)叢的位置

3、在胸12到腰1間盤之間，有3厘米長，4厘米寬，在橫隔角的前面，一半位于主動脈前側(cè)或前外側(cè)。適應證絕大多數(shù)用于癌痛的治療。主要是胰腺、胃、肝臟等惡性腫瘤引起的腹部疼痛的治療，腹腔神經(jīng)叢支配從食道下端到結(jié)腸脾曲的大部分消化道，有時也用于其它腹部腫瘤的疼痛治療。與肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛。注意事項腹腔神經(jīng)叢阻滯后最常出現(xiàn)的情況是體位性低血壓，與交感神經(jīng)張力降低、內(nèi)臟血管擴張有關系；局部麻醉藥的毒性反應；嚴重腹瀉；在注入神經(jīng)毀損劑前，給予局部麻醉藥。操作事先根據(jù)要穿刺的腹腔神經(jīng)叢的部位測量它到體表的距離，設計進針角度和深度。穿刺成功后注射造影劑，如果造影劑包繞主動脈，表明穿刺較成功。此時將局麻藥

4、或神經(jīng)毀損藥注射到腹腔神經(jīng)叢周圍。毀損藥容量一般一側(cè)20ml。（三）上腹下神經(jīng)叢阻滯解剖是支配盆腔臟器的重要神經(jīng)叢。神經(jīng)纖維來自于主動脈叢腰2腰3的內(nèi)臟纖維，位于腰5第1間盤的前面。周圍是髂總動脈、髂內(nèi)動脈。支配膀胱、尿道、陰道、前列腺和直腸等器官和組織。適應證盆腔臟器的癌痛。盆腔內(nèi)臟疼痛性疾病的鑒別診斷和治療，例如膀胱、直腸、子宮及其附件良性病變所致的疼痛。注意事項避免局部麻醉藥或神經(jīng)毀損劑進入髂總血管或髂內(nèi)血管；此操作為腹膜后阻滯，注射藥物的阻力應很小。4.操作根據(jù)要穿刺的部位預先用CT測量進針的角度和深度，設計穿刺路徑，避開神經(jīng)根，避開動脈、靜脈。穿刺成功后注射造影劑，觀察造影劑的彌散是

5、否合乎標準。（四）奇神經(jīng)節(jié)阻滯解剖奇神經(jīng)節(jié)是交感神經(jīng)鏈的最末端。交感神經(jīng)鏈在椎體兩側(cè)一直下行到骶尾關節(jié)或第一、二尾椎關節(jié)前面時融合成奇神經(jīng)節(jié)。適應證用于治療其它方法無效的會陰痛和交感神經(jīng)系統(tǒng)介導的生殖器疼痛。疼痛性質(zhì)往往為模糊性、彌漫伴有燒灼感和急迫感。注意事項盆腔內(nèi)存在局部腫瘤浸潤，尤其是直腸癌廣泛播散時，會妨礙藥物的擴散；注射藥物時阻力過高，應調(diào)整穿刺針的位置；避免損傷直腸、血管；注射藥物前需要采用造影劑觀察擴散是否局限于腹膜后間隙。操作左圖是最開始的做奇神經(jīng)節(jié)阻滯的方法。在尾骨的末端和肛門之間競爭，穿刺針彎成一個600角度,沿著尾骨弧度到達第一、二尾椎關節(jié)前面或骶尾關節(jié)前面。右圖是改進的

6、辦法。直接在骶尾關節(jié)之間穿刺,到達椎體前面，或在第一、二尾椎關節(jié)之間穿刺，到達椎體前面。在CT引導下的操作更安全，因為可以看到尾骨和直腸。設計好進針的角度和深度，通過間斷掃描,把穿刺針放置在骶尾或尾椎關節(jié)前面。穿刺成功后，合理注射造影劑，注入局麻藥或神經(jīng)毀損藥物達到奇神經(jīng)節(jié)阻滯或毀損目的。脊柱注射療法（一）腰椎神經(jīng)根阻滯腰部脊神經(jīng)從脊椎出來后有前根和后根。前根和后根在椎間孔匯合成為脊神經(jīng)，叢椎間孔出來后分為1.解剖脊神經(jīng)前支和后支。前支參與腰叢的形成，有一部分還參與骶叢的形成。后支支配腰背部的肌肉和感覺。同時還有一支小關節(jié)支配腰椎小關節(jié)。適應證對有根性疼痛的患者進行治療。影像學上有多節(jié)段異常的

7、根性疼痛病人進行鑒別診斷，手術(shù)后病人出現(xiàn)難以解釋的復雜疼痛。影像學檢查不明確或僅有輕微異常。禁忌證凝血功能障礙（INR1.5或血小板計數(shù)5萬/mm3）;孕婦（放射線致畸）；有全身感染或穿刺點皮膚感染；對注射液的任一成份有嚴重過敏反應者；已接受一個時期內(nèi)最大劑量糖皮質(zhì)激素者。操作用CT確定要阻滯的神經(jīng)根，設計進針角度、深度，旁開脊突及正中脊突的距離，在間斷掃描下，把穿刺針放置在神經(jīng)根周圍，注藥，進行診斷或治療。（二）腰椎小關節(jié)內(nèi)側(cè)支阻滯解剖適應證病史及體格檢查符合小關節(jié)綜合征。雙側(cè)或單側(cè)椎旁的下腰痛，常局限在下腰部、臀部以及髖部，與皮支分布區(qū)不一致的方式放射至大腿或膝部。疼痛常在腰部運動時出現(xiàn)，

8、神經(jīng)檢查正常，直腿抬高陰性，病變小關節(jié)觸痛明顯。禁忌證凝血功能障礙（INR1.5或血小板計數(shù)5萬/mm3）；孕婦（放射線致畸）；有全身感染或穿刺點皮膚感染；對注射液的任一成份有嚴重過敏反應者；已接受一個時期內(nèi)最大劑量糖皮質(zhì)激素；廣泛的外側(cè)和后外側(cè)內(nèi)固定或骨性融合；病人存在運動障礙、反射缺失。4.操作設置穿刺靶部位，用CT設計進針的路線，測量進針的角度、深度。穿刺成功后來給造影劑，觀察造影劑是否彌散是否合理。（三）腰椎間盤造影解剖適應證椎間盤源性疼痛。沒有神經(jīng)受壓導致的疼痛。評估CT或MRI成像中沒有異常發(fā)現(xiàn)，但卻有臨床癥狀患者的病變節(jié)段。除外小關節(jié)源性、腫瘤性、感染性以及外傷性疼痛。評估可能行

9、脊柱融合術(shù)的節(jié)段。禁忌證凝血功能障礙（INR1.5或血小板計數(shù)5萬/mm3）；孕婦（放射線致畸）；有全身感染或穿刺點皮膚感染；對注射液的任一成份有嚴重過敏反應者；易產(chǎn)生假陽性或假陰性的術(shù)后椎間盤；由于骨性融合無法進入椎間盤；椎間盤造影節(jié)段在脊髓顯著受壓平面。4.操作椎間盤的造影有安全三角：在下肋椎體上緣，上關節(jié)突外側(cè)，神經(jīng)根內(nèi)側(cè)。把穿刺針穿刺到這個間盤的中央水平，髓核位置。在CT引導下操作時，選擇要穿刺的間盤，掃描到?jīng)]有這個神經(jīng)根的地方穿刺到這個間盤，或有神經(jīng)根但可在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)穿刺到間盤，髓核。打造影劑以后，觀察造影劑的彌散，判斷患者的疼痛是否和間盤有關系。（四）骶髂關節(jié)注射1.解剖2.適應證

10、慢性下部腰痛而無神經(jīng)根性疼痛者。一般癥狀為單側(cè)下腰痛，腹股溝疼痛，不能耐受坐位，臀部或下肢的牽涉性麻木、燒灼或刺痛感。禁忌證凝血功能障礙（INR1.5或血小板計數(shù)5萬/mm3）；孕婦（放射線致畸）；有全身感染或穿刺點皮膚感染；對注射液的任一成份有嚴重過敏反應者；關節(jié)感染或腫瘤。操作患者取俯臥位，采用后入路，設計進針，將穿刺針放置到骶髂關節(jié)的后下方，然后注射造影劑，觀察造影劑是否有很好的彌散。二圍手術(shù)期的疼痛治療發(fā)展疼痛的認知（一）疼痛的定義2002年國際疼痛協(xié)會指出“疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五大生命體征”?！疤弁床粌H是一種癥狀，也是一種疾病”。關于手術(shù)與疼痛，任何手術(shù)都會產(chǎn)生疼痛

11、，疼痛貫穿于患者手術(shù)的全程。疼痛的類型、機制（一）臨床常見疼痛急性疼痛包括創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩疼痛；慢性疼痛包括創(chuàng)傷修復后仍然反復發(fā)作的疼痛；癌性疼痛包括腫瘤生長刺激、侵犯神經(jīng)引發(fā)的疼痛。（二）術(shù)后疼痛的起因手術(shù)切口處組織傷害性感受器受到激動；肌肉損傷導致肌痙攣引起疼痛；腹腔手術(shù)后腸道痙攣、脹氣、興奮腸壁牽張感受器引起疼痛；其他因素如運動、改變體位時、牽拉傷口時肌肉引起的疼痛。三）術(shù)后疼痛機制1手術(shù)傷口局部反應細胞的改變導致釋放致痛物質(zhì)，進而刺激/敏化傷害性感受器，引發(fā)疼痛，觸痛，痛覺過敏。節(jié)段性自主神經(jīng)反應節(jié)段性自主神經(jīng)反應包括兩個部分軀體和內(nèi)臟。由皮膚、軀體和內(nèi)臟來的傷害性刺激，通過軀體的反應

12、造成骨骼肌張力增加和胸壁順應性的下降；由皮膚、軀體和內(nèi)臟來的刺激通過內(nèi)臟的反應，引起支氣管收縮胃腸道功能的下降，造成惡心、腸道膨脹、梗阻且進一步誘發(fā)嘔吐。使生殖和泌尿系統(tǒng)肌張力變化，排尿不暢誘發(fā)尿潴留。3中樞性自主神經(jīng)反應中樞性自主神經(jīng)反應主要是通過神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)交感張力以及延髓中樞這三個階段對全身的功能臟器產(chǎn)生不同影響。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在創(chuàng)傷的傷害性刺激下，體內(nèi)分解代謝激素水平增加，合成代謝激素水平下降，氮平衡下降。神經(jīng)交感張力增強，使心輸出量和血壓增加，分解代謝增加和耗氧量增加。對消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的張力有抑制作用。延髓中樞在疼痛創(chuàng)傷性刺激下，過度通氣，心輸出量增加，血壓增高，造成循環(huán)系統(tǒng)

13、功能亢進。皮質(zhì)反應痛感；精神心理改變，如焦慮、恐懼等；行為改變。細胞水平的變化外科手術(shù)可導致局部組織產(chǎn)生一系列致痛物質(zhì)的釋放，激活受傷害感受器，通過A-d和C纖維傳導致中樞。致痛物質(zhì)作用于傷害感受器的過程持續(xù)到手術(shù)以后。手術(shù)后傷害性刺激與疼痛形成過程：手術(shù)創(chuàng)傷是切口區(qū)域的損傷組織，激活外周神經(jīng)系統(tǒng)，并將傷害性刺激信息傳入神經(jīng)纖維上傳至脊髓水平，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時切口部位的組織細胞釋放出來的致痛物質(zhì)也可直接激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)。來自脊髓水平的疼痛信號進一步上傳致大腦，到達能夠分析、感知疼痛的平衡區(qū)域，對相應信息進行分析，使機體對疼痛的產(chǎn)生區(qū)域進行定位、感知。急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁吹臋C制神經(jīng)敏化：

14、外周敏化和中樞敏化。夕卜周敏化(peripheralsentilizotion)在手術(shù)創(chuàng)傷的傷害性刺激作用下，受損傷組織細胞產(chǎn)生的局部炎性反應，使損傷組織細胞炎性反應釋放出細胞內(nèi)致痛物質(zhì)。在另一方面神經(jīng)源性的炎性反應，使神經(jīng)末梢釋放化學介質(zhì)，這些傷害性物質(zhì)及化學介質(zhì)直接作用于傷害性感受器。一方面是感受器敏化后，對平時不產(chǎn)生疼痛的刺激也會發(fā)生疼痛、痛感，稱為敏化，另外產(chǎn)生局部炎性的反應也使周圍神經(jīng)產(chǎn)生敏化，降低痛感的閾值。中樞敏化(centralsentilization)嚴重的傷害性刺激改變了脊髓后角神經(jīng)元的反應特點，激活后角神經(jīng)元。神經(jīng)元活性的逐漸增強，可使神經(jīng)元對其他刺激的敏感性增加。(四

15、)影響術(shù)后疼痛的主要因素手術(shù)：手術(shù)的種類及切口部位、大小。年齡：老年人和小兒對疼痛反應遲鈍。對于神志反應正常的老年人，若有疼痛主訴必須重視，因為引起疼痛的損傷可能較常人重。性別：女性對疼痛反應較男性敏感。其他：患者的心理因素和文化程度對術(shù)后疼痛的認識及對術(shù)后疼痛反應也會不同。臨床對策術(shù)后鎮(zhèn)痛對策目的是減輕疼痛；減輕緊張壓力反應；方便病人早期活動；減少向慢性疼痛轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)代疼痛治療發(fā)展趨勢：用藥個體化；采用多模式鎮(zhèn)痛方法；平衡鎮(zhèn)痛包括1使用阿片類藥物；2.減少外周刺激(NSAIDs)；3阻斷疼痛傳導通路(如神經(jīng)阻滯)；加強監(jiān)測，提供優(yōu)質(zhì)服務。(一)多模式鎮(zhèn)痛(Multimodalfashion)與

16、超前鎮(zhèn)痛(Preemptiveanalgesia)多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合應用作用機制不同的多種鎮(zhèn)痛藥物，采用不同給藥途徑，獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，最大程度降低藥物副作用。超前鎮(zhèn)痛：在傷害刺激作用于機體之前進行鎮(zhèn)痛干預，阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞及傳導，防止中樞對痛覺的敏化，減弱或消除傷害引起的疼痛。（二）現(xiàn)代疼痛治療發(fā)展趨勢的機制疼痛的產(chǎn)生和傳導：損傷的組織細胞是疼痛的誘發(fā)部位，傳入神經(jīng)是傷害性信息的傳導通路，大腦皮層是疼痛的感知器官。如果對這三個環(huán)節(jié)都加以干預，就有可能緩解、治療疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛實施流程：病人術(shù)前可實施超前鎮(zhèn)痛來緩解手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的疼痛反應。在手術(shù)過程中通過強效鎮(zhèn)痛藥物和神經(jīng)阻滯劑來干擾傷

17、害性刺激的上傳。手術(shù)結(jié)束后，在麻醉后監(jiān)護室及病房還要加強鎮(zhèn)痛治療的監(jiān)護和鎮(zhèn)痛治療的評估。（三）鎮(zhèn)痛方法的選擇原則手術(shù)種類及手術(shù)范圍；疼痛程度；病人狀況；經(jīng)濟情況。（四）疼痛治療的給藥方法口服、直腸栓劑、皮下注射、肌肉注射、靜脈單次或連續(xù)注射、局部浸潤或胸膜腔、關節(jié)腔給藥、經(jīng)皮或經(jīng)黏膜給藥、蛛網(wǎng)膜下腔給藥、硬膜外腔給藥。PCA（病人自控鎮(zhèn)痛）：可用于靜脈止痛（PCIA），硬膜外止痛（PCEA），皮下止痛和蛛網(wǎng)膜下腔止痛。（五）常用藥物選擇1阿片類：嗎啡，芬太尼，舒芬太尼，布托啡洛，二氫埃托啡等；2非甾體類：可賽風，來比林等；3其他：曲馬多，氯胺酮，可樂定；4局麻藥：利多卡因，羅派卡因，布比卡因等

18、；5止吐藥：地塞米松，胃復安，氟哌利多，歐貝等。（六）靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）優(yōu)點具有靜脈連續(xù)給藥的優(yōu)點，同時當鎮(zhèn)痛水平需要變更時，能及時給予小劑量藥物的靈活性，滿足個體化的需要。病人主動參與疼痛控制與治療。PCIA鎮(zhèn)痛藥的要求高效，起效迅速，作用時間中等。反復給藥無蓄積及藥物動力學改變。有較大的治療窗。常用藥物：嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、曲馬多。給藥劑量和間隔時間可參見幻燈。PCA給藥時機目前有兩種給藥時機：超前鎮(zhèn)痛(pre-emptiveanalgesia)在手術(shù)之前即開始上PCA泵。如全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉病人，先行硬膜外置管鎮(zhèn)痛，然后全麻誘導。術(shù)后鎮(zhèn)痛手術(shù)結(jié)束病人無痛時(VAS為0-2)

19、連接PCA泵，或手術(shù)結(jié)束后間隔一段時間病人疼痛明顯時(VAS大于4)啟動PCA泵。病人自控鎮(zhèn)痛評估PCA的評價標準可分為鎮(zhèn)痛評分、舒適度評分和鎮(zhèn)靜程度等幾類。靜態(tài)和動態(tài)VAS評分：0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛。Ramesay鎮(zhèn)靜評分：1為不安靜、煩躁；2為安靜合作；3為嗜睡能聽從指令；4為睡眠狀態(tài)、可喚醒;5為不易喚醒；6為深睡狀態(tài)不可喚醒。下肢肌力測定：0為完全癱瘓；1為可收縮；2為不能抗重力；3為抗重力不抗阻力；4為可抗弱阻力；5為正常。PCA應用時的注意事項人為失誤造成呼吸抑制，如電腦程序設置錯誤、按鈕被意外啟動等致用藥過量。臨床已有呼吸抑制致死亡個案報道。PCA治療機故障，如

20、按鈕失靈、電源中斷，注藥泵意外破裂等。單向活瓣性能不佳或安裝錯誤可嚴重影響PCA的效果和安全性。PCA藥液的配制必須注意無菌操作，嚴防污染；且須注意藥物的配伍禁忌及藥物的相互作用，防止藥液中出現(xiàn)雜質(zhì)。鼓勵早期活動，注意拍背、腰骶尾部按摩，防止褥瘡發(fā)生。術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應及處理呼吸抑制、皮膚瘙癢、胃腸道反應、尿潴留和硬膜外血腫是目前常用鎮(zhèn)痛藥共有的并發(fā)癥。處理1:研發(fā)單純P1受體激動劑；使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥；藥液中加納絡酮；復合用藥，如嗎啡和氯胺酮，芬太尼和曲嗎多，阿片+可賽風。處理2：根據(jù)患者年齡、身體狀況和手術(shù)種類選擇合適鎮(zhèn)痛藥；吸氧，加強生命體征監(jiān)測；降低背景或BOLUS劑量，延長LOCK時

21、間，設定單位時間內(nèi)安全上限；呼吸抑制明顯暫停PCA治療；使用納洛酮對抗。胃腸道反應概述麻醉性鎮(zhèn)痛藥可通過影響延髓（迷走神經(jīng)）、脊髓和外周神經(jīng)系統(tǒng)的功能進而影響胃腸道的活動。整個胃腸道，特別是胃和十二指腸近端存在著K和p受體，似乎K受體的作用更強，它們通過抑制N型電壓敏感Ca2通道，調(diào)節(jié)乙酰膽堿的釋放，抑制胃腸道的活動，使胃排空延遲，食道下段括約肌松弛。同時，麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能通過興奮延髓后部化學受體觸發(fā)區(qū)（嘔吐中樞）的&受體，觸發(fā)惡心和嘔吐。發(fā)生率曲馬多嗎啡芬太尼舒芬太尼。處理針對敏感人群選擇合適鎮(zhèn)痛藥物；安裝PCA泵前預給歐貝或歐必停等止吐藥；泵中加入歐貝或歐必停等止吐藥；飲食清淡，少量多餐；

22、止吐最佳組合是地塞米松+歐貝+氟哌利多；不推薦使用大劑量氟哌利多，有心臟副作用。皮膚瘙癢概述發(fā)病率約為18%。鑒于納洛酮能夠逆轉(zhuǎn)阿片類藥物引起的瘙癢，表明瘙癢可能是通過中樞機制經(jīng)阿片受體調(diào)節(jié)產(chǎn)生的，瘙癢中樞存在于延髓。麻醉性鎮(zhèn)痛藥作用于脊髓的膠狀質(zhì)可以誘發(fā)面部，特別是鼻部瘙癢。鼻部瘙癢可以刺激呼吸，這可能是一種保護機制，以對抗阿片類藥物產(chǎn)生的呼吸抑制。處理鎮(zhèn)痛藥中加入小劑量納洛酮；使用抗組胺藥物。尿潴留尿潴留是硬膜外使用嗎啡類藥物的主要副作用之一。硬膜外注射嗎啡會影響膀胱的收縮功能，其原因可能與膀胱逼尿肌的松弛有關，這種作用在靜脈和肌注時并未發(fā)現(xiàn)。舒芬太尼尿潴留發(fā)生率明顯少于嗎啡及芬太尼等其他

23、阿片類藥物。處理誘導排尿；物理療法：下腹部熱敷；針刺療法：三陰交等穴位；導尿。硬膜外血腫預防及處理使用華法林抗凝術(shù)前應該停止使用華法林并檢測INR,確保行椎管內(nèi)阻滯前使凝血功能恢復正常。皮下注射標準肝素（并非絕對禁止使用神經(jīng)阻滯技術(shù)，關鍵是時機的選擇）應盡可能在肝素效應最低時實施神經(jīng)阻滯的操作；盡可能在肝素效應最低時實施拔出硬膜外導管。術(shù)中靜脈給予標準肝素首次肝素應在穿刺置管1小時后使用；使用最低有效濃度的局麻藥以便檢查神經(jīng)功能；監(jiān)測運動神經(jīng)阻滯的程度和變化；當穿刺針或?qū)Ч苡谐鲅獣r應延遲或取消手術(shù)。最后一次使用肝素2-4小時后才可拔出導管。術(shù)中靜脈給予低分子量肝素每12小時給予一次低分子量肝素

24、能增加脊髓血腫的危險；最后一次使用低分子肝素10-12小時后才可實施穿刺操作；當穿刺針或?qū)Ч苡谐鲅獣r應延遲或取消手術(shù)；術(shù)后在導管拔出2小時后才能使用低分子肝素。（八）影響PCA療效的因素藥物治療窗窄，藥物量效關系的個體差異大；患者其他因素包括年齡；酗酒，吸毒史；其他中樞作用藥物如安定，抗抑郁藥等；精神因素；術(shù)前內(nèi)啡肽水平；慢性疼痛史。（九）臨床注意要點PCA是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最理想的給藥方式；PCA用藥方案應根據(jù)病人的具體情況和所用的PCA種類而定;臨床比較，PCEA效果優(yōu)于PCIA和PCSA；病人和醫(yī)護工作者對PCA的理解程度直接影響其鎮(zhèn)痛效果；使用前向患者及家屬詳細交代PCA的使用和可能產(chǎn)生的

25、副作用，記錄藥物配方，做好隨訪；設置專人管理，改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量，積極防治PCA相關并發(fā)癥，是術(shù)后鎮(zhèn)痛順利開展的關鍵。（十）常用配方1靜脈（PCIA）曲馬多：800-1000mg+NS+歐貝8mg=100ml，背景輸入1ml/h,PCA1ml，鎖定時間15mins。芬太尼：0.8-1mg+NS+歐貝8mg=100ml，背景輸入1ml/h，PCA1ml，鎖定時間15mins。舒芬太尼：0.1-0.15mg+NS+歐貝8mg=100ml，背景輸入1ml/h，PCA1ml,鎖定時間10mins。混合配方：曲馬多500mg+芬太尼0.5mg+NS+歐貝8mg=100ml，背景輸入1ml/h，PCA1ml，鎖

26、定時間10mins。2硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）PCEA：0.125%羅哌卡因+1-2臨/ml芬太尼或1-2mg曲馬多或0.2-0.5臨/ml舒芬太尼，背景速度4ml/h，PCA4ml，鎖定時間20-30mins。持續(xù)0.125%羅哌卡因+1-2臨/ml芬太尼或1-2mg曲馬多或0.2-0.5Ag/ml舒芬太尼，5ml/h。接鎮(zhèn)痛泵前可硬膜外推注嗎啡1-2mg/5ml。三喉罩及其臨床應用喉罩是用于意識消失病人的微創(chuàng)氣道管理工具。由一個充氣罩和一根管子組成，插入病人口腔保證肺通氣。喉罩的發(fā)展歷程1981年，皇家倫敦醫(yī)院麻醉醫(yī)生Dr.Archie.Brain開始研究一種新型的呼吸道工具使之能夠解決氣管

27、內(nèi)插管和面罩通氣的不足。1987年12月，第一個商業(yè)性喉罩誕生；1988年中期英國第一家醫(yī)院開始使用LMA；1997年插管型喉罩誕生；2000年雙管型喉罩誕生；2007年一次性雙管型喉罩誕生；目前，全球有100多個國家在使用，喉罩使用超過15億人次。喉罩在氣道中的置入位置密封周圍組織，占據(jù)嘲下空間嚴在聲門上形底喉罩的基本結(jié)構(gòu)及類型樂啦（一）基本結(jié)構(gòu)接充nI(二)類型引流管的五項功能：對返流的保護；胃管的通道；防止胃脹氣；放置錯位的檢查；插管向?qū)?探條或者胃管。4.可視型(LMACTrach)普通型；插管型(LMAFastrach)；雙管型；可視型(LMACTrach)。1.普通型2.插管型(L

28、MAFastrach)LMAProSealLMASupremeLMAClassicLMAFlexible3.雙管型喉罩的應用喉罩無需使用喉鏡暴露聲門，損傷小，術(shù)后較少發(fā)生咽喉痛。目前適用范圍逐漸擴展。喉罩是困難呼吸道處理的重要工具之一，是國際CPR和ECC推薦工具。美國國家航空航天局把插管型喉罩作為太空旅行的緊急醫(yī)療工具之一。（一）頭頸部手術(shù)適用于診斷性評估喉部和氣管（通過喉罩導管插入纖維氣管鏡觀察聲帶功能和咽喉部功能）以及行激光手術(shù)。（二）扁桃體切除術(shù)和腺樣體切除喉罩罩體對喉部有遮擋作用，血液進入氣管少見；喉痙攣、支氣管痙攣、低氧發(fā)生率低。（三）牙科和口腔手術(shù)腭裂修補術(shù)，唇舌粘連，舌腫瘤切除

29、術(shù)，氣管插管失敗后的下頜骨破裂固定術(shù)。（四）眼科手術(shù)全麻誘導和蘇醒時，可避免咳嗽和嗆咳，對眼內(nèi)壓和血流動力學影響小，適用于白內(nèi)障手術(shù)、小梁手術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、兒童斜視矯正、眼瞼修復、鞏膜手術(shù)和異物取出術(shù)。（五）神經(jīng)外科手術(shù)使用喉罩顱內(nèi)壓改變小，適用于顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)和顱內(nèi)壓增高的病人，兒童和成人的腦室腹腔分流術(shù)和外傷性顱腦損傷，兒童和成人清醒狀態(tài)下顱骨切開術(shù)和立體定位術(shù)。（六）肺醫(yī)學和胸科手術(shù)兒童和成人支氣管鏡檢查喉罩導管內(nèi)徑大于相應氣管導管，能通過更粗的支氣管鏡；可觀察聲帶運動和部分氣管；適用于咽部或氣管狹窄的病人。氣管激光手術(shù)放置氣管支氣管支架（七）手術(shù)室外應用放射與磁共振使用不含金屬材

30、料的喉罩，以免干擾周圍區(qū)域成像。放射治療適用于在4-6周內(nèi)每天接受放射治療的兒童。喉罩不進入氣管，減少氣管插管造成的氣管潰瘍，組織肉芽腫和氣道狹窄，也可在術(shù)中保留自主呼吸。3兒童短時診斷治療創(chuàng)傷小，可保持氣道通暢而又不必使用全麻或肌松。經(jīng)食道心臟超聲檢查（TEE）（八）心肺復蘇（CPR）和心血管急救（ECC）比面罩通氣更加安全有效；反流誤吸危險下降；刺激小，呼吸道機械梗阻少，病人更易于接受；無需使用肌松劑。喉罩用于困難氣道管理喉罩在“不能通氣，不能插管”的緊急狀態(tài)下表現(xiàn)優(yōu)異。有關報道用于：1.頸椎疾?。i椎不穩(wěn)）；2.病態(tài)肥胖；3.小頜畸形和巨頜癥；4.Klippel-Feil綜合癥（短頸畸形

31、）；5.Treacher-Collins綜合癥（下頜面骨發(fā)育障礙）；6.21-三體綜合癥；7.不可預期的困難插管伴困難面罩通氣。（一）ASA推薦困難氣道工具箱內(nèi)容常規(guī)喉鏡及各種鏡片；各種號碼的氣管導管；氣管導管引導器；各種號碼的喉罩；纖支鏡；逆行插管設備；至少一種緊急無創(chuàng)氣道通氣設備一聯(lián)合導管；緊急有創(chuàng)氣道通氣設備一環(huán)甲膜穿刺置管；呼氣末co2監(jiān)測。（二）ASA推薦的困難氣道技術(shù)困難插管技術(shù)清醒插管；經(jīng)口/鼻盲插；纖支鏡插管；管芯；經(jīng)喉罩插管；光棒；逆行插管；有創(chuàng)氣道。困難通氣技術(shù)聯(lián)合導管；經(jīng)氣管噴氣管芯；LMA；口咽/鼻咽氣道；硬質(zhì)通氣支氣管鏡；有創(chuàng)氣道；經(jīng)氣管噴射通氣；雙人面罩通氣。（三）

32、ASA制定的困難氣道的處理流程已預料的困難氣道：通過麻醉前評估，判斷患者存在困難氣道時，分析困難氣道的性質(zhì)，選擇適當?shù)募夹g(shù)，防止通氣困難的發(fā)生。麻醉醫(yī)師應告知患者這一特殊風險，使病人及其家屬充分理解和配合，并在知情同意書上簽字；確保至少有一個對困難氣道有經(jīng)驗的高年麻醉醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參與。麻醉前應確定氣管插管的首選方案和至少一個備選方案，當首選方案失敗時迅速采用備選方案。盡量采用麻醉醫(yī)師本人熟悉的技術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法。在氣道處理開始前充分面罩吸氧；盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，防止可預料的困難氣道變成急癥氣道。在輕度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下（包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)

33、表面麻醉），面罩給氧，并嘗試喉鏡暴露；能看到聲門的，可以直接插管，或快誘導插管；暴露不佳者，可采用常規(guī)喉鏡（合適的鏡片）結(jié)合插管探條（喉鏡至少能看到會厭）；或者光棒技術(shù)；纖維氣管鏡輔助（經(jīng)口或經(jīng)鼻）；或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等；也可采用視頻喉鏡改善暴露，或試用插管喉罩。在困難氣道處理的整個過程中要確保通氣和氧合，密切監(jiān)測病人的氧飽和度變化，當其降至90%時要及時面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標。反復三次以上未能插管成功時，為確保病人安全，可推遲或放棄麻醉和手術(shù)，待總結(jié)經(jīng)驗并充分準備后再行處理。喉罩置入（一）充分準備常規(guī)麻醉機、面罩準備；PetC0,Pa0監(jiān)測的準備；插管及困難插管用具

34、的準備；插管探條、纖支鏡；22助手；適當深的麻醉誘導。（二）排氣塑形上圖是正確的塑形方法，塑形完成后，應在喉罩背部前端涂抹少量的潤滑劑。（三）頭頸體位嗅花位額向胸位喉罩進入前，要注意病人的體位，常用的體位有嗅花位和頦向胸位。嗅花位：口咽角120度；頦向胸位：口咽角70度。（四）喉罩置入方法-手指法頂住硬腭滑過軟腭如圖所示，導引手指必須持續(xù)向頭蓋骨后部方向用力，一直行進到最大的距離，感覺罩體尖端進入上食道括約肌。完成這一動作需要盡量伸展導引手指的掌指關節(jié)近端，同時，腕關節(jié)屈曲。喉罩置入過程類似于吞咽食物的生理過程。導引手指施力方向始終向頭蓋后方，不能向尾部運動。（五）雙管喉罩的插入方法和其他的L

35、MA完全一樣，但可以選擇輔助插管器，也可選擇導引器插管。上圖顯示的是輔助器的安裝。引流管自由的靠在邊上，把通氣管放在輔助器的凹槽里。具體雙管喉罩使用輔助器輔助置入的視頻。雙管喉罩置入時，也可以采用探條來引導。上圖顯示的是探條引導雙管喉罩置入。上圖是喉罩置入以后正確的置入位置的示意圖。（六）雙管喉罩放置錯位的診斷雙管喉罩放置錯位的診斷，可以通過四個試驗來檢驗，漏氣測試、胸骨上的凹槽輕壓試驗、牙墊的位置和胃管的放置。漏氣測試ABC上圖顯示的是漏氣測試，如果排氣管的通氣后有氣體漏出，則表示位置錯誤。2.胸骨上的凹槽輕壓試驗3.牙墊位置上圖是牙墊的位置，門牙在牙墊的中間位置，78%（+/-0.8cm）

36、在女性，92%（+/-1.0cm）在男性，表示喉罩的位置正確。4.胃管放置右圖顯示的是胃管的放置，放置胃管時要驗證引流管通暢度。（七）C-Trach喉罩置入方法可視喉罩的置入方法。CT手法增進了盲插的成功率，包括兩個步驟，第一步最重要的是保證通氣最佳，握住手柄沿矢狀軸輕輕的旋轉(zhuǎn)喉罩，使呼吸能通氣時阻力最?。坏诙绞窃诓骞芮?，輕輕提起喉罩，但不傾斜，使之離開咽后壁，目的是使氣管導管更平滑的進入氣管。如圖1所示，將病人頭部位置方正，準備好可視喉罩，將未連接顯示屏的喉罩，插入病人口中，操作過程同F(xiàn)astrach。圖2顯示的是將喉罩氣囊充氣并保證病人肺部通氣。圖3是將顯示屏與喉罩的磁性鎖扣相連，同時緊

37、握喉罩手柄，將顯示屏電源打開。如果聲門未顯示在顯示屏上，請調(diào)節(jié)位置（圖4）。將氣管插管插入，在可視情況下使插管穿過聲門。完成插管后，將顯示屏取下（圖5）。將插管氣囊充氣，確認插管操作沒有問題后，用LMAFastrach同樣的方法取出可視喉罩（圖6）。圖1圖2圖3（八）不同體位下應用喉罩側(cè)臥位俯臥位（九）喉罩的拔除右圖顯示的是喉罩拔除。病人清醒后，取下固定的膠帶，輕輕的從口中拔除喉罩。問題與爭論（一）口-咽-喉并發(fā)癥咽喉疼痛發(fā)生率0-70%。氧化亞氮能通過喉罩，增加套囊壓力。血管受壓和神經(jīng)損傷插入充氣或部分充氣套囊，因比正確方法插入時位置高，壓迫舌或舌下神經(jīng)。3降低并發(fā)癥正確選擇喉罩型號；良好的

38、插入技術(shù)；較低的囊內(nèi)壓（V60cmHp。（二）誤吸風險擇期手術(shù)病人誤吸發(fā)生率2.6/10000,急診手術(shù)病人誤吸發(fā)生率11/10000（未使用喉罩），使用喉罩時肺部誤吸總發(fā)生率2/10000。易于發(fā)生誤吸的因素：急癥手術(shù)病人沒有禁食、困難氣道、肥胖、垂頭仰臥位時腹內(nèi)充氣、胃部手術(shù)史。預防措施：掌握喉罩適應證；正確置入；麻醉深度合適；術(shù)中保持警惕。誤吸處理：1不要試圖拔除喉罩，以免去除套囊對喉部的保護；病人頭低位并偏向一側(cè)，暫時斷開呼吸回路便于返流液流出；3吸引喉罩內(nèi)返流物，吸純氧;4.行低流量和小潮氣量人工通氣，使液體由氣管流向小支氣管的風險降到最低;5使用粗光導纖維鏡評估氣管支氣管樹的情況，

39、清除殘留液體；6如果證實聲帶下方誤吸，考慮為病人氣管插管，并制定合適的診療方案。三）正壓通氣多項研究表明在控制通氣方面喉罩和氣管插管同樣有效。使用喉罩正壓通氣考慮以下原則：病人選擇：大多數(shù)禁食且肺順應性正常的病人；型號選擇：適合病人的最大號喉罩；置入方法：按正確方法置入確保處于氣道最佳位置；4固定方法：使用正確方法，防止胃內(nèi)充氣；5聽診：反復聽診胃部，確保未發(fā)生胃內(nèi)充氣；6通氣參數(shù)：限制潮氣量在8ml/kg以內(nèi)，通過調(diào)呼吸參數(shù)控制PETC02。（四）長時使用最初有人建議使用時限為2小時，有報道經(jīng)驗豐富者可達8小時。即使對病人沒有任何不良影響，也很少用于為癥監(jiān)護病人提供10-24小時的呼吸支持。

40、雙管喉罩可能最適合于長期使用。（五）非仰臥位使用使用喉罩是一種高級的應用。必須有替代方案以防使用過程中喉罩從最初的位置中脫出；給俯臥位或側(cè)臥位病人插入喉罩時，使用拇指插入喉罩，是最有效的方法。全麻誘導之前，病人能夠自行擺放舒適的體位，這是俯臥位病人使用喉罩的優(yōu)點之一，有可能減少背部并發(fā)癥的發(fā)生率。（六）設備問題在喉罩使用當中，還應該注意設備問題，例如套囊與柄分離，喉罩在病人口內(nèi)斷裂，喉罩柄打折，套囊充氣或放氣失敗。喉罩在投入臨床使用之前，要按制造商說明進行清潔、消毒；每個喉罩使用次數(shù)不要超過推薦的40次。四圍手術(shù)期過敏反應新知過敏（Confusing），又稱過敏反應，類過敏反應，高敏反應，過敏

41、性休克。這些不同的說法導致文獻數(shù)據(jù)不一致。常用分類：過敏反應/過敏性過敏反應（IgE介導）或類過敏反應/非過敏性過敏反應（非IgE介導）。二.過敏反應及分型過敏反應/變態(tài)反應/超敏反應：機體對某些抗原初次應答后，再次接受相同抗原刺激時，發(fā)生一種以機體生理功能紊亂或組織細胞損傷為主的特異性免疫應答。（醫(yī)學免疫學，陳慰峰主編，人民衛(wèi)生出版社，第三版2000）分型：速發(fā)型超敏反應；2細胞毒型或細胞溶解型超敏反應：輸血反應，新生兒溶血癥，自身免疫性溶貧，藥物過敏性血細胞減少癥，甲亢；3免疫復合物型或血管炎型超敏反應：鏈球菌感染后腎小球腎炎，類風濕性關節(jié)炎；遲發(fā)型超敏反應：接觸性皮炎，傳染性遲發(fā)性超敏反

42、應如結(jié)核病人肺空洞形成、干酪樣壞死和麻風病人皮膚肉芽腫形成。（一）速發(fā)型超敏反應致敏原/變應原（allergen）選擇性激活T細胞（CD4+Th2）及B細胞，誘導產(chǎn)生特異性IgE抗體應答，引起變態(tài)反應的抗原性物質(zhì)。特點（1）再次接觸致敏原后反應發(fā)生快，消退也快；（2）通常使機體出現(xiàn)功能紊亂，而不致發(fā)生嚴重組織細胞損傷；（3）具有明顯個體差異和遺傳背景。致敏原分類天然致敏原：多為分子量相對較?。?0-20kD）的可溶性蛋白質(zhì)抗原.某些藥物或化學物質(zhì)：本身沒有免疫原性，進入機體后，有可能與組織蛋白結(jié)合而獲得免疫原性，成為致敏原/變應原。常見致敏原花粉顆粒、塵螨或其排泄物、真菌或其抱子、昆蟲或其毒液

43、、動物皮屑或羽毛；牛奶、雞蛋、魚蝦、蟹貝等食物；青霉素、普魯卡因、磺胺、有機碘化物等。變應素(allergins)即引起速發(fā)型超敏反應的特異性IgE類抗體。IgE在正常人血清中含量很低；而在過敏患者體內(nèi)含量異常增高。IgE為親細胞抗體，易與肥大細胞和嗜堿性粒細胞結(jié)合，而使機體處于致敏狀態(tài)。肥大細胞和嗜堿性粒細胞肥大細胞：結(jié)締組織肥大細胞，位于皮下小血管周圍的結(jié)締組織中；粘膜肥大細胞，位于粘膜下層。嗜堿性粒細胞：主要分布在外周血中，數(shù)量較少，可被招募到變態(tài)反應部位發(fā)揮作用。生物活性介質(zhì)顆粒內(nèi)事先儲備的介質(zhì)。組胺是引起即刻相反應的主要介質(zhì)。使小靜脈和毛細血管擴張，通透性增強；刺激支氣管、胃腸道、子

44、宮、膀胱等平滑肌收縮；促進粘膜腺體分泌增強。組胺受體分布及效應：里煉類鍛所花駅支汽営，冒腸，子宮等平滑肋收縮禾海拉明皮裁血昔異丙嗪電痛虜室結(jié)收縮瞎強隹易減慢氟苯瞬磚畀盤他劇苗米替丁血苕擴1張雷尼替丁等室-竇腭結(jié)收縮加強右率加快:中框坊處蝎負反境性調(diào)節(jié)姐胺tkioperejni神婭末梢合成與律敘緩激肽刺激平滑肌收縮，使支氣管痙攣；使毛細血管擴張，通透性增強；吸引嗜酸、嗜中性粒細胞向局部趨化。新合成介質(zhì)白三烯是引起晚期相反應的主要介質(zhì)。另有PGD2、PAF、細胞因子。&速發(fā)型超敏反應過程先有致敏過程，后產(chǎn)生激發(fā)，引起病理、生理學效應（接觸致敏原后數(shù)秒內(nèi)發(fā)生，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天）。過敏反應和類過敏反

45、應的區(qū)別：過敏反應有致敏過程，類過敏反應沒有致敏過程。類過敏反應是在接觸藥物之后發(fā)生肥大細胞或?qū)嵺`細胞反應，是直接激活或通過補體激活形式來誘發(fā)。過敏反應經(jīng)過激活后，在再次接觸藥物或半抗原藥物的過程中會導致肥大細胞和嗜堿粒細胞的脫殼類反應，導致了前列腺素和其他生物活性物質(zhì)釋放，產(chǎn)生相應的臨床癥狀，如支氣管痙攣、血管擴張、水腫、凝血機制異常等。9臨床表現(xiàn)心血管擴張，支氣管痙攣，皮膚表現(xiàn)，如丘疹、蕁麻疹、丘疹等，血管神經(jīng)性水腫，胃腸道反應。（二）過敏反應分級2004年的文獻有把過敏反應分成三級：輕、中、重。斯堪迪尼維亞麻醉學雜志2007年將其分為I、II、III、W、V級，每一級都有相應臨床表現(xiàn)。三

46、）臨床特點約半數(shù)患者在接受病因致敏原5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)。（四）臨床表現(xiàn)（ABCDE）AandB（AirwayandBreathing）氣道水腫、分泌物增加，喉和/或支氣管痙攣；患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。是本癥最多見的表現(xiàn)之一，也是最主要的死因。C（Circulation）心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。D（Disability）往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺

47、氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。E(Exposure)包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的紅疹/蕁麻疹/或血管神經(jīng)性水腫。往往是過敏性休克最早且最常（80%）出現(xiàn)的征兆；可能不明顯，但也可能非常顯著；可能僅有皮膚（紅斑或紅疹或蕁麻疹）或/和粘膜表現(xiàn)。血管性水腫與蕁麻疹類似但是可導致深部組織水腫，可出現(xiàn)于眼瞼、嘴唇有時出現(xiàn)在口腔與咽喉。大多數(shù)過敏反應僅有皮膚表現(xiàn)而并不發(fā)展為過敏性休克。（五）實驗室測定（MCT）MCT:肥大細胞類胰蛋白酶。過敏反應發(fā)生以后約1小時，抽血檢查，MCT可達高峰，隨后逐漸下降。處理流程（一）作出判斷記住過敏反應的癥狀

48、ABCDE，一旦懷疑或確診后要馬上呼救。另外把病人放于平臥位、仰臥位，抬高下肢，同要積極準備靜脈注射腎上腺素。（二）即刻處理叫人并記下時間；Airway-Breathing-Circulation；脫離所有可能的過敏原，如果必要用吸入麻醉劑維持麻醉；4維持氣道，純氧通氣，必要時氣管插管，機械通氣；5靜脈腎上腺素，成人初始劑量：50“g/次，嚴重低血壓和支氣管痙攣時可重復使用或大劑量，并開始靜脈持續(xù)輸注；6補充血容量（晶體或膠體）。（三）后期處理1.抗組胺治療：苯海拉明20mg或氯苯那敏10mgIV。2糖皮質(zhì)激素：氫化可的松1-5mg/kg；或地塞米松10-20mg。3酌情使用血管活性藥物（去甲

49、腎上腺素、間羥胺等）。處理持續(xù)的支氣管痙攣：0.3%沙丁胺醇和0.03%溴化異丙托銨噴霧。轉(zhuǎn)運病人至ICU。三個時點采血測定肥大細胞類胰蛋白酶。要強調(diào)腎上腺素在處理過敏反應中的作用。（四）尋找致敏原尋找致敏原并不容易，需要多科合作，要建立與變態(tài)反應科、過敏門診的合作?？赏ㄟ^皮試來尋找過敏原。（五）皮試所有麻醉相關藥物都可以進行皮試，用于檢測IgE介導的過敏反應。單獨的皮試結(jié)果價值有限。2009年Anaesthesia指南明確表明：皮試和對皮試結(jié)果的解釋需要專業(yè)訓練和經(jīng)驗。濃度：1/10（文獻報道不一）；用量：0.02-0.03ml；注射部位：前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)4mm。注意事項：組胺溶液和生理鹽水分別

50、作為陽性和陰性對照。15-20min看結(jié)果，8mm為陽性。由于過敏反應會消耗肥大細胞和嗜堿性粒細胞內(nèi)的活性介質(zhì)，皮試應在發(fā)生過敏反應4-6周后進行。皮試前應停用抗組胺藥物。準備急救設施。（六）致敏原特異性的IgE抗體檢測方法：放射性免疫分析（RIA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、化學發(fā)光法。目前臨床上少有麻醉藥相關的特異性IgE檢測服務，已有檢測項目其敏感性也不高。如琥珀膽堿特異性IgE抗體檢測敏感性僅為30-60%。（七）病例匯報一般情況：F，48歲，BW72Kg。因甲狀腺瘤復發(fā)，擬行部分切除術(shù)。病人一般情況尚可，ASA分級I-II,有食物過敏史。麻醉誘導：入室后，測BP120/75、H

51、R68、Sp0297%,常規(guī)誘導，順序給予Scopolamine0.3mg,Midazolam1mg，F(xiàn)entanyl50“g.Propofol130mg，Scoline100mg；同時面罩給氧。突發(fā)事件：ivPropofol和Scoline10余秒，病人HR陡升至150bpm，嘴角可見唾液流出，氣道阻力增大；順利插入7.5#氣管插管。聽診雙肺呼吸音粗，阻力大（TV650ml時,Paw35-40）；SpO不能測出，BP為50/30,HR150-160,開始實施搶救。2搶救經(jīng)過：階段I約10min,BP40-50/20，HR度降低至60bpm。Dopamine12mg；Ephedrine30mg

52、；Dexamethasone10mg。階段II繼續(xù)搶救病人并尋求幫助。Ep160pg，NE120pg,苯腎200pg,異丙嗪75mg，補充血容量，有創(chuàng)動脈靜脈穿刺后開始泵注Ep以及Dop；期間曾間斷給予Mida,Fent及Vec；75min,BP60-90/40-50,HR由140逐漸回降至80-90。階段III逐漸停止Ep以及Dop泵注，監(jiān)測血氣（pH7.28,CO240,BE-7.0）,補充NaHCO,速尿10mg；Urticaria3及顏面部水腫逐漸消退，Paw25,尿量50-500ml,回ICU。5隨訪：4h后隨訪，病人生命體征平穩(wěn)，清醒如常人，可自由交流。追問其過敏史，否認藥物過敏史

53、，但對金橘、魚籽、腰果過敏，發(fā)作時有典型的皮膚粘膜、呼吸道以及胃腸道表現(xiàn)。兩天后病人與外科醫(yī)生協(xié)商暫緩手術(shù)先行出院。6總結(jié)：從病人當時發(fā)病情況以及其在蘇醒后對以往病情描述（二者表現(xiàn)接近）來看本例休克可能為過敏性休克。但是缺乏過敏反應確診試驗MCT數(shù)據(jù)；缺乏致敏原的實驗室證據(jù)：皮膚試驗和特異性IgE檢測。7問題:PropofolorScoline,誰是肇事者？有文獻報道：518例過敏反應中NMBA所致占58.2%,其中Scoline所致占22.6%；靜脈全麻藥占18.34%,其中Propofol所致占66.7%。丙波酚（Propofol）的教訓：柳葉刀雜志1988年發(fā)表首例經(jīng)IgE檢測證實的由p

54、ropofol引起過敏反應的報道。此外，propofol賦型劑含有卵磷脂及脂肪乳劑（大豆油），因此對上述物質(zhì)過敏的病人應避免使用propofol；而對那些相關食物過敏的病人，在使用propofol時也應倍加謹慎。（八）NMBAs皮試普通人群10%皮試陽性；NMBAs過敏的病人，不足50%病人有過NMBAs接觸史，但是接觸可能會使該病人對該藥物致敏。不同NMBAs之間的交叉過敏非常常見（65%），如果發(fā)現(xiàn)病人對某種NMBAs過敏，盡可能皮試常用NMBAs。如果皮試陽性，應該警告病人盡可能避免接觸NMBAs。如果必須使用NMBAs，盡可能使用皮試陰性的藥物，但是應告知病人，這不能保證能避免過敏事件

55、。（九）抗生素約15%圍術(shù)期過敏反應是由抗生素引起。要了解患者病史和藥物說明。皮試預測準確性僅60%，70%抗生素導致過敏反應是由青霉素和頭抱菌素類抗生素引起。（十）其它抑肽酶：來源于牛肺，在人體內(nèi)具有抗原性。肝素：從?；蜇i肺以及消化道提取。魚精蛋白：從鮭魚精子提煉。會產(chǎn)生蕁麻疹，致命低血壓、支氣管痙攣，心臟抑制，肺動脈咼壓等癥狀。發(fā)作與注射速度成正比。此外還有局麻藥、嗎啡類藥物，靜脈誘導藥、NSAIDs。常規(guī)過敏篩查不必要，除非病人麻醉過敏病史明確。（十一）有過可疑麻醉相關過敏反應病人的麻醉處理流程重視過敏門診的會診意見；避免再次使用與過敏反應有關的可疑藥物，可使用吸入麻醉藥；如果NMBAs

56、與過敏反應有關，其它NMBAs也應盡可能避免；盡可能使用局麻藥或區(qū)域麻醉，盡可能避免使用能釋放組胺的藥物，如嗎啡等，盡可能使用少的藥物，單獨緩慢注射藥物；沒有足夠證據(jù)顯示事先給與激素或抗組胺藥物能降低過敏反應的嚴重性；做好處理過敏反應的應急準備。預后通常接受致敏原后出現(xiàn)本癥狀越遲者，預后越好；某些高度過敏而發(fā)生“閃電樣”過敏性休克者，預后常較差。有冠心病背景者在發(fā)生本癥時由于血漿的濃縮和血壓的下降，常易伴發(fā)心肌梗塞。神經(jīng)系癥狀明顯者恢復后亦易殘留腦缺氧后的各種并發(fā)癥。由于本癥絕大多數(shù)為特異性IgE中介的變態(tài)反應，每次由相應的致敏原引起的IgE產(chǎn)量遞次增多，即再次接觸時發(fā)生劇烈反應的可能性更大。

57、為此，應警告患者永遠不再接受類似致敏原，并將禁忌藥物登記在病歷卡首頁。經(jīng)驗教訓1如果病人有多種食物過敏史，麻醉用藥應遵循簡單原則，并避開那些易引起過敏的藥物。2提高對過敏反應的警惕性。麻醉誘導時，當病人在極短時間內(nèi)出現(xiàn)血壓劇降，心率陡升，呼吸道阻力增加，而無其它原因可以解釋時，應該考慮到發(fā)生了嚴重過敏事件。搶救措施也應及早進入抗過敏性休克的快車道?？刂芇ropofol注射速度：40mg(4ml)/10s。重癥病人可能因過敏反應導致心跳驟停-CPR。嚴重過敏反應搶救流程：如果出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，如皮膚搔癢、潮紅、風團樣皮疹等，一旦發(fā)生后，立即停止使用該藥，并準備相應藥物，如腎上腺素、苯海拉明、地塞米松

58、等，建立新的靜脈通道。如果有更為嚴重的癥狀，馬上進行搶救，如果病人呼吸心跳驟停，要立刻起動心肺復蘇。缺乏皮膚粘膜或呼吸道癥狀并不能排除過敏反應。圍手術(shù)期監(jiān)護進展循環(huán)功能監(jiān)測是指采用有創(chuàng)或無創(chuàng)技術(shù)定量測定血容量、心泵功能和組織灌注。在重癥監(jiān)護室會有血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)、休克、膿毒血癥及肺損傷及肺水腫患者；在手術(shù)室有高危病人、高風險技術(shù)、極端容量變化及圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥患者。而術(shù)中準確的循環(huán)功能監(jiān)測可恰當評估患者的心功能、血管容量、心臟前后負荷等，并可觀察患者對藥物的反應，對圍術(shù)期容量和藥物治療有極大的指導作用。血流動力學監(jiān)測方法。有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測方法包括Swan-Ganz導管、阻抗法血流動

59、力學監(jiān)測、動脈壓力為基礎的心排量FloTrac（Vigileo）、經(jīng)食道超聲心動圖、PiCCO技術(shù)（Pulse-inducedcontourCO）和經(jīng)食管多普勒監(jiān)測。一肺動脈導管（Swan-Ganz導管）肺動脈導管也叫Swan一Ganz導管，是1970年由Swan和Ganz用于臨床。在隨后的20年里肺動脈導管越來越廣泛的應用于危重及手術(shù)患者，它可以提供多種血流動力學指標。導管內(nèi)有4個不同的腔，一個腔的開口在導管前端，用于測量肺動脈壓；另一個腔開口離導管尖端30cm處，放置到位后剛好可以監(jiān)測中心靜脈壓，并可輸注藥物和液體；第三個腔的開口在導管尖端的小氣囊內(nèi)，用于給氣囊充氣；第四腔內(nèi)含有細導絲，與

60、氣囊邊的溫度熱敏電阻相連，可以應用熱稀釋法監(jiān)測心排量。（一）測壓肺動脈導管經(jīng)右靜脈放置。導管穿過外鞘插入到20cm處，或超過外鞘尖端約5cm時能辨認出特征性的CVP波形，由此確認導管尖端已達上腔靜脈或右房。然后將套囊充氣，導管順血流飄向右房，通過三尖瓣達到右室，穿過肺動脈瓣達到肺動脈，最后進入到嵌頓的位置。上述每個位置都會出現(xiàn)特征性波形。在放置過程中要注意導管刻度，達到右心房時約為20-25cm，達到右心室為30-35cm，達到肺動脈約在40-45cm，達到嵌頓位置45-55cm。如果從左側(cè)頸內(nèi)靜脈和左右靜觀靜脈置管長度則需增加5-10cm。測量肺動脈心壓后將套囊放氣，肺動脈的波形應當再次出現(xiàn)