宮頸癌臨床診斷及分期課件

1、子宮頸癌的臨床診斷與分期 一、子宮頸癌的流行病學(xué) 子宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個(gè)最常見(jiàn)的惡性腫瘤。據(jù)國(guó)際癌癥研究中心估計(jì)2002年全世界有493，000例新發(fā)病例，274，000例死亡病例。其中83%的子宮頸癌發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，子宮頸癌僅占女性腫瘤的3.6%。由于自20世紀(jì)50年代起我國(guó)開(kāi)始了子宮頸癌篩查工作，子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率明顯下降。 1990-1992年的回顧性調(diào)查顯示，我國(guó)子宮頸癌死亡率由70年代的10.28/10萬(wàn)下降至90年代的3.25/10萬(wàn)，下降了69%。 盡管如此，現(xiàn)在我國(guó)每年仍有新發(fā)病例10萬(wàn)左右，約占全世界子宮頸癌新發(fā)病例的1/5.我國(guó)局部地區(qū)子宮頸癌的發(fā)

2、病率和死亡率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，而且部分地區(qū)還出現(xiàn)了子宮頸癌患病的“年輕化”趨勢(shì)。梅艷芳患宮頸癌去世（一）、流行情況1、地理分布 世界各國(guó)子宮頸癌的地理分布差異很大，即使同一大洲內(nèi)或同一國(guó)家內(nèi)也有明顯的地區(qū)分布差異?？偟膩?lái)說(shuō)，最低的是歐洲，北美洲和中國(guó)。發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率較高。中國(guó)發(fā)病率低是因?yàn)橹袊?guó)登記資料少，只有東部三個(gè)點(diǎn)的登記資料，不能代表全國(guó)的情況。 根據(jù)20世紀(jì)70年代及90年代兩次全國(guó)性死亡原因調(diào)查資料，我國(guó)子宮頸癌的分布主要集中在中西部地區(qū)，不論在省區(qū)市或縣的分布都有聚集現(xiàn)象，且農(nóng)村高于城市、山區(qū)高于平原。過(guò)去的20年中我國(guó)子宮頸癌死亡率大幅下降，但中西部的高發(fā)地區(qū)子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率

3、卻居高不下，超過(guò)全國(guó)子宮頸癌死亡率的10倍。 目前子宮頸癌發(fā)病率尚無(wú)全國(guó)統(tǒng)一的調(diào)查資料。2、人群分布 （1）、年齡 宮頸癌可以發(fā)生于任何年齡的女性。20歲前罕見(jiàn)。幼年的宮頸癌大部分為腺癌，而且與母體孕前是否使用女性激素等密切相關(guān)。30歲以下也少見(jiàn)，30歲以后隨年齡的增長(zhǎng)而上升。 4060歲為發(fā)病高峰。60歲以后有下降趨勢(shì)，但有的地區(qū)70歲年齡組患病率也很多。 如江西靖安。 FIGO1995年報(bào)道22428例浸潤(rùn)性子宮頸癌的年齡分布，40歲以下患者占26%，60歲以上患者占34%，大部分為40-60歲約占40%.我國(guó)有醫(yī)院報(bào)道近50年子宮頸癌的平均發(fā)病年齡逐漸減低，由1955-1964年的56歲

4、降至1995-2004的44歲；年輕患者子宮頸癌 35歲的構(gòu)成比由3.4%升至24.9%。 子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病年齡完全不同。從南澳1997-1984年兩種病的發(fā)病年齡曲線可以看出原位癌發(fā)病年齡高峰為30-34歲，較浸潤(rùn)癌早20年或20多年，在發(fā)病率不同的其他國(guó)家也可觀察到相似現(xiàn)象，這種年齡分布特點(diǎn)反映了這組人群對(duì)子宮頸癌危險(xiǎn)因素的接觸較浸潤(rùn)癌更密切。（2）、民族 生活在同一地區(qū)不同民族（種族）子宮頸癌的分布特點(diǎn)：發(fā)病較高的民族一般多為本地民族或長(zhǎng)期移民來(lái)的少數(shù)民族，如美國(guó)的黑人。隨著從高或中發(fā)病區(qū)移民至低發(fā)區(qū)，子宮頸癌發(fā)病率也隨之下降。以色列人發(fā)病率很低。（3）、職業(yè)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)

5、狀況 不同職業(yè)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的人其HPV感染率不同，而HPV的感染率是影響子宮頸癌發(fā)病率的重要的因素，因此子宮頸癌職業(yè)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況分布差異是由于HPV感染率不同導(dǎo)致的。3、時(shí)間分布 由于一些地區(qū)及國(guó)家進(jìn)行了有計(jì)劃的地區(qū)防癌普查，實(shí)現(xiàn)了早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早資料，因而使子宮頸癌的發(fā)病率及死亡率均有所下降。 （二）、流行因素 高危型人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染是子宮頸癌發(fā)生的必要因素，HPV的感染是最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，但同時(shí)還可能存在其他內(nèi)源性和外源性因子的共同參與作用。概括來(lái)講，引發(fā)子宮頸癌的危險(xiǎn)因素主要包括以下三類(lèi)：一是生物學(xué)因素，包括細(xì)菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染；二是行為危險(xiǎn)因素，如性生活

6、過(guò)早，多個(gè)性伴侶、多孕多產(chǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、營(yíng)養(yǎng)不良及性混亂等；三是遺傳易感性。HPV感染的自然史HPV感染是引起子宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素，主要通過(guò)性生活傳播。HPV的傳播途徑水平傳播垂直傳播HPV感染后的演變規(guī)律總論HPV感染潛伏期HPV感染亞臨床期HPV感染臨床期HPV人群分布型別分布子宮頸癌的協(xié)同因素（一）生物學(xué)因素沙眼衣原體單純皰疹病毒-II滴蟲(chóng)（二）行為因素婚姻及性行為口服避孕藥多孕多產(chǎn)吸煙社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、營(yíng)養(yǎng)不良其他因素遺傳易感性。二、子宮頸解剖、生理及宮頸上皮的生理病理（一）、子宮頸解剖、生理 子宮頸，即子宮肌纖維的下部，呈柱形或錐形，長(zhǎng)3-4cm，直徑2.5cm，宮頸的側(cè)、后

7、部與盆腔壁之間由主韌帶和宮骶韌帶支持。宮頸的下半部分深入陰道，稱(chēng)為宮頸陰道部，由前壁突入陰道，上半部分在陰道之上。宮頸陰道部開(kāi)口于陰道，稱(chēng)宮頸外口。 宮頸的大小和外形隨婦女的年齡、孕產(chǎn)次和激素水平不同而不同。經(jīng)產(chǎn)婦的宮頸大，宮頸外口呈一寬而有裂隙的橫裂。未產(chǎn)婦的宮頸外口像一個(gè)小圓口，位于宮頸的中央。 未產(chǎn)婦宮頸已產(chǎn)婦宮頸 宮頸陰道部的上部與子宮體的肌肉在宮頸內(nèi)口處相連。位于宮頸外口外面的部分稱(chēng)外子宮頸，是經(jīng)窺陰器可以看到的部分，接近宮頸外口的宮頸部分稱(chēng)內(nèi)宮頸，需擴(kuò)張宮口才能看到。宮頸管將宮腔與陰道相連，從內(nèi)至外開(kāi)口于陰道，其長(zhǎng)度和寬度隨婦女的年齡和激素水平不同而各異，育齡婦女最寬，達(dá)6-8mm

8、。 圍繞宮頸的陰道稱(chēng)陰道穹窿，宮頸與陰道側(cè)壁、前壁、后壁間的部分分別稱(chēng)為陰道側(cè)穹窿，前穹窿和后穹窿。 宮頸間質(zhì)由致密的纖維-肌肉組織構(gòu)成，供應(yīng)宮頸的血管、淋巴管和神經(jīng)從其中穿行呈網(wǎng)狀。宮頸的血供來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈，通過(guò)子宮動(dòng)脈的宮頸支和陰道支供應(yīng)。子宮動(dòng)脈的宮頸支在宮頸側(cè)面3點(diǎn)和9點(diǎn)的位置下行。宮頸靜脈與之伴行匯入髂內(nèi)靜脈叢。 宮頸的淋巴管引流到髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔和宮旁淋巴結(jié)。支配宮頸的神經(jīng)來(lái)自腹下神經(jīng)叢。內(nèi)宮頸含有豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢，而宮頸陰道部則極少。因此，大部分婦女不需局部麻能夠接受活檢、電凝和冷凍等操作。由于內(nèi)宮頸的交感和副交感神經(jīng)很豐富，所以在擴(kuò)張頸管和進(jìn)行宮頸管刮術(shù)時(shí)偶可發(fā)生迷走神經(jīng)

9、反應(yīng)。子宮頸上皮的生理病理子宮頸由上皮和固有層組成，固有層由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，子宮頸黏膜被覆上皮有兩種：子宮頸陰道部分被覆以復(fù)層鱗狀上皮，子宮頸管內(nèi)膜為單層柱狀上皮。柱狀上皮同復(fù)層鱗狀上皮交界處就是柱狀細(xì)胞與鱗狀細(xì)胞的交界，此區(qū)域稱(chēng)為移行帶或轉(zhuǎn)化帶。復(fù)層非角化鱗狀上皮 正常情況下，宮頸大部分由復(fù)層非角化含糖原的鱗狀上皮覆蓋，不透明，有多（15-20）層細(xì)胞，呈淡粉色。它是胚胎形成的，稱(chēng)先天的或原始鱗狀上皮，或是青春期新形成的化生鱗狀上皮。絕經(jīng)前婦女的原始鱗狀上皮呈粉紅色，而新形成的化生鱗狀上皮呈輕微粉白色。鱗狀上皮的底部結(jié)構(gòu)是單層圓形基底層細(xì)胞。鱗狀上皮的成熟依賴(lài)于雌激素，如果雌激素缺乏，細(xì)胞

10、不能完全成熟而不產(chǎn)生糖原。因此，絕經(jīng)后附基層細(xì)胞以上不能繼續(xù)成熟而不形成多層扁平細(xì)胞，因而上皮變薄萎縮。肉眼檢查顯得蒼白，因上皮易于損傷，上皮下可見(jiàn)出血點(diǎn)。 。柱狀上皮宮頸管內(nèi)覆以柱狀上皮（又稱(chēng)腺上皮），由單層高柱狀細(xì)胞形成，核深染而靠近基底膜，呈粉紅色。宮頸管上皮遠(yuǎn)端或頂界與宮體下端的上皮相連，下界與鱗狀上皮在鱗柱交界處會(huì)合。婦女的年齡、生育狀況、激素水平和月經(jīng)周期不同，柱狀上皮覆蓋宮頸陰道部的范圍不同 宮頸管的柱狀上皮沿長(zhǎng)軸形成很多皺褶突向?qū)m頸管內(nèi)，突向間質(zhì)形成頸管腺窩，這種由粘膜褶皺和腺窩構(gòu)成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)使柱狀上皮呈葡萄狀。柱狀上皮為分化良好細(xì)胞，而柱狀上皮下細(xì)胞為儲(chǔ)備細(xì)胞，有分化或增殖能

11、力，通常在病理切片中見(jiàn)不到。柱狀上皮下儲(chǔ)備細(xì)胞的起源，有兩種不同看法：直接來(lái)源于柱狀細(xì)胞。來(lái)源于宮頸鱗狀上皮的基底細(xì)胞轉(zhuǎn)化區(qū)及其形成轉(zhuǎn)化區(qū)也稱(chēng)移行帶，為宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交接部，稱(chēng)為鱗-柱狀交接部或鱗-柱交接。鱗-柱交接部又分為原始鱗-柱狀交接部和生理鱗-柱狀交接部。鱗狀上皮和柱狀上皮的厚度不同，鱗柱交界呈一條清晰的線，并呈階梯狀。在婦女的一生中，鱗柱交界與宮頸外口的關(guān)系并不固定，它與年齡、激素狀況、分娩損傷、口服避孕藥和一些生理狀態(tài)如妊娠有關(guān)。 胎兒期來(lái)源于泌尿生殖竇的鱗狀上皮向上生長(zhǎng)，至宮頸外口與宮頸管柱狀上皮相鄰，形成原始鱗-柱狀交接部。青春期后，在雌激素作用下宮頸發(fā)育增大，宮頸管粘

12、膜組織外移，即宮頸管柱狀上皮及其下的間質(zhì)成分到達(dá)宮頸陰道部，使原始鱗-柱狀交接部外移。 原始鱗-柱狀交接部的內(nèi)側(cè)覆蓋的宮頸管單層柱狀上皮菲薄，其下間質(zhì)透出呈紅色，外觀呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)，稱(chēng)為柱狀上皮異位。由于肉眼觀似糜爛，過(guò)去稱(chēng)為宮頸糜爛，實(shí)際上并非真性糜爛。此后，在陰道酸性環(huán)境或致病菌作用下，外移的柱狀上皮由原始鱗-柱狀交接部的內(nèi)側(cè)向?qū)m頸口方向逐漸被鱗狀上皮替代，形成新的鱗-柱狀交接部，即生理鱗-柱狀交接部。 原始鱗-柱狀交接部和生理鱗-柱狀交接部之鱗-柱狀交接部間的區(qū)域，稱(chēng)為轉(zhuǎn)化區(qū)在轉(zhuǎn)化區(qū)形成過(guò)程中，新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管將腺管口堵塞，腺管周?chē)慕Y(jié)締組織增生或形成瘢痕壓迫腺

13、管，使腺管變窄或堵塞，腺體分泌物潴留于腺管內(nèi)形成囊腫，稱(chēng)為宮頸腺囊腫。 。 宮頸腺囊腫可作為辯認(rèn)轉(zhuǎn)化區(qū)的一個(gè)標(biāo)志。絕經(jīng)后雌激素水平下降，宮頸萎縮，原始鱗-柱狀交接部退回至宮頸管內(nèi) 轉(zhuǎn)化區(qū)表面被覆的柱狀上皮被鱗狀上皮替代的機(jī)制有鱗狀上皮化生 鱗狀上皮化 鱗狀上皮化生 暴露于宮頸陰道部的柱狀上皮受陰道酸性影響，柱狀上皮下末分化儲(chǔ)備細(xì)胞開(kāi)始增殖，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，被復(fù)層鱗狀細(xì)胞所替代?；镊[狀上皮偶可分化為成熟的角化細(xì)胞，但一般均為大小形態(tài)一致、形圓而核大的未成熟鱗狀細(xì)胞，無(wú)明顯表層、中層、底層3層之分，也無(wú)核深染、異型或異常分裂象?；镊[狀上皮不同于宮頸陰道部的正常鱗狀上

14、皮，鏡檢時(shí)見(jiàn)到兩者間的分界線；又不同于不典型增生，因而不應(yīng)混淆。宮頸管腺上皮也可鱗化而形成鱗化腺體。鱗狀上皮化 宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與其基膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。轉(zhuǎn)化區(qū)成熟的化生鱗狀上皮對(duì)致癌物的刺激相對(duì)不敏感，但未成熟的化生鱗狀上皮卻代謝活躍，在一些物質(zhì)如精子、精液組蛋白及人乳頭瘤病毒等的刺激下，發(fā)生細(xì)胞分化不良、排列紊亂、細(xì)胞核異常、有絲分裂增加，最后形成宮頸上皮內(nèi)瘤變。子宮頸癌的形成上皮內(nèi)瘤變（CIN） CIN I 宮頸上皮不典型增生（輕度），上皮層 下1/3，0.69-6.2癌變； CIN II 宮頸上皮不典型增生（中度），上皮層 下2/3，4.45

15、-13.33癌變； CIN III 宮頸上皮不典型增生（重度），超過(guò) 2/3層，5-66.7癌變； 原位癌（全層、基底層完整） CIN I 原位癌約5年（1-4.8年）。大多數(shù)宮頸癌從鱗狀上皮和柱狀上皮交界處的移行帶，來(lái)自該處表面上皮或累腺的不典型增生上皮或原位癌。35歲以下的婦女其移行帶位于宮頸外口，而35歲以上者傾向于回縮至頸管內(nèi)，因此大多數(shù)老年人的癌位于宮頸管內(nèi)。宮頸癌分為宮頸鱗癌、腺癌、宮頸腺鱗癌、其他罕見(jiàn)癌（小細(xì)胞癌、腺樣基地細(xì)胞癌等）、宮頸惡性黑色素瘤、宮頸肉瘤、宮頸轉(zhuǎn)移瘤。以往統(tǒng)計(jì)鱗癌占90%-95%，其余為腺癌?，F(xiàn)在要糾正，鱗癌僅占70%，腺癌20%，腺鱗癌占8%-10%常見(jiàn)宮

16、頸鱗癌的大體形態(tài)有三種 （1）外生型（2）內(nèi)生型（3） 潰瘍型子宮頸癌的診斷 子宮頸癌在婦癌中的高患病率、長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)及宮頸的特殊解剖部位等被認(rèn)為是易于診斷的有利因素。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展、對(duì)宮頸癌生物行為的不斷研討和加深了解，新問(wèn)題、新觀點(diǎn)等促使子宮頸癌的診斷治療不斷改進(jìn)。 以一貫應(yīng)用于宮頸癌FIGO（國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)）臨床分期為例，隨歷經(jīng)仔細(xì)修改、且仍被公認(rèn)診斷歸類(lèi)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但臨床診斷歸類(lèi)再憑借臨床分期，仍有不足之處?？茖W(xué)在發(fā)展，為子宮頸癌的診斷和治療貫徹個(gè)別對(duì)待原則、需要考慮更多因素，因此準(zhǔn)確地診斷宮頸癌實(shí)非輕而易舉。 一般包括了了解病史、一般查體盆腔三合診檢查、組織病理學(xué)檢查、輔助檢驗(yàn)及有

17、關(guān)的記載等。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到目前臨床分期的不足，正在對(duì)宮頸癌的診斷、分期等進(jìn)行探討，以使子宮頸癌的診治和預(yù)防進(jìn)一步高質(zhì)量的提高。臨床表現(xiàn) 年齡 子宮頸癌患病年齡跨度較大，15-85歲。年齡高峰40-60歲左右， 30-40歲患者近年增多。FIGO1995年報(bào)道22428例浸潤(rùn)性宮頸癌的年齡分布，40歲以下患者占26%，60歲以上為34%，大部分為40-60歲約占40%。癥狀 一些早期癌、甚至少數(shù)的II期以上較為晚期的患者可無(wú)癥狀，只是在普查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。患者一般有陰道出血（80%-85%）及陰道分泌物增多病史。陰道出血可表現(xiàn)為接觸性出血、絕經(jīng)后出血或不規(guī)則陰道出血。亦可因感染組織壞死兒有臭味

18、。外生型宮頸癌的癥狀出現(xiàn)較早；內(nèi)生型者及頸管型的癥狀可相對(duì)較晚出現(xiàn)。 宮頸癌的擴(kuò)散方式可向?qū)m頸旁側(cè)延伸、盆壁組織（神經(jīng)、骨及淋巴管）受累，致有劇痛；輸尿管受侵、管道狹窄阻塞導(dǎo)致尿毒癥 淋巴系統(tǒng)受侵、淋巴管受阻下肢頑固浮腫等。 癌灶向前方擴(kuò)散、膀胱可受侵而有尿頻、尿痛、下墜、血尿及尿瘺等癥狀；向后擴(kuò)散可侵犯直腸、出現(xiàn)排尿困難、里急后重、便血及直腸陰道瘺等 癌灶浸潤(rùn)可通過(guò)血管及淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散至遠(yuǎn)處器官而出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官病灶，常見(jiàn)者如肝、肺及骨等。骨轉(zhuǎn)移中最常見(jiàn)的為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶臨近的脊椎體。病情進(jìn)一步發(fā)展最終出現(xiàn)貧血、繼發(fā)感染、菌血癥及惡病質(zhì)等。上述一系列可出現(xiàn)的在大致上反映了宮頸浸潤(rùn)癌在不經(jīng)治

19、療情況下，由早期向晚期發(fā)展的規(guī)律。宮頸浸潤(rùn)癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑宮頸浸潤(rùn)癌淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移途徑：宮頸癌淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移 6組淋巴結(jié)引流匯集于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及（或）轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處，圖中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率摘自對(duì)420例宮頸及宮體癌尸檢資料分析，為未經(jīng)治療的宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。臨床檢查癌灶可局限于宮頸某部分或蔓延至整個(gè)宮頸、深入間質(zhì)、侵及上皮下淋巴血管間隙、然后通過(guò)淋巴管及血管擴(kuò)散至子宮外，可向上、向下及向左右側(cè)浸潤(rùn)。向上沿宮頸管至宮體或沿宮頸旁及宮體旁結(jié)締組織內(nèi)淋巴管及血管浸潤(rùn)附近及其淋巴系統(tǒng) 宮頸癌的宮體轉(zhuǎn)移約為20%。向下延伸入陰道上皮與間質(zhì)、可直至陰道外口，外陰部轉(zhuǎn)移屬宮頸癌轉(zhuǎn)移灶中少見(jiàn)者。宮頸癌向兩側(cè)旁浸潤(rùn)、

20、通過(guò)側(cè)旁組織中豐富的淋巴及血管網(wǎng)擴(kuò)散至真骨盆外及轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官。一般檢查系統(tǒng)的體查須包括體表淋巴結(jié)檢查。體表淋巴結(jié)較易發(fā)現(xiàn)者為鎖骨上淋巴結(jié)及腹股溝淋巴結(jié)。 綜合4位作者資料，在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者中，13%有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并建議對(duì)已被組織學(xué)證實(shí)的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者進(jìn)行鎖骨上三角區(qū)的脂肪及淋巴結(jié)切除并病理檢驗(yàn)。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的8%。盆腔檢查宮頸癌的正確診斷應(yīng)行三合診檢查，并輔以輔助診斷措施。宮頸癌首先為局部或區(qū)域性蔓延，然后經(jīng)淋巴管或血運(yùn)擴(kuò)散。要求對(duì)宮頸局部及鄰近盆腔組織的檢查全面及仔細(xì)。宮頸癌可表現(xiàn)為向外生長(zhǎng)型或向內(nèi)生長(zhǎng)型前者較易辨認(rèn)、多呈糜爛或菜花狀，間有潰瘍；后者多

21、為硬結(jié)狀，表面可光滑或有潰瘍。 癌瘤的大小或體積直接關(guān)系到治療的選擇與預(yù)后 臨床盆檢不能測(cè)到癌瘤大小。注意宮頸與癌瘤的直徑比，尤其是絕經(jīng)后婦女、其宮頸處于萎縮中或萎縮狀態(tài)，觀察其宮頸與癌瘤的直徑比較單純“厘米”更適合反映宮頸蔓延程度。頸管型癌宮頸表現(xiàn)可表現(xiàn)為正常盆腔檢查詳細(xì)記錄檢查結(jié)果 宮頸觸診、宮體位置及大小、宮頸前后、左右組織與器官有無(wú)異常，如周?chē)M織有無(wú)粘連、炎性或癌性增厚改變；鄰近器官有無(wú)腫塊、壓痛以及其子宮位置的關(guān)系等。宮頸后方宮骶韌帶區(qū)及宮旁浸潤(rùn)深處主韌帶區(qū)必須三合診檢查。輔助檢查在輔助臨床診斷的檢查方法中FIGO（1991）認(rèn)為可用以輔佐臨床分期者如陰道鏡檢、宮頸管刮取活體組織檢

22、查、宮腔鏡檢查、靜脈腎盂造影及肺與骨的x-線檢查。據(jù)對(duì)Ib-IIIb期504例治療前靜脈腎盂造影的分析、單側(cè)輸尿管阻塞者49例，雙側(cè)阻塞者7例，計(jì)11.1%患者由于腎盂造影結(jié)果，按FIGO規(guī)定而使臨床分期晉升一期 IV期宮頸癌輸尿管梗阻者38%。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院340例臨床各期分析，治療前腎盂造影顯示積水者18.8%，隨臨床期別上升、發(fā)生率亦增高：I期3.3%，II期17.5%，III期24%及IV期40.0%。（全國(guó)腫瘤規(guī)范）宮頸癌分冊(cè)增加了腎圖及骨掃描等。對(duì)于臨床尚未普及或尚存分歧意見(jiàn)的檢查方法如動(dòng)靜脈血管造影及開(kāi)腹探查等，F(xiàn)IGO認(rèn)為不得根據(jù)其檢查結(jié)果而更改臨床分期。CT及MRI應(yīng)

23、用于臨床研究及病癥鑒別診斷；FIGO條例未提及，目前亦屬不得依其檢查結(jié)果而更改臨床分期者。 （1989）仔細(xì)對(duì)照22例臨床Ib-IIb期患者的術(shù)前MRI與術(shù)后標(biāo)本MRI，認(rèn)為MRI較之依靠盆腔檢查的臨床分期提供了客觀依據(jù)，MRI檢查的優(yōu)點(diǎn)在于能辨認(rèn)正常宮頸與宮頸癌的差異、判斷腫瘤體積或?qū)m頸與癌灶的直徑比，有利于根據(jù)腫瘤體積選擇治療手段。以MRI判斷間質(zhì)浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率可達(dá)90%。 （1992）對(duì)MRI與CT應(yīng)用于區(qū)分宮頸癌組織與宮頸間質(zhì)及正常宮頸組織的比較指出：MRI優(yōu)于CT，并引證了有關(guān)以MRI檢測(cè)宮頸間質(zhì)的觀點(diǎn)：臨床MRI檢查顯示宮頸全層組織及子宮下段受侵患者中，94%有宮旁浸潤(rùn)，即臨床Ib期

24、患者的手術(shù)分期應(yīng)屬I(mǎi)Ib期，有助于臨床區(qū)別處理。 對(duì)淋巴系統(tǒng)的診斷如淋巴結(jié)大小、區(qū)別炎癥與癌及辨認(rèn)小的癌灶等，CT及MRI皆不及淋巴造影準(zhǔn)確。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷仍以組織病理學(xué)檢驗(yàn)為準(zhǔn)。臨床Ib-IIa期宮頸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)15.5%。有關(guān)報(bào)道多針對(duì)適于手術(shù)的Ib-IIa期。 診斷方法包括淋巴造影、CT掃描及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢采取或淋巴結(jié)切除術(shù)。淋巴造影的可靠性與識(shí)片經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，9位作者的綜合資料稱(chēng)：敏感性60.6%，特異性87.2%及準(zhǔn)確性80.1%。 當(dāng)前研討腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活體組織采取的方法有：開(kāi)腹手術(shù)分期時(shí)的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)或可以淋巴結(jié)摘取術(shù)，腹膜外腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)

25、以手術(shù)方法取得活體組織經(jīng)病檢的診斷最為可靠。但經(jīng)腹手術(shù)或腹膜后手術(shù)皆難免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，且等待切口及住院時(shí)間長(zhǎng)。 在CT指引下針吸獲87%診斷率、方法簡(jiǎn)單、可立即根據(jù)檢查結(jié)果考慮是否進(jìn)行綜合治療。隨腹腔鏡的應(yīng)用推廣，亦有倡議通過(guò)腹腔鏡切取主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢者。切口小、不需要住院或住院時(shí)間短，必要進(jìn)行綜合治療或轉(zhuǎn)為放療時(shí)、勿須等待。子宮頸浸潤(rùn)癌的鑒別診斷包括癌在內(nèi)的宮頸疾病一般皆可有的臨床類(lèi)似癥狀，如陰道分泌物多、陰道部規(guī)則出血或絕經(jīng)后出血等，皆可依靠活體組織病理檢驗(yàn)與宮頸癌鑒別 臨床需予考慮者主要有： 宮頸良性病灶如宮頸重度糜爛，宮頸結(jié)核、生長(zhǎng)活躍的息肉，宮頸粘膜下的肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥以及宮

26、頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等； 宮頸其他良性和原發(fā)惡性腫瘤如宮頸肌瘤、宮頸肉頭狀瘤、癌樣腫瘤、宮頸黑色素瘤（尤其是無(wú)色素者）及非上皮性惡性腫瘤如肉瘤及淋巴瘤等 由鄰近器官原發(fā)癌轉(zhuǎn)移至宮頸者常見(jiàn)有宮內(nèi)膜癌及陰道癌。診斷時(shí)宜注意并存 一組1556例宮頸癌中有4例為原發(fā)宮頸癌與原發(fā)宮內(nèi)膜腺癌并存。較少見(jiàn)的宮頸轉(zhuǎn)移癌來(lái)自遠(yuǎn)處器官癌，如乳腺癌、大腸癌及食管癌等。組織病理學(xué)診斷是最后鑒別依據(jù)。子宮頸癌的分期子宮頸癌的分期有3種臨床分期 根據(jù)臨床檢查進(jìn)行分期，全世界廣泛采用的是FIGO制定的分期標(biāo)準(zhǔn)；1929年臨床分期標(biāo)準(zhǔn)1937年修訂標(biāo)準(zhǔn)1950年分期中增加了0期，及原位癌1961年修訂內(nèi)容1970年

27、以下修訂1985年分期修訂 主要限于I期，并不再包括隱匿癌1994年又對(duì)I期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂準(zhǔn)確分期 熟練和嚴(yán)格掌握分期標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床檢查和輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確進(jìn)行臨床分期。宮頸癌的分期是臨床分期，除全身檢查外，主要根據(jù)盆腔檢查來(lái)確定，認(rèn)真、仔細(xì)、全面的盆腔檢查是確定分歧的基礎(chǔ)TNM分期：為國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）制定的分期，主要根據(jù)原發(fā)灶（T）,淋巴結(jié)（N）和轉(zhuǎn)移（M）情況；手術(shù)-病理分期：根據(jù)手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查進(jìn)行精確地分期。因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查仍有爭(zhēng)議，F(xiàn)IGO分期系統(tǒng)將影像學(xué)僅限于胸片，靜脈腎盂造影和鋇灌腸。宮頸癌分期主要依靠臨床評(píng)價(jià)。專(zhuān)家組采用了FIGO1994年制定，后來(lái)修訂的分期標(biāo)

28、準(zhǔn)。宮頸癌的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期和腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（TMN)分期系統(tǒng)（2009年）臨床分期FIGO分期 手術(shù)-病理發(fā)現(xiàn) TNM分類(lèi) 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估 TX 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù) T0 0期 原位癌（浸潤(rùn)前期癌） Tis期 宮頸腫瘤局限于子宮(侵犯宮體可以不予 T1 考慮）A 僅在顯微鏡下可見(jiàn)浸潤(rùn)癌。所有肉眼可見(jiàn) T1a 的病灶即使是表淺的浸潤(rùn)都?xì)w為 IB/T1b期。 A1 間質(zhì)浸潤(rùn)深度3.0mm，水平浸潤(rùn)范圍 T1a1 7.0mmA2 間質(zhì)浸潤(rùn)深度3.0mm，但不超過(guò)5.0mm， T1a2 水平浸潤(rùn)范圍7.0mmB 局限于宮頸的臨床可見(jiàn)病灶，或是鏡下腫瘤 T1b 的病變范圍大于IA2/T

29、1a2期 B1 最大直徑4.0cm的臨床可見(jiàn)病灶 T1b1B2 最大直徑 4.0cm的臨床可見(jiàn)病灶 T1b2期 腫瘤已經(jīng)超出子宮，但未達(dá)盆壁，或累及 T2 陰道，但未達(dá)陰道下1/3A 無(wú)宮旁組織浸潤(rùn) T2aB 有宮旁組織浸潤(rùn) T2b期 腫瘤侵及盆壁和/或侵及陰道下1/3和/或?qū)е?T3 腎盂積水或無(wú)功能腎 A 腫瘤侵及陰道下1/3，未侵及盆壁 T3aB 腫瘤侵及盆壁和/或?qū)е履I盂積水或無(wú)功能腎 T3bA 腫瘤侵及膀胱或直腸粘膜，和/或超出真骨盆， T4 粘膜的泡樣水腫不足以作為診斷T4期的依據(jù)。 B 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 注：肉眼可見(jiàn)的病灶，即使僅有表層侵潤(rùn)，也屬于T1b/IB期原發(fā)腫瘤（T）TX

30、無(wú)法評(píng)估原發(fā)腫瘤T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的證據(jù)TIS 原位癌T1，T2，T3，T4原發(fā)腫瘤的大小和/或局部侵及范圍依次遞增區(qū)域淋巴結(jié)（N)NX 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)N0 區(qū)域淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移N1, N2, N3區(qū)域淋巴結(jié)的侵及范圍依次遞增注：原發(fā)腫瘤直接侵犯到淋巴結(jié)應(yīng)被劃分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移注：除區(qū)域淋巴結(jié)以外的任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都應(yīng)被劃分為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M)MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)M0 沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注：無(wú)論腫瘤來(lái)源于上皮或腺體，自基底膜向下測(cè)量，間質(zhì)浸潤(rùn)深度不得超過(guò)5mm。浸潤(rùn)深度的定義為鄰近最表面的上皮乳頭的上皮間質(zhì)交界到腫瘤浸潤(rùn)最深處的距離脈管間隙受侵（靜脈或淋巴管），不影響分期。

31、組織病理學(xué)分級(jí)宮頸癌是指原發(fā)于宮頸的各種癌。組織學(xué)分級(jí)不能作為分期的依據(jù)。首次手術(shù)的病例，可根據(jù)組織學(xué)檢查進(jìn)行病理分級(jí)及pTNM分期。組織病理學(xué)類(lèi)型宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變， 級(jí)鱗狀細(xì)胞原位癌鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌：浸潤(rùn)型角化型非角化型疣狀細(xì)胞型原位腺癌腺癌，浸潤(rùn)性?xún)?nèi)膜樣腺癌透明細(xì)胞腺癌鱗腺癌囊腺癌腺樣基底細(xì)胞癌小細(xì)胞癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌未分化癌組織學(xué)分化（G）GX 分級(jí)無(wú)法評(píng)估 G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化 分期的目的分期是確定宮頸癌治療方案的先決條件。分期是判斷治療效果及預(yù)后的重要因素。統(tǒng)一的國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)有利于國(guó)際間資料的可比性 預(yù)后因素目前的研究表明，宮頸鱗狀細(xì)胞癌 的人乳頭瘤病毒（HPV）DNA陽(yáng)性，主要是16型和18型。預(yù)后因素與臨床分期和組織學(xué)類(lèi)型及腫瘤分化有關(guān)。小細(xì)胞型、神經(jīng)內(nèi)分泌型、透明細(xì)胞型宮頸癌預(yù)后較差，低分化癌預(yù)后亦差。分期的原則1、分期的依據(jù) 仔細(xì)的臨床檢查是確定分期的依據(jù)，婦科檢查（雙合診和三合診）是分期基礎(chǔ)。 盆腔檢查應(yīng)注