急性循環(huán)衰竭教學(xué)課件

1、急性循環(huán)衰竭 蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院主要內(nèi)容急性循環(huán)衰竭的概念急性循環(huán)衰竭的病理生理機(jī)制急性循環(huán)衰竭的早期識(shí)別及診斷急性循環(huán)衰竭的臨床治療2急性循環(huán)衰竭的概念1. Vincent JL, De Backer D. N Engl J Med 2013; 369: 1726-1734.2. Cecconi M, et al. Intensive Care Med 2014; 40: 1795-1815.3. Vincent JL, et al. Crit Care 2012; 16: 239.急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙急性循環(huán)衰竭（acute circulatory failure，ACF）氧輸送不能保

2、證機(jī)體代謝需要，細(xì)胞缺氧失血、細(xì)菌感染等多種原因病理生理狀況3急性循環(huán)衰竭與休克的關(guān)系休克最佳的定義就是急性循環(huán)衰竭1,2休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)3,4Perner A, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(3):274-85. 2.Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2012;16(6):239. 3. Vincent JL, et al. N Engl J Med 2013;369:1726-34. 4.Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795

3、-815. 4急性循環(huán)衰竭（休克）流行病學(xué)臨床典型疾病的休克發(fā)生率1-3急診嚴(yán)重膿毒癥伴有顱腦傷的多發(fā)傷心肌梗塞Rezende E, et al. Clinics (Sao Paulo). 2008;63(4):457-464. 2.王正國(guó). 中華創(chuàng)傷雜志.2004;20(1):1-3. 3. Goldberg RJ, et al. N Engl J Med. 1991;325:11171122.4. Alberti C, et al. Intensive Care Med. 2002;28(2):108-121急性循環(huán)衰竭（休克）的危害：急性循環(huán)衰竭（休克）嚴(yán)重威脅患者生命，如嚴(yán)重膿毒癥病死

4、率30%，而合并急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率可達(dá)50%45主要內(nèi)容急性循環(huán)衰竭的概念急性循環(huán)衰竭的病理生理機(jī)制急性循環(huán)衰竭的早期識(shí)別及診斷急性循環(huán)衰竭的臨床治療6急性循環(huán)衰竭（ 休克）最根本的病理生理改變是微循環(huán)功能障礙急性循環(huán)衰竭（休克）按微循環(huán)改變可分為代償期、失代償期、難治期引自7過(guò)度炎癥反應(yīng)是微循環(huán)功能障礙的重要環(huán)節(jié)Gentile LF, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72: 1491-1501. 2. Epelman S, et al. Nat Rev Immunol 2015; 15: 117-129. 3. Ward PA. EMB

5、O Mol Med 2012; 4: 1234-1243. 4. Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol 2014; 14: 759-767. PAMPs或DAMPs*各種原因（如嚴(yán)重感染、失血、急性心梗等）*PAMPs：病原體相關(guān)分子模式 DAMPs：損傷相關(guān)分子模式過(guò)度炎癥反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷毛細(xì)血管滲漏微循環(huán)障礙組織灌注不足細(xì)胞缺氧凝血激活液體復(fù)蘇所致缺血再灌注損傷器官功能衰竭患者死亡全身過(guò)度炎癥反應(yīng)是急性循環(huán)衰竭（休克）發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制8過(guò)度炎癥反應(yīng)介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、毛細(xì)血管滲漏進(jìn)一步加重微循環(huán)功能障礙炎癥對(duì)血管內(nèi)皮的損傷：直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋

6、亡內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞間隙增大新生毛細(xì)血管壁的高通透性激活RIPK1，RIPK3和MLKL血管內(nèi)皮細(xì)胞程序性壞死滲漏綜合征組織水腫Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol 2014; 14: 759-767. 9各類(lèi)型急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制略有不同類(lèi)型病理生理過(guò)程特點(diǎn)分布性休克（如膿毒性休克）內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)作用更明顯1低血容量性（如創(chuàng)傷失血性休克）患者常常伴有持續(xù)或強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激，且凝血功能異常較分布性休克更明顯2心源性休克由于心肌收縮機(jī)能衰竭、心排量減少、組織血流灌注不足所引起，可伴有內(nèi)皮損傷，血管舒縮功能異常3梗阻性休克多為肺動(dòng)脈栓塞、心臟壓塞和張

7、力性氣胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循環(huán)灌注不良，組織缺血缺氧等癥狀4De Backer D, et al. Virulence 2014; 5: 73-79. 2. Keel M, Trentz O. Injury 2005; 36: 691-709. 3. Ashruf JF, et al. Curr Opin Crit Care 2013; 19: 381-386. 4. Carrie M, Derek SW. The Open Pediatric Medicine Journal 2013; 7: 35-37.10主要內(nèi)容急性循環(huán)衰竭的概念急性循環(huán)衰竭的病理生理機(jī)制急性循環(huán)衰竭的

8、早期識(shí)別及診斷急性循環(huán)衰竭的臨床治療11急性循環(huán)衰竭（休克）的診斷流程*組織低灌注臨床表現(xiàn)：意識(shí)改變、尿量減少、皮膚溫度色澤改變或毛細(xì)血管充盈時(shí)間2s#其他引起低血壓的原因：藥物（如利尿劑、受體阻滯劑等降壓藥）、體位改變等$非組織缺氧引起乳酸增高的原因：淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等2016中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì). 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí).12急性循環(huán)衰竭（休克）的臨床表現(xiàn)：組織灌注不足三個(gè)窗口Vincent JL, et al. Crit Care. 2012 Nov 20;16(6):239.急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)改變（煩躁、淡漠、譫妄

9、、昏迷）；充分補(bǔ)液后尿量仍然0.5ml/(kgh)；皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。(9.540.73)13急性循環(huán)衰竭（休克）的臨床表現(xiàn)：低血壓頸動(dòng)脈竇壓力感受器主動(dòng)脈弓壓力感受器血管收縮心率心肌收縮或輕度增高 休克代償期血壓可正常血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。14面色蒼白四肢濕冷96次/min脈搏細(xì)速尿量減少神志清楚105/85mmHg血壓略降脈壓減小治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙早期臨床表現(xiàn)急性循環(huán)衰竭（休克）的輔助檢查：乳酸 血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)動(dòng)脈乳酸正常值上限為1.5mmol/L，危重患者

10、允許達(dá)到2mmol/LRanzani OT, et al. Rev Bras Ter Intensiva 2013; 25: 270-278. 乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。16隱匿性休克同樣意味著高死亡率300例膿毒癥前瞻性RCT研究的再分析隱匿性休克：血壓正常但血乳酸4mmol/L顯性休克：補(bǔ)液仍不能糾正低血壓的患者 19% (48/247)21% (11/53)隱匿性休克 vs. 顯性休克院內(nèi)死亡率無(wú)顯著差異 21% vs. 19%， p=0.81 Puskarich MA, et al. Resuscitation. 2011 ; 82(10): 12

11、891293.17乳酸預(yù)測(cè)膿毒性休克患者死亡率天Cox回歸分析根據(jù)年齡、性別、APACHE II和既往存在肝病進(jìn)行校正Q2、Q3、Q4組與Q1組相比，28天死亡率顯著上升（P0.05）累積死亡率Q1與其他組比較HR95% CIPQ21.7821.2152.6110.003Q31.6471.1142.4390.013Q43.5212.4395.0760.0001Wacharasint P, et al. Shock 2012; 38: 4-10.n=127n=113n=97n=13218乳酸創(chuàng)傷性休克患者預(yù)后死亡率入院時(shí)的血乳酸水平與死亡率顯著相關(guān)入院時(shí)的血乳酸水平*p0.0001中位住院天數(shù)入

12、院時(shí)的血乳酸水平*p0.0001入院時(shí)的血乳酸水平與住院中位時(shí)間顯著相關(guān)Ouellet JF, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72: 1532-1535.*不同乳酸水平組間死亡率均有顯著性差異，p0.0001*不同乳酸水平組間中位住院天數(shù)均有顯著性差異，p0.000119主要內(nèi)容急性循環(huán)衰竭的概念急性循環(huán)衰竭的病理生理機(jī)制急性循環(huán)衰竭的早期識(shí)別及診斷急性循環(huán)衰竭的臨床治療20急性循環(huán)衰竭（休克）的治療目標(biāo)治療原則 基于病理生理的個(gè)體化治療 SOSD 目標(biāo)導(dǎo)向指標(biāo)監(jiān)測(cè)急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2016中

13、國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì). 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí).21急性循環(huán)衰竭（休克）的治療措施2016中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì). 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí).22休克的分階段治療（四個(gè)階段SOSD） The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINECirculatory ShockJean-Louis Vincent.M.D. Ph.D.and Daniel De Banker.M.D.Ph.D 2013.369.1726-34感染性休克液體復(fù)蘇治療的四個(gè)階段及要求搶救階段（rescue）快速充分補(bǔ)液，輸晶體液30ml/kg，仍低血壓，啟用縮血管藥。目的：挽救生命。

14、優(yōu)化階段（optimization）輸液時(shí)應(yīng)評(píng)估容量反應(yīng)性，根據(jù)有無(wú)反應(yīng)決定是否繼續(xù)補(bǔ)液，防止容量超負(fù)荷。目的：拯救器官穩(wěn)定階段（stabilization）限制輸液，目的：器官支持。降階梯階段（de-escalation）液體負(fù)平衡。目的：器官恢復(fù)。容量反應(yīng)性評(píng)估是液體復(fù)蘇的基本前提，液體復(fù)蘇需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)容量反應(yīng)性！評(píng)估液體反應(yīng)性的方法：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）優(yōu)點(diǎn)：具有可重復(fù)性，操作簡(jiǎn)單，是一種具有廣闊前景的評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性的方法。 容量負(fù)荷試驗(yàn)心功能不全病人慎用功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)（超聲測(cè)量CO、IVC ，PICCO監(jiān)測(cè)SVV、PPV等）容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)，是一種評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性的診

15、斷方法，。方法：在30分鐘內(nèi)快速輸入500-1000ml晶體液或300-500ml膠體液，判斷患者對(duì)容量反應(yīng)性及耐受性，決定是否繼續(xù)液體治療。急性循環(huán)衰竭（休克）的抗炎治療急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制：過(guò)度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，在器官功能障礙的發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)盡早開(kāi)始，以阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)?？寡字委?016中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì). 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí).調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)是急性循環(huán)衰竭治療措施重點(diǎn)之一29天普洛安是天然的炎癥調(diào)節(jié)物質(zhì)天普

16、洛安拮抗炎癥介質(zhì)機(jī)制烏司他丁是急性循環(huán)衰竭（休克）抗炎治療基礎(chǔ)用藥烏司他丁具有明確的抗炎機(jī)制，有助于器官保護(hù)30烏司他丁顯著降低感染性失血性ACF的死亡率一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、抑肽酶平行對(duì)照多中心臨床研究，納入了日本40家醫(yī)療單位接受治療的失血性休克、感染性休克等各種休克患者（心源性休克除外）119例，對(duì)照組59例，烏司他丁組60例，烏司他丁組:靜脈輸注烏司他丁10萬(wàn)單位/次，tid ；對(duì)照組:靜脈輸注抑肽酶20萬(wàn)單位/次，tid ，比較兩組的休克評(píng)分評(píng)價(jià)整體改善率 、臨床檢驗(yàn)值的變化、休克的轉(zhuǎn)歸以及安全性和有效性。*注：*，P0.01；* P0. 1 山村秀夫等 ,烏司他丁對(duì)各種休克療效的臨床評(píng)價(jià),日本醫(yī)