精神障礙檢查和病史采集

1、關(guān)于精神障礙檢查與病史采集第一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病史的采集一、病史采集的方法1、口頭詢問 2、書面介紹 3、社工人員的實(shí)地調(diào)查 4、其他 第二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、病史采集應(yīng)注意的問題 1、詢問病史前首先觀察病人的一般情況 2、如果病人不承認(rèn)自己有病，無主動(dòng)治療欲望，那么在詢問病史時(shí)，病人不宜在場，以免引起爭議反駁。而且供史者也有顧慮，難以全面反映病人的實(shí)際情況。 第三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3、詢問病史時(shí)，一方面醫(yī)生要有耐心、關(guān)心和應(yīng)有的同情心，以取得供史人的信任，將與發(fā)病有關(guān)的隱衷透露出來；另一方面也應(yīng)向供史人提出明確的要

2、求，如病人的發(fā)病時(shí)間、誘因及主要表現(xiàn)等，醫(yī)生如實(shí)記錄，盡可能用原話記錄，最大限度保持事實(shí)真相，保持記錄的客觀性與科學(xué)性。 第四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4、病史收集要特別突出時(shí)間的概念，像寫歷史傳記要有編年的概念一樣，按每個(gè)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間先后編排敘述的程序，發(fā)現(xiàn)每一個(gè)癥狀，都必須追問何時(shí)開始。 第五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、病歷的項(xiàng)目與內(nèi)容 1、 一般資料 包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、籍貫、民族、住址、電話、入院日期、宗教信仰、供史人及對(duì)病史資料的可靠性估計(jì)。 第六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（代）主訴 主要精神癥狀及病期3

3、、現(xiàn)病史 包括此次發(fā)病的原因或誘因、起病形式、病程、癥狀演變與治療經(jīng)過等內(nèi)容。 第七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3、現(xiàn)病史（詳解） 發(fā)病的原因或誘因 起病形式 1個(gè)月之內(nèi)（有的認(rèn)為2周之內(nèi)）顯癥者為急起 歷時(shí)3個(gè)月以上者為緩起 介于兩者之間的為亞急性起病 第八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病程 間歇性與持續(xù)性 疾病癥狀的演變過程 為現(xiàn)病史的主要內(nèi)容，可按時(shí)間先后逐年、逐月、逐日地分段作縱向描述 第九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容包括發(fā)病前的正常精神活動(dòng)狀況疾病的首發(fā)癥狀、癥狀的具體表現(xiàn)及持續(xù)的時(shí)間、癥狀間的相互關(guān)系、癥狀演變及其生活事件、心理沖突、所用

4、藥物之間的關(guān)系和病人當(dāng)時(shí)感受與既往社會(huì)功能比較所發(fā)生的功能變化病程特點(diǎn)，為進(jìn)行性、發(fā)作性還是遷延性等若病程較長，可重點(diǎn)對(duì)近一年來社會(huì)功能、生活自理的情況進(jìn)行詳細(xì)了解還要了解既往與之有關(guān)的診斷治療用藥及療效詳情。第十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4、既往史 詢問有無發(fā)熱、抽搐、腦外傷、昏迷、重大手術(shù)及藥物過敏史。應(yīng)注意有無酗酒、吸毒、性病、自殺及其精神障礙史。 第十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5、個(gè)人史 一般系指從母親妊娠期起，到發(fā)病前整個(gè)生活經(jīng)歷。但應(yīng)根據(jù)病人的發(fā)病年齡或病種進(jìn)行重點(diǎn)詢問 如對(duì)幼年病人特別是智力發(fā)育障礙者,應(yīng)著重了解孕娩期,嬰幼兒期的生長發(fā)育情況,幼

5、兒園與小學(xué)的學(xué)習(xí)成績與行為表現(xiàn)等 第十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)成年或老年病人,應(yīng)著重了解其職業(yè)史,婚姻史,家庭與社會(huì)生活中的表現(xiàn)。病人的病前人格表現(xiàn)、受教育的狀況、工作學(xué)習(xí)能力、生活中有無特殊遭遇,是否受過重大精神刺激。對(duì)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史、生育史 。第十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月此外，還要了解病人的興趣愛好、交友范圍、宗教信仰及有無特殊愛好、嗜好等。第十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月6、家族史 了解父母兩系三代中有無神經(jīng)疾病、精神障礙的病人；有無個(gè)性偏離者；有無意外死亡者；有無近親結(jié)婚；家庭成員之間的關(guān)系是否融洽 應(yīng)繪制家系遺傳圖譜。第

6、十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月7、精神檢查（另處詳講） 8、物理檢查 9、病歷小結(jié)及分析 10、入院診斷 第十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神檢查 一、精神檢查須知 它包括觀察與交談兩項(xiàng)技術(shù) 觀察技術(shù)指“觀其言，察其行”，“知其情，解其意” 交談技術(shù)是精神科醫(yī)生的一項(xiàng)基本功，在交談時(shí)，醫(yī)生首先應(yīng)以親切、同情、耐心的態(tài)度來對(duì)待病人，消除病人與醫(yī)生之間的阻礙，建立較為合作的關(guān)系 第十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神檢查在精神檢查之前，應(yīng)對(duì)病人的病史有詳細(xì)的了解 與病人交談時(shí)，親友不宜在場，這常常是由于他們不能理解病人的病態(tài)心理，急于糾正和解釋而造成僵

7、局關(guān)系 精神檢查無統(tǒng)一格式，且避免生搬硬套，不主張定式檢查 第十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神檢查精神檢查應(yīng)在比較安靜的環(huán)境中進(jìn)行，盡量避免外界的干擾，為減少病人的疲勞，每次檢查最好不超過1小時(shí)，但可多次進(jìn)行 對(duì)精神檢查的情況，應(yīng)及時(shí)記錄，以確保內(nèi)容真實(shí)和完整，對(duì)有明顯疑心的病人，則不宜當(dāng)面記錄，以免病人的猜疑而影響檢查進(jìn)行 第十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神檢查對(duì)診斷有困難的疑難病例，要深入反復(fù)觀察，多次檢查，多方收集病人精神狀況資料，在作出診斷之前詳細(xì)掌握資料，達(dá)到“兼聽則明”、“集思廣益”、“明察秋毫”、“當(dāng)機(jī)立斷”而立于不敗之地 第二十張，PPT共三

8、十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神檢查（3）接觸情況：主動(dòng)或被動(dòng)，合作情況及程度，對(duì)周圍環(huán)境的態(tài)度等。（4）日常生活：包括儀表、飲食、大小便及睡眠；女病人的經(jīng)期情況；與其他病友的接觸，參加病房集體活動(dòng)及工娛療情況等。第二十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神檢查2、認(rèn)識(shí)過程（1）知覺障礙：有無錯(cuò)覺、幻覺及感知綜合障礙，各自的種類，出現(xiàn)時(shí)間及頻度，與其他精神癥狀的關(guān)系及影響。（2）注意力： 是否集中，若渙散，可能的影響因素有那些。 第二十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神檢查（3）思維障礙：是否有思維形式和思維內(nèi)容障礙思維

9、形式障礙有無語量、語速的異常，有無思維遲緩、思維奔逸、思維中斷、破裂性思維及思維貧乏等；思維內(nèi)容障礙有無妄想，其種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、發(fā)展動(dòng)態(tài)、涉及范圍、是否固定或成系統(tǒng)、荒謬程度，與其他精神癥狀的關(guān)系。有無強(qiáng)迫觀念，其種類、內(nèi)容、發(fā)展動(dòng)態(tài)與情感意向活動(dòng)的關(guān)系等。 第二十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神檢查（4）記憶力：有無記憶力減退或增強(qiáng)，有無遺忘、錯(cuò)構(gòu)及虛構(gòu)。（5）智能 ：包括一般常識(shí)、專業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合及抽象概括能力等。若有智能減退，則應(yīng)進(jìn)一步詳檢。（6）自知力：如自知力缺如，有部分自知力及自知力基本完整，還要注意病人對(duì)治療的態(tài)度。 第二十五張，PP

10、T共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神檢查3、情感活動(dòng) 應(yīng)注意病人的情感障礙的種類、性格、強(qiáng)度、廣度、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻度、對(duì)其社會(huì)功能的影響以及與其他精神癥狀的關(guān)系等。觀察時(shí)應(yīng)注意病人的表情、姿勢、聲調(diào)、內(nèi)心體驗(yàn)及情感強(qiáng)度、穩(wěn)定性，對(duì)周圍事物的反應(yīng)性、態(tài)度和感染力等。 第二十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神檢查4、意志行為活動(dòng) 應(yīng)當(dāng)注意病人的意志行為障礙種類、性質(zhì)、強(qiáng)度、廣度、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻度、對(duì)其社會(huì)功能的影響。與其他精神癥狀的關(guān)系等。 第二十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神檢查（二）不合作病人的檢查提綱對(duì)于有緘默違拗、木僵、興奮或有明顯敵意的不

11、合作病人，往往無法按照合作病人交談中檢查的內(nèi)容和格式進(jìn)行系統(tǒng)的查詢，只能通過觀察來了解這類病人的精神狀況，此時(shí)檢查必須仔細(xì)而全面，一般包括以下幾方面的內(nèi)容。 第二十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神檢查1、 一般表現(xiàn)（1）意識(shí)狀態(tài) ：一般可以從病人的自發(fā)言語、面部表情、生活自理情況及行為等方面進(jìn)行判斷。對(duì)興奮躁動(dòng)病人，要注意其言語運(yùn)動(dòng)性興奮狀態(tài)下有無意識(shí)障礙。（2）定向力： 定向力障礙往往與意識(shí)狀態(tài)有密切聯(lián)系?？梢酝ㄟ^病人的自發(fā)言語、生活起居以及與他人接觸的反應(yīng)情況，評(píng)估其定向力是否有障礙。第二十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神檢查（3）姿態(tài)：觀察病人體位是否自然，有無不舒服的姿勢或保持長時(shí)間不變，或多動(dòng)不定，肌張力如何。 （4）日常生活：病人的個(gè)人生活是否能自理，對(duì)飲食、及治療的態(tài)度，睡眠如何。第三十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神檢查2、言語是緘默還是少語、耳語或欲言又止，有無自言自語，語句是否連貫，有無模仿，刻板言語，有無大喊大叫、吵鬧不休。吐字是否清晰，音調(diào)高低，是否用手勢或表情示意。緘默不語的病人是否能用文字表達(dá)其內(nèi)心體驗(yàn)與要求，有無失語癥。第三十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神檢查3、面部表情與情感反應(yīng)病人對(duì)周圍人的談?wù)摷霸儐柺欠裼星楦蟹磻?yīng)，面部表情是否淡漠、愁苦、不滿、警惕