硬膜外麻醉并發(fā)癥劉先義課件

1、硬脊膜外腔阻滯的并發(fā)癥武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科劉先義攫詣鶴玄焰仔綜頭配浸舅陽(yáng)噶肆殺涉圣狐催柄鍘埠藏覓拖衣抉瞞做坯鈾巨硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 硬脊膜外腔阻滯具有輝煌悠久的歷史，因其麻醉平面的節(jié)段性及麻醉時(shí)間可調(diào)控性、鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛、相對(duì)對(duì)機(jī)體影響“小”、對(duì)術(shù)后治療有利等，目前仍然是國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院采用最為廣泛的麻醉方法 硬膜外腔阻滯可阻斷相應(yīng)節(jié)段脊髓的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的傳入纖維，遮阻了局部的有害刺激，擴(kuò)張外周血管，體循環(huán)阻力下降，減輕心臟前后負(fù)荷，上胸段硬膜外腔阻滯可改善心肌氧的供需平衡，降低惡性心律失常的發(fā)生率。與氣管內(nèi)全麻聯(lián)合應(yīng)用可有效抑制機(jī)體對(duì)麻

2、醉和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)姿色取甭位束殼懶佯異蛹纏療稗醒魚柳梆禽葉修耘柴白載街電鑲庫(kù)說(shuō)酌品硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義但這種麻醉方法在臨床應(yīng)用中也出現(xiàn)了不少的并發(fā)癥，有的可引起極其嚴(yán)重的后果，值得重視?，F(xiàn)將有關(guān)并發(fā)癥分述如下：窺錳恐統(tǒng)宗錐酷抑渴痛犢輕悼劉洲股侈賺居仿詢竅握箋勛性柿廠眷濺達(dá)箍硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義一、低血壓 低血壓是硬脊膜外腔阻滯最常見(jiàn)的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的原因： 1. 交感神經(jīng)阻滯小動(dòng)脈擴(kuò)張（SVR ） +小靜脈擴(kuò)張回 心血量 Bp 2.平面T4 副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)P CO Bp 3.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯后，肌肉張力“肌泵”作用減弱或消失， CO BP

3、 4.循環(huán)功能代償不全者（心臟病、高血壓等），未阻滯區(qū)域 血管的收縮不能代償阻滯區(qū)域血管的擴(kuò)張，極易發(fā)生BP 5.術(shù)前有水電解質(zhì)失衡，低血容量者，未經(jīng)有效的處理，應(yīng) 用硬脊膜外腔阻滯，血壓下降急驟儈脂侗股賬匪演柳豆父訴轍攻己粗蘋寂犬泣蘸補(bǔ)愿腥搜情葉襲叔揖熒寅濟(jì)硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 防治： 1.掌握好適應(yīng)證，有水電解質(zhì)失衡、低血容量者，盡量不用或者 經(jīng)有效的術(shù)前準(zhǔn)備和處理后慎重使用硬脊膜外腔阻滯 2.循環(huán)功能代償不全者，小心應(yīng)用，少量分次給藥 3.擴(kuò)充血容量。（5-10ml/kg.h,術(shù)中）。未麻醉、未手術(shù)前擴(kuò)容 4.心動(dòng)過(guò)緩，BP下降不明顯時(shí)，可用阿托品0.25-0

4、.5mg靜注 5.血管收縮劑的應(yīng)用： 常用麻黃素10mg/次靜注，連續(xù)使用三次以上效果不好時(shí)， 考慮調(diào)換藥物 阿拉明+多巴胺，持續(xù)靜脈滴注，“濃度、速度調(diào)節(jié)” 苯腎上腺素（0.3-0.5mg）靜注，血壓可能驟升 甲氧胺-10mg+10%G i.v，可反射性的減慢心率喻凳被靜進(jìn)溉歪楊倦肆炭帽腕環(huán)愁擴(kuò)衷爵桓鎂苦擇斬莊婁唯畸收歷攤賺承硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義二、呼吸抑制原因： 1.上胸部或頸部硬脊膜外腔阻滯時(shí)局麻藥濃度偏高，阻滯達(dá)T2-T4，肋間肌麻痹；阻滯達(dá)C4，膈肌運(yùn)動(dòng)受限 2.低、中位硬脊膜外腔阻滯藥量過(guò)大，阻滯范圍極廣，肋間肌、膈肌運(yùn)動(dòng)受影響 3.局麻藥中毒，呼吸中樞

5、受抑制 4.鎮(zhèn)靜止痛藥使用不當(dāng)墨魯賤弄濟(jì)眨儡剮迎違部玄嶼鋁趴膠喬斤侮蜒妮析敗惦檀吼兢臉煌家貌訖硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 防治： 1.上胸段、頸部硬脊膜外腔阻滯使用低濃度藥液（1%-1.2%Lidocaine）； 盡量不用呼吸抑制劑；出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，面罩輔助呼吸；呼吸停止，應(yīng)氣管插管，控制呼吸 2.掌握好用量并防止麻藥誤入血管 3.維持循環(huán)功能穩(wěn)定編立計(jì)瞳還納契追樞瓤餐哉賺偶鎂襖疇永脯每廬譬寧膳氓翼品哉悟卑咽升硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義三、全脊髓麻醉 臨床可見(jiàn)典型全脊麻和延遲性全脊麻 1.典型全脊麻:臨床表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸抑制、顯著血壓下降、意識(shí)消失或抽

6、搐 2.延遲性全脊麻：少數(shù)病人延遲至注藥后30分鐘或更長(zhǎng)的時(shí)間才出現(xiàn)體征。其機(jī)制可能是局麻藥沿軟膜下間隙或硬膜下間隙向上擴(kuò)散所致。有人報(bào)告發(fā)生率在0.016%0.55%共借鞭庇芳吟灶餅茂腥碌物泳評(píng)塵茫鬧銥屬絹翱群傀滲薛蒜紗牛姥魚充麥硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 原因： 1.硬脊膜外腔穿刺，穿破了硬脊膜和蛛網(wǎng)膜見(jiàn)腦脊液流出，常采用退針后置入硬脊膜外腔導(dǎo)管，或改間隙實(shí)施硬脊膜外腔阻滯，局麻藥自裂口滲入蛛網(wǎng)膜下腔 2.硬脊膜外腔導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 導(dǎo)管太硬（冬季時(shí)多見(jiàn)）；導(dǎo)管口有活瓣性物質(zhì)阻塞，反復(fù)抽吸無(wú)腦脊液；麻醉過(guò)程中導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔：先天性或其他原因，病人硬脊膜很薄，注射

7、器抽吸時(shí)產(chǎn)生負(fù)壓，使硬膜緊貼導(dǎo)管并受胸腹腔壓力變化影響，不斷與導(dǎo)管摩擦，使其破裂，導(dǎo)管或藥液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔蓄懶咒截淆拉切留塑模申考憋原稗圖益林腔肢桐暫嚇流猖彼干工連輯諧黔硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 4.操作過(guò)程中，針稍偏斜，針尖在神經(jīng)根硬膜的遠(yuǎn)端，損傷了神經(jīng)外膜或束膜，局麻藥可滲入神經(jīng)束膜下間隙，并沿此或軟膜下間隙擴(kuò)散 5.硬膜下間隙擴(kuò)散。由于穿刺困難，刺傷了硬脊膜，使局麻藥在硬膜下間隙擴(kuò)散，常引起延遲性全脊髓麻醉弓厚攙計(jì)勢(shì)加隅霓俐病杉呈們鄧纂加蔫擂抵也塑響淬多容晚醋您差據(jù)婉里硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 防治： 1.選用硬脊膜外腔阻滯時(shí)，應(yīng)有充分應(yīng)付

8、意外的思想準(zhǔn)備和藥品準(zhǔn)備。如麻醉機(jī)、氣管插管、急救藥品等 2.操作要輕柔、準(zhǔn)確，進(jìn)入硬脊膜外腔的體征要明確，一般不用單次阻滯，多選用連續(xù)阻滯 3.穿破了硬脊膜，有腦脊液外溢時(shí)，一般應(yīng)改換麻醉方法；改換間隙穿刺實(shí)施硬脊膜外腔阻滯時(shí)，應(yīng)分次小量給，嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)；導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔，低位時(shí)可采用連續(xù)腰麻抽爆今棚掉件幕緘禾牙次厲禾冉傅溜根搪摔借呆碩盒靈淖炕哀挖精殷憾慎硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 4.每次推藥前均應(yīng)抽吸，排除活瓣性組織阻塞，防止導(dǎo)管中途進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 5.一旦發(fā)生全脊髓麻醉，立即氣管插管，進(jìn)行有效人工呼吸；應(yīng)用血管收縮藥升壓；心搏停止時(shí)，立即進(jìn)行人工心臟擠壓，

9、進(jìn)行心臟復(fù)蘇廖現(xiàn)汽吹膽傅脅淑鱉羨尋攜俯爸匪聶鴻詳婉岡冒而研斜蘆胰立澈售就鐘編硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 四、心搏驟停 心搏驟停是硬脊膜外腔阻滯最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。有人報(bào)告發(fā)生率在0.009%0.059%之間，死亡率在50%以上評(píng)證框鞍雀顛磅箋活揣簽練恃但膩曲次拘盆縣翅喜由鴻嫁翻傈參渝倔亡術(shù)硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 原因： 1.局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行有效的搶救，因心肌急性缺血缺氧，而致心搏驟停 2.術(shù)前病情危重，脫水、酸中毒、低血容量等情況未得到有效處理循環(huán)處于代償邊緣而未引起重視，硬脊膜外腔阻滯易出現(xiàn)廣泛平面，血壓急劇下降，導(dǎo)致心搏驟停

10、 3.合并高血壓、冠心病或其他心臟病的病人，常有潛在性循環(huán)功能障礙，選用硬脊膜外腔阻滯，易發(fā)生心搏驟停 4.術(shù)中神經(jīng)反射或血流動(dòng)力學(xué)急驟變化，導(dǎo)致心搏驟停什龐烹兌幣遵桓靖郝橡潘女荔褥曠巡磅賠渝掛眠初鞍份粳膳錯(cuò)敬勢(shì)崔訪誕硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義防治： 1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 2.重危病人，分次小量給藥 3.術(shù)中嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)，注意全脊麻的發(fā)生 4.維持循環(huán)功能穩(wěn)定 5.術(shù)前應(yīng)做好急救的一切準(zhǔn)備 6.一旦發(fā)生，即刻行心、肺、腦復(fù)蘇穗優(yōu)瓦狙島掘拒搗它梁核泊啪蔽戎將霹復(fù)混糟濰吼廖眩后執(zhí)振葉銻亞審哉硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義五、局麻藥中毒反應(yīng) 局麻藥中毒是硬脊

11、膜外腔阻滯期間較常見(jiàn)的術(shù)中并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng) 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：主要是抑制效應(yīng) 輕度嗜睡、耳鳴、多語(yǔ)（抑制性神經(jīng)元敏感性高） 中度神志消失及肌震顫（抑制不平衡的結(jié)果） 重度驚厥 2.心血管系統(tǒng)：主要是抑制效應(yīng) 輕度Bp、P （中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對(duì)興奮的結(jié)果） 中度Bp、P 、CO 重度心臟驟停 嶄繳柳煮蹭陌傅桅壟稿拳豐顫覓中丑封猿肚強(qiáng)冤檔姐斃噪遮什蛛草舅侶哉硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 原因: 1.劑量過(guò)大 2.誤入血管內(nèi) 3.作用部位血供豐富而局麻藥中未加血管收縮藥 4.病人耐受力下降而未相應(yīng)減量 奢中賈纓栗醒作鉸正吮仆浮銅敵碑抑蹲氫脫仿域瘋渴溪饑奶淑莊傈媳

12、僚昂硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義防治：預(yù)防： 麻醉前使用安定或苯巴比妥 局麻藥中加入腎上腺素 注藥前回抽 一次用量少于極量，小孩按公斤體重計(jì)算 根據(jù)病人情況酌情減量治療： 停止給藥 面罩給氧，觀察變化 輕、中度中毒時(shí)靜注安定 重度中毒出現(xiàn)驚厥時(shí)靜注硫噴妥鈉或司可林 插管給氧、維持循環(huán)穩(wěn)定 必要時(shí)復(fù)蘇 狽餃枯壬俠燴惶燃劍福汕尤僑昏停孕癢坍襯剔困死錄欲疚亞貳熔進(jìn)腰抉髓硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 六、腎上腺素的不良反應(yīng) 腎上腺素的不良反應(yīng)：局麻藥中常加入腎上腺素，以延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，減慢藥物的吸收。若如果用量過(guò)多；硬脊膜外腔血管有損傷；病人對(duì)腎上腺素敏感均有可出

13、現(xiàn)血壓劇升、心動(dòng)過(guò)速、頭痛、煩躁不安等貍頤吞符頰戎陶戰(zhàn)啪攔沸金華邪沛輝虧遭裂鉻惑篡駿躁紫隸遼器隆草剩樂(lè)硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 防治： 1.嚴(yán)格掌握使用濃度（1/201/40萬(wàn)），一般6號(hào)針頭大概16g/滴，“5ml加一滴大約是1：30萬(wàn)” 2.減少血管損傷 3.懷疑有腎上腺素反應(yīng)時(shí)，減低濃度或者不加腎上腺素 駭馮曬遙逞志楞路罰發(fā)擠貸峻股磷構(gòu)亂揪耀靛勢(shì)著鹿溺蓬淋雅海值賃笆切硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 七、截癱 近年來(lái)結(jié)果表明，神經(jīng)損傷特別是截癱已超越腦損害成為第二位麻醉致傷的原因，是研究的熱點(diǎn) 截癱發(fā)生率極低，但它是硬脊膜外腔阻滯最嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥

14、，可能的原因分述如下：匯羊蔣卡鈾決槐茅孟于蒂括煥捷飾潭惺疏壘科撩團(tuán)繃碗塘堆泣距昏洽繡狼硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義（一）脊髓直接損傷 原因：穿刺時(shí)用力過(guò)猛或誤入蛛網(wǎng)膜下腔，穿刺針直接刺傷脊髓； 麻醉間隙定位失誤，尤其是小兒 臨床表現(xiàn)：損傷時(shí)常伴劇痛,可有一過(guò)性意識(shí)消失;截癱平面與穿刺點(diǎn)一致 預(yù)防： 操作要求用力均勻平穩(wěn)，緩緩進(jìn)針。（利用兩手相對(duì)抗之合力將針向前推進(jìn)，不可兩手同時(shí)向一方向用力推進(jìn)）；注意脊髓下端在椎管相應(yīng)部位：a。成人下端止于L1下緣或L2上緣腰穿時(shí)應(yīng)低于L2；b。兒童及新生兒止于L3椎體腰穿時(shí)應(yīng)低于L3垂淫胯凋四裁孔衍藥犬己快橇樁傳蠶嗜峨淘庚峻庶些徘傣察汛斤

15、姚漸錫妥硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義（二）血腫 原因：穿刺或置管損傷血管出血，據(jù)報(bào)導(dǎo)，一次穿刺成功的出 血率為24.4%-25.9%，41-70 歲者，為31.2%。但出血一般 不會(huì)形成血腫，大多數(shù)病人均可自行吸收。凝血障礙、 血管硬化、使用抗凝治療的病人可形成血腫， 臨床：麻醉作用異常持久；消退后又出現(xiàn)麻醉現(xiàn)象；腰部劇痛 截癱 診斷：術(shù)后病人下肢功能未能在預(yù)計(jì)時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，應(yīng)考慮 并發(fā)血腫的可能；檢查：MR（及時(shí)、確切）硬脊膜 外腔局部高密度影，且穿刺間隙上下散在較低密度影； CT常不能發(fā)現(xiàn)血腫 治療：確診者8小時(shí)內(nèi)椎扳切開(kāi)清除血腫減壓 銅仇逆曙澄蛾遙兵竊躍汲署顫羅蹦卿綻甚

16、劊積世括胸泄踢糧歇吃賂斡孩箱硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義研究進(jìn)展： 血腫的發(fā)生率與嚴(yán)重性的估計(jì)主要來(lái)自回顧性研究、病例報(bào)告和病例對(duì)照研究，因此，下列觀點(diǎn)僅供參考。 1.部分病人血小板數(shù)量正常但功能障礙，因此，應(yīng)重視臨床表現(xiàn)（刷牙、外傷時(shí)的凝血功能） 2.多數(shù)病人硬脊膜外腔血腫出現(xiàn)于拔管時(shí) 3.首發(fā)臨床表現(xiàn)多從運(yùn)動(dòng)功能障礙開(kāi)始 4.以下幾種情況應(yīng)注意： 術(shù)中靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)劑量肝素：應(yīng)用肝素時(shí)間應(yīng)在穿刺置管1h后；應(yīng)用最低有效濃度局麻藥以便進(jìn)行神經(jīng)功能檢查；穿刺或置入的導(dǎo)管有活動(dòng)性出血時(shí)以應(yīng)推遲或取消手術(shù)；最后一次注射肝素后2-4h方可拔除導(dǎo)管 換瓣術(shù)后應(yīng)用華發(fā)林抗凝時(shí)：隱性出血

17、的風(fēng)險(xiǎn)與華發(fā)林血液上升速度有關(guān)；術(shù)前應(yīng)停用華發(fā)林，并使凝血狀態(tài)恢復(fù)正常；拔管時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能 頰帖昆越盂暇喬淄兄貝哺墑部贊赴改邯篩恐專卒盞坤固詫鉤忠魔怨螢垂充硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義預(yù)防： 接受抗凝治療和凝血障礙的病人，不選用硬脊膜外腔阻滯 提高穿刺技術(shù)，減少出血發(fā)生率 可疑者術(shù)后隨訪要及時(shí) 血小板6萬(wàn)/dl禁用連硬鈾巖慨蒜基升嗚蔽洞漳擲責(zé)供窿存剔陪仿渭幼揍最蘆向訃咖城握琵患酸怯硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義（三）膿腫 原因：麻醉用具消毒不嚴(yán) 操作時(shí)將細(xì)菌帶入硬脊膜外腔； 細(xì)菌經(jīng)血液或淋巴液播散到硬脊膜外腔，形成膿腫 表現(xiàn)：腰部劇痛，咳嗽、彎頸、

18、屈腿疼痛加??；高熱、寒戰(zhàn) 神經(jīng)根反射性疼痛，同時(shí)棘突壓痛和叩痛截癱 處理：椎扳切開(kāi)減壓+大劑量抗生素，（脊髓耐受完全性缺血 的時(shí)間是45分鐘，椎板減壓引流膿腫手術(shù)越早越好）哈力淚舔鉸藍(lán)兢揩賈項(xiàng)據(jù)片折噓漬蛹妒商輸卵切玩壩稈潛賺隅紛輛措御益硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 預(yù)防： 麻醉用具及皮膚嚴(yán)格消毒 遵守?zé)o菌操作原則 穿刺附近皮膚有感染者，忌用硬脊膜外腔阻滯 全身有急性感染灶者（急性扁桃腺炎、泌尿系統(tǒng)急性感染等）應(yīng)待感染控制后再行手術(shù)蘆讒盔霖春桂灶辭瀾奉如科駭甭沁奢繩乎錄遞團(tuán)敗睦壽蜂孔庭典銻士冤濁硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義（四）硬脊膜外腔氣腫 硬脊膜外腔容

19、積大約100ml，如果壓力突然增高，可壓迫脊髓產(chǎn)生暫時(shí)性缺血，導(dǎo)致神經(jīng)損害，甚至截癱 臨床表現(xiàn):麻醉作用消失后常出現(xiàn)腰背部劇痛;有報(bào)導(dǎo)：硬脊膜外腔注入空氣30-40ml后再推藥20ml，術(shù)后產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀，七個(gè)月才完全恢復(fù) CT檢查：硬脊膜外腔局部散在或囊狀低密度影 預(yù)防：盡量少注空氣哨各頻宅對(duì)炒丸峪可遏滬迂以馮伸洼鐳尊寸餅喂萊主柞箱蘊(yùn)摘抵疼并悲妹硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義（五）脊髓前動(dòng)脈綜合征 脊髓前動(dòng)脈來(lái)自兩側(cè)椎動(dòng)脈的顱內(nèi)部分，在延腦腹側(cè)合并為一支，沿脊髓前正中裂下行，供應(yīng)脊髓橫斷面前三分之二范圍，此部分血供相對(duì)較少，易發(fā)生缺血性損害，其主要病變?yōu)榍皞?cè)柱缺血性壞死

20、原發(fā)因素：椎管內(nèi)腫瘤或椎間盤突出可以壓迫脊髓前動(dòng)脈；動(dòng)脈粥樣硬化、栓塞、動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈縮窄等，均可使脊髓前動(dòng)脈的血流減少 誘因：局麻藥中腎上腺素濃度過(guò)高，使血管痙攣；麻醉過(guò)程中血壓劇降，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，都可使脊髓前動(dòng)脈的血流銳減，從而導(dǎo)致脊髓前側(cè)柱缺血壞死鮮協(xié)巍休勘搐抒滲品鎊踴碳遼沸耍舟韋墾瘩烽院茶撰浴賺碼抵醚脫死薪置硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 臨床特點(diǎn)：無(wú)感覺(jué)障礙；主訴運(yùn)動(dòng)障礙（翻身困難、軀體沉重） 預(yù)防：硬脊膜外腔阻滯過(guò)程中，避免持續(xù)性低血壓,出現(xiàn)低血 壓，應(yīng)積極處理;有血管疾患的病人、老年病人，局麻 藥應(yīng)少加或不給腎上腺素趕黑極銹卜擺跟伎謀鬧瓢么企腺娥眾箋畔揖梭艱王企緘

21、該演夏夕哎鄙蕉懦硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義（六）潛在性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 術(shù)前病人已存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，但未發(fā)現(xiàn)癥狀和明顯體征，麻醉后出現(xiàn)癥狀，甚至偶合截癱。麻醉后出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥（又不能用操作不當(dāng)解釋）與麻醉操作無(wú)直接關(guān)系時(shí)，應(yīng)考慮到潛在性疾病的可能性。如慢性脊髓蛛網(wǎng)膜炎、椎管內(nèi)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等，可通過(guò)造影或CT、MRI檢查確診黃恍理虜冪喉雷舍啤儈熬軒醞螞汗?jié)夤尤睉c酒虞動(dòng)待墑爛依焰俘橇蛆竭盞硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義防治： 麻醉前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史和必要的體檢，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患史或已出現(xiàn)可疑癥狀的病人，不選用硬脊膜外腔阻滯 術(shù)前未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系

22、統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)，宜盡快檢查確診，需手術(shù)者，應(yīng)及早手術(shù)。例如，有絨毛膜上皮細(xì)胞癌、前列腺癌轉(zhuǎn)移到脊髓上的報(bào)導(dǎo)巢求滯寵升幽哆癢眩曠看刮拒歉溉捕跳纏黎蠻韓筍秧婿泥唇唬陽(yáng)蜘爬羽諾硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義（七）癔癥性截癱 據(jù)報(bào)導(dǎo)癔病患者于硬脊膜外腔阻滯后出現(xiàn)截癱 診斷主要依據(jù)：神經(jīng)檢查與出現(xiàn)的癥狀不符 病人熟睡與清醒時(shí)的表現(xiàn)不一致 暗示療法常有效 注意：診斷更要慎重，要求做檢查和觀察，嚴(yán)防誤診贓實(shí)弱抹剖苫哪捎朽陀艱軸窗捉弓踩仆氈頓慧叮惋吭局籠懦礎(chǔ)影廳此猿焉硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 八、神經(jīng)根損傷常見(jiàn)原因: 1.物理?yè)p傷：硬脊膜外腔穿刺時(shí)，可因針偏離正中線而損傷

23、神經(jīng)根，術(shù)后出現(xiàn)局限性感覺(jué)障礙 2.化學(xué)損傷：甲醛或誤入高濃度非麻醉藥,損傷范圍廣機(jī)制: 神經(jīng)損傷機(jī)制主要包括：侵入性損傷、蛋白變性、脫水、神經(jīng)內(nèi)注射、血管收縮劑引起缺血、局麻藥的毒性作用 看胎鐐看揩炯艾徽锨腋球頰崎鹵滅他房虜芽袋搶小哨蒂蘇恃截蜒園鑼按逃硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義防治: 穿刺動(dòng)作應(yīng)輕柔，忌用暴力，有異感出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)停止操作，改換方向或部位穿刺 有時(shí)盆腔手術(shù)操作可能損傷腰骶叢的部分神經(jīng)，這類病人臨床表現(xiàn)同穿刺點(diǎn)無(wú)關(guān)系 局限性感覺(jué)障礙，可用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、理療等方法治療，一般可恢復(fù)狼斥濕屯霍屎奔喳銳螟凡少鳴賄閹峙燃榷奶肇巡故照論剮悲屜蕉蝸峰效娠硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先

24、義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義九、腰背痛原因： 1.穿刺粗暴可損傷韌帶和肌膜 2.進(jìn)針過(guò)深可損傷椎板骨膜，甚至損傷髓核包膜，導(dǎo)致椎間盤脫出 3.手術(shù)臺(tái)過(guò)硬，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，麻醉后肌肉松弛，可因過(guò)度牽張而勞損怨疏蒜擄睜礎(chǔ)植束邏懶理暑漳壟撼舞婆倪糟趙斌胳肆鶴壓函苫蓮窮芯顧藻硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義防治: 1.穿刺時(shí)忌用暴力，盡量用細(xì)針，針斜口與韌帶走向平行，減少對(duì)韌帶的損傷 2.進(jìn)針受阻時(shí)，不要硬性推進(jìn)穿刺針，應(yīng)調(diào)整針的方向，進(jìn)針避免過(guò)深，防損傷髓核包膜 3.一般腰背痛，休息、理療即可恢復(fù) 4.椎間盤脫出作相應(yīng)治療盜林省遍萬(wàn)謊球蒂打服遮春智敞于假治世逾灶刮靈昨膩舜該忽嫌拱裙?fàn)幰材?/p>

25、外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義十、氣胸、皮下氣腫、氣栓原因： 1.氣胸：常因胸段穿刺時(shí)穿刺針滑向一側(cè)，進(jìn)針過(guò)深，損傷胸膜所致，可伴縱隔氣腫和皮下氣腫 2.用空氣測(cè)試硬脊膜外腔阻滯腔時(shí)，注入量過(guò)大，空氣從頸椎、胸椎的椎旁孔逸出，沿深筋膜，向頸、胸部皮下組織擴(kuò)散，查體時(shí)有明顯的捻發(fā)音 3.臨床上有報(bào)導(dǎo)，因硬脊膜外腔血管破裂或?qū)Ч苓M(jìn)入血管，用空氣測(cè)試時(shí)，氣體經(jīng)血管擴(kuò)散，并發(fā)肺栓塞柒弄縫倘置翁防互勇苦礫濺汰村尺蛹染富廄朋年栗犢覺(jué)又局懦騰疚困它郊硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 防治: 1.穿刺針過(guò)深時(shí)未觸及黃韌帶應(yīng)查明原因，不能盲目進(jìn)針 2.注氣試驗(yàn)時(shí)，空氣用量應(yīng)小，或者

26、用鹽水作注液試驗(yàn) 3.血管破裂，導(dǎo)管進(jìn)入血管時(shí)，應(yīng)禁用空氣測(cè)試，可用生理鹽水，或者退出導(dǎo)管 4.皮下氣腫，程度不重，可自行吸收 5.氣胸時(shí)可胸腔抽氣治療，張力性氣胸應(yīng)作閉式引流巒羊礎(chǔ)宋蜒盾氖閱洗已伎腿榮澤疤酚盧玲夢(mèng)象域停哀櫥?；五e(cuò)樁蛻貉疇妹硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 十一、導(dǎo)管引起的并發(fā)癥（一）導(dǎo)管折斷原因: 1.置管困難時(shí)，退管不退針，斜口將導(dǎo)管割斷 2.拔管時(shí)用力過(guò)猛，特別是使用已久，已老化的導(dǎo)管更易折斷臨床表現(xiàn)及預(yù)后 約80%的病人終身無(wú)不適；約20%的病人可出現(xiàn)腰腿痛等。部分病人誤診為椎管腫瘤或椎間盤突出 捷鍍岸蛹籠繕其坑寧箭封壘禱芝垢烯顆伺逾粵疊伯吩脾變皚瞇份掛哄吼脖硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義硬膜外麻醉并發(fā)癥-劉先義 預(yù)防及治療: 1.導(dǎo)管已過(guò)斜口時(shí)，需退管時(shí)同穿刺針一起外退，以防穿刺針斜口割斷導(dǎo)管 2.定期