關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見

1、.FPG Newsletter Issue-40PAGE ：.；PAGE 3關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深化貫徹醫(yī)改意見 積極參與多層次醫(yī)療保證體系建立的意見保監(jiān)發(fā)202171號(hào)各保監(jiān)局、各保險(xiǎn)公司：中發(fā)20216號(hào)，以下簡(jiǎn)稱和國(guó)發(fā)202112號(hào)，以下簡(jiǎn)稱明確了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指點(diǎn)思想、根本原那么和總體目的，提出了建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保證體系。和對(duì)當(dāng)前和今后一段時(shí)期保險(xiǎn)業(yè)的開展具有重要的指點(diǎn)意義。現(xiàn)就保險(xiǎn)業(yè)深化貫徹和精神，積極參與多層次醫(yī)療保證體系建立提出如下意見：一、充分認(rèn)識(shí)醫(yī)改新情勢(shì)下積極參與多層次醫(yī)療保證體系建立的重要意義一有助于加快建立和完善多層次醫(yī)療保證體系。提出“加快建立和完善以根本醫(yī)

2、療保證為主體，其他多種方式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)安康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保證體系。商業(yè)安康保險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保證體系的有機(jī)組成部分。充分發(fā)揚(yáng)保險(xiǎn)業(yè)運(yùn)轉(zhuǎn)高效、保證靈敏、效力全面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，積極參與多層次醫(yī)療保證體系建立，有助于創(chuàng)新醫(yī)療保證管理效力機(jī)制，豐富保證層次，提高保證程度。二有助于滿足多樣化安康保證需求。保證和改善民生是經(jīng)濟(jì)和社會(huì)開展的根本目的。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)開展和社會(huì)提高，人民群眾對(duì)提高安康保證程度有了更高要求。積極開展醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)等商業(yè)安康保險(xiǎn)，可以減輕個(gè)人在根本醫(yī)療保證之外的醫(yī)療費(fèi)用、疾病損失費(fèi)用和護(hù)理保健費(fèi)用等負(fù)擔(dān)，滿足多樣化的安康保證需求

3、。三有助于促進(jìn)展業(yè)又好又快開展。安康保險(xiǎn)是保險(xiǎn)業(yè)開展的重要領(lǐng)域之一。提出“積極開展商業(yè)安康保險(xiǎn)，“探求委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保證管理效力，拓寬了商業(yè)安康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，為商業(yè)安康保險(xiǎn)提供了良好的開展機(jī)遇。保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)抓住這個(gè)關(guān)鍵的開展機(jī)遇期，經(jīng)過不斷的努力和探求，把商業(yè)安康保險(xiǎn)推向一個(gè)新的開展階段，促進(jìn)展業(yè)又好又快開展。二、大力開展商業(yè)安康保險(xiǎn)，滿足多樣化的安康保證需求四進(jìn)一步豐富安康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，在保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率、支付方式和效力內(nèi)容等方面為企業(yè)和個(gè)人提供多樣化、個(gè)性化的選擇。大力開展各類醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)，加大失能收入損失保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)力度，設(shè)計(jì)順應(yīng)人口老齡化

4、需求的護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，為寬廣人民群眾提供多樣化的安康保證效力。五大力開展根本醫(yī)療保證補(bǔ)充保險(xiǎn)。根據(jù)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療等根本醫(yī)療保證對(duì)象和保證范圍的變化，開發(fā)與之相銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，與根本醫(yī)療保證構(gòu)成良性互補(bǔ)，滿足人民群眾更高層次的安康保證需求。積極為各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供經(jīng)辦管理效力。探求興辦新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。三、積極參與根本醫(yī)療保證經(jīng)辦管理效力，完善管辦分別的運(yùn)轉(zhuǎn)方式六爭(zhēng)取政府支持。順應(yīng)根本醫(yī)療保證統(tǒng)籌層次提高、城鄉(xiāng)一體化和經(jīng)辦資源整合的開展趨勢(shì)，具備條件的保險(xiǎn)公司要自動(dòng)向政府宣傳商業(yè)保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保證體系中的位置和作用，引見商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦

5、根本醫(yī)療保證管理效力的機(jī)制優(yōu)勢(shì)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、效力優(yōu)勢(shì)和本錢效率優(yōu)勢(shì)，爭(zhēng)取政府支持，積極穩(wěn)妥參與根本醫(yī)療保證經(jīng)辦管理。七完善經(jīng)辦管理方式。經(jīng)辦根本醫(yī)療保證管理效力，以委托管理方式為主，主要提供方案設(shè)計(jì)、咨詢建議、委托基金管理、醫(yī)療效力調(diào)查、醫(yī)療費(fèi)用審核、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付、安康管理等效力，不承當(dāng)保證基金盈虧風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司應(yīng)和政府簽署委托管理合同，明確權(quán)益義務(wù)，根據(jù)效力內(nèi)容，合理確定管理費(fèi)用，并逐漸探求建立市場(chǎng)化的管理費(fèi)率構(gòu)成和調(diào)整機(jī)制。委托管理合同該當(dāng)符合國(guó)家根本醫(yī)療保證政策。在條件具備、風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，保險(xiǎn)公司可以探求以保險(xiǎn)合同方式經(jīng)辦根本醫(yī)療保證效力。以保險(xiǎn)合同方式經(jīng)辦的，保險(xiǎn)公司該當(dāng)按照合同

6、商定，承當(dāng)保證責(zé)任，真實(shí)維護(hù)參保人利益。八提高經(jīng)辦管理程度。保險(xiǎn)公司要不斷完善管理效力制度和流程，建立規(guī)范化的經(jīng)辦管理效力規(guī)范。逐漸搭建規(guī)劃合理、效力優(yōu)質(zhì)、管理規(guī)范的醫(yī)療效力網(wǎng)絡(luò)，提升效力便利性，確保經(jīng)辦管理效力質(zhì)量。九符合經(jīng)辦條件。保險(xiǎn)公司參與根本醫(yī)療保證經(jīng)辦管理該當(dāng)具備以下條件：一是建立單獨(dú)核算制度；二是建立專門的核保、理賠制度；三是建立安康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理制度；四是總公司書面贊同，并建立鼓勵(lì)約束機(jī)制；五是在擬參與的地域設(shè)有分支機(jī)構(gòu)，內(nèi)控較為嚴(yán)密，效力才干較強(qiáng)；六是配備具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員、核賠人員，及專職經(jīng)辦管理效力人員；七是具有功能完好、相對(duì)獨(dú)立、平安高效的信息管理系統(tǒng)，可

7、以與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接；八是保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。四、積極探求參與醫(yī)療效力體系建立十探求安康管理效力方式。鼓勵(lì)探求安康保險(xiǎn)與安康管理結(jié)合的綜合保證效力方式，逐漸實(shí)現(xiàn)安康維護(hù)、診療活動(dòng)的事前、事中和事后全程管理。積極推行安康教育、安康咨詢、慢性病管理等效力，提高民眾安康認(rèn)識(shí)，改善生活方式，預(yù)防疾病發(fā)生開展。發(fā)明條件建立客戶安康檔案，經(jīng)過多種途徑與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)客戶安康檔案和診療信息的共享。積極探求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、利益共享的運(yùn)營(yíng)方式。十一開展醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)。積極開展醫(yī)療不測(cè)損傷保險(xiǎn)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)等多種醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，利用保險(xiǎn)機(jī)制化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛，促進(jìn)調(diào)和醫(yī)患關(guān)系

8、的構(gòu)建。十二探求投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)有關(guān)精神，因地制宜、量力而行，探求參與公立醫(yī)院改制，投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療效力產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。支持專業(yè)安康保險(xiǎn)公司等相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)先行探求。五、加強(qiáng)管理，不斷提高保險(xiǎn)業(yè)安康保證效力才干十三加強(qiáng)專業(yè)建立。創(chuàng)新運(yùn)營(yíng)管理，完善安康保險(xiǎn)單獨(dú)核算制度、精算制度、風(fēng)險(xiǎn)管理制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度，加大投入，推進(jìn)安康保險(xiǎn)專業(yè)化開展。十四強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控。保險(xiǎn)公司應(yīng)積極參與各地醫(yī)療效力監(jiān)視組織。探求建立保險(xiǎn)行業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院管理制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判機(jī)制和多種有效的付費(fèi)機(jī)制，發(fā)揚(yáng)醫(yī)療保證對(duì)醫(yī)療效力的制約作用。經(jīng)過采用提高報(bào)銷比例、添加效力內(nèi)容等方式，引導(dǎo)客戶在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)

9、，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用控制，防備不合理賠付風(fēng)險(xiǎn)。十五推進(jìn)信息系統(tǒng)建立。按照安康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)管理特點(diǎn)，建立功能完好，相對(duì)獨(dú)立的信息系統(tǒng)，逐漸實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接。建立健全疾病發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用等根底數(shù)據(jù)庫(kù)。大力推進(jìn)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處置和統(tǒng)計(jì)分析功能，提高安康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析才干，實(shí)現(xiàn)對(duì)安康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息深度利用。十六培育專業(yè)人才。加強(qiáng)安康保險(xiǎn)專業(yè)人才隊(duì)伍建立，特別是要進(jìn)一步加強(qiáng)精算、核保、理賠、安康管理人才的培育。完善培訓(xùn)體系，提升安康保險(xiǎn)從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)。六、加強(qiáng)指點(diǎn)和監(jiān)管，促進(jìn)安康保證規(guī)范開展十七加強(qiáng)監(jiān)管，促進(jìn)規(guī)范開展。加強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管，規(guī)范運(yùn)營(yíng)行為。仔細(xì)執(zhí)行及，強(qiáng)化安康保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管和銷售過程監(jiān)管，

10、防備銷售誤導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)，全面落實(shí)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)效力規(guī)范，努力處理安康保險(xiǎn)銷售、承保、理賠環(huán)節(jié)存在的突出問題。進(jìn)一步優(yōu)化理賠流程，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，提高理賠時(shí)效，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司逐漸為客戶提供實(shí)時(shí)結(jié)算效力，真實(shí)維護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益。扎實(shí)推進(jìn)公司治理構(gòu)造監(jiān)管，繼續(xù)開展內(nèi)控評(píng)價(jià)，督促保險(xiǎn)公司建立規(guī)范運(yùn)營(yíng)的長(zhǎng)效機(jī)制。強(qiáng)化償付才干監(jiān)管，加強(qiáng)安康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)規(guī)律研討，提高監(jiān)管的科學(xué)性和有效性，保證和促進(jìn)展業(yè)繼續(xù)安康開展。十八加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保證經(jīng)辦管理效力的指點(diǎn)和管理。保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保證經(jīng)辦管理效力應(yīng)自覺接受醫(yī)療保證行政管理部門和保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)的監(jiān)視指點(diǎn)。建立健全醫(yī)療保證經(jīng)辦管理效力的事前備案、退出報(bào)告和定期報(bào)告制度。保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保證經(jīng)辦管理效力應(yīng)提早向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局備案；退出醫(yī)療保證經(jīng)辦管理效力應(yīng)征得委托方贊同，做好移交等善后任務(wù)，并提早向保監(jiān)局報(bào)告，闡明退出緣由、退出程序、遺留問題處置以及相關(guān)情況；每年1月和7月20日之前，保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)應(yīng)分別向保監(jiān)會(huì)和當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局