婦產(chǎn)科學(xué)課件：子宮肌瘤

1、子宮肌瘤概況常用名詞：Myoma, Fibroid, Leiomyoma起源于子宮平滑肌細(xì)胞：?jiǎn)渭?xì)胞起源最常見(jiàn)的盆腔內(nèi)良性腫瘤，發(fā)病率：35歲 20%，國(guó)外尸檢：50%惡變罕見(jiàn)，0.04%子宮切除（hysterectomy）的最常見(jiàn)原因病因：雌激素水平；遺傳？2022/8/4病理特點(diǎn)巨檢 實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬，壓迫周?chē)”诶w維形成假包膜，肌瘤與假包膜間有一層疏松網(wǎng)狀間隙，故易剝出。肌瘤長(zhǎng)大或多個(gè)相融合時(shí)，呈不規(guī)則形狀。切面呈灰白色，可見(jiàn)旋渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。顏色和硬度與纖維組織多少有關(guān)。鏡檢 主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。肌細(xì)胞大小均勻，排列成旋渦狀或棚狀，

2、細(xì)胞核為桿狀。2022/8/432022/8/4分類(lèi)生長(zhǎng)部位：宮體（90%）、宮頸（10%）與肌壁關(guān)系：粘膜下、肌壁間、漿膜下（ intramural, submucosal, and subserosal ）多發(fā)性子宮肌瘤：不同類(lèi)型同時(shí)存在2022/8/45肌瘤變性玻璃樣變/透明變性(hyaline degeneration) ： 又稱(chēng)透明變性，最常見(jiàn)變性類(lèi)型。肌瘤剖面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失，由均勻透明樣物質(zhì)取代。鏡下見(jiàn)病變區(qū)肌細(xì)胞消失，為均勻透明無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)。囊性變：(cystic degeneration) 肌瘤玻璃樣變繼續(xù)發(fā)展、壞死液化形成。質(zhì)軟，故需與妊娠子宮或卵巢囊腫鑒別。肌瘤內(nèi)見(jiàn)大小不等的囊

3、腔，其間有結(jié)締組織相隔，數(shù)個(gè)囊腔也可融合，內(nèi)含清亮液體或膠凍狀物。鏡下見(jiàn)囊腔為玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無(wú)上皮覆蓋。2022/8/46肌瘤變性紅色樣變(red degeneration) ：妊娠期或產(chǎn)褥期的一種特殊類(lèi)型壞死。機(jī)制不清，肌瘤內(nèi)小血管退行性變引起血栓及溶血、血紅蛋白滲入肌瘤內(nèi)有關(guān)?；颊呖捎袆×腋雇窗閻盒膰I吐、發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大、壓痛。肌瘤剖面為暗紅色，如半熟的牛肉，有腥臭味，質(zhì)軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失。 鏡檢見(jiàn)組織高度水腫，假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈血栓形成，廣泛出血伴溶血，肌細(xì)胞減少，細(xì)胞核常溶解消失，并有較多脂肪小球沉積。2022/8/47肌瘤變性肉瘤樣變

4、：0.4%0.8%，國(guó)外0.04%。多見(jiàn)于年齡較大婦女。肌瘤在短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大或伴有不規(guī)則陰道流血者，特別是絕經(jīng)后婦女肌瘤增大更應(yīng)警惕惡變可能。肌瘤惡變后，組織變軟且脆，切面灰黃色，似生魚(yú)肉狀，與周?chē)M織界限不清。鏡下見(jiàn)平滑肌細(xì)胞增生，排列紊亂，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，細(xì)胞有異型性。鈣化：多見(jiàn)于蒂部細(xì)小、血供不足的漿膜下肌瘤以及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。脂肪變性后分解成甘油三酯，再與鈣鹽結(jié)合、沉積形成。2022/8/48臨床表現(xiàn)與鑒別診斷常見(jiàn)癥狀體征：月經(jīng)過(guò)多(menorrhagia) ：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短、貧血腹部包塊、壓迫癥狀白帶多疼痛不孕等.多數(shù)病人symptom-free.查體發(fā)現(xiàn)子宮增大（均

5、勻增大或外形不規(guī)則），陰道口脫出腫物2022/8/4臨床表現(xiàn)與鑒別診斷輔助檢查：超聲，MRI，宮腔鏡鑒別：妊娠子宮：停經(jīng)史、HCG、超聲卵巢腫瘤：超聲、腫瘤標(biāo)志物、癥狀子宮腺肌?。和唇?jīng)、均勻增大、宮體固定等子宮畸形：影像檢查2022/8/410處理 需要考慮癥狀、年齡、生育要求、保留子宮的意愿等，選擇適宜的個(gè)體化治療方案手術(shù)：指征、時(shí)機(jī)、手術(shù)方式等藥物：激素治療子宮動(dòng)脈栓塞 Uterine artery embolization (UAE)高強(qiáng)度聚焦超聲 High Intensity Focused Ultrasound (HIFU)觀(guān)察與期待 Observation：無(wú)癥狀、近絕經(jīng)2022/

6、8/4處理（一）：手術(shù)治療治療的首選方式 適應(yīng)證：貧血、壓迫癥狀、疼痛、生長(zhǎng)過(guò)快、不孕原因手術(shù)路徑：經(jīng)腹、經(jīng)陰道、宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)方式：肌瘤核除術(shù) myomectomy，子宮切除術(shù) hysterectomy，子宮次全切除術(shù) subtotal hysterectomy2022/8/4處理（二）：藥物適用于癥狀輕、近絕經(jīng)、全身情況不宜手術(shù)者及困難手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。促性腺激素釋放激素類(lèi)似物(GnRHa)：常用藥物有亮丙瑞林(leuprorilin)每次3.75mg，或戈舍瑞林(goserelin)每次3.6mg，4周1次。長(zhǎng)效制劑：3月1次治療3個(gè)月體積減少50%。低雌骨礦丟失、圍絕經(jīng)期癥狀反加治療

7、停藥數(shù)月后肌瘤可恢復(fù)原大小2022/8/4處理（二）：藥物米非司酮(mifepristone)：12.5mg /day，術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用。拮抗糖皮質(zhì)激素的副作用。拮抗孕激素：雌激素-內(nèi)膜增生、癌？不宜長(zhǎng)期使用2022/8/414處理（三）：子宮動(dòng)脈栓塞優(yōu)勢(shì): 操作時(shí)間短、局麻、無(wú)出血 風(fēng)險(xiǎn): 感染(4%), 介入與血管造影并發(fā)癥(3%), 卵巢早衰？ 腹部絞痛術(shù)后 12 to 18 小時(shí).栓塞后綜合征 Postembolization syndrome (發(fā)熱、惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹痛）近30% of patients.療效：子宮大小減少40%60% 、經(jīng)量減少. 對(duì)生育功能的影響：尚不確定

8、2022/8/4 處理（四）：HIFU熱消融：縮小肌瘤體積副反應(yīng)：輕微的疼痛、惡心、皮膚熱損傷2022/8/4無(wú)癥狀者、近絕經(jīng)者3-6月復(fù)查：生長(zhǎng)模式2022/8/417 處理（五）：Observation妊娠合并子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響：流產(chǎn)，紅色變性對(duì)分娩的影響：產(chǎn)道梗阻，產(chǎn)后出血，胎位及胎盤(pán)位置異常治療：觀(guān)察？手術(shù)？2022/8/4重點(diǎn)提示病因：雌激素相關(guān)疾病肌瘤變性的類(lèi)型治療的指征/手術(shù)指征2022/8/4子宮內(nèi)膜癌 Endometrial cancer韓曉兵西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016.11概況-Epidemiology女性生殖道三大惡性腫瘤之一，居女性惡性腫瘤第四位The A

9、merican Cancer Society ：美國(guó)每年新發(fā)病例41000 ；死亡 7100. 73% 在診斷時(shí)病變局限.2022/8/4概況-Risk Factors隨年齡增長(zhǎng)患病風(fēng)險(xiǎn)增高. 高發(fā)年齡：55 to 70歲；中位年齡 67歲. 75%發(fā)生于50歲以上婦女；12 /100,000 于40歲發(fā)病, 60歲時(shí)：84 /100,000.2022/8/4概況-Risk FactorsEstrogen exposure 雌激素的影響無(wú)孕激素對(duì)抗的雌激素替代治療：a relative risk of 4.5 to 8.0 and persists for 10 years after tre

10、atment is stopped.慢性無(wú)排卵, 如多囊卵巢綜合征 polycystic ovarian syndrome (PCOS).肥胖 : peripheral androstenedione is converted to estrogen by aromatase in adipose tissues.他莫昔芬：has an annual risk of 2 to 1,000 of developing endometrial cancer.2022/8/4概況-Risk Factors遺傳性非息肉結(jié)腸癌綜合征 hereditary nonpolyposis colorectal

11、cancer (HNPCC) syndrome ：50% lifetime risk of developing endometrial cancer.減少循環(huán)雌激素水平, 吸煙、口服避孕藥(OCPs), 降低風(fēng)險(xiǎn). OCPs decrease risk by 40% even up to 15 years after discontinuation, and this protection increases with length of use. Four years of use reduce risk by 56%, 8 years decrease risk by 67%, and

12、12 years of use decrease risk by 72%.2022/8/4概況-Risk Factors子宮內(nèi)膜增生（Hyperplasia）可能發(fā)展為癌 precursor lesion for endometrial cancer. 單純型增生（1%） 復(fù)雜型增生（3%）非典型增生（23%）2022/8/4病理 Pathology大體：彌散型：子宮內(nèi)膜大部或全部為癌組織侵犯，并突向?qū)m腔，常伴有出血、壞死，較少有肌層浸潤(rùn)。晚期癌灶可侵及深肌層或?qū)m頸，若阻塞宮頸管可引起宮腔積膿。局灶型：多見(jiàn)于宮腔底部或?qū)m角部，癌灶小，呈息肉或菜花狀，易浸潤(rùn)肌層。2022/8/426病理 Pat

13、hologyI型雌激素依賴(lài)型子宮內(nèi)摸樣癌 Endometrioid cancers 占 75% to 80%. 長(zhǎng)期缺少孕激素對(duì)抗、PCOS/無(wú)排卵、分泌雌激素的腫瘤、他莫昔芬；肥胖、高血壓、糖尿病、晚絕經(jīng)、生育少內(nèi)膜腺體高度異常增生，上皮復(fù)層，并形成篩孔狀結(jié)構(gòu)。癌細(xì)胞異型明顯，核大、不規(guī)則、深染，核分裂活躍，分化差的腺癌腺體少，腺結(jié)構(gòu)消失，成實(shí)性癌塊。按腺癌分化程度分為I級(jí)(高分化，G1)，II級(jí)(中分化，G2)，III級(jí)(低分化，G3)。分級(jí)愈高，惡性程度愈高。2022/8/4病理 PathologyII型非雌激素依賴(lài)型：少見(jiàn)、惡性度高、預(yù)后差透明細(xì)胞癌 Clear cell cancer

14、s 5%。多呈實(shí)性片狀、腺管樣或乳頭狀排列，癌細(xì)胞胞漿豐富、透亮，核呈異型性，或由靴釘狀細(xì)胞組成。惡性程度高，易早期轉(zhuǎn)移。子宮內(nèi)膜乳頭狀漿液性腺癌 Uterine papillary serous (UPSC) 5% to 10%。癌細(xì)胞異型性明顯，多為不規(guī)則復(fù)層排列，呈乳頭狀或簇狀生長(zhǎng)，1/3可伴砂粒體。惡性程度高，易有深肌層浸潤(rùn)和腹腔、淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。無(wú)明顯肌層浸潤(rùn)時(shí)，也可能發(fā)生腹腔播散。2022/8/428病理 Pathology腺癌伴鱗狀上皮分化：腺癌組織中含鱗狀上皮成分，伴化生鱗狀上皮成分者稱(chēng)為棘腺癌(腺角化癌)，伴鱗癌者稱(chēng)為鱗腺癌，介于兩者之間稱(chēng)為腺癌伴鱗狀上皮不典型增生

15、。 粘液腺癌 5%：胞質(zhì)內(nèi)充滿(mǎn)粘液，與內(nèi)膜樣腺癌類(lèi)似，預(yù)后較好。2022/8/429轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：內(nèi)膜-宮角-輸卵管；宮頸管-陰道；穿透肌層淋巴轉(zhuǎn)移：宮底-闊韌帶-骨盆漏斗韌帶-腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；宮角與前壁上部-圓韌帶-腹股溝淋巴結(jié)；子宮下段及宮頸侵犯者-同宮頸癌-宮旁、閉孔、髂淋巴結(jié)后壁-骶韌帶-直腸血行轉(zhuǎn)移：晚期轉(zhuǎn)移方式-肺、骨、肝臟等2022/8/430臨床表現(xiàn)與診斷最常見(jiàn)癥狀：絕經(jīng)后陰道出血.7% had cancer, 56% had atrophy, and 15% had endometrial hyperplasia.絕經(jīng)后出血婦女與內(nèi)膜癌發(fā)生可能： 9% of women

16、 in their 50s 16% for women in their 60s,28% for women in their 70s60% for women in their 80s.2022/8/4臨床表現(xiàn)與診斷警惕高危人群：絕經(jīng)前也可發(fā)生圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)量多、不規(guī)則出血, 有高危因素者應(yīng)警惕.長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素他莫昔芬:至少每年盆腔檢查，有異常陰道出血及時(shí)排查；臨床癥狀：陰道排液、宮腔積膿、腹痛、壓迫癥狀、消瘦、惡病質(zhì)等2022/8/4臨床表現(xiàn)與診斷查體：多無(wú)特殊HNPCC：預(yù)防性子宮切除，每年內(nèi)膜活檢經(jīng)陰道超聲：內(nèi)膜厚度5mm診刮 diagnostic curettage 宮腔鏡檢 Hy

17、steroscopy磁共振（MRI）：判斷是否肌層浸潤(rùn)及深度內(nèi)膜抽吸：尚未普及血清腫瘤標(biāo)志物-價(jià)值有限，多晚期升高2022/8/4鑒別診斷異常子宮出血（功血）診刮萎縮性陰道炎：查體、B超、診刮黏膜下肌瘤：影像檢查及宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉：超聲、宮腔鏡其他惡性腫瘤：內(nèi)生型宮頸癌、肉瘤、輸卵管癌2022/8/434FIGO 2009 staging criteriaStage IA: invasion to 1/2 myometriumStage II: cervical stromal involvementStage IIIA: tumor invades serosa and/or adnexa

18、 and/or positive peritoneal cytologyStage IIIB: vaginal metastasesStage IIIC: metastases to pelvic and or para-aortic lymph nodes（IIIC1/IIIC2）Stage IVA: tumor invasion of bladder and/or bowel mucosaStage IVB: distant metastases, including intra-abdominal and or inguinal lymph nodes2022/8/4治療手術(shù)、放療、化療

19、及激素類(lèi)藥物根據(jù)患者期別、組織類(lèi)型、全身狀況等個(gè)體化選擇治療方案早期：手術(shù)，術(shù)后根據(jù)高危因素情況決定是否輔助治療晚期：綜合治療Stage IA and stage IB Grade 1 and 2 and Stage IA Grade 3 without any LVSI are considered low risk. Although lymph node dissection is required to fully stage these patients, it can be omitted as discussed previously.2022/8/4治療手術(shù)治療首選，切除病變、

20、確定病變范圍與分期、了解預(yù)后手術(shù)病理分期的原則：I期：筋膜外全子宮+雙附件切除術(shù)，有高危因素者-盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈旁淋巴取樣術(shù)II期：改良的廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)III期與IV期：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)2022/8/4分期 StagingI期何時(shí)切除淋巴結(jié)：深肌層浸潤(rùn)，1/2 高級(jí)別/低分化 特殊病理類(lèi)型：透明細(xì)胞癌、漿乳癌等 腫瘤大于2 cm 或超過(guò)宮腔面積 50%, 淋巴血管間隙浸潤(rùn) 宮頸或子宮下段侵犯 探查發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié) 盆腔沖洗，細(xì)胞學(xué)檢查2022/8/4治療Stage II 陰道復(fù)發(fā)幾率高. 廣泛子宮切除 術(shù)后 腔內(nèi)照射放療 vaginal brachy

21、therapyStages III and IV 理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可提高生存率 術(shù)后應(yīng)予以輔助治療: 放療/化療2022/8/4治療常用化療藥物多聯(lián)合化療阿霉素 doxorubicin 17% to 31%, 順鉑 cisplatin 29%, 卡鉑 carboplatin 31%紫杉醇 paclitaxel 31%長(zhǎng)春新堿 vincristine 16%氟尿嘧啶 fluorouracil 21%II型內(nèi)膜癌無(wú)論期別均需輔助治療：化療或盆腔放療2022/8/4治療孕激素：晚期或復(fù)發(fā)病例子宮內(nèi)膜不典型增生和試用于極早期要求保留生育功能的患者。孕激素以高效、大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用為宜，至少應(yīng)用12周以上評(píng)定療效。孕激素受體(PR)陽(yáng)性者有效率可達(dá)80。常用藥物：口服甲羥孕酮200400mgd；己酸孕酮500mg，肌注每周2次。長(zhǎng)期使用可有水鈉潴留、浮腫或藥物性肝炎等副作用，停藥后可恢復(fù)。2022/8/441治療保留生育