睡眠障礙的康復(fù)治療

1、第二節(jié) 睡 眠 障 礙第十四章 神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病癥(bngzhng)的康復(fù)治療共四十五頁(yè)一 概 述睡眠障礙是由多種因素引起（常與軀體疾病(jbng)有關(guān)），睡眠和覺(jué)醒正常節(jié)律性交替紊亂，造成睡眠質(zhì)與量的異常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為。 失眠是最常見(jiàn)的睡眠障礙 。據(jù)報(bào)道，美國(guó)的失眠發(fā)生率高達(dá)32%至50%，英國(guó)為10%至14%，日本為20%，法國(guó)為30%,中國(guó)在30%以上，失眠給全球經(jīng)濟(jì)、環(huán)境和人類的生命安全帶來(lái)極其巨大的影響，因此有關(guān)睡眠問(wèn)題引起了國(guó)際社會(huì)的關(guān)注。 共四十五頁(yè) 非快速眼動(dòng)（NREM）睡眠(shumin) 睡眠結(jié)構(gòu) 快速眼動(dòng)（REM）睡眠 二 睡眠的生理病理(bngl)機(jī)制共四十五頁(yè)

2、是人類和其它哺乳動(dòng)物先天具有的一種相對(duì)獨(dú)立的生物節(jié)律，不依賴于自然界的晝夜交替。 特殊結(jié)構(gòu)： 視交叉上核 丘腦、下丘腦 腦干中縫核、孤束核 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 大腦皮質(zhì) 褪黑素、腫瘤壞死(hui s)因數(shù)（TNF）、白介素-1（IL-1）等 睡眠(shumin)覺(jué)醒節(jié)律 二 睡眠的生理病理機(jī)制共四十五頁(yè)三 睡眠障礙的評(píng)估(pn )方法（一） 多導(dǎo)睡眠圖 是在腦電的技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，是睡眠腦電圖的進(jìn)一步發(fā)展與完善。包括腦電圖（EEG）、肌電圖EMG）、眼動(dòng)電圖（EOG）、心電圖（ECG）和呼吸描記裝置等，是當(dāng)今睡眠障礙研究的基本手段，有助于失眠(sh min)程度的客觀評(píng)價(jià)及失眠癥的鑒別診斷。 共四十

3、五頁(yè)（二） 匹茲堡睡眠(shumin)質(zhì)量指數(shù)（PSQI）是Bussy等于(dngy)1989年編制的睡眠質(zhì)量自評(píng)表，簡(jiǎn)單易行，信度和敏度較高，與多導(dǎo)睡眠腦電圖測(cè)試結(jié)果有較高的相關(guān)性，已成為國(guó)內(nèi)外研究睡眠障礙和臨床評(píng)定的常用量表。三 睡眠障礙的評(píng)估方法共四十五頁(yè)（三） 睡眠(shumin)障礙自評(píng)量表 (Self- Rating Scale of Sleep ，SRSS)國(guó)內(nèi)除使用PSQI量表外，SRSS為臨床常用的睡眠自我評(píng)定量表，項(xiàng)目較全面，內(nèi)容具體，方法(fngf)簡(jiǎn)便易行，能在一定程度上了解被調(diào)查者近一個(gè)月內(nèi)的睡眠狀況，分?jǐn)?shù)越高提示睡眠狀況越差。三 睡眠障礙的評(píng)估方法共四十五頁(yè)（四）其

4、他客觀評(píng)估(pn )方法夜帽（night cap） 微動(dòng)敏感床墊 肢體活動(dòng)(hu dng)電圖（actigraph） 喚醒標(biāo)記儀（arousal marker） 清醒狀態(tài)維持試驗(yàn)電子瞳孔描記儀三 睡眠障礙的評(píng)估方法共四十五頁(yè)四 睡眠障礙(zhng i)的分類（一）失眠(sh min) 按其表現(xiàn)形式分 ： 入睡性失眠 睡眠維持性失眠 早醒性失眠 共四十五頁(yè)（一）失眠(sh min) 按失眠(sh min)時(shí)間的長(zhǎng)短分 ： 一過(guò)性失眠：指偶爾失眠 短期失眠：失眠持續(xù)時(shí)間少于3周長(zhǎng)期失眠：失眠存在時(shí)間超過(guò)3周四 睡眠障礙的分類共四十五頁(yè)（一）失眠(sh min) 按病因可分 ： 軀體(qt)原因 環(huán)

5、境因素 精神因素 藥源性 特發(fā)性失眠 四 睡眠障礙的分類共四十五頁(yè)（二）發(fā)作(fzu)性睡病是一種疾病(jbng)，指白天出現(xiàn)不可克制的發(fā)作性短暫性睡眠，臨床常伴有猝倒發(fā)作、睡眠麻痹和入睡前幻覺(jué)。 這種人不能駕駛機(jī)動(dòng)車、操縱機(jī)器和任何有危險(xiǎn)的工作，嚴(yán)重者不能單獨(dú)外出行動(dòng)。四 睡眠障礙的分類共四十五頁(yè)（三） 阻塞性睡眠呼吸(hx)暫停綜合征 （obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）一種嚴(yán)重的睡眠障礙，由于整夜反復(fù)打鼾、呼吸暫停、憋醒，睡眠質(zhì)量很差，白天頭昏腦脹、嗜睡、口干舌燥、記憶力減退，白日過(guò)度嗜睡癥狀非常突出，也是白日過(guò)度嗜睡的常見(jiàn)原因之一。這種人易患

6、心腦血管病和老年癡呆，呼吸暫停時(shí)間(shjin)過(guò)久，還可導(dǎo)致猝死。四 睡眠障礙的分類共四十五頁(yè)（四）周期性腿動(dòng)（periodic leg movement）又稱夜間肌陣攣（PLMD），是睡眠期節(jié)律性不自主運(yùn)動(dòng)中最多見(jiàn)的一種。為睡眠時(shí)不自主地、不間斷地作腿部運(yùn)動(dòng)、有時(shí)也可涉及手臂。其發(fā)作有規(guī)律性，包括(boku)發(fā)作時(shí)間規(guī)律和發(fā)作方式的規(guī)律性。四 睡眠障礙(zhng i)的分類共四十五頁(yè)（五）不寧腿綜合征（restless leg syndrome）也稱Ekbom綜合征。傍晚或晚間坐臥時(shí)，發(fā)生雙側(cè)下肢但常以一側(cè)為重的難以名狀和忍受的不適感，以膝部、股部的深部感覺(jué)不適為主，安靜(njng)和睡前

7、可更加重，且范圍擴(kuò)大，迫使患者須不停走動(dòng)或甩動(dòng)患肢，才能緩解癥狀。患者常焦慮不安或極度痛苦，使癥狀進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響睡眠狀況。 四 睡眠(shumin)障礙的分類共四十五頁(yè)（六） 病理性睡病患者處于持續(xù)的倦睡或昏睡狀態(tài)，發(fā)作時(shí)外界強(qiáng)刺激可使其覺(jué)醒，但刺激停止很快又入睡。 見(jiàn)于第三腦室壁、導(dǎo)水管、中腦和下丘腦病變。如腫瘤、外傷(wishng)、炎癥、血管病、寄生蟲(chóng)病、阻塞性腦積水、韋尼克腦病、甲狀腺或垂體功能咸退、糖尿病、酮中毒、尿毒癥、鎮(zhèn)靜藥過(guò)量等。四 睡眠障礙(zhng i)的分類共四十五頁(yè)（七） Kleine-Levin綜合征表現(xiàn)為發(fā)作性嗜睡，伴有貪食，其含量為正常人的3倍。醒動(dòng)不安、沖

8、動(dòng)行為、定向障礙。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)天至一周，每年發(fā)作34次。間歇期如常，男性多見(jiàn)，多在1020歲發(fā)病，成年后可自愈。 發(fā)作時(shí)腦電波見(jiàn)波活動(dòng)，發(fā)病可能與癲癇(dinxin)有關(guān)。 四 睡眠障礙(zhng i)的分類共四十五頁(yè)（八） 夢(mèng)游(mn yu) 為一種睡眠中的自動(dòng)活動(dòng)。表現(xiàn)為睡眠中突然坐起或站立、行走、甚至進(jìn)行一些熟悉的工作，對(duì)其講話(jing hu)可無(wú)反應(yīng)或喃喃自語(yǔ)。每次持續(xù)數(shù)分鐘，事后無(wú)記億。兒童多見(jiàn)，成年后可自愈。成年發(fā)作多伴有精神疾思，如精神分裂癥，神經(jīng)癥等。四 睡眠障礙的分類共四十五頁(yè)五 失眠(sh min)(insomnia) 是指睡眠的始發(fā)(sleep onset )和睡眠

9、維持(sleep maintenance)發(fā)生障礙，致使睡眠的質(zhì)和量不能滿足個(gè)體生理需要而明顯影響患者(hunzh)白天活動(dòng)(如疲勞、注意力下降、反映遲鈍等)的一種睡眠障礙綜合征。 表現(xiàn)形式：入睡困難、睡眠不實(shí)（覺(jué)醒過(guò)多）、睡眠表淺（缺少深睡）、早醒和睡眠不足 共四十五頁(yè)六 失眠(sh min)的病因軀體(qt)因素 生理因素 心理因素 精神因素 藥物因素 老年性失眠 環(huán)境因素 共四十五頁(yè)七 失眠(sh min)的診斷與鑒別診斷（一） 診斷要點(diǎn) 1. 主觀標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)）主訴睡眠生理功能障礙；白日疲乏、頭脹、頭昏等癥狀系由睡眠障礙干擾所致； 僅有睡眠量減少而無(wú)白日不適（短睡者）不視為失眠。 2

10、. 客觀標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果來(lái)判斷： 睡眠潛伏期延長(zhǎng)（30min）； 實(shí)際睡眠時(shí)間減少（每夜不足6個(gè)半小時(shí)）； 覺(jué)醒(juxng)時(shí)間增多（每夜超過(guò)30min）。共四十五頁(yè)（二） 診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國(guó)精神科學(xué)會(huì)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2-R)：以睡眠障礙為幾乎唯一癥狀，其它癥狀均繼發(fā)于失眠，包括入睡困難、睡眠不深、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再入睡、醒后不適、疲乏或白天困倦。 上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上。失眠引起顯著的苦惱或精神障礙癥狀的一部分，活動(dòng)效率下降或妨礙社會(huì)功能。 不是任何一種軀體(qt)疾病或精神疾病。七 失眠的診斷與鑒別診斷共四十五頁(yè)（三）

11、鑒別(jinbi)診斷主要是病因鑒別，包括(boku)以下： 疼痛、慢性阻塞性肺部疾病和帕金森病等系統(tǒng)性疾病引起的失眠；抑郁癥性失眠；-受體阻滯劑、SSRI等藥物所致失眠；睡眠行為異常所致失眠； 晝夜節(jié)律紊亂所致失眠； 不寧腿綜合征和睡眠呼吸暫停綜合征等原發(fā)性疾病所致失眠。七 失眠的診斷與鑒別診斷共四十五頁(yè)八、 失眠的評(píng)估(pn )方法（一） 阿森斯失眠量表 (AthensInsomnia Scale，AIS)阿森斯失眠量表是根據(jù)ICD-10失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂的失眠嚴(yán)重程度評(píng)估(pn )量表。具有較好的信度、效度和診斷效能，且具有簡(jiǎn)潔適用的特點(diǎn)。共四十五頁(yè)（二） 睡眠(shumin)障礙量表(

12、SDRS)張宏根等自行設(shè)計(jì)的睡眠障礙(zhng i)量表(SDRS)。無(wú)論是在內(nèi)容還是條目設(shè)置方面SDRS都與AIS相似。八、 失眠的評(píng)估方法共四十五頁(yè)睡眠(shumin)障礙量表(SDRS) 量表?xiàng)l目 主要功能L 睡眠充分否 睡眠時(shí)間及其對(duì)社會(huì)功能影響的總體主觀感受2 睡眠質(zhì)量 睡眠質(zhì)量的主觀體驗(yàn)3 睡眠長(zhǎng)度 總睡眠時(shí)間的客觀記錄4 早段失眠、頻度 難以入睡發(fā)生頻率5 早段失眠、程度 入睡困難程度及睡眠潛伏期的客觀記錄6 中段失眠、頻度 睡眠不深，中途醒轉(zhuǎn)頻率7 中段失眠、程度 睡眠不深而醒轉(zhuǎn)后再次入睡情況8 末段失眠、頻度 早醒發(fā)生頻率9 末段失眠、程度 早醒時(shí)間1 0醒后不適感 因失眠而

13、造成的不適感，如:頭暈、困倦、疲乏等八、 失眠(sh min)的評(píng)估方法共四十五頁(yè)（三） 睡眠(shumin)日記睡眠日記是一項(xiàng)對(duì)失眠診斷、治療和研究極具價(jià)值的信息，有助于了解個(gè)人睡眠的具體情況和提供失眠的數(shù)字化資料。在失眠期間，堅(jiān)持記日記有助于回答以下問(wèn)題：失眠的誘因是什么？是什么原因?qū)е率叩某掷m(xù)存在？是否與每年(minin)、每月或每周的某一特定時(shí)間有關(guān)？生活中，哪些特定事件可引起失眠，而哪些事件能改善睡眠？八、 失眠的評(píng)估方法共四十五頁(yè)（四）多次小睡(xio shu)潛伏期試驗(yàn) （MSLT）是卡斯卡登和德門(mén)特兩位專家設(shè)計(jì)專門(mén)(zhunmn)測(cè)定在缺乏警覺(jué)因素情況下生理睡眠傾向性。目前已

14、將其用作評(píng)定白日過(guò)度嗜睡的嚴(yán)重程度、治療效果與鑒別診斷的重要客觀指標(biāo)。八、 失眠的評(píng)估方法共四十五頁(yè)九 失眠(sh min)的治療（一） 治療目標(biāo)建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣和正確的睡眠認(rèn)知功能，患者應(yīng)學(xué)會(huì)控制與糾正各種影響睡眠的行為與認(rèn)知因素(yn s)，改變與消除導(dǎo)致睡眠紊亂慢性化的持續(xù)性因素(yn s)。幫助患者建立較正常的睡眠模式，恢復(fù)正常的睡眠結(jié)構(gòu)，擺脫失眠的困擾。共四十五頁(yè)（二）治療(zhlio)方法 藥物治療 治療原則：應(yīng)用最小有效劑量；間斷用藥，每周24次；短期用藥，長(zhǎng)期用藥不宜超過(guò)(chogu)34周；停藥時(shí)要逐步停藥；防止停藥后反彈。 九 失眠的治療共四十五頁(yè)常用(chn yn)

15、的幾種藥物苯二氮卓類(benzodiazepines, BZD) ：最常用的失眠(sh min)治療藥物新型非苯二氮卓類藥物 抗精神病藥物 抗組胺藥 松果體素（melatomin，MT） ：也稱褪黑素抗抑郁藥 九 失眠的治療共四十五頁(yè) 康復(fù)(kngf)治療 （1） 心理治療 （2） 睡眠衛(wèi)生教育 （3） 認(rèn)知-行為治療（cognitive-behavioral treatment） 定義 即認(rèn)為患者對(duì)現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)出的一些不正常的或適應(yīng)不良的情緒和行為，是源自不正確的認(rèn)知方式，而認(rèn)知方式，則是來(lái)自個(gè)體在長(zhǎng)期生活實(shí)踐中逐漸(zhjin)形成的價(jià)值觀念，但自己不一定能明確意識(shí)到。因此，指出這種不正確的、

16、不良的認(rèn)知方式，分析其不現(xiàn)實(shí)和不合邏輯的方面，用較現(xiàn)實(shí)的或較強(qiáng)適應(yīng)能力的認(rèn)知方式取而代之，以消除或糾正其適應(yīng)不良的情緒和行為。 九 失眠的治療共四十五頁(yè) 常用(chn yn)方法行為干預(yù)：即刺激控制療法 睡眠限制療法（sleep restriction therapy）：即縮短在床上的時(shí)間及實(shí)際的睡眠時(shí)間，通過(guò)限制睡眠的方法來(lái)提高(t go)睡眠的有效率。放松療法（relaxation therapy）：放松治療適于那些因過(guò)度警醒而失眠的患者。常用的放松方法有肌肉放松訓(xùn)練、沉思、瑜珈、太極拳等。 九 失眠的治療共四十五頁(yè)常用(chn yn)方法森田療法：20世紀(jì)20年代，日本的森田正馬經(jīng)過(guò)20

17、多年的探索和實(shí)踐，把當(dāng)時(shí)的一些主要治療方法如安靜及隔離療法(lio f)、作業(yè)療法(lio f)、說(shuō)理療法(lio f)、生活療法(lio f)加以取舍，擇優(yōu)組合而創(chuàng)立了一種治療神經(jīng)癥的心理療法(lio f)森田療法(lio f)。 其主要用于治療神經(jīng)癥，它能客觀地去看待人們?cè)械挠c不安，科學(xué)地分析人的情感心理結(jié)構(gòu)。 生物反饋療法 九 失眠的治療共四十五頁(yè) 康復(fù)(kngf)治療 （4） 光療法（bright light therapy）：定時(shí)暴露于強(qiáng)光(700012000LX)下23日，人的睡眠節(jié)律可以轉(zhuǎn)換；晨或夜間強(qiáng)光治療可使睡眠時(shí)相前移或后移。 （5） 時(shí)相療法：囑患者每日將睡眠時(shí)間提

18、前(tqin)數(shù)小時(shí)，直至睡眠覺(jué)醒周期符合一般社會(huì)習(xí)慣。 （6） 其他物理治療：例如，磁療、直流電離子導(dǎo)入、水療、負(fù)離子等。 （7） 蘋(píng)果療法：方法是每晚睡前在床頭放幾個(gè)新鮮蘋(píng)果，讓失眠者聞著蘋(píng)果的香氣入眠，一般1530分鐘可以產(chǎn)生作用。認(rèn)為蘋(píng)果含有的芳香氣質(zhì)，能增加人類的腦波，此腦波與松弛身心和鎮(zhèn)靜神經(jīng)有關(guān)。九 失眠的治療共四十五頁(yè) 其他(qt)療法推拿(tun)療法 飲食療法 中草藥療法針灸療法 九 失眠的治療共四十五頁(yè)十 其他(qt)睡眠障礙的治療 發(fā)作性睡病嚴(yán)格按照作息時(shí)間表，每天幾乎在同一時(shí)間上床睡覺(jué)和起床；必要時(shí)每天12次小睡；增加體育活動(dòng)，避免煩惱或重復(fù)性任務(wù)；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)生(ys

19、hng)的藥物治療方案，在藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)什么變化或問(wèn)題時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生(yshng)。共四十五頁(yè)阻塞性睡眠呼吸(hx)暫停綜合征 改變睡眠的體位，以減輕呼吸道的壓迫；減肥和戒酒可能有益；避免使用安眠藥，因?yàn)榘裁咚幙梢种坪粑?hx)，有使呼吸(hx)暫停加重的可能；使用有助于減輕鼻部和咽部充血的藥物療法；經(jīng)以上措施，仍有呼吸暫停發(fā)作者，可給予持續(xù)性呼吸道正壓（CPAP）治療；必要時(shí)采取消除上氣道阻塞的根本原因，例如：糾正鼻咽腔阻塞性病變、口咽腔手術(shù)、頜面部手術(shù)等。十 其他睡眠障礙的治療共四十五頁(yè)周期性腿動(dòng) 主要(zhyo)使用多巴胺能類、苯二氮卓類和鴉片類（可待因、美沙酮、曲馬多等）三類藥物

20、。美多巴或息寧，對(duì)脊髓病變引起者同樣有較好療效。對(duì)外傷后引起者，睡前可使用氯硝安定（12mg），連同繼發(fā)的白日過(guò)度嗜睡等均有好轉(zhuǎn)。 十 其他(qt)睡眠障礙的治療共四十五頁(yè)不寧腿綜合征 藥物(yow)治療 多巴胺能藥物或多巴胺促效劑 抗痙劑 苯二氮卓類藥物 其他：冬眠靈 心得安 鹽酸可樂(lè)定 家庭療法： 包括洗熱水澡、腿部按摩、用熱墊、敷冰袋、定期的鍛煉、減少咖啡因的攝入等。 十 其他睡眠(shumin)障礙的治療共四十五頁(yè)Kleine-Levin綜合征 本病發(fā)作期間的治療，主要為使用興 奮劑改善嗜睡，預(yù)防(yfng)復(fù)發(fā)有使用卡馬西平者。十 其他(qt)睡眠障礙的治療共四十五頁(yè)十一 睡眠的調(diào)護(hù)(tioh)與預(yù)防精神方面的調(diào)理，多與他人(trn)交談，培養(yǎng)樂(lè)觀開(kāi)朗的健康心理，避免不良的精神刺激。消除不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣：如把床當(dāng)做工作和生活的場(chǎng)所、開(kāi)燈睡覺(jué)等。不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣會(huì)破壞睡眠的正常節(jié)律，形成對(duì)睡眠的錯(cuò)誤概念，引起不必要的睡前興奮，從而導(dǎo)致睡眠障礙。定時(shí)休息，準(zhǔn)時(shí)上床，準(zhǔn)時(shí)起床。無(wú)論前晚何時(shí)入