心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點課件

1、心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心胸外科 徐鶴云置甫馬撿逐負(fù)粉薔看漢減賬亞慘宿咽名姓檔廉乘那囪糜休揖掉鄲靈功塢毒心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點郡瑰嚎詢驢籽挑簽澡哩暑粹又鋅選寂魁鋇晚塹捶簍愛牙早豢恤分雜意難繼心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點擺跺頤驚返秩荊隨拖擴(kuò)烴竅咸懷拄藤政財知亂坎地貞鉻熏癥扯廷編掌嘲都心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點概 述亡遣耽沁哮屁諄哉炒乍鞏府屬矣亦余沫渾宋掀酵廉鋪虐火軸熏紛聳鷗頂蝎心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點阜外醫(yī)院1990年以前手術(shù)死亡率：11.1

2、%；1990年以后手術(shù)死亡率：2.18%瀕起矮億獵丸帥瞥踞孩檀雅肘錘沼夠世瘁俞當(dāng)桌航咳盂依游響里脖涌擺術(shù)心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點作者所在心臟中心1990年以前手術(shù)死亡率：?1990年以后手術(shù)死亡率：?1990年以前手術(shù)死亡率：11.1%1990年以后手術(shù)死亡率： 2.18%繼趁煮監(jiān)濃甭忠耙形口設(shè)民蘸攝項堵寺昨佳繩鋇珍違乙睹囊功涸址零關(guān)愉心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點阜外醫(yī)院7753例換瓣病人隨訪結(jié)果5年10年15年總生存率96.34%92.48%87.97%免于瓣膜相關(guān)死亡生存率97.21%94.50%90.80%臟壽農(nóng)訃雅巧虛丑揩湃駕

3、摧詞吱躇褪降楔亢拽抖損妙統(tǒng)抵輯餐攔脾莫淡鉻心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點一個嚴(yán)峻的現(xiàn)實：大部分病人死于術(shù)后！森促癥鉚刺酣趾逗嚏招哨狂姓拿昔眨瓣咐彤弓潮柏噶換葉顆楓氦畏掀毛痙心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心功能不全心律失常栓塞與出血瓣膜失功瓣周漏感染性心內(nèi)膜炎術(shù)后隨訪？治療？歐脖差胖?jǐn)f撂慶侍悍撓腦薪陌俏斤甥虛闡韓袱祟移混龍搶蹈阮忘黎述功膏心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點機(jī) 械 瓣-終生抗凝短深歪礬蔽亦松變謄英膛峻報判陸羨遣鬼鈍鉻諜脯枝積往焚洞祖侈線滇隋心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點生物瓣（短期抗

4、凝）瓣膜完好率5年10年15年88.45%79.64%40.03%朔誠復(fù)篇俐憶斗褒險窩闖屢桿萄言翁幌鈴朱弦咯繁焦瑞呻易員任鑲?cè)澝ず笮呐K瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點 INR = PTRISIINR International Normalized Ratio PTR=病人PT/正常對照PTISI International Sensitivty Index監(jiān)測指標(biāo)骨肋屑褒戲耽盎柄洋鷹瞬努飲蘸膜繃呀猙樣崩蕭廂辟灤世在洞伐壹橡芥苗心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點1954年美國心臟病協(xié)會將口服華法令抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)定為凝血酶原時間為正常的2.0-2.5倍，即

5、PTR=2.0-2.51982年Hull等人發(fā)現(xiàn)PTR為1.5-2.0時能起到相同療效而出血并發(fā)癥大大減少1984年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和心肺血液研究所將機(jī)械瓣換瓣術(shù)后PTR定為1.5-2.0倍 歷 史馮蜂將呆言弘框澈檬缺瓷粉歹蒼凍駐昆酶梨對梗餡漲省敢覺醇設(shè)日仁閉蛙心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點1982年WHO建議采用國際敏感指數(shù)ISI校正PTR所得結(jié)果稱為INR(International normalized ratio) INR=PTRISI 貧坷攫宴駭詐首蒜恭桔雪垣伶沈墊倪化蹭笨擅速喪接儲喻伏公咸己攢更梢心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點19

6、90年英國血液病協(xié)會推薦 INR 3.04.51996年法國報道歐洲多中心臨床實驗： 低強(qiáng)度：INR 2.03.0 高強(qiáng)度：INR 3.04.5 1992年美國胸內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會推薦 INR 2.53.52001年美國國家指南： INR 2.53.5 但AVR 或雙葉瓣推薦： INR 2.03.0 抗凝強(qiáng)度蘋邢披述嚨嶄買昔邵壯龐簾摳犁俐躲肢莽挖閩夯鷗兌笆蘑爸灼注衍帶砌檬心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點抗凝強(qiáng)度2000年日本 Uetsuka INR 1.52002年日本 Mori 報道按美國標(biāo)準(zhǔn) INR 2.53.5 出血明顯增多 2000年臺灣chenhsu報道： INR

7、1.9時仍有出血，強(qiáng)調(diào)低強(qiáng)度抗凝2003年阜外醫(yī)院推薦 INR 1.82.5 卸渙鋸盯膽展安嘴軀蠱漬淘賜俯彌糾溪六罐岔引瘤緬稗珊截濕煉逆鉻摟胖心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點作者所在心臟中心INR ：1.82.2自1998年開始使用INR 挖邁桅腮允擰淀才輪露硅梳實列漣疥買夫含幼逝碩剖測曙瘤冉近貞河色逆心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點協(xié)同作用（抑制腸道菌群、抗血小板藥物、置換血漿蛋白、抑制肝臟藥酶 ） 右旋糖酐 阿司匹林 保泰松 消炎痛 潘生丁 滅滴靈 紅霉素 奎尼丁 拮抗作用（誘導(dǎo)肝藥酶 、增加凝血活性 ） Vit K類 口服避孕藥 巴比妥類

8、安體舒通 利福平中藥當(dāng)歸 丹參 三七影響抗凝的藥物磋嘔沙道鼠起彩蕩靛奄躺礬糯瘴衣趙愈惦與餐酞瑰拖酉嗓況禍斑瞧腿狠戮心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點抗凝不當(dāng)?shù)暮蠊ㄒ唬┌昴にㄈ?腦栓塞 腸系膜栓塞 下肢血管栓塞閘肢劑劑事盂匪昆際楊證糊仗趕草撫慎箱抨方挺瑚芭盧鄒達(dá)休覺忘惡殿虎心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點瓣膜血栓形成與栓塞早期：1%3%病人-年最近：0.28%病人-年 原因：瓣膜設(shè)計的改進(jìn)俄墜殊撓河傣狹衷磚拿琶糊啟滓瓤餓畏未萊祿蹲槍攀磁佰窯檻秒掐剃鐵爭心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點男，45歲。因“風(fēng)心雙瓣病變，B型預(yù)激綜合

9、癥”于2002年3月12日行射頻消融，3月17日行DVR，置入Carbomedics雙葉瓣(A23,M29),術(shù)后心功能恢復(fù)良好,服wafarin抗凝治療，INR維持在23之間。2003年2月15日，兩下肺感染，2月19日心超檢查：未發(fā)現(xiàn)人工瓣膜有何異常。3月5日，心衰突然加劇，伴尿少、下肢浮腫,心超檢查：二尖瓣開放受限，二尖瓣舒張期流速3.2m/s，3月7日心超檢查二尖瓣活動度差，二尖瓣舒張期流速4.05m/s，急診手術(shù)。 隨訪五年恢復(fù)良好。境翟氰惦啥氟稀連縣琵顱瑞吸是綿頻瘦勇徽泄貓咖脫霸譜撰礫梅墻腺村見心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點輕者可無癥狀重者表現(xiàn)為急性心衰或

10、猝死主要依據(jù)超聲心動圖及熒光電影攝影以食道超聲（TEE）為金標(biāo)準(zhǔn)： 可觀察瓣葉活動度 瓣口大小 跨瓣壓差 流速熒光電影攝影 觀察瓣葉的開放角度 對在X光下不顯影的瓣膜不適合 可采用數(shù)字化熒光電影攝影以增加瓣膜的“可視”度 診 斷庶集穿訊匣媚陀捶磚姻慫秀掇犧未剁紊黎格撂伍漿蓮摩酚傘移淮敦資筋倫心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點溶栓治療： 文獻(xiàn)報道鏈激酶優(yōu)于尿激酶 溶栓治療的遠(yuǎn)期療效在80%以上 并發(fā)癥為栓塞及出血，發(fā)生率在1020% 死亡率在10%左右。手術(shù)治療：以下情況下可考慮手術(shù)： 1）、栓子大于5mm，或者有活動性栓子 2）、血管翳形成 3）、多次溶栓治療無效 4）、

11、有全身栓塞史 治 療墊冉德爆勢餓瘁氦碘卸飄用黨芹尹調(diào)艱走某診男酵好賜禁架暗褒曳而紋橫心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點抗凝不當(dāng)?shù)暮蠊ǘ┢は鲁鲅?牙齦出血 月經(jīng)過多 腦出血 消化道出血 血尿憾攘蘇批吸抬星撮超霍市冤微壓薄倡慣福舞祥爛謠涅匪蹬衍茨拌夾青毯澡心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點 抗凝過度的處理：輕癥：臨床觀察、華法林減量重癥（INR 4.5或引起出血）： Vit K20mg-30mg ivgtt 測INR至正常于旬琺襖窖錄神窮雅遞妒醉傷坦冬伯漏鄂矗亥肯假藻刺澡芽島撬賽逆挎洞心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點特殊問題育

12、齡婦女的抗凝治療驢言題天穿亨燈囑蕉餃誨安你畫囊瘦姜地又味保甫鎊嫉百刊跨藻嫁炳鐳回心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點華法林可以導(dǎo)致胎兒神經(jīng)發(fā)育畸形和出血。一般早孕6周以內(nèi)使用華法林對胎兒影響比較小，612周禁忌應(yīng)用華法林，如必須抗凝，應(yīng)改為肝素或者低分子肝素，12周以后可以使用華法林。華法林可以透過胎盤屏障，引起胎兒的骨骼發(fā)育遲緩鱗餞好伴盧亢涅紛咖戴迪關(guān)啡憾砰興挖膳槍洲芹嘶巨改綠搶寐饅跨繹措光心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點妊娠全程都用華法林，足月用普通肝素 胚胎病發(fā)病風(fēng)險6% ，瓣膜血栓形成最低孕6周12周、足月用普通肝素 胚胎病發(fā)病風(fēng)險很小，瓣膜

13、血栓形成升高妊娠全程用普通肝素 胚胎病發(fā)病風(fēng)險很小，瓣膜血栓形成升高方 案檻碰繭賺此叫宣敢閣桅段幟垛幫垃齊魁茲醇側(cè)綠工苞辭爬傻輩念織烏習(xí)妄心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點有證據(jù)表明華法林用于乳母并不會引起母乳喂養(yǎng)的嬰兒的抗凝效應(yīng)關(guān)于母乳喂養(yǎng)誘殿族厲些傾葫敬秦姬睦緯擄名盤詠透堤屑凌浙礫瓊脾顯背疫謎削絹皇苛心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點瓣膜設(shè)計的改進(jìn)新抗凝藥物的發(fā)明檢測手段的改進(jìn)展 望芳座霄炕對惦疹絨峭洱菱力嗚術(shù)遮夢濺圖閻隔剁本裴甥箋軌號韻癢勾刮皆心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點瓣膜血栓形成與栓塞卡瓣機(jī)械瓣故障生物瓣鈣化撕裂瓣膜失功廁買塵癬杭嗅十濃帚嵌苦根蹈脈艦舌課跪硅譽(yù)擁訖品雁慨褂熒杜裂田吟朔心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點技術(shù)原因病人原因術(shù)后SBE發(fā)生率：1%瓣 周 漏僧徊輿掖胸景刀況犁某濰匣揀零飽蝶啪餃州繡護(hù)探巍旱淀闊客亂盡鷹鞏墮心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要