婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)課件：第二十四章 盆腔炎性疾病及生殖器結(jié)核

1、第二十四章 盆腔炎性疾病及生殖器結(jié)核第一節(jié) 盆腔炎性疾病pelvic inflammatory disease,PID盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarian abscess，TOA）、盆腔腹膜炎。以輸卵管炎、輸卵管卵巢炎最常見。多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女，初潮前、無性生活和絕經(jīng)后婦女很少發(fā)生。女性生殖道的自然防御功能病原體外源性病原體 主要為性傳播疾病的病原體，如沙眼衣原體、淋病奈瑟菌。其他有支原體。內(nèi)源性病原體 來自原寄居陰道的微生物群，包括需氧菌

2、及厭氧菌。多數(shù)為混合感染。厭氧菌感染的特點(diǎn)是：容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡。7080%盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌。 感染途徑1.沿生殖道黏膜上行蔓延 是非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎性疾病的主要感染途徑。淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、葡萄球菌常沿次途徑傳播。2.經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延 是產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染以及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染的主要感染途徑。鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌多沿此途徑蔓延。 3.經(jīng)血循環(huán)傳播 為結(jié)核菌感染的主要途徑。 4.直接蔓延 如闌尾炎可引起右輸卵管炎。高危因素1.年齡2.性活動(dòng)3.下生殖道感染4.子宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染5.性衛(wèi)生不良6.鄰近器官炎癥直接蔓延7.盆腔炎性疾病

3、再次急性發(fā)作病理及發(fā)病機(jī)制1.急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫3.急性盆腔腹膜炎 4.急性盆腔結(jié)締組織炎5.敗血癥及膿毒血癥6.肝周圍炎（Fitz-Hugh-Curtis綜合征）臨床表現(xiàn)常見癥狀：下腹痛、陰道分泌物增多。甚至于高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振。月經(jīng)期發(fā)病可有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。消化道癥狀、膀胱刺激癥狀。腹瀉、里急后重感和排便困難等。如同時(shí)伴有右上腹疼痛者，應(yīng)懷疑有肝周圍炎。 臨床表現(xiàn)體征：婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸舉痛、宮體壓痛、附件區(qū)壓痛。嚴(yán)重者呈急性病容，體溫升高，心率加快，腹膜刺激癥；盆腔檢查陰道可見膿性臭味分泌物；宮頸充血水腫，宮口流膿，穹窿觸痛；宮體增

4、大，壓痛，活動(dòng)受限；雙附近件壓痛或包塊。診斷根據(jù)病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查可作出初步診斷。臨床診斷準(zhǔn)確性不高。盆腔炎性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年）最低標(biāo)準(zhǔn) 宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛。附加標(biāo)準(zhǔn) 體溫超過38.3（口表）；宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物；陰道分泌物濕片出血大量白細(xì)胞；紅細(xì)胞沉降率；C-反應(yīng)蛋白；實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性。特異標(biāo)準(zhǔn) 子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實(shí)子宮內(nèi)膜炎；陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊，或腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象。腹腔鏡診斷盆腔炎性疾病標(biāo)準(zhǔn)表面明顯充血；輸卵管壁水腫；輸卵管傘端或漿

5、膜面有膿性滲出物。 但對(duì)輕度輸卵管炎診斷準(zhǔn)確性較低，對(duì)單獨(dú)存在的子宮內(nèi)膜炎無診斷價(jià)值。 在做出盆腔炎性疾病的診斷后，需進(jìn)一步明確病原體。取感染部位分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)或PCR明確病原體。鑒別診斷應(yīng)與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂等急癥相鑒別。治療主要為抗生素藥物治療，必要時(shí)手術(shù)治療?？股刂委熢瓌t：經(jīng)驗(yàn)性、廣譜、及時(shí)及個(gè)體化。 在盆腔炎診斷48小時(shí)內(nèi)及時(shí)用藥將明顯降低后遺癥的發(fā)生。治療1.支持治療2.抗生素治療 選用廣譜抗生素以及聯(lián)合用藥 頭霉素類或頭孢霉素類+克林霉素或甲硝唑 克林霉素+氨基糖苷類 青霉素類+四環(huán)素類 喹諾酮類+甲硝唑 3.手術(shù)治療：主要用于治療抗生素控制不

6、滿意的輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫。 手術(shù)指征藥物治療無效 (48-72hr)膿腫持續(xù)存在 (2-3w）膿腫破裂 突然腹痛加劇、寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)應(yīng)懷疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療同時(shí)行剖腹探查。手術(shù)原則以切除病灶為主。治療4.中藥治療 主要為活血化瘀，清熱解毒藥物。 性伴侶的治療對(duì)出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸過的性伴侶進(jìn)行檢查和治療。如果最后一次性交發(fā)生在6月前，則應(yīng)對(duì)最后的性伴侶進(jìn)行檢查、治療。隨訪對(duì)于抗生素治療的患者，應(yīng)72小時(shí)內(nèi)隨診，明確臨床情況有無改善。對(duì)于沙眼衣原體及淋病奈瑟菌感染者，可在治療后4-6周復(fù)查病原體。盆腔炎性疾病后遺癥若盆腔炎性疾病未得到

7、及時(shí)正確的診斷或治療，可能會(huì)發(fā)生盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of PID），既往稱慢性盆腔炎。主要病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生、及瘢痕形成。輸卵管阻塞、輸卵管增粗；輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊；輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫；盆腔結(jié)締組織增生、變厚，子宮固定。 臨床表現(xiàn)不孕異位妊娠慢性盆腔痛盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作婦科檢查輸卵管病變：子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及條索狀增粗輸卵管，并有輕壓痛； 輸卵管積水或積膿：子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物，活動(dòng)受限； 盆腔結(jié)締組織病變：子宮后傾固定，一側(cè)或兩側(cè)增厚、壓痛，宮骶韌帶常增粗、變硬，有觸痛治療針對(duì)不同情況選擇治療方案輸卵管積水者需行手術(shù)治療。預(yù)防注意

8、性生活衛(wèi)生，減少STD。及時(shí)治療下生殖道感染。公共衛(wèi)生教育。嚴(yán)格掌握婦科手術(shù)指征，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)時(shí)注意無菌操作，預(yù)防感染。及時(shí)治療盆腔炎性疾病，預(yù)防后遺癥發(fā)生。病例患者 ，女性，26歲 ，已婚。產(chǎn)后8月余，上環(huán)后下腹痛伴白帶增多4個(gè)月，加重1日 4月前行上環(huán)術(shù)，上環(huán)后出現(xiàn)間斷下腹墜痛，白帶增多。1日前下腹劇痛，伴發(fā)熱，體溫39.1B超提示：左附件包塊及盆腔積液，后穹隆穿刺抽出黃色膿液20ml，急診入院.入院查體：T38.7，P92次/分，R21次/分，BP100/60mmHg，體位受限，不能平臥，心肺無異常，腹肌緊張，下腹壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音婦科檢查：陰道：暢，有陳舊性血跡 子宮：前位，

9、稍大，活動(dòng)，壓痛 附件：左側(cè)似可觸及一直徑約6cm的囊 性包塊，有壓痛，右側(cè)增厚，壓痛。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.3109,W-LCR91.4 。B 超：左附件囊實(shí)性腫物6.74.74.4 cm，內(nèi)非純囊腔直徑3.3cm，盆腔積液厚7.8cm，呈非純囊性。 入院診斷1.左附件囊實(shí)性腫物性質(zhì)待查，盆腔膿腫？2.宮內(nèi)節(jié)育器下一步治療手術(shù)探查子宮前方腫物約12108cm，位于膀胱后子宮前偏右，腫物下方可見子宮及雙卵巢，腫物內(nèi)草綠色清亮液體約1000ml，分離后可見左卵巢膿腫，有膿液溢出，左輸卵管水腫.術(shù)式:盆腔囊腫清除術(shù)+左側(cè)卵巢膿腫切除術(shù)。 治療入院后予甲硝唑及凱福隆抗炎治療體溫控制在37，腹痛稍緩解復(fù)查彩超：子宮作后