關(guān)于保險業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見

1、.FPG Newsletter Issue-40PAGE ：.；PAGE 3關(guān)于保險業(yè)深化貫徹醫(yī)改意見 積極參與多層次醫(yī)療保證體系建立的意見保監(jiān)發(fā)202171號各保監(jiān)局、各保險公司：中發(fā)20216號，以下簡稱和國發(fā)202112號，以下簡稱明確了我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指點思想、根本原那么和總體目的，提出了建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保證體系。和對當(dāng)前和今后一段時期保險業(yè)的開展具有重要的指點意義。現(xiàn)就保險業(yè)深化貫徹和精神，積極參與多層次醫(yī)療保證體系建立提出如下意見：一、充分認(rèn)識醫(yī)改新情勢下積極參與多層次醫(yī)療保證體系建立的重要意義一有助于加快建立和完善多層次醫(yī)療保證體系。提出“加快建立和完善以根本醫(yī)

2、療保證為主體，其他多種方式補充醫(yī)療保險和商業(yè)安康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保證體系。商業(yè)安康保險是多層次醫(yī)療保證體系的有機組成部分。充分發(fā)揚保險業(yè)運轉(zhuǎn)高效、保證靈敏、效力全面的專業(yè)優(yōu)勢，積極參與多層次醫(yī)療保證體系建立，有助于創(chuàng)新醫(yī)療保證管理效力機制，豐富保證層次，提高保證程度。二有助于滿足多樣化安康保證需求。保證和改善民生是經(jīng)濟和社會開展的根本目的。隨著我國經(jīng)濟開展和社會提高，人民群眾對提高安康保證程度有了更高要求。積極開展醫(yī)療保險、疾病保險、護理保險和失能收入損失保險等商業(yè)安康保險，可以減輕個人在根本醫(yī)療保證之外的醫(yī)療費用、疾病損失費用和護理保健費用等負(fù)擔(dān)，滿足多樣化的安康保證需求

3、。三有助于促進展業(yè)又好又快開展。安康保險是保險業(yè)開展的重要領(lǐng)域之一。提出“積極開展商業(yè)安康保險，“探求委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保證管理效力，拓寬了商業(yè)安康保險的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，為商業(yè)安康保險提供了良好的開展機遇。保險業(yè)應(yīng)抓住這個關(guān)鍵的開展機遇期，經(jīng)過不斷的努力和探求，把商業(yè)安康保險推向一個新的開展階段，促進展業(yè)又好又快開展。二、大力開展商業(yè)安康保險，滿足多樣化的安康保證需求四進一步豐富安康保險產(chǎn)品體系。加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，在保險責(zé)任、保險費率、支付方式和效力內(nèi)容等方面為企業(yè)和個人提供多樣化、個性化的選擇。大力開展各類醫(yī)療保險和疾病保險，加大失能收入損失保險產(chǎn)品研發(fā)力度，設(shè)計順應(yīng)人口老齡化

4、需求的護理保險產(chǎn)品，為寬廣人民群眾提供多樣化的安康保證效力。五大力開展根本醫(yī)療保證補充保險。根據(jù)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險和新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療等根本醫(yī)療保證對象和保證范圍的變化，開發(fā)與之相銜接的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與根本醫(yī)療保證構(gòu)成良性互補，滿足人民群眾更高層次的安康保證需求。積極為各類補充醫(yī)療保險提供經(jīng)辦管理效力。探求興辦新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療補充保險。三、積極參與根本醫(yī)療保證經(jīng)辦管理效力，完善管辦分別的運轉(zhuǎn)方式六爭取政府支持。順應(yīng)根本醫(yī)療保證統(tǒng)籌層次提高、城鄉(xiāng)一體化和經(jīng)辦資源整合的開展趨勢，具備條件的保險公司要自動向政府宣傳商業(yè)保險在多層次醫(yī)療保證體系中的位置和作用，引見商業(yè)保險經(jīng)辦

5、根本醫(yī)療保證管理效力的機制優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢、效力優(yōu)勢和本錢效率優(yōu)勢，爭取政府支持，積極穩(wěn)妥參與根本醫(yī)療保證經(jīng)辦管理。七完善經(jīng)辦管理方式。經(jīng)辦根本醫(yī)療保證管理效力，以委托管理方式為主，主要提供方案設(shè)計、咨詢建議、委托基金管理、醫(yī)療效力調(diào)查、醫(yī)療費用審核、醫(yī)療費用報銷支付、安康管理等效力，不承當(dāng)保證基金盈虧風(fēng)險。保險公司應(yīng)和政府簽署委托管理合同，明確權(quán)益義務(wù)，根據(jù)效力內(nèi)容，合理確定管理費用，并逐漸探求建立市場化的管理費率構(gòu)成和調(diào)整機制。委托管理合同該當(dāng)符合國家根本醫(yī)療保證政策。在條件具備、風(fēng)險可控的前提下，保險公司可以探求以保險合同方式經(jīng)辦根本醫(yī)療保證效力。以保險合同方式經(jīng)辦的，保險公司該當(dāng)按照合同

6、商定，承當(dāng)保證責(zé)任，真實維護參保人利益。八提高經(jīng)辦管理程度。保險公司要不斷完善管理效力制度和流程，建立規(guī)范化的經(jīng)辦管理效力規(guī)范。逐漸搭建規(guī)劃合理、效力優(yōu)質(zhì)、管理規(guī)范的醫(yī)療效力網(wǎng)絡(luò)，提升效力便利性，確保經(jīng)辦管理效力質(zhì)量。九符合經(jīng)辦條件。保險公司參與根本醫(yī)療保證經(jīng)辦管理該當(dāng)具備以下條件：一是建立單獨核算制度；二是建立專門的核保、理賠制度；三是建立安康保險數(shù)據(jù)管理制度；四是總公司書面贊同，并建立鼓勵約束機制；五是在擬參與的地域設(shè)有分支機構(gòu)，內(nèi)控較為嚴(yán)密，效力才干較強；六是配備具有相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員、核賠人員，及專職經(jīng)辦管理效力人員；七是具有功能完好、相對獨立、平安高效的信息管理系統(tǒng)，可

7、以與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)對接；八是保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。四、積極探求參與醫(yī)療效力體系建立十探求安康管理效力方式。鼓勵探求安康保險與安康管理結(jié)合的綜合保證效力方式，逐漸實現(xiàn)安康維護、診療活動的事前、事中和事后全程管理。積極推行安康教育、安康咨詢、慢性病管理等效力，提高民眾安康認(rèn)識，改善生活方式，預(yù)防疾病發(fā)生開展。發(fā)明條件建立客戶安康檔案，經(jīng)過多種途徑與醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)客戶安康檔案和診療信息的共享。積極探求與醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險分擔(dān)、利益共享的運營方式。十一開展醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險。積極開展醫(yī)療不測損傷保險、執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險、醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險等多種醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，利用保險機制化解醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛，促進調(diào)和醫(yī)患關(guān)系

8、的構(gòu)建。十二探求投資醫(yī)療機構(gòu)。根據(jù)有關(guān)精神，因地制宜、量力而行，探求參與公立醫(yī)院改制，投資醫(yī)療機構(gòu)，促進保險業(yè)與醫(yī)療效力產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢互補。支持專業(yè)安康保險公司等相關(guān)保險機構(gòu)先行探求。五、加強管理，不斷提高保險業(yè)安康保證效力才干十三加強專業(yè)建立。創(chuàng)新運營管理，完善安康保險單獨核算制度、精算制度、風(fēng)險管理制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度，加大投入，推進安康保險專業(yè)化開展。十四強化風(fēng)險管控。保險公司應(yīng)積極參與各地醫(yī)療效力監(jiān)視組織。探求建立保險行業(yè)定點醫(yī)院管理制度、醫(yī)療機構(gòu)談判機制和多種有效的付費機制，發(fā)揚醫(yī)療保證對醫(yī)療效力的制約作用。經(jīng)過采用提高報銷比例、添加效力內(nèi)容等方式，引導(dǎo)客戶在定點醫(yī)院就醫(yī)

9、，強化醫(yī)療費用控制，防備不合理賠付風(fēng)險。十五推進信息系統(tǒng)建立。按照安康保險運營管理特點，建立功能完好，相對獨立的信息系統(tǒng)，逐漸實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接。建立健全疾病發(fā)生率、醫(yī)療費用等根底數(shù)據(jù)庫。大力推進信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處置和統(tǒng)計分析功能，提高安康保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析才干，實現(xiàn)對安康保險業(yè)務(wù)信息深度利用。十六培育專業(yè)人才。加強安康保險專業(yè)人才隊伍建立，特別是要進一步加強精算、核保、理賠、安康管理人才的培育。完善培訓(xùn)體系，提升安康保險從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)。六、加強指點和監(jiān)管，促進安康保證規(guī)范開展十七加強監(jiān)管，促進規(guī)范開展。加強市場行為監(jiān)管，規(guī)范運營行為。仔細(xì)執(zhí)行及，強化安康保險產(chǎn)品監(jiān)管和銷售過程監(jiān)管，

10、防備銷售誤導(dǎo)風(fēng)險，全面落實人身保險業(yè)務(wù)效力規(guī)范，努力處理安康保險銷售、承保、理賠環(huán)節(jié)存在的突出問題。進一步優(yōu)化理賠流程，簡化理賠手續(xù)，提高理賠時效，鼓勵保險公司逐漸為客戶提供實時結(jié)算效力，真實維護被保險人合法權(quán)益。扎實推進公司治理構(gòu)造監(jiān)管，繼續(xù)開展內(nèi)控評價，督促保險公司建立規(guī)范運營的長效機制。強化償付才干監(jiān)管，加強安康保險運營規(guī)律研討，提高監(jiān)管的科學(xué)性和有效性，保證和促進展業(yè)繼續(xù)安康開展。十八加強對醫(yī)療保證經(jīng)辦管理效力的指點和管理。保險公司參與醫(yī)療保證經(jīng)辦管理效力應(yīng)自覺接受醫(yī)療保證行政管理部門和保險監(jiān)管機關(guān)的監(jiān)視指點。建立健全醫(yī)療保證經(jīng)辦管理效力的事前備案、退出報告和定期報告制度。保險公司參與醫(yī)療保證經(jīng)辦管理效力應(yīng)提早向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局備案；退出醫(yī)療保證經(jīng)辦管理效力應(yīng)征得委托方贊同，做好移交等善后任務(wù)，并提早向保監(jiān)局報告，闡明退出緣由、退出程序、遺留問題處置以及相關(guān)情況；每年1月和7月20日之前，保險公司及其分支機構(gòu)應(yīng)分別向保監(jiān)會和當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局