急性ST段抬高性心肌梗死指南和藥物治療

1、 急性ST段抬高性心肌梗死指南和藥物治療2022/8/13CONTENTS目錄01 心肌梗死定義及分型02 STEMI的診斷及危險(xiǎn)分層03 STEMI的急救流程04 入院后的一般處理05 再灌注治療06 抗栓治療07 其他藥物治療08 右心室心肌梗死09 并發(fā)癥及處理10 出院前評估11 二級預(yù)防及康復(fù)2022/8/13心肌梗死定義及分型12022/8/131 心肌生化標(biāo)志物的增高（超過正常上限值的第99個百分位）和降低伴以下情況： b. 新發(fā)和疑似有臨床意義的ST-T變化或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯2猝死伴心肌缺血癥狀和疑似缺血性心電圖改變或新出現(xiàn)LBBB，但死亡發(fā)生前未能獲取心肌壞死生化

2、標(biāo)志物，或心肌壞死生化標(biāo)志物升高尚未升高我國推薦使用第三版“心肌梗死全球定義”2022/8/133PCI相關(guān)心肌梗死定義：肌鈣蛋白（cTn）較99% 正常上限值升高需達(dá)5 倍，如果基線值原本已升高，cTn 再升高20% 并穩(wěn)定且有下降趨勢，也具有診斷價(jià)值。同時出現(xiàn)1中所規(guī)定的內(nèi)容4支架血栓形成相關(guān)的心梗：冠脈造影和尸檢證實(shí)心肌缺血和心肌壞死生化標(biāo)志物超過99% 正常上限值5CABG相關(guān)心肌梗死定義：cTn 升高值超過99% 正常上限值的10 倍；而且出現(xiàn)新發(fā)病理性Q波或新發(fā)LBBB，或影響證實(shí)橋血管或原位血管閉塞，或影像學(xué)證據(jù)證明室壁運(yùn)動消失或新出現(xiàn)室壁運(yùn)動異常我國推薦使用第三版“心肌梗死全球

3、定義”2022/8/13心肌梗死分型1型:自發(fā)性心肌梗死2型:繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型:心臟性猝死4a型:經(jīng)皮冠狀動脈介人治療相關(guān)心肌梗死4b型:支架血栓形成引起的心肌梗死5型:外科冠狀動脈旁路移植術(shù)相關(guān)心肌梗死5型2022/8/13STEMI的診斷及危險(xiǎn)分層22022/8/13臨床評估1.病史采集重點(diǎn)詢問胸痛和相關(guān)癥狀，應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死(特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者)既往史及用藥史應(yīng)密切注意生命體征2022/8/13實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖對疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10 min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁和（或）正后壁心肌梗死時需

4、加做V3RV5R和V7V9導(dǎo)聯(lián)典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯）,超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波首次心電圖不能明確診斷時，需在1030 min后復(fù)查與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常2022/8/13實(shí)驗(yàn)室檢查cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后24 h開始升高，1024 h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高714 d肌酸激酶同工酶（CK-MB）

5、對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通時CK-MB峰值前移（14 h以內(nèi)）。CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差2022/8/13實(shí)驗(yàn)室檢查3影像學(xué)檢查超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層（，C）2022/8/13鑒別診斷主動脈夾層急性心包炎急性肺動脈栓塞氣胸消化道疾病（如反流性食管炎、消化道潰瘍、急性膽囊炎）2022/8/13危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估高齡、女性、Killip分級級、既往心肌梗死史、心房顫動（房顫）

6、、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓100 mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大冠狀動脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息2022/8/13 STEMI的急救流程32022/8/13強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間：建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)、胸痛中心，醫(yī)院開啟綠色通道EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患

7、者送至可行直接PCI的醫(yī)院(特別FMC后90 min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者(I，A)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI( I，B) 如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時間延遲120 min，則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI(時間180 mmHg和(或)舒張壓110mmHg，對緊急治療無反應(yīng)2022/8/13溶栓相對禁忌癥（1）年齡75歲（2）3個月前有缺血性卒中（3）創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)10 min心肺復(fù)蘇（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血（6）近期(2周內(nèi))不能

8、壓迫止血部位的大血管穿刺（7）妊娠（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變（9）活動性消化性潰瘍（10）正在使用抗凝藥物國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大2022/8/13溶栓劑的選擇建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑目前最常用的溶栓劑重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素（2448 h）其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原2022/8/13溶栓療效評估血管再通的間接判斷指標(biāo) 1）60-90 min內(nèi)抬高的ST段至少回落50 2）cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰

9、提前到14 h內(nèi) 3）2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解 4）治療后23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓冠脈造影標(biāo)準(zhǔn) TIMI 2或3級血流表示再通，TIMI 3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI 0-l級)2022/8/13溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（324 h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動脈造影溶栓后PCI的最佳時機(jī)仍有待進(jìn)一步研究無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院（，A）2022

10、/8/13出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%1.0%）高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療進(jìn)行急診CT或磁共振檢查；測定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4 h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白中和100 U普通肝素）；出血時間異?？勺们檩斎?8 U血小板2022/8/13CABG 當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭

11、，而冠狀動脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診CABG2022/8/13 抗栓治療62022/8/13抗凝治療-直接PCI患者靜脈推注普通肝素(70-100U/kg )，維持活化凝血時間(activated clotting time ,ACT)250-300s聯(lián)合使用GPb/a受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素(50-70 U/kg)，維持ACT200-250s ( I ,B)或者靜脈推注比伐盧定0.75mg/kg，繼而1.75mg/kg/h靜脈滴注(合用或不合用替羅非班(II a, A) ，并維持至PCI后3-4h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)高的

12、STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPb/a受體拮抗劑（IIa， B）使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥磺達(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作PCI時的抗凝選擇(，C)2022/8/13抗凝治療-靜脈溶栓患者 應(yīng)至少接受48 h抗凝治療(最多8d或至血運(yùn)重建)(I，A)靜脈推注普通肝素4000 U，繼以1000 U/h滴注，維持APTT 1.5-2.0倍(約50-70s)(I，C)根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌醉清除率(CrCI)給予依諾肝素，年齡75歲的患者，靜脈推注30 mg，繼以每12 h皮下注射1 mg/kg(前2次最大劑量100 mg

13、)(I，A)；年齡75歲的患者僅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg(前2次最大劑量75 mg)；如CrCI30ml/min，則不論年齡，每24 h皮下注射1 mg/kg靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg(I，B)，如果CrCI12 h的患者 須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(I，B)2022/8/13抗凝治療-預(yù)防血栓栓塞 CHA2DS2-VASc評分2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血(I，C)合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的(IIa，C) DES后接受

14、雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應(yīng)控制INR在2.0-2.5( IIb，C)，出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療(IIa，B）2022/8/13 其他藥物治療72022/8/13受體阻滯劑無禁忌證者，應(yīng)于發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用（I，B），低劑量開始，逐漸加量；若患者耐受良好，2-3天后可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長效控釋制劑以下情況時需暫緩或減量使用受體阻滯劑：心力衰竭或低心排血量；心原性休克高?；颊?年齡75歲、收縮壓110次/min ) 其他相對禁忌證：P-R間期0.24 s、二度或三度AVB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病發(fā)病早期有受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24 h后

15、重新評價(jià)并盡早使用(I，C) STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學(xué)穩(wěn)定時，可使用受體阻滯劑(I，C) STEMI合并頑固性多形性室性心動過速(室速)，同時伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈受體阻滯劑治療(I，B) 2022/8/13硝酸酯類如患者收縮壓90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低30%、嚴(yán)重心動過緩（50次/min）或心動過速（100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（，C）靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量（5-10g/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每5-10min增加5-10g），直至癥狀控制、收縮壓降低10 mmHg（血壓正常者）或30 m

16、mHg（高血壓患者）的有效治療劑量如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓90 mmHg，應(yīng)降低劑量或暫停使用靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制受體阻滯劑的應(yīng)用時，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物2022/8/13鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（a，C）STEMI后合并難以控制的心絞痛時，在使用受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫（a，C）STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血

17、管緊張素受體阻滯劑（ARB）和受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（b，C）2022/8/13ACEI和ARB所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療（，A）早期開始，應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量不能耐受ACEI者用ARB替代（，B）不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓90 mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐265 mol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等2022/8/13醛固酮受體拮抗劑通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用對STEM

18、后LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全血肌酐男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血鉀5.0 mmol/L的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（，A）2022/8/13他汀類藥物所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（，A）所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥物將LDL-C水平控制2.07 mmol/L（80 mg/dl）2022/8/13 右室心肌梗死82022/8/13右心室梗死右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高0.1 mV高度提示

19、右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖超聲心動圖檢查可能有助于診斷右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克預(yù)防和治療原則是維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑；若補(bǔ)液500-1000 ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）合并房顫及AVB時應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療2022/8/13 并發(fā)癥及處理92022/8/13心力衰竭臨床表現(xiàn)：呼吸困難（嚴(yán)重時可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心動過速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良吸氧、連續(xù)監(jiān)測氧飽和度及定時血?dú)鉁y定、心電監(jiān)護(hù)X線胸片

20、及超聲心動圖檢查2022/8/13心力衰竭輕度心衰（Killip II級）：利尿劑（I，C）、硝酸酯類（I，C）；如無低血壓、低血容量或明顯的腎功能衰竭，應(yīng)在24 h內(nèi)給予ACEI（I，A），如不能耐受ACEI，則改為ARB（I，B）嚴(yán)重心衰（Killip級）或急性肺水腫：盡早使用機(jī)械輔助通氣治療（I，C）；除非合并低血壓，應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類（I，C）；利尿劑（I，C）；血壓明顯降低時，可靜滴多巴胺（IIb，C）和（或）多巴酚丁胺（II a，B）；早期血運(yùn)重建（I，C）發(fā)病24 h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常危險(xiǎn)，不主張使用，合并快速房顫時，可選胺碘酮2022/8/13心原性休克臨床

21、表現(xiàn)：四肢濕冷、尿量減少、精神狀態(tài)改變血液動力學(xué)特征：嚴(yán)重持續(xù)低血壓（SBP18-20 mm Hg，右心室舒張末期壓10 mmHg），CI明顯降低治療：STEMI一般處理措施；靜脈滴注正性肌力藥物-多巴胺、多巴酚丁胺；急診血運(yùn)重建治療（，B）；不適宜血運(yùn)重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（，B），但靜脈溶栓治療的血管開通率低，住院期病死率高；血運(yùn)重建治療術(shù)前置入IABP（b，B）；經(jīng)皮左心室輔助裝置；STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥時，可考慮行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)，降低死亡率2022/8/13機(jī)械性并發(fā)癥1.左心室游離壁破裂 - 表現(xiàn)循環(huán)“崩潰”伴電機(jī)械分離 - 約25患者表現(xiàn)為亞急性左心室游離壁破

22、裂（即血栓或黏連封閉破裂口），臨床表現(xiàn)為心絞痛復(fù)發(fā)、ST段再次抬高（與再梗死相似），但常發(fā)生突然血液動力學(xué)惡化伴一過性或持續(xù)性低血壓，同時存在典型心臟壓塞體征，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液（出血），此情況宜立即手術(shù)治療2.室間隔穿孔 - 表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音 - 彩超可明確 - 如無心原性休克，血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)有助于改善癥狀 - 外科手術(shù)，對某些選擇性患者也可行經(jīng)皮導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)2022/8/13機(jī)械性并發(fā)癥3乳頭肌功能不全或斷裂 -常導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動力學(xué)惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮 期雜音或原有雜音加重

23、（左心房壓急劇增高也可使雜音較輕）； -X線胸片示肺淤血或肺水腫；彩色多普勒超聲心動圖可診斷和定量二尖瓣反 流；肺動脈導(dǎo)管表現(xiàn)肺毛細(xì)血管嵌入壓曲線巨大V波； -宜在血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療2022/8/13心律失常室性心律失常心室顫動（室顫）或持續(xù)多形性室速應(yīng)立即行非同步直流電除顫單形性室速伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不滿意時，采用同步直流電復(fù)律有效的再灌注治療、早期應(yīng)用受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMI患者48 h內(nèi)室顫發(fā)生率除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，不建議在STEMI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺

24、碘酮聯(lián)合受體阻滯劑治療室性心律失常處理成功后不需長期應(yīng)用抗心律失常藥物，但長期口服受體阻滯劑將提高STEMI患者遠(yuǎn)期生存率對無癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時間30 s）和加速性室性自主心律不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物2022/8/13心律失常房顫STEMI時房顫發(fā)生率為10%20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應(yīng)盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律禁用C類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和心室率控制過程中應(yīng)充分重視抗凝治療2022/8/13心律失常房室傳導(dǎo)阻滯STEMI患者AVB發(fā)生率約為7%，持續(xù)束支阻滯發(fā)生率為5.3%下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，其逸搏位點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，

25、心室率的頻率往往40次/min前壁心肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關(guān)，其逸搏位點(diǎn)較低，心電圖上呈現(xiàn)較寬的QRS波群，逸搏頻率低且不穩(wěn)定STEMI急性期發(fā)生影響血液動力學(xué)的AVB時應(yīng)立即行臨時起搏術(shù)2022/8/13心律失常房室傳導(dǎo)阻滯STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB（，B）；一過性房室結(jié)下二度或三度AVB患者，合并相關(guān)的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查（，B）；持續(xù)性、癥狀性二度或三度AVB患者（，C）；沒有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)二度或三度AVB患者（b，B）下

26、列情況不推薦起搏器治療（，B）：無室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過性AVB；僅左前分支阻滯的一過性AVB；無AVB的新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯；合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無癥狀持續(xù)一度AVB2022/8/13 出院前評估102022/8/13出院前評估冠狀動脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要的預(yù)測價(jià)值建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建治療超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機(jī)械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查（，B）2022/

27、8/13出院前評估測定心肌存活性心肌缺血的評價(jià)方法包括運(yùn)動心電圖（踏車或平板運(yùn)動試驗(yàn)）、藥物或運(yùn)動負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像和（或）超聲心動圖檢查等正電子發(fā)射斷層顯像對檢測心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強(qiáng)磁共振顯像技術(shù)對于檢測心肌纖維化具有很高的準(zhǔn)確性如患者有明顯的心肌缺血則應(yīng)行冠狀動脈造影2022/8/13出院前評估動態(tài)心電圖監(jiān)測和心臟電生理檢查對心肌梗死后顯著左心室功能不全伴寬QRS波心動過速診斷不明或反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速患者、急性心肌梗死2448 h后出現(xiàn)的室顫、急性期發(fā)生嚴(yán)重血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發(fā)出單形性室速則有明確的預(yù)后意義LVEF、

28、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是STEMI患者發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)因素T波交替、心率變異性、QT離散度、壓力反射敏感性、信號疊加心電圖等可用于評價(jià)STEMI后的心律失常，但預(yù)測心臟性猝死危險(xiǎn)的價(jià)值有待證實(shí)2022/8/13 二級預(yù)防與康復(fù)112022/8/13二級預(yù)防-非藥物干預(yù)戒煙合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入（200 mg/d），對超重和肥胖的患者，建議通過控制飲食與增加運(yùn)動，在612個月內(nèi)使體質(zhì)量降低5%10%，并逐漸將體質(zhì)指數(shù)控制于25 kg/m2以下注意識別患者的精神心理問題并給予相應(yīng)治療血運(yùn)重建并不能預(yù)防心肌梗死合并嚴(yán)重左心室功能不全患者心臟事件的發(fā)生，建議在STEMI后40 d（非完全血運(yùn)重建）或必要時90 d（血運(yùn)重建）后再次評估心臟功能和猝死風(fēng)險(xiǎn)植入式心臟除顫器（ICD）可以顯著降低此類患者心臟性猝死的發(fā)生率及總死亡率2022/8/13二級預(yù)防-非藥物干預(yù)STEMI心臟性猝死的一級預(yù)防ICD二級預(yù)防適應(yīng)證為有明確的左心室功能不全、存在血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或非急性期內(nèi)發(fā)生室顫存活的患者，置入ICD可顯著獲益2022/8/13二級預(yù)防-藥