醫(yī)學專題鹽敏感性高血壓特點

1、鹽敏感性高血壓特點及防治2017.1012021/7/20 星期二 原發(fā)性高血壓是一種遺傳與環(huán)境因素相互作用所致的疾患 , 鹽是重要的環(huán)境因素之一。早在2600 年前的著名醫(yī)學論著黃帝內(nèi)經(jīng)中就有“咸者 ,脈弦也”的論斷。 大量的研究證明 , 鹽的攝入與心血管疾患危險直接相關。22021/7/20 星期二 在人群內(nèi)個體間對鹽負荷或限鹽卻呈現(xiàn)不同的血壓反應 , 即存在鹽敏感性問題。血壓的鹽敏感性是指相對高鹽攝入所呈現(xiàn)的一種血壓升高的反應 , 與之相關聯(lián)的高血壓稱為鹽敏感性高血壓。 我國北方人群原發(fā)性高血壓患者當中 58% 以上為鹽敏感者 , 血壓正常人群中近 1/3 為鹽敏感者。32021/7/2

2、0 星期二鹽敏感性高血壓的病生理特點1.鹽敏感性涉及一系列參與血壓調(diào)節(jié)的病理生理改變。其中最主要的是鈉代謝異常 : 鹽敏感者鈉代謝障礙主要表現(xiàn)為體內(nèi)鈉水潴留 , 細胞內(nèi)鈉含量增加 , 鹽負荷后進一步升高 ; 細胞膜鈉離子轉(zhuǎn)運缺陷 。腎臟鹽皮質(zhì)激素受體活化 , 腎小管鈉離子轉(zhuǎn)運異常 ,腎排鈉功能障礙 , 鹽負荷后腎排鈉反應延遲。2.鹽敏感者內(nèi)源性哇巴因物質(zhì)釋放增加 ,OLC 可以抑制鈉泵活性 ,具有強大的利鈉、利尿、正性肌力作用和增加血管平滑肌張力等作用 , 參與水鈉代謝及血壓的調(diào)節(jié)。42021/7/20 星期二3.另外 , 鹽敏感性還涉及胰島素抵抗、內(nèi)皮功能不良、氧化應激與炎癥激活等病生理機制

3、 , 這些機制互相聯(lián)系 , 相互影響 , 參與高血壓的形成和發(fā)展。52021/7/20 星期二鹽敏感性高血壓的臨床特點 1.鹽負荷后血壓明顯升高 鹽敏感者對于急性或慢性鹽負荷均呈現(xiàn)明顯的升壓反應 , 而短期給予呋塞米利尿縮容或限制鹽的攝入量則可使血壓降低。這已作為測定鹽敏感性的經(jīng)典方法。2.血壓的晝夜差值縮小、夜間谷變淺 鹽敏感性高血壓患者在高鹽和低鹽攝入時 , 均表現(xiàn)有夜間血壓下降幅度小 ,24 h 血壓波動曲線的夜間谷變淺或消失 , 甚至夜間血壓高于白晝血壓 , 呈典型的“非杓型”; 血壓正常鹽敏感者在鹽負荷時也呈“非杓型”趨勢。62021/7/20 星期二3.靶器官損害出現(xiàn)早 鹽敏感性高

4、血壓易于出現(xiàn)心、腦、腎等并發(fā)癥 , 且進展較快 , 程度更為嚴重。鹽敏感者較早的出現(xiàn)左心室肥厚 , 主要表現(xiàn)為室間隔和左心室后壁的增厚。鹽敏感性高血壓患者的尿微量白蛋白排泄量增多 , 有較早發(fā)生腎功能損害的傾向。另外 , 鹽敏感者呈現(xiàn)的“非杓型”血壓波動 ,是腦血管病發(fā)生的危險因素。因此 , 針對這一部分患者 , 盡量的減少血壓波動幅度和降低夜間的血壓是預防腦卒中的關鍵。72021/7/20 星期二4.血壓的應激反應增強 鹽敏感者于精神激發(fā)試驗和冷加壓試驗后血壓的增幅值明顯高于鹽不敏感者 , 且持續(xù)時間較長。5.血管內(nèi)皮功能受損 鹽敏感者脈搏波傳導速度(PWV) 增快 , 血流介導的肱動脈擴張

5、性 (FMD) 低于鹽不敏感者 , 存在血管內(nèi)皮功能障礙。6.胰島素抵抗表現(xiàn) 鹽敏感者有胰島素抵抗表現(xiàn) ,特別在鹽負荷情況下鹽敏感者的血漿胰島素水平較鹽不敏感者明顯升高 , 胰島素敏感性指數(shù)降低。82021/7/20 星期二鹽敏感性高血壓的預防1. 限鹽 限鹽是預防鹽敏感性高血壓的關鍵。2011 年中國高血壓防治指南指出 , 我國大部分地區(qū)人均每天鹽攝入量在 1215g 以上 , 建議鹽攝入量 6 g/d。2.補鉀補鈣 我國人群的飲食特點是高鈉、低鉀。在日常生活中 , 應提倡多食用含天然鉀豐富的水果、蔬菜和其他食物來增加鉀的攝入量。美國全國高血壓教育項目協(xié)調(diào)委員會推薦的飲食鉀 / 鈉攝入比為

6、21。92021/7/20 星期二另外 , 流行病學研究發(fā)現(xiàn) , 人群日均鈣攝入量與其收縮壓、舒張壓呈顯著負相關 , 補充鈣的攝入有增加尿鈉排泄的作用。中國營養(yǎng)學會建議的鈣攝入量標準為每日 1280 mg, 但目前我國居民日均攝入量為400500 mg。同時 , 也應注意不能過度補鈣 , 加入鈣劑量過多可使尿路結石患病率增加。102021/7/20 星期二鹽敏感性高血壓的治療鹽敏感性高血壓可根據(jù)腎臟對血管緊張素的反應分為調(diào)節(jié)型及非調(diào)節(jié)型。多數(shù)鹽敏感者屬于低血漿腎素活性類型 , 即調(diào)節(jié)型鹽敏感者 , 但也有一部分鹽敏感者屬于非調(diào)節(jié)型 , 后者的血漿腎素活性正?；蛟龈摺ａ槍Σ煌膩喗M的病生理特點

7、, 合理的選擇降壓藥物。112021/7/20 星期二 1.調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓患者增加鹽的攝入或鹽負荷血壓升高 , 而限鹽及縮容使血壓降低 ; 血漿腎素活性低且對鹽的負荷反應遲鈍 ; 血清游離鈣水平多偏低。利尿劑和鈣拮抗劑 (CCB) 是治療這型高血壓的首選藥物。 鹽敏感性高血壓患者容易較早地發(fā)生腎損害 , 尿微量白蛋白排泄量增加。鈣拮抗劑在鹽敏感性高血壓患者可以起到靶器官保護作用。在降低血壓的同時 , 能有效減少尿微量白蛋白 , 保護腎臟功能。122021/7/20 星期二 2.利尿劑 利尿劑的利鈉縮容機制適于鹽敏感高血壓的治療。國內(nèi)外指南均充分肯定了噻嗪類利尿劑在降壓

8、治療中的基石地位。2013 ESH/ESC 高血壓指南指出 , 噻嗪類利尿劑是代謝綜合征和糖耐量異常的相對禁忌證 , 指南認為這類藥物可能引起胰島素抵抗 , 增加糖代謝異常的發(fā)生風險。132021/7/20 星期二 3.ACEI 或 ARB 鹽敏感性高血壓患者多數(shù)血漿腎素偏低 , 單一使用 ACEI 或 ARB 在這類患者中降壓效果不佳。但 ACEI 或 ARB 具有靶器官保護作用 , 可以抑制血管重塑 , 改善內(nèi)皮功能 , 逆轉(zhuǎn)心室重塑 , 減少蛋白尿、延緩腎功能衰竭 , 延緩動脈粥樣硬化進展 , 保護血 - 腦屏障。所以 , 他可作為鹽敏感性高血壓的聯(lián)合用藥 。142021/7/20 星期二非調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓這部分患者腎上腺對限鈉的反應減弱 , 鈉的攝入在這類高血壓病人既不調(diào)節(jié)腎上腺也不調(diào)節(jié)腎血管對血管緊張素的反應。由于缺乏鈉介導的靶組織對血管緊張素的反應 , 所以被稱為非調(diào)節(jié)者 (nonmodulator)。研究表明 , 腎臟血管系