腦卒中的并發(fā)癥處理 -中國腦血管病防治指南

1、 腦卒中并發(fā)癥的處理鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 婁季宇 1多數(shù)神經(jīng)保護劑臨床試驗結(jié)果令人失望,但是Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337-343.藥物種類藥物作用機制試驗階段狀況谷氨酸鹽拮抗劑CGS 19755競爭性NMDA拮抗劑三期無效YM-872AMPA受體拮抗劑三期正在進行ApiganelNMDA通道阻滯劑三期無效鎂NMDA受體拮抗劑三期正在進行GV 150526NMDA拮抗劑三期無效電壓門鈣通道拮抗劑尼莫地平減少鈣離子內(nèi)流三期無效電壓依賴鉀通道激動劑BMS-204352減少鈣離

2、子內(nèi)流三期正在進行鈉通道拮抗劑磷酸苯妥英降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期無效5羥色胺能受體激動劑Repinotan三期正在進行伽馬氨基丁酸激動劑氯美噻唑降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期正在進行自由基清除劑替拉扎特降低自由基團的損傷三期無效依布硒啉三期正在進行依達拉奉三期有效NYX-059三期正在進行星形膠質(zhì)細胞抑制劑ONO-2506三期正在進行一氧化氮供體硝酸甘油二期正在進行一氧化氮阻滯劑蘆貝魯唑減少谷氨酸鹽釋放或者減少一氧化氮介導的損傷三期無效2腦卒中的并發(fā)癥高顱壓血壓異常肺炎與肺部水腫血糖異常吞咽困難上消化道出血尿失禁與尿路感染腦卒中后抑郁與焦慮心臟損害尿失禁與泌尿系感染急性腎功能衰竭水電解質(zhì)紊亂

3、深靜脈血栓與肺栓塞繼發(fā)癲癇褥瘡體溫異常3高顱壓的一般處理臥床，避免頭頸部過度扭曲。避免引起ICP增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。有條件情況下給予亞低溫治療。4 高顱壓的脫水治療甘露醇：20甘露醇125250ml，快速靜滴，68小時1次，57天為宜。呋喃苯胺酸（速尿）：2080mg，靜注，68小時1次，與甘露醇交替使用。甘油果糖：250500ml，靜滴，每日12次。七葉皂苷鈉：1020mg加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml，靜滴，每日12次。皮質(zhì)類固醇激素：不主張使用。白蛋白：20g，靜滴，每日2次。5高顱壓的外科治療大腦半球大面積梗死:開顱減壓，梗死組織切

4、除。較大的小腦梗死或小腦出血：開顱減壓并去除梗死組織或血腫。大量腦出血：開顱或鉆顱清除血腫。伴腦積水：腦室引流6高顱壓處理的建議(1)確定為高顱壓患者給予脫水治療，首選甘露醇。(2)不推薦所有腦卒中患者均脫水治療，不伴顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。(3)脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。 7血壓調(diào)控的處理原則積極平穩(wěn)控制過高的血壓。防止降血壓過低、過快。嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在降血壓治療過程中。降血壓宜緩慢進行，否則易導致腦缺血。降血壓要個體化治療。維持降血壓效果的平穩(wěn)性，用長效降血壓藥物 為佳。降血壓過程中，注意保護重要器官。8 TIA的血壓處理 血壓一般不會過高，

5、多不需降血壓。2. TIA完全控制后，應積極治療原有的高血壓病。3. 使血壓緩慢降至正常水平或可耐受的最低水平。9腦梗死的血壓處理 首選靜脈用藥，最好用輸液泵。避免血壓降過低。早期腦梗死：收縮壓在180220mmHg或舒張壓在110120mmHg之間,暫不用藥，嚴密觀察；如220/120mmHg，則應緩降血壓。出血性腦梗死：維持在收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg。溶栓治療前后：當收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg時，應降壓治療防出血。輸液泵靜注硝普鈉可迅速平穩(wěn)地降血壓至所需水平，也可用利息定（壓寧定）、卡維地洛等。腦梗死恢復期：按高血壓病常規(guī)治療。10腦出血的血壓處理收縮壓2

6、00或舒張壓110mmHg以上者，脫水治療及慎重平穩(wěn)降血壓，使血壓略高于發(fā)病前水平或在180/105mmHg左右為宜。收縮壓170200mmHg或舒張壓100110mmHg，僅脫水降低顱內(nèi)壓，并嚴觀血壓。如血壓繼續(xù)升，按前者處理。收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg，僅降低顱內(nèi)壓，不降血壓治療。進入恢復期后，積極治療高血壓病，使血壓降至正常范圍。11蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓處理 血壓高時，應及時降至正常水平。2. 常規(guī)靜脈點滴尼莫地平，既降血壓又防腦動脈痙攣。3. 脫水降顱壓治療達到抑制反射性血壓升高的效果。12肺炎及肺水腫的處理吞咽困難者通過鼻飼防吸入性肺炎、誤吸和窒息。適當體位，保持呼吸通

7、暢?？蓚?cè)臥為佳。平臥時，頭側(cè)偏。常改變體位，翻身和拍背。肺炎治療包括氧療和抗生素治療。藥敏試驗有助于抗生素的選擇。神經(jīng)源性肺水腫以降顱內(nèi)壓為主。對癥治療包括面罩吸氧，靜注嗎啡和速尿等。如嚴重低氧血癥或二氧化碳潴留，需氣管插管以輔助通氣。13血糖變化的處理血糖超過，立即給予胰島素治療，控制在以下。開始使用胰島素時，應12h監(jiān)測血糖一次。血糖太低時，口服或注射10%20%葡萄糖。建議：應監(jiān)測血糖，如血糖升高明顯，用胰島素控制在以下；如低血糖，及時糾正。 14吞咽困難的處理注意進食方式：如坐著進食；以軟食、糊狀或凍狀食物為主；甚至可將食物做成“中藥丸”大小，將其置于舌根后部以利于吞咽；食后坐立半小時

8、以上。輕度和中度吞咽困難可用鼻胃管過渡。嚴重長期吞咽困難，應行胃造瘺。15上消化道出血的處理胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水加去甲腎上腺素口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。也可用其他止血藥。制酸止血藥物：可用甲氰咪胍或洛賽克，口服、靜脈或胃管內(nèi)注入。防治休克：如出現(xiàn)循環(huán)衰竭，應補充血容量；也可靜脈輸全血或紅細胞。胃鏡下止血：上述無效下，仍頑固性大出血，在胃鏡下進行高頻電凝止血。手術(shù)治療：胃鏡下止血無效，危及生命時，手術(shù)止血。16尿失禁與尿路感染的處理解小便訓練，如每2小時排尿1次。留置尿管，采用小型號，每月更換一次。酸化尿液。尿路感染，及時用抗生素，作尿培養(yǎng)加藥敏 試驗，以指導抗生素應用。17腦卒中后抑郁

9、與焦慮的處理加強心理護理及心理治療。2. 可用第一代經(jīng)典抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）或五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）。18心臟損害的處理積極治療腦血管病。減輕心臟負荷：避免或慎用增加心臟負擔 的藥物。如避免補液過多過快，尤其是甘 露醇。藥物治療：針對性治療心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂或心功能衰竭等。19急性腎功能衰竭的處理減少或停止使用甘露醇避免用對腎功能有損害的藥物控制補液量，保持出入量平衡。應用速尿利尿。少或無尿者，應透析治療。積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。20水電解質(zhì)紊亂的處理預防：監(jiān)測水電及酸堿平衡。記出入量，使用等滲性溶液，補鉀、鈉離子。中心靜脈壓保持在512mmHg，

10、肺動脈楔壓保持在1014mmHg。低鉀血癥：血鉀，口服氯化鉀68g/d，低于或有肌無力或心律失常，加靜脈補鉀。低鈉血癥：限制水攝入，成人每日液體限5001000ml之內(nèi)，直至血鈉正常。高鈉血癥：限鈉攝入，補充水分，嚴重者靜滴5%葡萄糖溶液。但糾正不過快，以免引起腦水腫。21深靜脈血栓與肺栓塞的處理預防：早活動、腿抬高、穿彈性長統(tǒng)襪；避免癱瘓的下肢輸液。如已發(fā)生時，臥床休息、避免用力；低分子肝素抗凝治療或行溶栓治療。出血性疾病或有出血傾向者慎用抗凝與溶栓治療22繼發(fā)癲癇的處理偶發(fā)者，觀察，不急于用抗癲藥。頻繁發(fā)作者，應正規(guī)使用抗癲藥出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，按其治療原則進行處理。卒中后3個月再發(fā)者，按癲癇的常規(guī)治療方法進行。23褥瘡的處理1.預防性護理：12小時翻身1次，保持皮膚清潔，可放置氣枕或氣圈。2.褥瘡的護理：皮膚紅腫時，涂2%的碘酒或0.5%的碘伏。皮膚出水泡時，抽水泡液體，表皮貼敷，涂0.5%碘伏，保持創(chuàng)面干燥。水泡破損時，涂0.5%碘伏；