巴州母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可

1、 PAGE 16巴州母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申 請 登 記 書 巴 州 衛(wèi) 生 局 制申請單位 （章）法定代表人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）核準(zhǔn)登記號申請項(xiàng)目申請日期 年 月 日批準(zhǔn)文號 字（ ）第 號注：此表一式兩份醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級：登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式 全民 集體 私人 中外合資合作 其他 （ ）隸屬關(guān)系 中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于 村屬 其他 （ ）主管單位名稱服務(wù)對象 社會 內(nèi)部 境外人員 社會+境外人員 （ ）機(jī)構(gòu)地址分支機(jī)構(gòu)名稱 地址電話 傳真郵政編碼 法定

2、代表人姓名 性別 男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) 張建筑面積業(yè)務(wù)用房面積備注注：此表一式兩份醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)科室設(shè)置情況表注：此表一式兩份 在中劃“”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注01. 婦女保健科 06. 內(nèi)科01.01 青春期保健 01.02 圍產(chǎn)期保健 07. 外科01.03 更年期保健 01.04 婦女心理行為 08. 眼科01.05 婦女營養(yǎng) 01.06 女職工職業(yè)保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其他 10. 口腔科02. 兒童保健科 02.01

3、集體兒童保健 11. 皮膚科02.02 兒童生長發(fā)育 02.03 兒童營養(yǎng) 12. 精神科02.04 兒童心理行為 02.05 兒童五官保健 13. 傳染科02.06 兒童康復(fù) 02.07 其他 14. 麻醉科（手術(shù)室） 03. 婚檢專科 15.01 常規(guī)檢驗(yàn)03.01 男性婚檢 15.02 生化檢驗(yàn)03.02 女性婚檢 15.03 內(nèi)分泌檢驗(yàn) 04. 婦產(chǎn)科 15.04 臨床免疫04.01 婦科 15.05 遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)分子檢驗(yàn)04.02 產(chǎn)科 04.03 計(jì)劃生育 15.06 其它04.04 內(nèi)分泌 04.05 生殖健康 16. 病理科04.06 其他 17. 醫(yī)學(xué)影像科05. 兒科

4、 17.01 X線診斷專業(yè)05.01 新生兒急救 17.02 超聲診斷專業(yè) 05.02 小兒傳染病 17.03 心電診斷專業(yè)05.03 小兒消化 17.04 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)05.04 小兒呼吸 17.05 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.05 小兒心臟病 17.06 其它05.06 小兒腎病 05.07 小兒血液病 05.08 小兒神經(jīng)病學(xué) 18. 中醫(yī)科05.09 小兒內(nèi)分泌 05.10 小兒遺傳病 19. 其它05.11 小兒免疫 05.12 小兒營養(yǎng)不良性疾病防治 05.13 其它 人員(人數(shù))情況職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦 女保 健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī)

5、 士兒 童保 健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士婚 檢專 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士女 男女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士遺 傳科 室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士沁 尿?qū)?科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī) 技科 室主任技師副主任技師主管技師技 師技術(shù)員護(hù) 理專 業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員注：此表一式兩份母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況申請技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目名稱:儀器設(shè)備名稱數(shù)量儀器設(shè)備名稱數(shù)量注：1、此表一式兩

6、份2、參照“基本標(biāo)準(zhǔn)”填列;本頁不夠,請另附頁母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)(1995年8月7日衛(wèi)生部發(fā)布） 一、婚前醫(yī)學(xué)檢查（一）婚前醫(yī)學(xué)檢查單位房屋、設(shè)備和人員配備基本標(biāo)準(zhǔn)婚檢門診房屋要求：（1）分設(shè)男、女專用婚前醫(yī)學(xué)檢查室，并具備婚前衛(wèi)生咨詢服務(wù)的條件；（2）設(shè)婚前健康宣教室，室內(nèi)有性生理、性衛(wèi)生、母嬰保健、計(jì)劃生育知識掛圖、模型、音像等宣教設(shè)備。2婚檢設(shè)備；（1）女婚檢門診：婦科檢查臺、檢查床、婦科檢查器械、聽診器、血壓計(jì)、體重計(jì)等；（2）男婚檢門診：檢查床、聽診器、血壓計(jì)、體重計(jì)等；（3）具有開展血、尿常規(guī)、陰道分泌物涂片、乙肝兩對半、肝功能、梅毒、淋菌涂片或培養(yǎng)等化驗(yàn)設(shè)備和X光機(jī)等輔

7、助設(shè)備。3人員配備：有取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的男、女專職檢查醫(yī)師和高年資的主驗(yàn)醫(yī)師。（二）前醫(yī)學(xué)檢查人員基本標(biāo)準(zhǔn)1工作負(fù)責(zé)，有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，應(yīng)當(dāng)做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、親切、守密：2婚檢醫(yī)師應(yīng)具有國家認(rèn)可的中專及以上的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷證明，并具有三年以上婦產(chǎn)科或泌尿外科臨床經(jīng)驗(yàn)，已取得醫(yī)師及以上技術(shù)職稱者；3主檢醫(yī)師應(yīng)具有大專以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，并已取得主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱；4婚前醫(yī)學(xué)檢查醫(yī)生必須經(jīng)過由衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的母嬰保健知識和婚前醫(yī)學(xué)檢查專業(yè)崗前培訓(xùn)，并經(jīng)考核取得合格證書。二、終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)（一）從事終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)單位房屋、設(shè)備和人員配備基本標(biāo)準(zhǔn)1終止妊娠手術(shù)室房屋要求：（

8、1）手術(shù)室應(yīng)設(shè)在門診或病房一端；（2）手術(shù)室的面積與其任務(wù)相適應(yīng)；（3）室內(nèi)墻面裝有1.52米高的瓷磚或用油漆粉刷；有水池；有水磨石或水泥地面，并有傾斜度和下水道。（4）門窗嚴(yán)密，光線充足，裝有紗窗、紗門，應(yīng)有采暖、降溫設(shè)備。（5）除手術(shù)間外，設(shè)緩沖間（更衣、換鞋），并有涮手、敷料準(zhǔn)備，污物處理等地方。（6）設(shè)觀察室和觀察床。2、終止妊娠手術(shù)設(shè)備：（1）設(shè)手術(shù)床、器械臺、器械敷料柜，負(fù)壓吸引器，沖洗設(shè)備，照明燈等。（2）紫外線燈，常用消毒藥品或制劑。（3）必備的搶救設(shè)施及備用物品（血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器、注射器、輸液器、氧氣袋（瓶）、搶救藥品）。（4）手術(shù)包。3、結(jié)扎手術(shù)在綜合手術(shù)室進(jìn)行，綜合

9、手術(shù)室的設(shè)施按衛(wèi)生部頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。4、其他必備設(shè)施：（1）轉(zhuǎn)送疑難、急重癥病人的應(yīng)急條件（交通工具、電話等）。（2）供血、配血、輸血設(shè)備。（3）供氧、搶救監(jiān)護(hù)條件。（4）有效消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋等）。（5）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施。5、人員配備：有取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)師。（二）終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)人員標(biāo)準(zhǔn)1、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。2、從事終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)接受有關(guān)專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門考核合格，并取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書。3、具有國家認(rèn)可的中專及以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷證明，已獲得醫(yī)師及以上技術(shù)職稱，并具有三年以上婦產(chǎn)科或外科臨床經(jīng)驗(yàn)。三、家庭接生人員考核標(biāo)

10、準(zhǔn)（一）熱愛本職工作，認(rèn)真負(fù)責(zé)，具有小學(xué)以上文化程度；（二）必須經(jīng)過縣以上衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)組織專業(yè)培訓(xùn)考試合格，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下已獨(dú)立接生5次以上；（三）具有高壓滅菌產(chǎn)包、臍帶包，必備的用品和搶救藥品等；（四）能承擔(dān)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，填定保健管理卡，并能識別高危妊娠及時轉(zhuǎn)診；（五）認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的“農(nóng)村接產(chǎn)常規(guī)”，并填寫出生醫(yī)學(xué)記錄；（六）執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡和出生缺陷的報(bào)告制度，按程序及時上報(bào)。 說明：遺傳病診斷和產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)由自治區(qū)審批。提交文件、證件和縣級主管部門意見注：此表一式兩份申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交文件、證件名稱縣級行政主管部門簽署意見 年 月 日 （章）上級審查部門意見注：此表一式兩份審查人員意見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日局 長核 批簽字： 年 月 日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)注：此表一式兩份登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別： 名稱：地址： 郵編：法定代表人（主人負(fù)責(zé)人）： 所有制形式：服務(wù)