高處作業(yè)許可證及相關表格

1、高處作業(yè)許可證 許可證編號：許可證申請人員作業(yè)單位工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員 等共 人特種作業(yè)人員姓名及證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號作業(yè)時間： 年 月 日 時起至止 年 月 日 時一、作業(yè)監(jiān)護人員姓名及聯(lián)系方式（手持對講機/手機號碼）作業(yè)監(jiān)護人（作業(yè)單位人員）： 聯(lián)系電話：二、審批與備案1、監(jiān)理單位審批意見：指定許可監(jiān)護人為： 批準人： 日期：2、作業(yè)主管部門備案意見：負責人： 日期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認簽字（如不存在、在空白出寫“無”）：受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護人確認：工作危害分析、作業(yè)人員安全教育、作業(yè)安全條件檢查，滿足安全作業(yè)條

2、件，同意開展工作。 許可監(jiān)護人簽字： 日期：五、施工完工條件確認1、現(xiàn)場完工要求：a、已做到“工完料盡場地清”；b、現(xiàn)場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相應安全措施；c、施工質量合格。2、作業(yè)遺留問題記錄：3、作業(yè)監(jiān)護人聲明：該許可證允許的工作已正確執(zhí)行，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。作業(yè)監(jiān)護人簽字： 日期：4、許可監(jiān)護人確認：工作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。 許可監(jiān)護人簽字： 日期：高處作業(yè)危害分析和作業(yè)人員安全教育記錄作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業(yè)單位會同監(jiān)理單位共同分析）工作步

3、驟危害或潛在事件主要后果現(xiàn)有安全控制措施危害發(fā)生可能性(L)危害后果嚴重性(S)風險度 (RLS)應增補/改進措施危害分析人員簽字：二、作業(yè)安全注意事項（由作業(yè)監(jiān)護人主講）1本次作業(yè)存在以上風險（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全帶等勞動保護用品。3作業(yè)點下方設置警戒區(qū)域，使用警示牌和圍欄。4檢查腳手架、吊框、吊欄、繩具、梯子等合格。5應攜帶有工具袋，不可高空拋物。630m以上應攜帶有通訊工具。7作業(yè)時與危險電壓帶電體保持安全距離。8不得在高處作業(yè)處休息。 9發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)的安全技術設施有缺陷和隱患時，應停止作業(yè)。10在作業(yè)中如果發(fā)現(xiàn)情況異常，應發(fā)出信號，并迅速撤離現(xiàn)場。

4、11完工后，作業(yè)現(xiàn)場清掃干凈，作業(yè)用的工具、拆卸下的物件及余料和廢料 應清理運走。12其他注意事項補充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護人高處作業(yè)安全條件檢查表 作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號序號高處作業(yè)安全條件檢查確認or 確認人1高處作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。2已對相關特種作業(yè)人員進行資質確認。3已進行工作危害分析并已將風險告知所有作業(yè)人員。4已對所有作業(yè)人員進行安全教育。5作業(yè)人員身體條件符合要求。6使用的材料、器具、設備符合有關安全標準要求。7作業(yè)點下方設置警戒區(qū)域，使用警示牌和圍欄。8腳手架、吊框、吊欄、繩具、梯子等符合安全規(guī)定。9已給作業(yè)人員配備與危害程度相適應的工作服、工

5、作鞋、安全帽、安全帶等勞保用品。10作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩。11與危險電壓帶電體的距離符合安全要求。12有防落物措施，如作業(yè)工具拴繩，設置阻攔網(wǎng)、安全網(wǎng)等； 13石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能稱重負荷的要求。14高處作業(yè)動火有防止火花濺落的接火措施。15垂直分層作業(yè)中間有隔離設施。1630m以上高處作業(yè)配備了通訊聯(lián)絡工具。17高處作業(yè)的聯(lián)絡和溝通方式明確、有效，配備通訊工具。18采光充足，夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈。19其它補充措施：作業(yè)監(jiān)護人： 許可監(jiān)護人：動土作業(yè)許可證 許可證編號：許可證申請人員作業(yè)單位工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員 等共 人特種

6、作業(yè)人員姓名及證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號作業(yè)時間： 年 月 日 時起至止 年 月 日 時一、作業(yè)監(jiān)護人員姓名及聯(lián)系方式（手持對講機/手機號碼）作業(yè)監(jiān)護人（作業(yè)單位人員）： 聯(lián)系電話：二、審批與備案1、監(jiān)理單位審批意見：指定許可監(jiān)護人為： 批準人： 日期：2、作業(yè)主管部門備案意見：負責人： 日期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認簽字（如不存在、在空白出寫“無”）：受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護人確認：工作危害分析、作業(yè)人員安全教育、作業(yè)安全條件檢查，滿足安全作業(yè)條件，同意開展工作。 許可監(jiān)護人簽字： 日期：五、施工完工條件確認1、現(xiàn)場完工要求：a、已做到“工完

7、料盡場地清”；b、現(xiàn)場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相應安全措施；c、施工質量合格。2、作業(yè)遺留問題記錄：3、作業(yè)監(jiān)護人聲明：該許可證允許的工作已正確執(zhí)行，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。作業(yè)監(jiān)護人簽字： 日期：4、許可監(jiān)護人確認：工作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。 許可監(jiān)護人簽字： 日期：動土作業(yè)危害分析和作業(yè)人員安全教育記錄作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業(yè)單位會同監(jiān)理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事件主要后果現(xiàn)有安全控制措施危害發(fā)生可能性(L)危害后果嚴重性(S)風險度 (RLS)

8、應增補/改進措施危害分析人員簽字：二、作業(yè)安全注意事項（由作業(yè)監(jiān)護人主講）1本次作業(yè)存在以上風險（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋等勞動保護用品。3動土前應對隱蔽工程進行實地標注。4隱蔽設施5m內(nèi)，嚴禁使用大型機械作業(yè)，當接近設施時，應輕輕挖掘，避免使用較鋒利的鐵件工具。5挖掘土方應自上而下逐層挖掘，不應采用挖底腳的辦法挖掘；使用的材料、挖出的泥土應堆放在距坑、槽、井、溝邊沿至少0.8 m處，挖出的泥土不應堵塞下水道和窨井。6坑、槽、井、溝邊坡或固壁支撐架應隨時檢查，特別是雨后，如發(fā)現(xiàn)邊坡有裂縫、松疏或支撐有折斷、走位等異常危險征兆，應立即停止作業(yè)，采取措施處理后方可重新作

9、業(yè)。7所有人員不準在坑、槽、井、溝內(nèi)休息。8不應在土壁上挖洞攀登.9不應在坑、槽、井、溝上端邊沿站立、行走.10在拆除固壁支撐時，應從下而上進行；更換支撐時，應先裝新的，后拆舊的.11挖掘土方應自上而下進行，不允許采用挖底腳的辦法進行挖掘，挖出的土石不準堵塞道路、消防通道。122人以上同時挖土時，應相距在2米以上，防止工具傷人。13其他注意事項補充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護人動土作業(yè)安全條件檢查表 作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號序號動土作業(yè)安全條件檢查確認or 確認人1動土作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。2已對相關特種作業(yè)人員進行資質確認。3所有作業(yè)人員已接受作業(yè)安全教育培訓；已告知

10、其作業(yè)主要危害。4所用材料、工具、裝置、設備等均符合規(guī)范、標準要求，并處于良好的工作狀態(tài)。5作業(yè)時必須佩戴與危害程度相適應的工作服、安全帽、工作鞋等勞動保護用品。6作業(yè)地點處于易燃易爆場所，需要動火，已辦理了動火證。7地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡電（光）纜已實地做出標識，確認保護措施已落實。8地下供排水、消防管線、工藝管線已實地做出標識，確認保護措施已落實。9有做放坡處理和固壁支撐計劃。10先做好地面和地下排水，防止地面水滲入作業(yè)層面造成塌方。11設置了護欄、蓋板和警告標志，夜間應懸掛警示燈。12人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道。13已通知作業(yè)影響范圍內(nèi)負責人和作業(yè)區(qū)域（崗

11、位）操作人員。14有對作業(yè)產(chǎn)生的泥土、垃圾等廢棄物的處理措施和設施。15其它補充措施：作業(yè)監(jiān)護人： 許可監(jiān)護人：受限空間作業(yè)許可證 許可證編號：許可證申請人員作業(yè)單位工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員 等共 人特種作業(yè)人員姓名及證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號作業(yè)時間： 年 月 日 時起至止 年 月 日 時一、作業(yè)監(jiān)護人員姓名及聯(lián)系方式（手持對講機/手機號碼）作業(yè)監(jiān)護人（作業(yè)單位人員）： 聯(lián)系電話：二、審批與備案1、監(jiān)理單位審批意見：指定許可監(jiān)護人為： 批準人： 日期：2、作業(yè)主管部門備案意見：負責人： 日期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認簽字（如不存在、在空白出寫“無”）

12、：受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護人確認：工作危害分析、作業(yè)人員安全教育、作業(yè)安全條件檢查，滿足安全作業(yè)條件，同意開展工作。 許可監(jiān)護人簽字： 日期：五、施工完工條件確認1、現(xiàn)場完工要求：a、已做到“工完料盡場地清”；b、現(xiàn)場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相應安全措施；c、施工質量合格。2、作業(yè)遺留問題記錄：3、作業(yè)監(jiān)護人聲明：該許可證允許的工作已正確執(zhí)行，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。作業(yè)監(jiān)護人簽字： 日期：4、許可監(jiān)護人確認：工作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。 許可監(jiān)護人簽字： 日期：受限空間作業(yè)危害分析和作業(yè)人員安全教育記錄作

13、業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業(yè)單位會同監(jiān)理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事件主要后果現(xiàn)有安全控制措施危害發(fā)生可能性(L)危害后果嚴重性(S)風險度 (RLS)應增補/改進措施危害分析人員簽字：二、作業(yè)安全注意事項（由作業(yè)監(jiān)護人主講）1本次作業(yè)存在以上風險（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋等勞動保護用品。3作業(yè)前30分鐘，應先檢測確認受限空間內(nèi)有害物質濃度和含氧量，分析合格后方可進入受限空間。4作業(yè)中應檢測確認受限空間內(nèi)有害物質濃度和含氧量，至少每1 h監(jiān)測一次，如監(jiān)測分析結果有明顯變化，則應加大監(jiān)測頻率。5作業(yè)中斷

14、超過30 min，應重新進行監(jiān)測分析。6涂刷具有揮發(fā)性溶劑的涂料時，應做連續(xù)分析，并采取強制通風措施。7監(jiān)護人員不得進入受限空間。8監(jiān)護人員應掌握受限空間作業(yè)人員的人數(shù)和身份，作業(yè)過程中不得脫離崗位，應始終保持與作業(yè)人員的聯(lián)系。9發(fā)生緊急情況時應緊急應救、撤離受限空間。10作業(yè)前后應清點作業(yè)人員和作業(yè)工器具。確保無作業(yè)工器具遺落在受限空間內(nèi)。11作業(yè)結束后，應檢查受限空間內(nèi)外，確認無問題后方可封閉受限空間。12其他注意事項補充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護人受限空間作業(yè)安全條件檢查表 作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號序號受限空間作業(yè)安全條件檢查確認or 確認人1受限空間作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)

15、理單位審批。2已對相關的特種作業(yè)人員進行資質確認。3已進行工作危害分析并已將風險告知所有作業(yè)人員。4已對所有作業(yè)人員進行安全教育，現(xiàn)場已安排監(jiān)護人。5使用的材料、器具、設備符合有關規(guī)范、標準要求。6作業(yè)人員已穿戴與危害程度相適應的工作服、安全帽、工作鞋等勞保用品。7作業(yè)場所已經(jīng)進行隔離、排放、置換、通風工作，并做好掛牌鎖定。8斷開與作業(yè)區(qū)域（設備）相聯(lián)的所有管線，加盲板（ ）塊。9專業(yè)電工切斷設備上與外界連接的電源（包括動力電源），并實施掛牌與鎖定。10作業(yè)現(xiàn)場已經(jīng)經(jīng)過環(huán)境監(jiān)測并達到作業(yè)要求。11現(xiàn)場已經(jīng)設置好通風設施、設備，作業(yè)工具符合要求。12照明良好，設置了溝通及其他的聯(lián)絡方式。13受限

16、空間進出口通道無阻礙人員進出的障礙物。14已做好應急準備，消防器材（ ），救生繩（ ），氣防設備（）。15其它補充措施：作業(yè)監(jiān)護人： 許可監(jiān)護人：受限空間作業(yè)氣體檢測記錄表作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號氣體檢測記錄（不少于1次/1小時）時間檢測儀編號氧含量有毒氣體濃度可燃氣體濃度檢測結果是否合格檢測人簽名吊裝作業(yè)許可證 許可證編號：許可證申請人員作業(yè)單位工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員 等共 人特種作業(yè)人員姓名及證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號作業(yè)時間： 年 月 日 時起至止 年 月 日 時一、作業(yè)監(jiān)護人員姓名及聯(lián)系方式（手持對講機/手機號碼）作業(yè)監(jiān)

17、護人（作業(yè)單位人員）： 聯(lián)系電話：二、審批與備案1、監(jiān)理單位審批意見：指定許可監(jiān)護人為： 批準人： 日期：2、作業(yè)主管部門備案意見：負責人： 日期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認簽字（如不存在、在空白出寫“無”）：受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護人確認：工作危害分析、作業(yè)人員安全教育、作業(yè)安全條件檢查，滿足安全作業(yè)條件，同意開展工作。 許可監(jiān)護人簽字： 日期：五、施工完工條件確認1、現(xiàn)場完工要求：a、已做到“工完料盡場地清”；b、現(xiàn)場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相應安全措施；c、施工質量合格。2、作業(yè)遺留問題記錄：3、作業(yè)監(jiān)護人聲明：該許可證允許的工作已正確執(zhí)行，所有人

18、員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。作業(yè)監(jiān)護人簽字： 日期：4、許可監(jiān)護人確認：工作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。 許可監(jiān)護人簽字： 日期：吊裝作業(yè)危害分析和作業(yè)人員安全教育記錄作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業(yè)單位會同監(jiān)理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事件主要后果現(xiàn)有安全控制措施危害發(fā)生可能性(L)危害后果嚴重性(S)風險度 (RLS)應增補/改進措施危害分析人員簽字：二、作業(yè)安全注意事項（由作業(yè)監(jiān)護人主講）1本次作業(yè)存在以上風險（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全帶等勞動保護用品。

19、3在吊裝現(xiàn)場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業(yè)現(xiàn)場。4注意作業(yè)高度和轉臂范圍內(nèi)，無架空線路。5應分工明確、堅守崗位，規(guī)定聯(lián)絡信號，統(tǒng)一指揮。6不準利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點。7吊裝繩索、攬風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離。8懸吊重物下方不準站人、通行。9超負荷或重物質量不明，不準吊裝。10斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝11棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝。12安全裝置失靈，不準吊裝。13起吊重物就位前，不許解開吊裝索具14作業(yè)過程中應先用低高度、短行程試吊。15作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員。16在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)

20、域內(nèi)作業(yè)，機動車排氣管應裝火星熄滅器。17其他注意事項補充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護人吊裝作業(yè)安全條件檢查表 作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號序號吊裝作業(yè)安全條件檢查確認or 確認人1吊裝作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。2已進行工作危害分析并已將風險告知所有作業(yè)人員。3已對所有作業(yè)人員進行安全教育。4作業(yè)人員持有相應特種作業(yè)證。5指派專人監(jiān)護，并監(jiān)守崗位，在吊裝現(xiàn)場設置安全警戒標志，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)6作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護器具和個體防護用品7已明確分工，建立了規(guī)定的聯(lián)絡信號，統(tǒng)一指揮8室外作業(yè)，無暴雨、大霧及6級以上大風9已對起重機械、吊具、索具、安全裝置等進行檢查，均符合規(guī)范、標

21、準要求，處于良好的工作狀態(tài)10將建筑物、構筑物作為錨點，已經(jīng)相關方技術人員審查核算并批準11作業(yè)高度和轉臂范圍內(nèi)，無架空線路12或在吊裝高度的管線、電費橋架已做好防護措施13人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，已采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準14未管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點15懸吊重物下方未站人、通行和工作16起吊物的質量（）t，經(jīng)確認，在吊裝機械的承重范圍內(nèi)17斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝18棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝19地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡電（光）纜、排水溝的蓋板，保護措施已落實20人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌

22、；B.指示燈21在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機動車排氣管已裝火星熄滅器22夜間作業(yè)，有足夠的照明23其它補充措施：作業(yè)監(jiān)護人： 許可監(jiān)護人：爆破作業(yè)許可證 許可證編號：許可證申請人員作業(yè)單位工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員 等共 人特種作業(yè)人員姓名及證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號作業(yè)時間： 年 月 日 時起至止 年 月 日 時一、作業(yè)監(jiān)護人員姓名及聯(lián)系方式（手持對講機/手機號碼）作業(yè)監(jiān)護人（作業(yè)單位人員）： 聯(lián)系電話：二、審批與備案1、監(jiān)理單位審批意見：指定許可監(jiān)護人為： 批準人： 日期：2、作業(yè)主管部門備案意見：負責人： 日期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認簽字（如不存

23、在、在空白出寫“無”）：受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護人確認：工作危害分析、作業(yè)人員安全教育、作業(yè)安全條件檢查，滿足安全作業(yè)條件，同意開展工作。 許可監(jiān)護人簽字： 日期：五、施工完工條件確認1、現(xiàn)場完工要求：a、已做到“工完料盡場地清”；b、現(xiàn)場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相應安全措施；c、施工質量合格。2、作業(yè)遺留問題記錄：3、作業(yè)監(jiān)護人聲明：該許可證允許的工作已正確執(zhí)行，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。作業(yè)監(jiān)護人簽字： 日期：4、許可監(jiān)護人確認：工作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。 許可監(jiān)護人簽字： 日期：爆破作業(yè)危害分析和作業(yè)

24、人員安全教育記錄作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業(yè)單位會同監(jiān)理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事件主要后果現(xiàn)有安全控制措施危害發(fā)生可能性(L)危害后果嚴重性(S)風險度 (RLS)應增補/改進措施危害分析人員簽字：二、作業(yè)安全注意事項（由作業(yè)監(jiān)護人主講）1本次作業(yè)存在以上風險（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全帶等勞動保護用品。3作業(yè)時應統(tǒng)一時間、統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一信號，劃定安全警戒區(qū)，明確安全警戒人員，待施工人員、行人和車輛等全部避入安全區(qū)內(nèi)后方可起爆。4應執(zhí)行“一炮三檢”大的規(guī)定，即裝藥前檢查、裝藥后檢查、爆破后檢

25、查。5應按照爆破指令單和爆破設計規(guī)定進行爆破作業(yè)，嚴格遵守爆破安全規(guī)程。6爆破前應對爆區(qū)周圍的自然條件和環(huán)境進行調(diào)查。7禁止邊打眼、邊裝藥、邊放炮及擠壓裝有雷管的起爆藥。8人工裝藥應用木質或竹制的炮棍。用裝藥器裝藥時，裝藥器應符合安全要求。9起爆網(wǎng)絡應嚴格按照設計進行聯(lián)接。敷設起爆網(wǎng)絡時應實行雙人作業(yè)。17其他注意事項補充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護人爆破作業(yè)安全條件檢查表 作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號序號爆破作業(yè)安全條件檢查確認or 確認人1爆破作業(yè)應依法取得相關政府部門的批準。2爆破作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。3已進行工作危害分析并已將風險告知所有作業(yè)人員。4已對所有作業(yè)人員

26、進行安全教育。5作業(yè)人員持有相應特種作業(yè)證。6爆破器材符合國家相關標準。7作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護器具和個體防護用品8已明確做到了三統(tǒng)一：統(tǒng)一時間、統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一信號。9已對爆區(qū)周圍的自然條件和環(huán)境進行調(diào)查，并采取必要的安全防范措施。10已為點炮人員選定安全的隱蔽地點，爆破地點有安全可靠的撤離條件。11其它補充措施：作業(yè)監(jiān)護人： 許可監(jiān)護人：清管試壓作業(yè)許可證 許可證編號：許可證申請人員作業(yè)單位工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員 等共 人特種作業(yè)人員姓名及證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號作業(yè)時間： 年 月 日 時起至止 年 月 日 時一、作業(yè)監(jiān)護人員姓名及聯(lián)系方式（手持對講

27、機/手機號碼）作業(yè)監(jiān)護人（作業(yè)單位人員）： 聯(lián)系電話：二、審批與備案1、監(jiān)理單位審批意見：指定許可監(jiān)護人為： 批準人： 日期：2、作業(yè)主管部門備案意見：負責人： 日期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認簽字（如不存在、在空白出寫“無”）：受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護人確認：工作危害分析、作業(yè)人員安全教育、作業(yè)安全條件檢查，滿足安全作業(yè)條件，同意開展工作。 許可監(jiān)護人簽字： 日期：五、施工完工條件確認1、現(xiàn)場完工要求：a、已做到“工完料盡場地清”；b、現(xiàn)場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相應安全措施；c、施工質量合格。2、作業(yè)遺留問題記錄：3、作業(yè)監(jiān)護人聲明：該許可證允許的工作已正確執(zhí)行，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。作業(yè)監(jiān)護人簽字： 日期：4、許可監(jiān)護人確認：工作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。 許可監(jiān)護人簽字： 日期：清管試壓作業(yè)危害分析和作業(yè)人員安全教育記錄作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號一、工作危害分析（JHA