老年人心房顫動(dòng)抗凝治療

1、關(guān)于老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療第一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月是否對(duì)腦栓塞有一級(jí)和二級(jí)預(yù)防作用?房顫導(dǎo)致的腦栓塞急性期的抗凝治療是否能夠獲益?房顫的抗凝治療第二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房顫的發(fā)生率60歲 人群總發(fā)生率為0.5-4% 70歲 人群總發(fā)生率為9% 75歲 人群總發(fā)生率為15%，其中男性為16.1%，女性為12.2%第三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房顫缺血性腦卒中發(fā)生率房顫患者缺血性腦卒中的總發(fā)生率14.7%(1/3發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi))30-39歲發(fā)生率為6.7%, 80-89歲發(fā)生率為36.2%非瓣膜病房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為無(wú)房顫患

2、者的5.69倍瓣膜病性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為瓣膜病無(wú)房顫患者的19倍第四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房顫與非房顫患者的腦卒中房顫者非房顫者死亡率25.0%14.0%急性期嚴(yán)重神經(jīng)損害73.3%32.5%6個(gè)月再發(fā)卒中47.0%20.0%一年后嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙30.0%10.9%第五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月死亡率Framingham StudyBenjamin EJ et al, Framigham Heart Study, Circulation 98; 98: 946-95255 - 74 歲75 94 歲第六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

3、腦栓塞第七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦卒中出血性（15 %-20%）缺血性（80%85%）血栓形成性腦梗死（動(dòng)脈粥樣硬化性）（40% ）栓塞性腦梗死（20% ）腔隙性腦梗死（30% ）分水嶺梗死（10%）其他病因腦梗死/原因不明腦梗死腦卒中的分類(lèi)低灌注動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞67.1%為房顫患者第八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦卒中危險(xiǎn)因素的發(fā)生率及相對(duì)危險(xiǎn)高血壓高脂血癥吸煙少動(dòng)肥胖房顫010203040發(fā)生率 (%)RR 35RR 2RR 1.5RR 2.7RR 2RR 2RR 517Alberts MJ Curr Med Res Opin 2003;19:438441.

4、 頸動(dòng)脈狹窄RR=相對(duì)危險(xiǎn)第九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各種可改變危險(xiǎn)因素對(duì)腦卒中的影響*Based on estimated 700,000 annual strokes.1. Gorelick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355.2.Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875.改變危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中數(shù)目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓膽固醇吸煙房顫Heavy EtOH在美

5、國(guó)每年大約700,000腦卒中第十張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房顫發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)房顫發(fā)生早期、一年內(nèi)、復(fù)律后早期發(fā)生栓塞危險(xiǎn)最高；隨年齡增高明顯升高；有腦卒中病史者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高；持續(xù)時(shí)間超過(guò)一年伴器質(zhì)性心臟病者發(fā)生率高；食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左房血栓、左心耳血流慢和左心室功能異常示危險(xiǎn)增高；栓塞危險(xiǎn)與基礎(chǔ)心臟病的存在和性質(zhì)有關(guān)，風(fēng)濕性瓣膜病和人工瓣膜置換術(shù)后危險(xiǎn)較高；第十一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦栓塞-危險(xiǎn)因素分層 危險(xiǎn)因素栓塞率(%/年)高危1. 血栓栓塞或TIA 史12%2. 高血壓病，SBP1606% - 7%3. LV功能，心衰6% - 7%4. 高齡 (

6、75)尤其女性5. 瓣膜病或人工瓣膜中危1. 糖尿病8% - 9%2. 冠心病心功能代償3. 65-75 歲4. 甲亢低危： 65歲，無(wú)以上情況(2001 ACC/AHA/ESC 房顫處理指南綜合-5000例, -200例卒中，隨訪2年)第十二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 抗凝治療是預(yù)防栓塞事件有效的治療策略？ 如何評(píng)估每例患者用華法林風(fēng)險(xiǎn)/效益比例？預(yù)防栓塞性事件的措施第十三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月華法令調(diào)整劑量與安慰劑比較AFASAKI (1)SPAF (3)BAATAF(9)CAFA (14)SPINAF (13)EAFT (16)All Trials (

7、n=6)100%-50%50%-100%0Warfarin BetterWarfarin WorseRelative Risk Reduction(95% CI)阿斯匹林與安慰劑比較100%-50%50%-100%0ASP BetterASP WorseAFASAKI (1)SPAF I (3)EAFT (9)ESPS II (14)LASAF (13)UK-TIA (16)All Trials (n=6)Relative Risk Reduction(95% CI)華法令與阿斯匹林比較Warfarin Comparedwith Aspirin100%-50%50%-100%0Warfarin

8、 BetterWarfarin WorseAFASAK I (1)AFASAK II (2)EAFT(9)PATAF (15)SPAF II (4)All Trials (n=5)Relative Risk Reduction(95% CI)華法令，阿斯匹林與安慰劑的比較第十四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Relative risk reduction(95% CI)AFASAK I SPAF BAATAF CAFASPINAF EAFT All trials (n=6)Warfarin betterWarfarin worse100500-50-100%69%非瓣膜病房顫患者卒中

9、的預(yù)防華法林與安慰劑比較第十五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SPAF研究*INR事件發(fā)生率*低劑量華法令+阿斯匹林1.21.3平均1.37.9%/年調(diào)整劑量華法令2.41.9%/年 P75歲 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 華法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 嚴(yán)重出血4.2%1.6%顱內(nèi)出血1.6%0.8%第十八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)RCT研究中的出血事件Event Rate (% )嚴(yán)重出血嚴(yán)重 + 輕微出血P0.056.86%2.44%0.0%1.49%0.0%0.89%顱內(nèi)出血INR 2.0-3.0150-160mg第十九

10、張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月華法林抗凝并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素p=0.25965 62OR=3.73 (p=0.001)第二十張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月華法林治療出血事件108642%INR01.0-1.9 3.002.0-2.5123456789卒中率嚴(yán)重出血率7.52.0 2.7 9.0靶標(biāo)范圍 2-3老年人1.6 - 2.5%INR第二十八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防腦卒中的建議組別無(wú)危險(xiǎn)因素者有危險(xiǎn)因素者*75歲華法令(INR2.0-3.0）證據(jù)級(jí)別1A 華法令（INR 1.6-2.5） *具有任何危險(xiǎn)因素之一（卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高

11、血壓）第二十九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心房撲動(dòng)=心房顫動(dòng)（證據(jù)級(jí)別： 2C） 房顫+二尖瓣狹窄，華法林（證據(jù)級(jí)別： 1C） 房顫+瓣膜置換，華法林（證據(jù)級(jí)別： 1C）注：抗凝的目標(biāo)強(qiáng)度可能是INR3.0（范圍2.53.5），高于常規(guī)的 目標(biāo)值2.5（范圍2.03.0），根據(jù)瓣膜置換類(lèi)型、位置和其他危險(xiǎn)因素，可能加用阿司匹林。 開(kāi)胸術(shù)后短期發(fā)生的房顫48小時(shí)，口服華法林，INR2.5（范圍2.03.0）（證據(jù)級(jí)別： 2C）恢復(fù)竇性心律后持續(xù)抗凝數(shù)周，尤其是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者（證據(jù)級(jí)別： 2C）心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療第三十張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二級(jí)預(yù)

12、防對(duì)心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險(xiǎn)因素推薦證據(jù)等級(jí)AF對(duì)伴有持續(xù)性或陣發(fā)性AF的缺血性卒中或TIA患者，推薦應(yīng)用劑量調(diào)整（目標(biāo)INR= 2.5，范圍2.03.0）華法林進(jìn)行抗凝治療Class I, Level A對(duì)于不能接受口服抗凝治療的患者，推薦給予阿司匹林325 mg/dClass I, Level A第三十一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二級(jí)預(yù)防對(duì)心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險(xiǎn)因素推薦證據(jù)等級(jí)風(fēng)濕性二尖瓣病變對(duì)伴有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA 患者，無(wú)論是否存在AF，長(zhǎng)期華法林治療（目標(biāo)INR=2.5，范圍2.03.0）都是合適的Class IIa, Level C不

13、應(yīng)在華法林基礎(chǔ)上常規(guī)加用抗血小板藥以避免額外的出血風(fēng)險(xiǎn)Class , Level C對(duì)于伴有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA 患者，無(wú)論是否存在AF，如在服用華法林期間仍然出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞，建議加用阿司匹林81mg/dClass IIa, Level C第三十二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腦栓塞急性期的抗凝治療 第三十三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月StudiesRef. #MedicationsControlPt #BenefitRetrospectiveDuke at al. 1986IV heparinPlacebo225NoTOASTJAMA 1998IV

14、 danaparoidPlacebo1268NoHAESTLancet 2000SQ dalteparinASA449NoTAISTLancet 2001SQ TinzaparinASA1486NoISTLancet 1997SQ heparinASA/placebo19435NoTOPASStroke 2001SQ certoparinDosing404NoFISSNEJM 1995SQ nadroparinPlacebo 312YesFISS-bisCerebrovascular Dis 1998SQ nadroparinPlacebo766NoLarge artery occlusive

15、 diseaseLancet Neurol. 2007 SQ nadroparinASA353NoCardioembolic Stroke(Meta-Analysis)Paciaroni et al. Stroke 2007Heparin or LMWHPlacebo4624NoThe effects of Emergent Anticoagulation on Acute Ischemic Stroke第三十四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心源性栓塞與抗凝治療急性栓塞性卒中肝素試驗(yàn)（ Heparin in Acute Embolic Stroke Trial，HAEST）結(jié)果提示

16、急性期抗凝治療沒(méi)有可證實(shí)的整體獲益AF患者腦栓塞后易出現(xiàn)早期出血性轉(zhuǎn)化，抗凝更容易誘發(fā)嚴(yán)重的顱內(nèi)出血 Berge E, et al. Lancet 2000;355(9211):1205-1210第三十五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心源性栓塞與抗凝治療快速抗凝預(yù)防缺血性損傷試驗(yàn)（RAPID）平均治療開(kāi)始為6小時(shí)，接近了某些溶栓臨床試驗(yàn)的時(shí)間窗，但是僅入選了67例即中止對(duì)于這一小部分病例的分析提示，90天時(shí)的mRS評(píng)分抗凝組沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，與阿司匹林相比，抗凝組卒中復(fù)發(fā)率有減少趨勢(shì)，但沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性差異（P=0.71） Chamorro A. cerebrovasc Dis 2005;第三十六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不建議使用緊急抗凝來(lái)預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善預(yù)后。但如果其他資料證實(shí)早期抗凝治療對(duì)大動(dòng)脈血栓形成或心源性腦栓塞有效，該建議將會(huì)改變。AHA指南(2007)第三十七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)腦血管病防治指南建議 急性腦梗塞一般不推薦常規(guī)立 即使用抗凝劑； 溶栓患者，一般不推薦24h內(nèi)使用抗凝；第三