肩關(guān)節(jié)評分及分級

1、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的分類Bankart1923年最早使用肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(shoulder instabili-ty , SI) 一詞，并首次描述了復(fù)發(fā) 性肩關(guān)節(jié)脫位后盂唇或關(guān)節(jié)囊自盂緣撕脫現(xiàn)象，即Bankart損傷。傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定只表示前方或后方脫位。隨著肩關(guān)節(jié)外科臨床及基礎(chǔ)研究的進展，SI內(nèi)涵 逐漸擴大。Cofield將SI定義為：創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷弓I起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上 方單向或多向脫位、半脫位.最早SI分為創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性。之后又被分為急性、慢性、復(fù)發(fā)性及前方、后方不穩(wěn)定。Thomas將復(fù)發(fā)性SI分兩大類：TUBS ( Trauma、Unidirectional. Banka

2、rt、Surgery )此類肩關(guān)節(jié)有明確創(chuàng)傷史，為單 向不穩(wěn)定，Bankart損傷存在，手術(shù)治療效果滿意。AMBRI(Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior )此類無明 顯創(chuàng)傷史，具有雙肩多向不穩(wěn)定特點，康復(fù)治療尤其增強肩袖力量鍛煉效果可觀，手術(shù)將松弛的 關(guān)節(jié)囊前下部上移亦能獲得良好效果.現(xiàn)在人們傾向于將SI按照原因、程度、方向、隨意性及急慢性進行綜合分類，Silliman提出如 下分類：隨意性SI :多發(fā)生于青少年，男女之比為2:1,無明確創(chuàng)傷史，不存在Bankart及Hill -Sachs損傷。伴有情感、性格障礙

3、，并常以脫位引起別人注意，心理治療有效，康復(fù)及手術(shù)治 療效果差.非隨意性SI中ASI發(fā)生率為95%, PSI發(fā)生率只有2%4%,其中96%由創(chuàng)傷引起，4%由 積累性勞損或關(guān)節(jié)囊過度松弛引起.近年來復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)半脫位及MDI引起人們廣泛興趣。Rockwood將前者分4類：I.無脫位史的創(chuàng)傷性半脫位；H.有脫位史的創(chuàng)傷性半脫位；ma.非創(chuàng)傷性隨意性半脫位，伴有心理障礙；mb.非創(chuàng)傷性隨意性半脫位，不伴有心理障礙；IV.非隨意性半脫位。MDI多發(fā)于青年女性，分前下、后下及前后下3組肩峰下撞擊綜合征(shoulder impingement syndrome )可以是MDI的首發(fā)癥狀。Blazina首

4、次提出復(fù)發(fā)性短暫性半脫位(recurrent transient subluxation )概念。多發(fā)生 于投擲、網(wǎng)球、游泳運動員，肩強力夕卜旋、上舉時出現(xiàn)劇烈疼痛、麻木、無力，并可感受到肱骨 頭滑動。Rowe稱之為死臂綜合征”(dead arm syndrome )，并報告其病理改變Bankart 損傷占64%,關(guān)節(jié)囊松弛占26%,岡上肌與肩胛下肌間隙增大占54%.肩鎖關(guān)節(jié)脫位Allman分類法：I級：肩鎖關(guān)節(jié)損傷；H級：肩鎖關(guān)節(jié)半脫位（有關(guān)節(jié)囊，肩鎖韌帶ACL,喙鎖韌帶CCL損傷）；B級：肩鎖韌帶ACL,喙鎖韌帶CCL全脫位。肩鎖關(guān)節(jié)脫位目前多采用Rockwood分類法：I型指肩鎖韌帶挫傷

5、，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定；II型指肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶挫傷，常引起半脫位；III型指肩鎖關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖間隙較正常增加25% -100% ；IV型指為III型伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時伴有鎖骨遠端向后移位進入或穿出斜方肌;V型指為III型伴喙鎖間隙增大100% -300%；VI型指為III型伴鎖骨夕M則端向下脫位于喙突或肩峰下。相對于Allman分類法，Rockwell分類更傾向于病理解剖，更能指導臨床治療Tossy的分類，肩鎖關(guān)節(jié)的損傷按損傷程度不同單純扭傷（I度）；半脫位（H度），包括關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶撕裂以及喙鎖韌帶的部分撕裂；全脫位（B度），喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊和肩

6、鎖韌帶完全撕裂肩關(guān)節(jié)后脫位根據(jù)肱骨頭脫出后的位置分為三型。盂下型，肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂下方，此類少見；岡下型，肱骨頭位于肩胛岡下，亦少見；肩峰下型，肱骨頭位于肩峰下方，關(guān)節(jié)面朝后，位于肩胛盂后方，此類最常見肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定(Posterior shoulder instability , PSI)相對較少見，因此診斷和治療難度較大。它通常表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后方半脫位，而急性肩關(guān)節(jié)后脫位不常見PSI的分類由于后方關(guān)節(jié)囊的松弛、肱骨頭的移位等因素導致的PSI可表現(xiàn)為完全脫位或半脫位。肩關(guān)節(jié)后脫位通常被分為急性或慢性：創(chuàng)傷后時間短于6周的肩關(guān)節(jié)后脫位是急性；創(chuàng)傷后時間長于6周的肩關(guān)節(jié)后脫位是慢性。肩關(guān)節(jié)

7、后方半脫位可分為創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性，而后者又可被分為隨意性或非隨意性。Bowen證實：在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后方半脫位的病例中，近50 %是由于創(chuàng)傷導致的。Ramsey等在 解剖學的基礎(chǔ)上對復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后方半脫位進行了分類。在PSI的分類中，值得注意的是隨意性 PSI。它在10-20歲年齡段多見，可隨自身意志，在特定姿勢和位置使盂肱關(guān)節(jié)脫位并能自動復(fù) 位，不存在盂唇剝離(Bankart損傷)等損傷。肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后療效評分標準Karlsson術(shù)后療效評分標準，優(yōu)：無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5mm ;良：微痛，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5 - 10mm。差：疼痛

8、，肩關(guān)節(jié)活動重度受限，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位。Lazzcano標準評定患者術(shù)后功能，優(yōu)：肩部無疼痛，上肢有力，肩關(guān)節(jié)活動正常，恢復(fù)原工作；良：肩關(guān)節(jié)活動有輕度疼痛，患肢比較有力，肩關(guān)節(jié)活動接近正常，外展、上舉達不到180;差：活動時疼痛、肩關(guān)節(jié)活動時明顯障礙，力量減弱。針對肩關(guān)節(jié)手術(shù)后的功能結(jié)果,目前存在很多評分系統(tǒng)，如ucla評分、 neer評分、constant-murley評分以及美國肩肘醫(yī)師評分(ases)等。這些評分的設(shè)計都是將疼痛、日常功能、活動度以及肌力等方面進行綜合評價,但由于各個評分 系統(tǒng)對不同方面權(quán)重的不同，導致應(yīng)用不同評分所得到的結(jié)果不盡相同,因而不能在不同病例系列 之

9、間進行有效的比較.neer評分是應(yīng)用最為廣泛的評分系統(tǒng),尤其是北美地區(qū),其特點是評分中包括了對解剖結(jié)構(gòu)重建 的考慮。neer百分制評定標準.疼痛:35分，功能:30分，運動限制:25分，解剖復(fù)位:10分。術(shù)后總評 定分數(shù)在90分以上為優(yōu),8089分為良,7079分為可,70分以下為差。constant-murley評分是在歐洲應(yīng)用最為廣泛的評分系統(tǒng),其特點為對主觀評估結(jié)果和客觀評估 結(jié)果存在不同的權(quán)重。ucla評分包括了疼痛（10分）、功能（10分）及活動度（10分）等3項內(nèi)容的評估，并附加了患者的 滿意度（5分）。其特點是給予3項評估內(nèi)容相同的權(quán)重,因此某一項評估的優(yōu)良結(jié)果不能掩蓋 其他項評

10、估的較差結(jié)果。ases評分是為統(tǒng)一標準化評分系統(tǒng)而制定的一套評分，包括患者自我主觀評估和醫(yī)師客觀評估2 個部分，最后的評分僅由自我主觀評估部分的得分計算得出。目前國際上最常采用的是neer評分 和 constant-murley 評分。值得注意的是,ases評分的應(yīng)用也日趨廣泛，希望其能夠成為一個公認的肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)。下次再說！突然發(fā)現(xiàn)以前有類似的帖子,但是,我保證，這個帖子能有所不同.工程浩大啊!慢慢來吧.值班熬夜，再次整理!不睡了!下面開始肩關(guān)節(jié)功能評價全面綜述：肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生Codman于1913年提出醫(yī)院的數(shù)據(jù)應(yīng)該標準化。首先是第一次評估必須標準 化這樣可以比較不同醫(yī)院和不同治療方

11、法之間的差別,同時強調(diào)結(jié)果的評價應(yīng)該以病人的感覺為 主。根據(jù)使用目的不同,肩關(guān)節(jié)的功能評估可以分為全身評價的健康測定系統(tǒng)(Health global system) s全肩關(guān)節(jié)評估系統(tǒng)(Global shoulder system) 特殊疾病評估系統(tǒng)(Disease specificsystem)。一個評估系統(tǒng)必須符合下列標準：有效性(Validity)，可靠性(Reliability)，敏感性(Sensitivity)和反應(yīng)性(Responsiveness)。肩關(guān)節(jié)功能相關(guān)的全身健康測定系統(tǒng)這類評估系統(tǒng)其原始目的都是用來評價全身的功能，包括體力、腦力、社交及幸福感等生活質(zhì)量 評價,都是問卷形

12、式。調(diào)查評估可以通過電話或者信函形式進行，也可以用于門診或病房的病人。兩個最常用的系統(tǒng)。36 條簡短醫(yī)療結(jié)果調(diào)查問卷(The36 - item short form of the Medical Outcomes Study questionnaire)。所以又稱 MOS SF - 36。SF - 36 表來源于 Rand Corporation of Santa Monica醫(yī)療保險公司用于慢性疾病的醫(yī)療結(jié)果研究問卷。其原始問卷由245條問題組成。 Ware和Sherbourne從中選出了 36條組成SF - 36。包括一般健康問題、體力功能問題、 由于體力而造成的日常生活限制、身體疼痛、社

13、交能力、心理壓抑和幸福感以及情緒問題造成的 功能限制等方面的問題。SF - 36后來被美國健康研究院(Health Institute)采用。于1998年 發(fā)行了第2版。諾丁漢健康描述表(Nottingham Health Profile ,NHP)由諾丁漢大學的Hunt主持的研究小組 完成。簡要描述生理、社交、及情感方面的健康問題。最初想用于醫(yī)療保健的健康評定，也曾用 于臨床試驗。第1版NHP叫做諾丁漢健康指數(shù)(Nottingham Health Index) ,33個條目，曾 經(jīng)用于康復(fù)治療和人工髖關(guān)節(jié)置換的健康評估。后來修訂時改為現(xiàn)在的名稱,分兩部分共45個 問題。第一部分包括生理能力，

14、社交孤立感，情緒反應(yīng)，活力感;第二部分簡要描述職業(yè),家務(wù),個人關(guān) 系，社交生活,性生活，個人愛好及度假方面的障礙。以上兩個健康評估系統(tǒng)的制定都有流行病學家的參與，在發(fā)表時都有有效性,可靠性和敏感性的研 究。2全肩關(guān)節(jié)功能評價系統(tǒng)此類評價系統(tǒng)著重于肩關(guān)節(jié)功能障礙的描述，不局限于某個或某種疾病，可用于各類疾病造成的肩 關(guān)節(jié)功能障礙。其中分兩類，一類是由病人使用的問卷形式評價系統(tǒng)，另一類是由醫(yī)生使用的包括 臨床癥狀、體征與功能的綜合評價系統(tǒng)。問卷系統(tǒng)肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)(Shoulder Pain and DisabilityIndex ,SPADI)。系主觀問卷式評分 系統(tǒng)，由患者自己完成。有

15、5個疼痛問題和8個功能問題組成。問題的答案是開放式的,例如第 1個問題是你的疼痛有多厲害？”，答案是一標條有兩個極端的橫線，病人在橫線上劃出位置。積分從0 -100 ,0分為正常。每個問題均采用10分的VAS方式評分，最終通過公式換算，滿 分為100分。分數(shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越是0分為正常。Cook等在研究中發(fā)現(xiàn)SPADI評分 重復(fù)測試可信度差。另外,Placzek等統(tǒng)計研究表明SPADI評分雖然與ASES評分有較好的相 關(guān)性，但其疼痛與功能活動兩個子量表的相關(guān)性大，疼痛量表中的內(nèi)容亦包含于功能活動量表之 中，造成重復(fù)評價。肩關(guān)節(jié)病情指數(shù)(Shoulder Severity Index):由法

16、國肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)師Patte最早用于肩關(guān)節(jié)慢性 疼痛和功能障礙。包括疼痛、功能、力量和滿意度。是一個比較全面的肩關(guān)節(jié)問卷式評估系統(tǒng)。 可惜由于Patte醫(yī)生的早逝,該系統(tǒng)沒能被廣泛傳播。LInsalata肩關(guān)節(jié)問卷,由紐約特種夕卜科醫(yī)院運動醫(yī)學科肩關(guān)節(jié)組設(shè)計。由21個問題組成,其 中第1個問題是對肩關(guān)節(jié)的總體評價，第25的問題是關(guān)于疼痛，第611是關(guān)于日常活 動,1214關(guān)于業(yè)余和體育活動,1519關(guān)于工作，第20個問題是對肩關(guān)節(jié)的功能有多滿意,第 21的問題是選擇你最希望得到改進的兩個方面，答案分別是疼痛、日常活動、體育活動和工作。 該問卷的可能總分數(shù)是17 -100分,其中第20和第21不計

17、入總分。SPADI和LInsalata問卷在發(fā)表時就有有效性,可靠性，敏感性及反應(yīng)性的檢驗。SST在后來 的應(yīng)用中有可靠性和敏感性的檢驗。包括癥狀和體征的綜合評估系統(tǒng)Constant肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng):1987年Constant發(fā)表了一個由醫(yī)生使用的綜合評估系統(tǒng),該系統(tǒng) 是基于Constant的外科碩士學位論文研究工作。Constant在調(diào)查了 1 000位10-100歲 10個年齡組（每組100位）的正常人群后提出正常值和隨年齡變化的正常值，又名年齡修正 Constant評分。同時觀察了大量的不同年齡組肩部骨折和脫位，以及肩袖疾病的功能參數(shù)。該 系統(tǒng)是一個簡單的百分制系統(tǒng)，不需要換算。主觀和客觀

18、成分的比例是35/ 65。其中疼痛15分, 日?；顒?0分，肩關(guān)節(jié)活動范圍40分，力量測試25分。該系統(tǒng)被定為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會的評分系統(tǒng)。是目前在全世界使用較為廣泛的肩關(guān)節(jié)功能評分分。該評分滿分100分，分別由疼痛（15分）、 肌力（25分）、功能活動（20分）及肩關(guān)節(jié)活動度（40分）四個子量表組成。分數(shù)越高表明肩 關(guān)節(jié)功能越好。其中客觀評價指標包括肩關(guān)節(jié)活動度和肌力（共65分）,主觀評價指標包括疼痛 和功能活動（共35分）Jennifer和Timothy認為CMS評分存在以下不足:（1）疼痛量表只 是簡單用等級表示，不能夠全面反應(yīng)患者的疼痛狀況。（2）功能活動量表不夠具體，只是簡單地 按照活動

19、平面來劃分，比較抽象，患者不易理解。（3）肌力量表忽視了成年男性、婦女、老年人 的個體差異，因而導致不同人群得分有較大差別。Patel等在隨訪關(guān)節(jié)鏡治療肩峰下減壓的病例 時，將CMS評分去除肌力量表，調(diào)整為總分75分的評分，被稱為調(diào)整的CMS評分（adjusted Constant-Murley score）或縮減的 CMS 評分（abbreviated Constant-Murley score）,這樣 可以避免因肌力評分引起的年齡及性別差異，為多數(shù)研究者所認同。美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)（American Shoulder and ElbowSurgeons Form ,ASES）:該系統(tǒng)是

20、1993年美國肩與肘協(xié)會研究通過的肩關(guān)節(jié)功能評價標準。該系統(tǒng)是一個需要換算的百分制系統(tǒng), 病人評估部分的疼痛（占50 %）和累計日?；顒樱?0 %）構(gòu)成計分部分。病人自己評估部分有疼 痛，穩(wěn)定性舊?；顒?醫(yī)生評估部分有活動度，體征，力量測試，和穩(wěn)定性。該系統(tǒng)是基于Neer的工 作發(fā)展的。歷史上曾有過兩個版本：早期評分方法是基于患者和醫(yī)生主客觀綜合評價；目前評分 方法采用基于患者的主觀評分，包括疼痛（50%）和生活功能（50%）兩部分，滿分100分，分 數(shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。疼痛量表采用VAS的方式評價。生活功能量表概括了 10個日常 生活中的活動項目，包括穿衣服、梳頭、如廁等。Placze

21、k等通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)ASES評分與年 齡相關(guān)性低,可信度較高。American Shoulder and Elbow Surgeons Scale美國肩肘外科評分評分疼痛（占總分的36%）無5輕度4一般活動后3中度2重度1完全殘廢0穩(wěn)定（占總分的36%）正常5恐懼感4很少半脫位3復(fù)發(fā)性半脫位2復(fù)發(fā)性脫位1完全脫位狀態(tài)0功能(占總分的28%)正常4輕微受限3行動不便2需他人幫助1喪失功能0摘自：Richards RR, An K-N，Bigliani LU，et al. A standardized method for the assessment of shoulder function. J Bone Joint Surg(