省部屬駐榕單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)-××統(tǒng)籌地區(qū)_第1頁
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1、.：.；省部屬駐榕單位城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 申 請(qǐng) 書懇求單位 懇求時(shí)間 福建省人力資源和社會(huì)保證廳一致印制填 寫 說 明 一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。 二、“醫(yī)院等級(jí)一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。 三、“根本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的擔(dān)任城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)效力管理的部門。 四、“懇求內(nèi)容一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫懇求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資歷的意向。 五、最后一欄由省人力資源和社會(huì)保證行政部門擔(dān)任填寫。 六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向省人力資源和社會(huì)保證行政部門提交本懇求書時(shí)，要附以下資料； 1、執(zhí)業(yè)答應(yīng)證副本； 2、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單； 3、上一年度

2、業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療效力量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等)，以及可承當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)效力的才干； 4、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審規(guī)范的證明資料； 5、房屋產(chǎn)權(quán)證、租賃合同等； 6、省人力資源和社會(huì)保證行政部門規(guī)定的其他資料。單位稱號(hào)(公章)機(jī)構(gòu)代碼法人代表一切制方式機(jī)構(gòu)類別醫(yī)院等級(jí)郵政編碼單位地址根本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門聯(lián)絡(luò)人聯(lián)絡(luò)和手機(jī)執(zhí)業(yè)答應(yīng)證號(hào)單位開戶銀行及賬號(hào)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱無職稱醫(yī) 生護(hù) 士醫(yī)技人員其他人員合 計(jì)科室設(shè)置及病床數(shù)科 室床位數(shù)科 室床位數(shù)科 室床位數(shù) 申請(qǐng)內(nèi)容法人代表簽字

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