二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則相關(guān)數(shù)據(jù)及指標(biāo)要求

1、 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則相關(guān)數(shù)據(jù)及指標(biāo)要求,醫(yī)院病床與工作人員之比，300 床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按 1:1.401.50；500 床位以上的按1:1.601.70。每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。每床至少配備0.4名護士，且實際從事臨床工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。實際從事臨床護理工作的護士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的50%，病房護士與床位數(shù)之比0.4:1。手術(shù)室護士與手術(shù)臺之比3:1至少有3名具有高級職稱醫(yī)師。各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位醫(yī)院崗位總量的80%。平均住院日10天。保持適宜的床位使

2、用率93%全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于0.5%。供電部門24小時值班制，急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。急診科固定的急診護士不少于在崗護士的60%，.急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護士擔(dān)任。內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗等部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。.有病歷可證實，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\（抽查住

3、院病歷證實，急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務(wù)對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。醫(yī)囑、處方合格率95%。手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%。手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”，符合率90%。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字，正確執(zhí)行核對程序90%。高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率90%。有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度

4、與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。.每百張開放床位年報告10件。.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%。.定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于1次，有記錄。對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。落實培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95%。考核合格率95%。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率90%。有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于 70%。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。甲級病歷率90%，無丙級病歷。新生兒科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.

5、31以上。護士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.61以上。由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人。新生兒科由具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護理工作經(jīng)驗的護士擔(dān)任負(fù)責(zé)人。新生兒科由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人。手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。類切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。手術(shù)記錄

6、和病程記錄及時、完整，合格率100%。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程.麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的8%。采購抗菌藥物品種原則上控制在35種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，為急診科及病房應(yīng)急用藥，提供24小時7天的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。.處方合格率99%；二級庫賬物相符率99.9%。每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方20 張）和30份出院病歷進行點評。有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對 25%的具

7、有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。調(diào)劑室年出門差錯率0.01%。.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標(biāo)2 項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。.I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%：（1）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。（2）I 類

8、切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于40%。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于 60%。有根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定，至少配設(shè) 1 名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責(zé)。明確急診檢驗報告時間，臨檢項目30分鐘出報告，生化、免疫項目2小時出報告。建立化學(xué)危險品的管理制度，相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率95%。明確規(guī)定“特殊項目”清單。特殊項目的檢測，原則上不應(yīng)超過2周時間；提供預(yù)約檢測。1.臨檢常規(guī)項目30分鐘出報告。2.生化、免疫常規(guī)項目1個工作日出報告。3.微生物常規(guī)項目4個

9、工作日。4.時限符合率90%?？焖俨±碓\斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。病理診斷常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率95%。病理診斷報告應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出85%。病理標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的35倍（要確保標(biāo)本全臵于固定液之中），特殊要求除外。標(biāo)本從離體到固定的時間不宜超過半小時。標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率95%，常規(guī)制片應(yīng)在取材后12個工作日內(nèi)完成。內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)90%。X 線攝影、超聲檢查提供24小時7天的急診（包括床邊急

10、診）檢查服務(wù)。大型X線設(shè)備檢查陽性率50%，CT檢查陽性率60%。有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率90%。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。血液發(fā)出后，受血者和獻血血標(biāo)本于26保存至少7天。臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達100%。按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準(zhǔn)備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行率100%相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達到100%。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知

11、曉率100%。抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性80%，洗手方法正確率80%。住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%。滅菌效果監(jiān)測滅菌合格率100%。血透室至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。每臺血液透析機至少配備0.4名護士；至少有1名技師，血液透析室設(shè)臵 4 個以上透析單元，血液透析機符合國家要求。血透器采用半自動復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次。采用自動復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過20次。配臵病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關(guān)專業(yè)的

12、人員50%。有3年病案存放的發(fā)展空間?；颊叱鲈汉?，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達90%。病案室有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息?！白≡翰v首頁”各項信息的正確率90%。.護士每年離職率10%。每位護士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)10人根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例95%。（2）全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU 護士與床位數(shù)之比達到2.53:1。（4）手術(shù)

13、室護士與手術(shù)床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護士知曉率100%。手術(shù)護士與手術(shù)間之比不低于3:1。手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)20%。手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn).對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率85%，新生兒室實施責(zé)任制護理。1名護士負(fù)責(zé)6名普通患者或3名重癥患者。.100%使用腕帶識別新生兒身份。每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80%以上。有多部門共同參與的聯(lián)席會議或擴大的院長辦公會議，研究重大事項貫徹落實及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開12次，相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)不少于80%，每人每年不少于12個學(xué)時。各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理。（1）衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.15:1。（2）衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)70%以上。 （3）護士占衛(wèi)技人員總?cè)?/p>