護理診斷與思維

1、護理診斷與思維 護理診斷的步驟學(xué)習(xí)內(nèi)容護理診斷概述 診斷性思維方法學(xué)習(xí)重點與難點 通過學(xué)習(xí)和掌握護理診斷形成的思維方法，學(xué)會如何將這種思維方法應(yīng)用到臨床護理中，以護理程序為框架，找出患者現(xiàn)存的、危險的和健康的護理問題，從而制定出有針對性的護理措施 在“以人為本”的理念和評判性思維的指導(dǎo)下，通過學(xué)習(xí)本章節(jié)內(nèi)容如何來提升自己獨立發(fā)現(xiàn)和解決護理問題的能力，真正體現(xiàn)出護士工作的獨立性和護理學(xué)科的專業(yè)性重點難點一、護理診斷概述 導(dǎo) 讀一、護理診斷的發(fā)展史1.護理診斷（又稱護理問題）的概念最早于20世紀50年代由美國的克馬納斯提出.2.1953年弗吉尼亞福萊就認為在護理計劃中應(yīng)包括護理診斷這一步驟，但未引

2、起充分注意.3.1973年，美國護士協(xié)會（ANA）正式將護理診斷納入護理程序，授權(quán)在護理實踐中使用。4.同年在美國召開了首屆全國護理診斷分類會議，成立了全國護理診斷分類小組。5.1982年召開的第5次會議因有加拿大代表參加，因此更名為北美護理診斷協(xié)會（NANDA） 近20年來，護理診斷發(fā)展十分迅速，NANDA每一次會議都有新的護理診斷誕生，2000年已經(jīng)增加到155個。目前我國使用的是NANDA認可的護理診斷。導(dǎo) 讀一、護理診斷的發(fā)展史（我國） 1.引進及認識：80年代初，護理診斷隨責(zé)任制護理制度引進中國；1984年，中華護理學(xué)會秘書長李學(xué)增概括編譯“護理診斷”，比較系統(tǒng)地介紹了護理診斷。19

3、86年、1987年，我國召開了兩次全國責(zé)任制護理會議，護理診斷的概念得到來自全國各省市護理工作者的認可。 2.應(yīng)用普及：1994年衛(wèi)生部頒發(fā)全國中等衛(wèi)生學(xué)校十二個專業(yè)教學(xué)計劃及教學(xué)大綱，要求三年制中專護理第三輪規(guī)劃教材按“護理程序”編寫，護理診斷正式登上護校講臺。1996年，衛(wèi)生部醫(yī)政司護理處鞏玉秀處長在“全國整體護理研討會”上強調(diào)，要積極穩(wěn)妥地開展整體護理，從此護理診斷被臨床廣泛應(yīng)用。 導(dǎo) 讀一、護理診斷的發(fā)展史（我國） 3.停滯彷徨：2002年國家頒布醫(yī)療事故鑒定規(guī)章及相關(guān)法規(guī)，其中明文規(guī)定：護理記錄可以被患者復(fù)制。由于整體護理病歷中護理診斷難以掌握而不確切、容易引起法律糾紛等原因而被取消

4、，某些醫(yī)院護理記錄基本恢復(fù)到傳統(tǒng)的交接班記錄。是否有必要繼續(xù)應(yīng)用護理診斷，引起較大的爭議。另外，自上世紀末循證護理傳入我國以來，因其講究在護理實踐中遵循科學(xué)的依據(jù)與原則采取行動，有利于護理向科學(xué)化發(fā)展而被推行。在對循證護理缺乏了解的情況下，相當(dāng)一部分護理人員認為循證護理是一種新的模式，將取代整體護理。一、護理診斷的概述護理診斷的定義 護理診斷是護士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所做的臨床判斷為護士在其職責(zé)范圍內(nèi)選擇護理措施提供了基礎(chǔ)，以達到預(yù)期的結(jié)果。 NANDA(North American Nursing Diagnoses Association) 1990

5、年 一、護理診斷的概述個體家庭 社區(qū)對 現(xiàn)存的 潛在的 健康問題 生命過程 反應(yīng)的臨床判斷 實質(zhì)：診斷和處理人類對現(xiàn)存的和潛在的健康問題的反應(yīng)（心理、生理和社會等諸多方面）。對象：病人、健康人范圍：個體、家庭、社區(qū)(不僅關(guān)注病人現(xiàn)有的健康問題，同時也關(guān)注其尚未發(fā)生的潛在的健康問題).護理診斷的定義 護 理 診 斷醫(yī) 療 診 斷定義護士使用的名詞，用以說明個體或人群對健康問題或疾病的反應(yīng)做出判斷，包括生理、心理、社會三方面醫(yī)生使用的名詞，用以說明一種疾病或病理狀態(tài)，側(cè)重判斷疾病的本質(zhì)，即對病因、病理解剖和病理生理的診斷，以指導(dǎo)治療。職責(zé)在護理職責(zé)范圍內(nèi)，用護理措施解決在醫(yī)療的職責(zé)范圍內(nèi)，用醫(yī)療手

6、段處理動態(tài)隨著病情的變化而變化與疾病存在的時間相同，不會輕易改變范圍適用于個人、家庭和社區(qū)適用于個體的疾病兩者關(guān)系對醫(yī)療診斷的補充為護理診斷的原因護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 思 考（一）病歷摘要：患者，女，25歲，妊娠27周出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、尿痛、下腹痛，恥骨上壓痛（+）。尿白細胞計數(shù)量30個/HP，尿蛋白（+），血象WBC18109/L。思考：醫(yī)療診斷和護理診斷？思 考（二）1、針對帕金森病人，醫(yī)護側(cè)重點有什么不同？醫(yī)生：疾病的進一步治療；護士：患病后的反應(yīng)，如護理診斷可能為“身體移動障礙”、“身體意象紊亂”、“知識缺乏”等。2、若此病人起床時感覺頭暈，醫(yī)護側(cè)重點各為什么？醫(yī)生：尋找引起眩

7、暈的原因，做出相應(yīng)的醫(yī)療診斷；護士：更關(guān)心的是病人因眩暈導(dǎo)致的反應(yīng)，如“有受傷的危險”等。一、護理診斷的概述護理診斷的分類系統(tǒng)字母順序分類人類反應(yīng)形態(tài)分類功能性健康形態(tài)分類多軸系健康形態(tài)分類1973確定，按英文字母順序排列護理診斷，主要用于護理診斷的索引 1986年確定，又稱為NANDA護理診斷分類，“人的9個反應(yīng)形態(tài)”為這一分類系統(tǒng)的概念框架。按人類反應(yīng)型態(tài)分類的護理診斷，前面都標(biāo)以編碼，便于護理診斷的計算機化1987年提出涉及人類生理健康、身體功能、心理健康和社會適應(yīng)等11個方面。2000年確定，又稱為NANDA護理診斷分類，含范疇、類別、診斷性概念和護理診斷4級機構(gòu)。一、護理診斷的概述護

8、理診斷的分類 功能性健康型態(tài)分類1.健康感知-健康管理型態(tài) 2.營養(yǎng)-代謝型態(tài)3.排泄型態(tài)4.活動-運動型態(tài)5.睡眠-休息型態(tài) 6.認知-感知型態(tài)一、護理診斷的概述護理診斷的分類 功能性健康型態(tài)分類7.自我感知-自我概念型態(tài)8.角色-關(guān)系型態(tài)9.性-生殖型態(tài)10.應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài) 11.價值-信念型態(tài) 一、護理診斷的概述病例分析患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經(jīng)理，因左乳房無痛性腫塊5月余，于今年6月21日經(jīng)門診入院?；颊呓衲?月初在洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無痛性腫塊，未予重視。腫塊進行性增大，為“至今年6月約核桃大小。來我院門診，擬診左乳癌”收治。一、護理診

9、斷的概述病例分析平素身體健康。否認肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史，無藥物過敏史。無外傷及手術(shù)史。出生于原籍，無疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，生一女，順產(chǎn)。家中無類似病史。 一、護理診斷的概述病例分析體格檢查：體溫36.7C，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓21.3/12.6kpa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。其它系統(tǒng)檢查未見異常陽性體征：左乳房外上象限隆起，該處皮膚有輕度“橘皮樣”改變，未見明顯凹陷。外上象限可觸及544cm之腫塊，質(zhì)硬，無觸痛，與皮膚輕度粘連，邊界不清，表面欠光滑，活動欠佳。左腋下可觸及三枚增大之淋巴結(jié)，最大者約1.511cm

10、，質(zhì)硬，無觸痛，無粘連，邊界清，表面欠光滑，可活動。一、護理診斷的概述病例分析鉬靶片及B超提示左乳房外上象限腫塊，以惡變可能性大。診斷：左乳癌 一、護理診斷的概述病例分析1.健康感知健康管理型態(tài)： 患者平時的自我保健意識、知識如何？“無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無痛性腫塊，未予重視”、“6月后約核桃大小” 可以說明有關(guān)的保健知識缺乏.一、護理診斷的概述病例分析2.營養(yǎng)代謝： 目前尚無問題。“體溫正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等”3.排泄型態(tài)： “各系統(tǒng)檢查正?！闭f明無問題。一、護理診斷的概述病例分析4.活動-運動型態(tài)： “各系統(tǒng)檢查正?！闭f明無問題。5.睡眠-休息型態(tài)： 資料缺乏?；颊咭酝乃郀顩r、

11、睡眠習(xí)慣等需要進行焦點性評估。6.認知-感知型態(tài)： 感覺無異常，但認知部分缺乏資料，患者對手術(shù)或非手術(shù)治療的治療方案有否抉擇沖突？ 一、護理診斷的概述病例分析7.自我感知-自我概念型態(tài)： 缺乏資料。診斷為乳腺癌之后，患者有何反應(yīng)？有什么情緒和行為的改變？對治療及預(yù)后有何期望？8.角色-關(guān)系型態(tài)： 資料不足，作為妻子、母親、經(jīng)理，她將如何處理與病人角色的關(guān)系？夫妻關(guān)系如何一、護理診斷的概述病例分析9.性-生殖型態(tài)：生殖無問題。10. 應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)：缺乏資料。11.價值-信念型態(tài)：缺乏資料。一、護理診斷的概述我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱1.睡眠形態(tài)紊亂2.軀體移動障礙3.自理缺陷4.

12、皮膚完整性受損5.有皮膚完整性受損的危一、護理診斷的概述我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱6.清理呼吸道無效 7.疼痛8.體溫過高9.便秘10.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 一、護理診斷的概述我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱11.有受傷的危險12.氣體交換受損 13.體液不足14.有體液不足的危險 15.活動無耐力一、護理診斷的概述我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱16.語言溝通障礙 17.焦慮 18.恐懼 19知識缺乏 20.有感染的危險一、護理診斷的概述護理診斷的分類現(xiàn)存性護理診斷危險性護理診斷健康促進護理診斷綜合征一、護理診斷的概述護理診斷的構(gòu)成現(xiàn)存性護理診斷危險性護理診斷健康促進護

13、理診斷綜合征現(xiàn)存性護理診斷名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素一、護理診斷的概述現(xiàn)存性護理診斷名稱一、護理診斷的概述 對被評估對象對健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性的描述“體溫過高” “活動無耐力”現(xiàn)存性護理診斷定義一、護理診斷的概述 對護理診斷名稱清晰、準確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。如“體溫過高”：是指體溫升高至正常范圍以上。“活動無耐力”：是指個體處于生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活動的狀態(tài)?，F(xiàn)存性護理診斷診斷依據(jù)一、護理診斷的概述 是做出護理診斷的判斷標(biāo)準。在現(xiàn)存的護理診斷中，診斷依據(jù)是指一組可表明護理診斷的癥狀和體征現(xiàn)存性護理診斷診斷依據(jù)一、護理診斷的概述主要依據(jù)：為做出某一護理診

14、斷必須具備的依據(jù)次要依據(jù)：對做出某一護理診斷有支持作用，但 不是必須具備的依據(jù)e.g：“體溫過高”“口腔溫度高于37.8或 肛腸高于38.8 ”e.g：“體溫過高”“皮膚發(fā)紅發(fā)熱“現(xiàn)存性護理診斷相關(guān)因素一、護理診斷的概述 為導(dǎo)致個體、家庭或社區(qū)健康狀況改變的因素現(xiàn)存性護理診斷相關(guān)因素一、護理診斷的概述（1）病理生理因素：如：疼痛-胃、十二指腸黏膜受侵蝕、刺激；“有受傷的危險”-體位性低血壓有關(guān)。（2）治療因素：如：自我形象的紊亂-化療藥物的副作用。（3）情境因素：涉及環(huán)境、有關(guān)人員、生活經(jīng)歷、生活習(xí)慣、角色等方面的因素，如：營養(yǎng)失調(diào)高于機體需要量不良的飲食習(xí)慣。（4）成熟因素：與年齡相關(guān)的健康

15、影響因素，包括認知、生理、心理、社會、情感的發(fā)展?fàn)顩r。如：便秘老年人活動少，腸蠕動減慢；軀體移動障礙-老化所致活動運動能力減退?，F(xiàn)存性護理診斷一、護理診斷的概述李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān) （生理方面的反應(yīng)）現(xiàn)存性護理診斷一、護理診斷的概述張某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠，每天奔波，使外祖母感到力不從心。護理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧 時間長有關(guān) （家庭方面的

16、反應(yīng)） 現(xiàn)存性護理診斷一、護理診斷的概述余某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時詢問親屬及護士拆線是否疼痛，不時觀看、撫摩切口，飯量減少，對周圍環(huán)境的反應(yīng)有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護士交談中反復(fù)訴害怕拆線疼痛。護理診斷：焦慮：與缺乏切口縫合知識有關(guān) （心理方面的反應(yīng)）一、護理診斷的概述護理診斷的分類現(xiàn)存性護理診斷危險性護理診斷健康促進護理診斷綜合征危險性護理診斷名稱定義危險因素一、護理診斷的概述為可能出現(xiàn)的反應(yīng)，表述形式為“有的危險”，如“有皮膚完整性受損的危險”。與現(xiàn)存的護理診斷相同可能導(dǎo)致對象健康狀況改變的因素。是確認有危險的護理

17、診斷的重要依據(jù)。 如“有皮膚完整性受損的危險”-水腫，皮膚持續(xù)受壓。危險性護理診斷一、護理診斷的概述羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護理診斷：有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān) （生理方面的反應(yīng)）一、護理診斷的概述護理診斷的分類現(xiàn)存性護理診斷危險性護理診斷健康促進護理診斷綜合征健康促進護理診斷一、護理診斷的概述 是護士對個體、家庭或社區(qū)從某一特定的健康水平向更高的健康水平轉(zhuǎn)變所作的臨床判斷健康促進護理診斷僅包含名稱部分而無相關(guān)的因素名稱由“潛在增強或改善的趨勢”與更高的健康水平組成一、護理診斷的概述護理診斷的分類現(xiàn)存性護理診斷危險性護理診斷健

18、康促進護理診斷綜合征綜合征一、護理診斷的概述 是對一組特定且同時發(fā)生的，最好采用相似的措施進行干預(yù)的現(xiàn)存或有危險的護理診斷的描述 綜合征與健康促進護理診斷一樣僅包含名稱部分而無相關(guān)的因素，如“創(chuàng)傷后綜合癥”、“有創(chuàng)傷后綜合癥”的危險護理診斷常用的修飾用語(一)改變（altered)：與正?；€有所不同受損或損傷（impaired):使惡化、變?nèi)?、受損傷、減少或變壞增加(increased)：大小、量和程度均較大減少或降低(decreased):減少的，是大小、數(shù)量或程度的減少無效或低效(ineffective):不能產(chǎn)生預(yù)期效果的護理診斷常用的修飾用語(二)缺陷(deficit)：量、質(zhì)或程度

19、的不合格，有缺點的，不足的、不完整的。急性或嚴重(acute)：嚴重的但屬短期的慢性(chronic)：持續(xù)長時間的，反復(fù)的、慣常的，恒定的紊亂(disturbed)：波動的,中斷的,受干擾的護理診斷常用的修飾用語(三)功能障礙(disfunctional):異常、功能不完整過多(excessive):量或總數(shù)大于所需要的，所期望的或有用的潛在(potential for):存在事物內(nèi)部，有發(fā)生的可能性增強(enhanced):使其更強，增加質(zhì)量或更符合期望空虛(depleted):全部或部分空虛，耗盡的病人在某方面是否存在可能性的問題？有，收集更多焦點性資料，是否有問題存在？有沒有，個體是否

20、有發(fā)生某問題的危險或高度危險？現(xiàn)存性護理診斷危險性護理診斷雖然目前沒有現(xiàn)存情況或危險因素，是否有改善或提高健康水平的需求？健康性護理診斷無有護理診斷 一、護理診斷的概述護理診斷的陳述 是對個體或群體健康狀態(tài)的反應(yīng)及其相關(guān)因素/危險因素的描述，可分為一部分陳述、二部分陳述和三部分陳述3種形式三部分陳述一、護理診斷的概述PSE公式常用于現(xiàn)存的護理診斷P：與護理診斷名稱同義S：為癥狀和體征，也包括實驗室檢查及其他輔助檢查的 結(jié)果E：為原因，即相關(guān)因素氣體交換受損：發(fā)紺、呼吸困難、PaO260mmHg與阻塞性 肺氣腫有關(guān)二部分陳述一、護理診斷的概述PE公式常用于有危險的護理診斷P：與護理診斷名稱同義E

21、：為原因，即相關(guān)因素有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)一部分陳述一、護理診斷的概述P公式常用于健康的護理診斷僅包含診斷名稱“尋求健康行為”、“強暴創(chuàng)傷綜合征”等一、護理診斷的概述合作性問題 合作性問題是需要護士通過觀察和監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)的某些疾病過程中的并發(fā)癥一、護理診斷的概述合作性問題（一）概述1983，由卡波尼提出；不屬于護理診斷，但屬于護理工作范圍內(nèi)的項目。要與其他醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)生共同合作方可解決。多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥，但并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題。護士通過執(zhí)行醫(yī)囑和采取護理措施可減少其發(fā)生，但無法通過護理措施阻止其發(fā)生，例如：潛在并發(fā)癥：出血性休克。護理的

22、重點在于病情觀察和監(jiān)測，以期及時發(fā)現(xiàn)。一、護理診斷的概述護理診斷與合作性問題的區(qū)別護理診斷和合作性問題的區(qū)別在于，對前者護士需要做出一定處理以求達到預(yù)期的結(jié)果，是護士獨立采取措施能夠解決的問題；后者需要醫(yī)生、護士共同干預(yù)對這些并發(fā)癥作出反應(yīng)，護理措施較為單一，重點在于監(jiān)測。護理診斷：“有皮膚完整性受損的危險”手術(shù)后傷口出血主要與術(shù)中傷口結(jié)扎縫合不良有關(guān)合作性問題：潛在并發(fā)癥：出血病人在某方面存在可能性的問題，護士能否獨立制定措施以達到一個目的能護理診斷否制定和執(zhí)行一定的預(yù)防治療和促進健康的措施是否需要醫(yī)療和護理措施才能達到病人的目的能否制定和實施在護理領(lǐng)域中的干預(yù)合作作問題不需護理干預(yù)監(jiān)測和執(zhí)

23、行醫(yī)囑評價情況區(qū)分護理診斷合作性問題醫(yī)療診斷研究對象人類對健康問題的反應(yīng)與疾病或治療有關(guān)的潛在問題疾病和病理變化工作范圍由護士作出并進行預(yù)防和治療預(yù)防與干預(yù)由醫(yī)生作出，護士執(zhí)行醫(yī)囑監(jiān)測疾病發(fā)展 結(jié)構(gòu)有一、二、三部分陳述二部分陳述分類系統(tǒng)無無發(fā)展完善解決手段通過護理措施來解決協(xié)同解決藥物手段一、護理診斷的概述醫(yī)療診斷 護理診斷 合作性問題冠心病 胸痛：與心 潛在并發(fā)癥： 肌缺氧有關(guān) 心律失常一、護理診斷的概述舉例說 明并非所有并發(fā)癥均是合作性問題，只有護士不能預(yù)防和獨立處理的才是合作性問題。對合作性問題，護理措施的重點在于監(jiān)測生理并發(fā)癥的發(fā)生和情況的變化，并用醫(yī)生和護士共同的干預(yù)對這些改變作出反

24、應(yīng)。所有的合作性問題都是以“潛在并發(fā)癥”為前提。這是為了指明護理重點是在于減輕一些生理因素的嚴重性。合作性問題一、護理診斷的概述書寫護理診斷應(yīng)注意的問題 1、所列護理問題明確并簡單易懂。2、使用統(tǒng)一的護理診斷名稱，一個診斷針對一個問題在臨床實踐中不要隨意編造護理診斷名稱。3、貫徹整體護理觀念，找出明確的主、客觀資料作為依據(jù)。一、護理診斷的概述書寫護理診斷應(yīng)注意的問題4、相關(guān)因素部分必須具體、明確，且有針對性。 避免與臨床表現(xiàn)混淆。 如“睡眠型態(tài)紊亂：與易醒和多夢有關(guān)”，易醒和多夢是睡眠型態(tài)紊亂的一種表現(xiàn)形式，而非相關(guān)因素?；顒訜o耐力：與活動后心慌、氣短有關(guān)活動無耐力：與缺氧、心功能減退有關(guān)一、

25、護理診斷的概述書寫護理診斷應(yīng)注意的問題5、相關(guān)因素的陳述，應(yīng)使用“與有關(guān)”的方式，同一護理診斷可因相關(guān)因素的不同而具有不同的護理措施。清理呼吸道無效：與胸部手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)。一、護理診斷的概述書寫護理診斷應(yīng)注意的問題6、“知識缺乏”這一護理診斷，有其特殊的陳述方式。 即“知識缺乏：缺乏方面的知識”如，“知識缺乏：缺乏骨折后功能鍛煉方面的知識”；“知識缺乏：缺乏胰島素自我注射方面的知識”。不使用“與有關(guān)”的陳述方式。7、確定的問題需要用護理措施來解決。8、在書寫原因時，不能有引起法律糾紛的陳述。臨床護理診斷常見錯誤及原因分析三混二多一少臨床護理診斷常見錯誤及原因

26、分析三混護理診斷與醫(yī)療診斷混淆糖尿?。号c患者血糖升高有關(guān)感染：與粒細胞減少有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染：與粒細胞減少有關(guān)臨床護理診斷常見錯誤及原因分析三混護理診斷與護理措施混淆護理措施是護士用于解決健康問題的行為護理診斷是關(guān)于病人對其健康問題反應(yīng)的一個科學(xué)的、準確的判斷，是制定護理措施的基礎(chǔ)“功能鍛煉及恢復(fù)期健康教育”臨床護理診斷常見錯誤及原因分析三混護理診斷與臨床癥狀、體征相混淆咳嗽、頭脹：與感冒有關(guān)痰多與支氣管疾病有關(guān) 臨床癥狀和體征是護理診斷的一個組成部分，但不是護理診斷的全部 臨床護理診斷常見錯誤及原因分析二多一個護理診斷中含有多個護理問題 一個護理診斷要求針對一個護理問題，這樣防止造成混亂，

27、便于制定與護理診斷相對應(yīng)的護理措施以確保護理措施的落實焦慮、失眠、恐懼：與擬行手術(shù)有關(guān)臨床護理診斷常見錯誤及原因分析二多多個并發(fā)癥的羅列 臨床上某些疾病、某項檢查或治療可能會引起一些并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥的發(fā)生是因個體情況而異的，并非每個病人都要經(jīng)歷所有的并發(fā)癥，但部分護士對于“有的危險”，以及“潛在并發(fā)癥： ”的診斷不依病人的客觀資料、給予真實、有針對性的診斷臨床護理診斷常見錯誤及原因分析一少相關(guān)因素缺少 相關(guān)因素為護理措施的制定提供一定的信息，如果缺如或不確切，將給護理行為帶來盲目性和不科學(xué)性二、護理診斷的步驟 護理診斷的步驟收集資料分析綜合資料，形成假設(shè)驗證和修訂診斷護理診斷的排序收集資料

28、護理診斷的步驟是做出護理診斷的基礎(chǔ)，包括：身體健康和功能狀況、心理健康和社會適應(yīng)情況等。重點在于資料是否全面、真實準確，它將直接影響護理診斷、護理計劃的準確性。1、核實、分類、整理，并準確記錄2、記錄要簡捷、清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語3、各醫(yī)院可根據(jù)各自不同的特點自行設(shè)計各種表格進行資料記錄（護理評估單）。收集資料護理診斷的步驟資料來源：評估對象本人其他人員和記錄中可進一步充實資料類型：主觀資料：詢問獲取客觀資料：體格檢查、實驗室檢查及其他前者指導(dǎo)后者，后者充實、完善前者，兩者同樣重要護理診斷的步驟分析綜合資料，形成假設(shè)問診體格檢查實驗室檢查輔助檢查與11個功能性健康形態(tài)分類比較形成一個或多個診斷性假

29、設(shè)尋求主要依據(jù)和次要依據(jù)形成初步護理診斷護理診斷的步驟分析綜合資料，形成假設(shè)找出異常分析資料：首先應(yīng)將資料與正常值進行比較以發(fā)現(xiàn)異常。找出相關(guān)因素和危險因素：主觀和客觀資料匯總分析后尋找具有臨床意義的發(fā)現(xiàn)（即異常），按11個功能性健康型態(tài)分類組合，進一步尋找相關(guān)因素或危險因素，形成一個或多個診斷性假設(shè)。每一個型態(tài)下都有其相應(yīng)的護理診斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)某型態(tài)中的資料異常，只需從這一型態(tài)下所屬的護理診斷中分析選擇即可，正因為此分類方法有這樣的方便之處，臨床護士多按照這種方法設(shè)計評估表格。護理診斷的步驟舉 例病人主訴“我昨晚幾乎一夜都沒睡”，護士應(yīng)進一步問為什么沒睡好，從中找出原因，也可以從客觀資料中找出原

30、因。這些原因就是睡眠不好的相關(guān)因素。病人主訴“最近我總感覺到頭暈，不知為什么”，護士通過身體評估發(fā)現(xiàn)病人血壓為170/96mmHg，這樣就找到了引起異常的原因，病人就有“有受傷的危險”。找出相關(guān)因素和危險因素可指導(dǎo)護士準確制定護理措施。護理診斷的步驟驗證和修訂診斷初步診斷是否正確，需要在臨床實踐中進一步驗證。需進一步收集臨床資料或核實數(shù)據(jù)，將發(fā)現(xiàn)的異常資料與護理診斷的診斷依據(jù)進行比較，若相符合，以確認或否定原有診斷性假設(shè)。隨著被評估對象的健康狀況的改變，其對健康問題的反應(yīng)也在改變，因此需要不斷重復(fù)評估以維護護理診斷的有效性。護理診斷的步驟驗證和修訂診斷初步護理診斷進一步收集資料、核實數(shù)據(jù)不斷進

31、行反思，予以解釋支持原有診斷否定原有診斷護理診斷的步驟護理診斷的排序1、首優(yōu)問題： 威脅生命，需要立即解決的問題：氣道、呼吸、心臟或循環(huán)、生命體征等的問題。 緊急情況下，可以同時存在幾個首優(yōu)問題。 舉例：清理呼吸道無效 有暴力行為的危險 體液嚴重不足護理診斷的步驟護理診斷的排序2、次優(yōu)問題： 雖不直接威脅病人生命，但需要護士及早采取措施，以避免情況進一步惡化：意識改變、急性疼痛、急性排尿障礙、高血鉀、感染的危險、受傷的危險等。 舉例：活動無耐力、身體移動障礙、 皮膚完整性受損、有感染的危險護理診斷的步驟護理診斷的排序3、其他問題： 并非不重要，而是指在護理安排中可以放在后面考慮。對護理措施的必

32、要性和及時性要求并不嚴格。不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問題。 舉例：營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量 缺乏運動鍛煉護理診斷的步驟護理診斷的排序4、排序的可變性： 因問題的嚴重程度以及問題之間的相互關(guān)系，護理診斷的排序可相應(yīng)發(fā)生變化。 舉例：急性疼痛（次優(yōu)問題）引起呼吸受限（首優(yōu)問題），此時急性疼痛應(yīng)為首優(yōu)問題，呼吸受限應(yīng)為次優(yōu)問題。護理診斷的步驟護理診斷的排序的原則及注意事項依問題對病人健康的危害程度設(shè)立依馬斯洛的需要層次描述人類需要考慮其他相關(guān)因素（解決肇因問題、病人主觀感覺最為迫切的問題、現(xiàn)存的問題、護理人員對病人的了解程度）護理診斷順序的可變性先因素A后B；A、B同時，偏重不同

33、。需要層次實 例生理需要呼吸、循環(huán)、體溫、水分、避免疼痛、營養(yǎng)、皮膚護理、休息與活動、排泄安全和安全感無傷害的環(huán)境、穿衣、穩(wěn)定的生活狀況、保護、社交的規(guī)范和法則、免于感染、無真正的或想象的危害、免于恐懼愛和歸屬感情感與性、與團體之間的維系，與朋友、家庭、同事和社區(qū)的關(guān)系自尊獲同伴的尊重、發(fā)展勝任感、自我成就感自我實現(xiàn)所有較低層級的需要都滿足，對自己和環(huán)境滿意護理診斷的步驟護理診斷的步驟護理診斷馬斯洛的需要層次優(yōu)先等級疼痛：與結(jié)腸造瘺口有關(guān)生理的最優(yōu)先營養(yǎng)失調(diào)：低于身體需要，與對食物無興趣有關(guān)生理的次優(yōu)先身體形象紊亂：與結(jié)腸造瘺口有關(guān)安全感次優(yōu)先護理診斷護理診斷練習(xí)1江某，男，50歲，行胃大部分

34、切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)護理診斷護理診斷練習(xí)2肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。 護理診斷： 1.意識障礙：深昏迷：與麻醉意外有關(guān)2.排便失禁：與麻醉意外有關(guān)3.完全性尿失禁：與麻醉意外有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān) 三、診斷性思維方法 診斷性思維方法兩大要素問診、體檢、觀察病情等整理加工、分析綜合臨床實踐科學(xué)思維95科學(xué)思維（scientific thinking） 是人類智力系統(tǒng)的核心，是人類在學(xué)習(xí)、認識、

35、操作和其他活動中所表現(xiàn)出來的理解、分析、比較、綜合、概括、抽象、推理、討論等所組成的綜合思維，有助于人們正確認識客觀事物，并依此做出正確決策。兩個基本要素：尊重事實、遵循邏輯兩個主要特征：邏輯原則、實驗原則臨床護理思維是對患者存在或潛在的護理問題相關(guān)的分析、判斷和決策的反映真正按照護理程序開展臨床護理工作的關(guān)鍵所在臨床護理思維 邏輯思維 評判思維 發(fā)散思維 預(yù)見思維 循證思維 創(chuàng)新思維培養(yǎng)核心 使護士具備發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力臨床護理思維的基礎(chǔ)評價/思考計劃/策劃評估/觀察實施/積累診斷/分析護理模式對臨床思維的影響辦公護士治療護士發(fā)藥護士助理護士總務(wù)護士評估診斷計劃實施評價價值觀

36、對思維的影響功能制下好護士標(biāo)準-工作積極-安心崗位-一針見血-有奉獻精神責(zé)任制下好護士標(biāo)準-能夠解決患者的問題，得到患者的滿意-能夠發(fā)現(xiàn)分管患者的現(xiàn)存和潛在的問題-有親合力-有團隊意識文化對思維的影響東方佛教為代表人之初，性本善。性相近，習(xí)相遠。茍不教，性乃遷。子不教，父之過。教不嚴，師之惰。 -三字經(jīng)西方基督教為代表人是帶著罪惡來到這個世界，要不斷懺悔，凈化靈魂，才能夠走到極樂世界。說教的文化反思的文化診斷性思維方法常用的思維方法：1、比較與類比思維2、分析與綜合思維3、歸納與演繹思維4、評判性思維應(yīng)注意的問題：1、現(xiàn)象與本質(zhì)2、主要與次要 3、局部與整體 4、典型與不典型 為什么要注重評判

37、性思維我們期望的護士更有責(zé)任心，具有團對合作精神及能獨立處理各種問題的能力。護士經(jīng)常參與許多需要深入思考的復(fù)雜場合。我們必須像做學(xué)問那樣，考慮問題全面而不單一。評判性思維是解決問題的103 評判性思維是二十世紀30年代德國法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立的一種批判理論。評判性思維(Critical thinking)的產(chǎn)生與發(fā)展二十世紀80年代，評判性思維被引入護理界并受到高度重視，被認為其是高等護理教育畢業(yè)生應(yīng)具備的能力。1989年美國護理聯(lián)盟在護理本科認證指南中將評判性思維作為衡量護理教育水平的一項重要指標(biāo)。一、評判性思維的概念 評判性思維是一種有目的的、自我調(diào)整的判斷過程，這種判斷建立在對特定情況運用一

38、定標(biāo)準，采用循證、科學(xué)方法進行分析、評價、推理、解釋和說明的基礎(chǔ)之上。我們的護士缺什么？技術(shù)？（中國護士不缺技術(shù)）理論？（中國護士不缺理論）奉獻精神？（中國護士不缺奉獻精神）創(chuàng)新性？評判性思維的概念也有人認為護理學(xué)科中的評判性思維是對護理問題解決方法的反思和推理過程。也有人認為在特定的情境中以探索的態(tài)度來分析、推理、假設(shè)、總結(jié)規(guī)律、陳述信念和行為的一個反思推理過程，就是護理學(xué)科中評判性思維的體現(xiàn)。評判性思維的概念 總之，評判性思維是一種自主性思維，具有不受約束的潛力，評判性思維者不被動接受別人的意見，在分析確定哪種意見權(quán)威可信后才接受，他們有自己的想法，不容易被操縱，不會盲目地被周圍人引導(dǎo)。二

39、、評判性思維的組成（一）評判性思維核心技能（二）評判性思維的精神氣質(zhì)（一）評判性思維核心技能1、解釋（歸類、理解重要性、澄清意義）2、分析（審查觀念、識別論證、分析論證）3、評估（評價主張、評價論證）4、推論（質(zhì)疑證據(jù)、推測不同可能得出結(jié)論）5、說明（陳述結(jié)果、證明程序的正確性、表達論證）6、自校準（自我審查、自我校正）（二）評判性思維的精神氣質(zhì)1、公正客觀2、開放心靈3、智慧謙虛4、好奇性5、獨立思考6、自信負責(zé)7、系 統(tǒng) 性三、評判性思維的意義評判性思維對護理工作的意義現(xiàn)代護理工作迫切需要評判性思維促進護士全面素質(zhì)的提高促進護理學(xué)科的發(fā)展 護士思維的特點：思維慣性強，創(chuàng)新性弱；護士思維有較

40、強嚴謹性、敏捷性、依從性；但護士思維的廣闊性不夠，獨立性比較差.克服慣性思維走出固定化、局限化、書本化的思維從不同方向、角度去全面思考問題通過知識、觀念的重新組合，尋找更多、更新的護理措施，為患者提供個性化護理服務(wù) 做好有效溝通基于知識和實踐的厚度與醫(yī)生的溝通：知己知彼與家屬的溝通：以誠相待與病人的溝通：傾聽、安慰、代言人初學(xué)者 有評判性思維者（1）知識分散 （1）知識有組織、有結(jié)構(gòu)（2）注重執(zhí)行 （2）執(zhí)行前充分思考（3）機械遵守制度 （3）知道如何完善制度（4）制度約束人 （4）分析問題不斷提高（5）關(guān)鍵問題不明確 （5）關(guān)鍵問題明確（6）缺乏自信 （6）自信、有重點（7）資料膚淺 （7）

41、資料恰當(dāng)、有說服力（8）注重過程、忽視患者反應(yīng) （8）考慮問題全面評判性思維的應(yīng)用一、評判性思維在護理程序中的應(yīng)用二、評判性思維在護理操作中的應(yīng)用三、評判性思維在護理管理中的應(yīng)用（以安全管理為例）四、評判性思維在臨床工作中的應(yīng)用一、評判性思維在護理程序中的應(yīng)用在護理程序中運用評判性思維，能對護理對象作出完整、全面和正確的評估，為護理決策提供可靠的依據(jù)，提高護理質(zhì)量。改變心智模式：進行護理操作時： （一）評判患者 （二）評判醫(yī)囑 （三）評判藥物 （四）評判器具一、評判性思維在護理程序中的應(yīng)用（一）對患者的評判（以輸液為例）患者綜合情況評估： 評估患者的病情、年齡、意愿、經(jīng)濟條件、血管情況、循環(huán)情

42、況、自理能力、病情、穿刺局部皮膚狀況、靜脈情況等；一、評判性思維在護理程序中的應(yīng)用（二）對治療方案的評判（以輸液為例）評判醫(yī)囑的合理性（不但執(zhí)行醫(yī)囑還要讀懂醫(yī)囑），如果護士判斷醫(yī)囑不符合相關(guān)標(biāo)準，就不應(yīng)盲目執(zhí)行，在加藥前，護士應(yīng)獲得病人的確認和同意。大部份的護士通常不會質(zhì)疑醫(yī)囑的合理性，原因是對藥物的知識不完全掌握，這對輸液治療帶來了極大的風(fēng)險；護士還要掌握藥物的劑量、用法、時間、濃度、配伍、速度、排序等。(隨意執(zhí)行口頭醫(yī)囑、不規(guī)范醫(yī)囑液體不分批)一、評判性思維在護理程序中的應(yīng)用（三）藥物的評估（以輸液為例）評估藥物的理化性質(zhì)，包括藥物酸堿度、滲透壓、配伍、溫度、藥代動力學(xué)、毒性。這是護士最為

43、忽略的問題，絕大部分的護士在為病人進行靜脈治療時都沒有考慮藥物的PH、滲透壓、溫度等對血管的刺激所產(chǎn)生對治療效果的影響，一味追求一針見血而無根據(jù)藥物的性質(zhì)選擇合適的血管及器材，這對輸液治療無疑產(chǎn)生了一定的風(fēng)險；（泮托拉唑配液事件）一、評判性思維在護理程序中的應(yīng)用（四）穿刺器材的選擇（以輸液為例）治療相關(guān)因素：藥物種類、治療時間、材料相關(guān)因素：并發(fā)癥、維護技術(shù)、價格病人相關(guān)因素：病情允許、血管條件、愿意選擇、神志清楚、經(jīng)濟狀況（頭皮鋼針、留置針、PICC、CVC）二、評判性思維在護理操作中的應(yīng)用改進操作：改革加藥針頭：測孔針頭改進抽藥方法：針尖不能接觸安瓿割痕。安瓿：鋸消辦（掉進安瓿里的碎屑最少

44、）改變扎止血帶部位：距離穿刺處10-14.控制安瓿割劇痕長使用先進輸液裝置（一）反思護理管理（以安全管理為例）安全與效率，誰優(yōu)先？系統(tǒng)與個人，誰之過？報告與隱瞞，當(dāng)如何？苛責(zé)文化與缺陷分享文化 我們的護理文化是苛責(zé)文化，要建立缺陷分享文化 必須轉(zhuǎn)變護理管理理念。三、評判性思維在護理管理中的應(yīng)用三、評判性思維在護理管理中的應(yīng)用 傳統(tǒng)觀念現(xiàn)代理念人的特性 人不應(yīng)該出錯人是容易出錯的過錯原因 問題在個人系統(tǒng)流程有問題責(zé)任所在 個人責(zé)任集體領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任解決的辦法 在行業(yè)內(nèi)部解決 向其它行業(yè)學(xué)習(xí)管理的重點 危險管理安全管理質(zhì)量與安全管理的關(guān)系質(zhì)量與安全分離 質(zhì)量和安全有機結(jié)合（二）轉(zhuǎn)變護理管理理念（以安全管理為例）轉(zhuǎn)變護理管理理念（事例）美國一家醫(yī)院某科護士給病人發(fā)錯藥，出錯后主管部門第一個問責(zé)部門護理部科室本人，通過調(diào)查了解： （1）最近該科住院病人大增，增加30病人，但護士配備并沒有增加，工作量很大，護士比較疲勞； （2）該護士小孩小，在家沒有人照顧，導(dǎo)致該護士工作時精神不集中而出錯，出錯后該護士很緊張，晚上失眠。處理： （1）要求護理部增加護士配置