癥狀診斷講義

1、癥狀(zhngzhung)診斷中國中醫(yī)研究院西苑(x yun)醫(yī)院苗青共四十九頁體溫(twn)的調(diào)節(jié)正常成人體溫維持在37度左右,一晝夜上下(shngxi)波動不超過1度.體溫的相對穩(wěn)定是在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下實現(xiàn)的.由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高(超過0.5度)時,就稱之為發(fā)熱.共四十九頁發(fā)熱(f r)的三個機制體溫(twn)調(diào)定點上升(如細菌、病毒感染等）體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損（如顱腦外傷、出血、炎癥、中暑、中毒等）產(chǎn)熱過多（如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進等）或散熱減少（如廣泛性皮膚病、心力衰竭等）共四十九頁感染性發(fā)熱(f r)的常見疾病病原體疾病病毒病毒性上呼吸道感染

2、、病毒性肝炎、流行性乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、流感、流行性腮腺炎、水痘等細菌傷寒、結(jié)核、布魯菌病、細菌性心內(nèi)膜炎、細菌性肺炎、猩紅熱、急性細菌性痢疾、流行性腦脊髓膜炎等支原體肺炎(fiyn)支氣原體肺炎(fiyn)立克次體斑疹傷寒、恙蟲病螺旋體鉤端螺旋體病、回歸熱真菌放線菌病、念珠菌病、隱球菌病寄生蟲急性血吸蟲病、阿米巴肝病共四十九頁非感染性發(fā)熱(f r)無菌性壞死物質(zhì)的吸收機械性、物理性或化學性損害，如大手術、內(nèi)出血、大面積燒傷血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等臟器的梗死或肢體壞死組織細胞壞死或破壞，如腫瘤壞死、白血病、淋巴瘤、溶血反應等抗原抗體反應如風濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病

3、等內(nèi)分泌與代謝疾病如甲亢、嚴重脫水等皮膚散熱減少如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心功能不全而引起的低熱(dr)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常物理性：如中暑、化學性：安眠藥中毒機械性：腦出血、腦外傷等植物神經(jīng)功能紊亂常表現(xiàn)為低熱共四十九頁發(fā)熱(f r)的臨床分度低熱(dr)37.5 38中等度熱38.1 39高熱 39.1 41超高熱41 體溫上限：42 共四十九頁體溫(twn)上升期臨床表現(xiàn)疲乏無力(wl)、肌肉酸痛、畏寒或寒戰(zhàn)、皮膚蒼白并干燥無汗。驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達到39 40以上，常伴有寒戰(zhàn)，小兒易驚厥。常見于肺炎鏈球菌肺炎、敗血癥、輸液反應緩升型：體溫數(shù)日內(nèi)緩慢達高峰，多無寒戰(zhàn)，常見于傷寒、結(jié)核

4、共四十九頁高熱(gor)持續(xù)期體溫處于高峰，達到體溫調(diào)定點水平臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅(chohng)、灼熱、呼吸加深加快、心率增加，可有出汗。共四十九頁體溫(twn)下降期汗出、皮膚(p f)潮濕、體溫下降驟降漸降共四十九頁熱型稽留熱：體溫持續(xù)39 40以上達數(shù)日或數(shù)周，24小時體溫波動小于1 馳張熱：體溫在39.1 以上，但波動幅度(fd)大，24小時內(nèi)溫差大于2 以上，最低時仍高于正常。間歇熱：高熱與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動幅度達數(shù)度，無熱期可持續(xù)1日或數(shù)日，反復發(fā)作?；貧w熱：體溫驟升至39以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常，高熱與無熱期交替規(guī)律出現(xiàn)。波狀熱：體溫逐漸升高達39以上，數(shù)日后逐漸降到正

5、常，數(shù)天后再逐漸升高，反復多次。不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律?？梢娪诮Y(jié)核病、風濕熱、支氣管炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎 共四十九頁發(fā)熱(f r)的鑒別診斷病史、誘因及發(fā)病情況(qngkung)病程長短、緩急、發(fā)熱程度、熱型伴發(fā)癥狀伴寒戰(zhàn)：肺炎鏈球菌肺炎、敗血癥、急性腎盂腎炎、輸液輸血反應等伴意識障礙：中樞系統(tǒng)疾病伴咳嗽咯痰：肺與支氣管病變伴腹瀉：腸道感染伴尿頻尿急尿痛：泌尿系統(tǒng)疾病伴皮疹：麻疹、水痘、流行性出血熱、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物過敏伴淋巴結(jié)腫大：傳單、淋巴瘤、腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)核伴肝脾腫大：傳單、病毒性肝炎、肝膽疾病、結(jié)締組織病、白血病體檢：實驗室檢查共四十九頁咳嗽(k su)與

6、咯痰咳嗽是一種復雜的保護性反射動作，呼吸道受到各種化學和機械性刺激后，經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)傳到延髓的呼吸中樞，產(chǎn)生沖動并傳導到咽肌、聲門、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽動作?？焖?kui s)吸氣呼氣肌收縮、聲門關閉聲門突然開放呼吸肌內(nèi)放松共四十九頁咳嗽(k su)的病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾?。悍嗡[中樞性神經(jīng)(shnjng)因素共四十九頁咳嗽(k su)的性質(zhì)干性咳嗽(k su)：無痰或少痰。急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、肺結(jié)核、肺癌濕性咳嗽：咳嗽有痰或多痰。慢支、支擴、肺炎、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核共四十九頁咳嗽的時間(shjin)與節(jié)律突發(fā)(t f)咳嗽：吸入刺激性氣體、

7、急性咽喉炎、異物陣發(fā)性咳嗽：異物、哮喘、肺癌、百日咳、支氣管淋巴結(jié)核慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張、結(jié)核、哮喘晨咳或夜臥咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張、結(jié)核、哮喘、左心衰竭共四十九頁咳嗽(k su)的音色伴聲音(shngyn)嘶?。郝晭а?、喉炎、喉癌、肺癌、主動腦脈瘤犬吠樣咳嗽：急性喉炎或氣管受壓咳嗽無聲：聲帶麻痹或極度衰弱伴雞鳴樣吼聲：百日咳金屬調(diào)咳嗽：縱膈腫瘤或支氣管癌共四十九頁痰的性質(zhì)(xngzh)與量痰的性質(zhì)：粘液性、漿液(jingy)性、膿性、粘液膿性、血性痰量痰色痰的氣味共四十九頁咯血(k xi)少量(sholing)：100ml中等量：100ml-500ml大咯血：500ml

8、窒息共四十九頁咯血(k xi)原因支氣管疾?。褐U、結(jié)核、肺癌、慢支、肺部疾病：肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎、肺栓塞心血管病：急性肺水腫、風心病、先心病其他(qt)：血液病，如白血病、血小板減少性紫癜；流行性出血熱共四十九頁咯血的鑒別(jinbi)診斷肺結(jié)核咯血：痰中帶血或大量咯血、年齡：青壯年、老年人伴發(fā)癥狀：消瘦乏力、五心煩熱、午后潮熱、盜汗、食欲差、咳嗽、或伴有胸痛體檢：肺部濕羅音，多發(fā)于兩上肺實驗室檢查：血沉增快、PPD試驗陽性(yngxng)、痰菌陽性(yngxng)胸部X線及CT共四十九頁咯血的鑒別診斷(zhndun)支氣管擴張咯血：痰中帶血或大量咯血、年齡：青壯年、老年人伴發(fā)癥狀：長期(

9、chngq)大量咯吐黃膿痰，反復咯血病史，伴發(fā)熱、消瘦、乏力、部分有杵狀指體檢：肺部濕羅音、兩下肺為多實驗室檢查：血象增高、痰培養(yǎng)胸部X線及CT共四十九頁咯血(k xi)的鑒別診斷肺癌咯血：少量反復咯血、痰中帶血年齡：40歲伴發(fā)癥狀：體重短期內(nèi)下降明顯、消瘦乏力、惡病質(zhì)、咳嗽痰少或嗆咳、可伴有胸悶胸痛、骨痛、發(fā)熱(f r)、聲音沙啞、呼吸困難體檢：肺部呼吸音減低、局限性吸氣相哮鳴音、淺表淋巴結(jié)腫大實驗室檢查：血清腫瘤標志物增高、痰液、胸水病理檢查胸部X線及CT纖維支氣管鏡檢查經(jīng)皮肺活檢外周淋巴結(jié)活檢共四十九頁咯血(k xi)的鑒別診斷風心病咯血：量中等年齡：中老年人伴發(fā)癥狀：二尖瓣面容、心悸乏

10、力、活動氣短體檢：二尖瓣聽診區(qū)吹風樣雜音(zyn)、多有房顫超聲心動胸部X線：左前斜位（吞鋇）二尖瓣二尖瓣共四十九頁咯血的鑒別(jinbi)診斷急性肺水腫咯血：粉紅色泡沫痰年齡：中老年人伴發(fā)癥狀：端坐臥位、呼吸困難、呼吸急促、心悸(xnj)乏力、活動加重、大汗體檢：呼吸頻率增加、心率增快、血壓升高、雙下肺濕羅音、或伴有哮鳴音、紫紺、甚至神昏血氣分析、超聲心動、ECG二尖瓣二尖瓣共四十九頁咯血的鑒別診斷(zhndun)其他鉤端螺旋體?。喊l(fā)熱、黃疸、皮膚粘膜出血、血清免疫反應陽性(yngxng)、地區(qū)性流血性出血熱：流行病史血液?。贺氀?、血小板減少、其他部位的出血、肝脾腫大、出凝血功能、骨穿口腔及

11、鼻咽部出血肺部感染及慢支二尖瓣共四十九頁共四十九頁共四十九頁共四十九頁組織氧的輸送(sh sn)和利用 159 149105 100 95 40大氣氣管肺泡肺毛血管動脈血全身(qun shn)毛細血管混合靜脈血共四十九頁呼吸困難(h x kn nn)主觀感覺呼吸費力、空氣不足、胸悶客觀表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律、與深度的異常，嚴重時鼻翼煽動、發(fā)紺、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與(cny)活動是心肺功能不全的重要癥狀共四十九頁通氣(tng q)功能障礙氣道阻塞性疾病胸壁、胸膜疾病如脅骨骨折、氣胸、胸腔(xingqing)積液中樞損害或抑制如腦血管病、腦外傷、藥物中毒；脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力共四十九頁彌散(m

12、sn)功能障礙肺組織病變所有累及肺泡和肺間質(zhì)的疾病，如肺炎(fiyn)、ARDS、肺間質(zhì)纖維化、肺水腫肺循環(huán)病變肺動脈栓塞等引起通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加、低氧血癥共四十九頁肺源性呼吸困難(h x kn nn)吸氣性呼吸困難：吸氣時費力、氣道高度狹窄時可見三凹征，見于各種原因引起的喉、氣管(qgun)、大支氣管(qgun)的狹窄與梗阻急性喉炎、喉頭水腫、喉癌、喉痙攣、白喉氣管異物、腫瘤或氣管受壓（甲狀腺、腫大的淋巴結(jié)、主動脈瘤）共四十九頁肺源性呼吸困難(h x kn nn)呼氣性呼吸困難：呼氣時費力、呼氣時間延長而緩慢，伴有廣泛哮鳴音，見于肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣(jn lun)和狹

13、窄常見于支氣管哮喘、COPD共四十九頁肺源性呼吸困難(h x kn nn)混合性呼吸困難：呼氣、吸氣均費力、呼吸淺快、常伴有呼吸音異常（減弱或消失），是由于肺部病變廣泛、呼吸面積減少，影響換氣(hun q)功能所致。常見于重癥肺炎、肺結(jié)核、大面積肺不張、大量胸腔積液、大面積肺梗塞、氣胸。共四十九頁心源性呼吸困難(h x kn nn)主要由左心衰竭引起肺瘀血和肺泡彈性減低，其機制為：肺瘀血使氣體彌散功能減低；肺泡張力增高、刺激牽張感受器，通過(tnggu)迷走神經(jīng)興奮呼吸中樞；肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激共四十九頁心源性呼吸困難(h x kn nn)勞累性呼吸困難體力活動時回心血量增多，

14、加重肺瘀血，肺順應性降低、氣道阻力增加；體力活動時，耗氧量增加、心率加快，舒張期縮短，左室充盈減少，加生肺瘀血；體力活動時，耗氧量增加、低氧和CO2增加刺激呼吸(hx)中樞，發(fā)生呼吸(hx)困難共四十九頁心源性呼吸困難(h x kn nn)端坐呼吸平臥時,機體下半身的血液回流到右心增多，加重肺淤血、肺水腫；而坐位時血液由于重力作用，部分（可達15%）移至腹腔和下肢，使回心血量減少，減輕肺瘀血坐位時膈肌下移，胸腔容積變大，肺活量增加，減輕呼吸困難。坐位時因下垂(xi chu)性水腫，組織液回流減少，減輕肺瘀血共四十九頁心源性呼吸困難(h x kn nn)夜間陣發(fā)性呼吸困難平臥位時，靜脈血回流增多

15、，且在白天因重力關系積聚在下垂部位組織間隙的水腫液吸收入血增多，使肺瘀血、肺水腫加重。臥位時膈肌上移，肺活量減少，發(fā)生呼吸困難，入睡后迷走神經(jīng)興奮性相對升高、冠狀動脈痙攣，支氣管收縮、氣道阻力增大入睡后中樞神經(jīng)(shnjng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，神經(jīng)(shnjng)反射的敏感性降低，只有肺瘀血比較嚴重，PO2降到一定水平時才足以刺激呼吸中樞，使患者突感呼吸困難而憋醒共四十九頁中毒性(d xn)呼吸困難代謝性酸中毒血中酸性代謝產(chǎn)物增多，強烈刺激呼吸中樞(zhngsh)，出現(xiàn)深大而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱Kussmaul呼吸。呼吸抑制藥物如嗎啡、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥中毒等引起呼吸中樞抑制、呼吸道痙

16、攣、分泌物增加等，致呼吸減慢、也可呈潮式呼吸急性感染如敗血癥、急性中毒性痢疾及各種原因引起的高熱、由于機體代謝增加，體溫增高及毒性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞，使呼吸加快某些毒物CO中毒時、亞硝酸鹽中毒、氰化物中毒共四十九頁中樞性呼吸困難(h x kn nn)重癥顱腦疾?。X出血、顱內(nèi)壓增高、顱腦外傷）呼吸中樞因受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變慢而深，并常伴有呼吸節(jié)律的異常，如呼吸遏止（呼吸突然(trn)停止）、雙吸氣（抽泣樣呼吸）共四十九頁癔病(y bn)性呼吸困難癔病患者由于精神或心理因素的影響，可有呼吸困難發(fā)作(fzu)，其特點是呼吸非常頻速（可達60100次/分）和表淺，并常因換氣過度

17、而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐搦，經(jīng)暗示療法，分散其注意力，或在睡眠中，可使呼吸困難減輕或消失。嘆氣樣呼吸共四十九頁其他(qt)如重度貧血，由于紅細胞減少，紅細胞攜氧量減少，導致(dozh)呼吸困難急性大出血、休克共四十九頁呼吸困難(h x kn nn)的臨床判斷呼吸困難的輕重：如神志(shnzh)、SaO2、心率、血壓、呼吸發(fā)病的緩急：急性發(fā)作常見于急性中毒、重癥肺部感染、氣胸、異物、哮喘急性發(fā)作、急性左心衰竭病史及誘因，如急性肺栓塞伴隨癥狀：如伴胸痛，可見于急性心梗，肺栓塞、氣胸、急性心包炎、肺癌等；伴昏迷，可見于糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒、急性腦血管病等血、尿、

18、痰常規(guī)檢查生化檢查：包括腎功能、血糖、電解質(zhì)等、血氣分析胸部X線或CT（CTPA）：頭顱CT共四十九頁尿頻、尿急、尿痛尿頻：正常成人每天排尿45次，夜間(y jin)01次，如果次數(shù)明顯增多稱為尿頻；生理性尿頻；尿急：有尿意而不能控制，急欲排尿；尿痛：排尿時有灼熱感及疼痛，甚至牽扯會陰及恥骨；共四十九頁病理性尿頻腎臟排尿增多：常見于糖尿病、尿崩癥、急性腎功能衰竭(shuiji)多尿期、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，原發(fā)性酫固酮增多癥、精神性多尿。此類疾病的共同特點是多尿、多飲而無尿急、尿痛。下尿路有病變或受到刺激：刺激尿頻，常伴有尿急、尿痛，如尿路感染、結(jié)核、膀胱及尿路結(jié)石；膀胱容量減少：見于結(jié)核或嚴重炎癥后的膀胱攣縮、膀胱受壓、占位；下尿梗阻：如前列腺增生、尿道狹窄等，常伴有排尿困難；神經(jīng)源性常伴有真性尿失禁；尿道綜合癥。共四十九頁尿急、尿痛感染性下尿路感染：膀胱炎、尿道