腦卒中的并發(fā)癥處理 -中國(guó)腦血管病防治指南

1、 腦卒中并發(fā)癥的處理鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 婁季宇 1多數(shù)神經(jīng)保護(hù)劑臨床試驗(yàn)結(jié)果令人失望,但是Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337-343.藥物種類藥物作用機(jī)制試驗(yàn)階段狀況谷氨酸鹽拮抗劑CGS 19755競(jìng)爭(zhēng)性NMDA拮抗劑三期無(wú)效YM-872AMPA受體拮抗劑三期正在進(jìn)行ApiganelNMDA通道阻滯劑三期無(wú)效鎂NMDA受體拮抗劑三期正在進(jìn)行GV 150526NMDA拮抗劑三期無(wú)效電壓門鈣通道拮抗劑尼莫地平減少鈣離子內(nèi)流三期無(wú)效電壓依賴鉀通道激動(dòng)劑BMS-204352減少鈣離

2、子內(nèi)流三期正在進(jìn)行鈉通道拮抗劑磷酸苯妥英降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期無(wú)效5羥色胺能受體激動(dòng)劑Repinotan三期正在進(jìn)行伽馬氨基丁酸激動(dòng)劑氯美噻唑降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期正在進(jìn)行自由基清除劑替拉扎特降低自由基團(tuán)的損傷三期無(wú)效依布硒啉三期正在進(jìn)行依達(dá)拉奉三期有效NYX-059三期正在進(jìn)行星形膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑ONO-2506三期正在進(jìn)行一氧化氮供體硝酸甘油二期正在進(jìn)行一氧化氮阻滯劑蘆貝魯唑減少谷氨酸鹽釋放或者減少一氧化氮介導(dǎo)的損傷三期無(wú)效2腦卒中的并發(fā)癥高顱壓血壓異常肺炎與肺部水腫血糖異常吞咽困難上消化道出血尿失禁與尿路感染腦卒中后抑郁與焦慮心臟損害尿失禁與泌尿系感染急性腎功能衰竭水電解質(zhì)紊亂

3、深靜脈血栓與肺栓塞繼發(fā)癲癇褥瘡體溫異常3高顱壓的一般處理臥床，避免頭頸部過(guò)度扭曲。避免引起ICP增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。有條件情況下給予亞低溫治療。4 高顱壓的脫水治療甘露醇：20甘露醇125250ml，快速靜滴，68小時(shí)1次，57天為宜。呋喃苯胺酸（速尿）：2080mg，靜注，68小時(shí)1次，與甘露醇交替使用。甘油果糖：250500ml，靜滴，每日12次。七葉皂苷鈉：1020mg加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml，靜滴，每日12次。皮質(zhì)類固醇激素：不主張使用。白蛋白：20g，靜滴，每日2次。5高顱壓的外科治療大腦半球大面積梗死:開(kāi)顱減壓，梗死組織切

4、除。較大的小腦梗死或小腦出血：開(kāi)顱減壓并去除梗死組織或血腫。大量腦出血：開(kāi)顱或鉆顱清除血腫。伴腦積水：腦室引流6高顱壓處理的建議(1)確定為高顱壓患者給予脫水治療，首選甘露醇。(2)不推薦所有腦卒中患者均脫水治療，不伴顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。(3)脫水治療無(wú)效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。 7血壓調(diào)控的處理原則積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓。防止降血壓過(guò)低、過(guò)快。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降血壓治療過(guò)程中。降血壓宜緩慢進(jìn)行，否則易導(dǎo)致腦缺血。降血壓要個(gè)體化治療。維持降血壓效果的平穩(wěn)性，用長(zhǎng)效降血壓藥物 為佳。降血壓過(guò)程中，注意保護(hù)重要器官。8 TIA的血壓處理 血壓一般不會(huì)過(guò)高，

5、多不需降血壓。2. TIA完全控制后，應(yīng)積極治療原有的高血壓病。3. 使血壓緩慢降至正常水平或可耐受的最低水平。9腦梗死的血壓處理 首選靜脈用藥，最好用輸液泵。避免血壓降過(guò)低。早期腦梗死：收縮壓在180220mmHg或舒張壓在110120mmHg之間,暫不用藥，嚴(yán)密觀察；如220/120mmHg，則應(yīng)緩降血壓。出血性腦梗死：維持在收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg。溶栓治療前后：當(dāng)收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg時(shí)，應(yīng)降壓治療防出血。輸液泵靜注硝普鈉可迅速平穩(wěn)地降血壓至所需水平，也可用利息定（壓寧定）、卡維地洛等。腦梗死恢復(fù)期：按高血壓病常規(guī)治療。10腦出血的血壓處理收縮壓2

6、00或舒張壓110mmHg以上者，脫水治療及慎重平穩(wěn)降血壓，使血壓略高于發(fā)病前水平或在180/105mmHg左右為宜。收縮壓170200mmHg或舒張壓100110mmHg，僅脫水降低顱內(nèi)壓，并嚴(yán)觀血壓。如血壓繼續(xù)升，按前者處理。收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg，僅降低顱內(nèi)壓，不降血壓治療。進(jìn)入恢復(fù)期后，積極治療高血壓病，使血壓降至正常范圍。11蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓處理 血壓高時(shí)，應(yīng)及時(shí)降至正常水平。2. 常規(guī)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平，既降血壓又防腦動(dòng)脈痙攣。3. 脫水降顱壓治療達(dá)到抑制反射性血壓升高的效果。12肺炎及肺水腫的處理吞咽困難者通過(guò)鼻飼防吸入性肺炎、誤吸和窒息。適當(dāng)體位，保持呼吸通

7、暢?？蓚?cè)臥為佳。平臥時(shí)，頭側(cè)偏。常改變體位，翻身和拍背。肺炎治療包括氧療和抗生素治療。藥敏試驗(yàn)有助于抗生素的選擇。神經(jīng)源性肺水腫以降顱內(nèi)壓為主。對(duì)癥治療包括面罩吸氧，靜注嗎啡和速尿等。如嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留，需氣管插管以輔助通氣。13血糖變化的處理血糖超過(guò)，立即給予胰島素治療，控制在以下。開(kāi)始使用胰島素時(shí)，應(yīng)12h監(jiān)測(cè)血糖一次。血糖太低時(shí)，口服或注射10%20%葡萄糖。建議：應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，如血糖升高明顯，用胰島素控制在以下；如低血糖，及時(shí)糾正。 14吞咽困難的處理注意進(jìn)食方式：如坐著進(jìn)食；以軟食、糊狀或凍狀食物為主；甚至可將食物做成“中藥丸”大小，將其置于舌根后部以利于吞咽；食后坐立半小時(shí)

8、以上。輕度和中度吞咽困難可用鼻胃管過(guò)渡。嚴(yán)重長(zhǎng)期吞咽困難，應(yīng)行胃造瘺。15上消化道出血的處理胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水加去甲腎上腺素口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。也可用其他止血藥。制酸止血藥物：可用甲氰咪胍或洛賽克，口服、靜脈或胃管內(nèi)注入。防治休克：如出現(xiàn)循環(huán)衰竭，應(yīng)補(bǔ)充血容量；也可靜脈輸全血或紅細(xì)胞。胃鏡下止血：上述無(wú)效下，仍頑固性大出血，在胃鏡下進(jìn)行高頻電凝止血。手術(shù)治療：胃鏡下止血無(wú)效，危及生命時(shí)，手術(shù)止血。16尿失禁與尿路感染的處理解小便訓(xùn)練，如每2小時(shí)排尿1次。留置尿管，采用小型號(hào)，每月更換一次。酸化尿液。尿路感染，及時(shí)用抗生素，作尿培養(yǎng)加藥敏 試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。17腦卒中后抑郁

9、與焦慮的處理加強(qiáng)心理護(hù)理及心理治療。2. 可用第一代經(jīng)典抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）或五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）。18心臟損害的處理積極治療腦血管病。減輕心臟負(fù)荷：避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān) 的藥物。如避免補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快，尤其是甘 露醇。藥物治療：針對(duì)性治療心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂或心功能衰竭等。19急性腎功能衰竭的處理減少或停止使用甘露醇避免用對(duì)腎功能有損害的藥物控制補(bǔ)液量，保持出入量平衡。應(yīng)用速尿利尿。少或無(wú)尿者，應(yīng)透析治療。積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。20水電解質(zhì)紊亂的處理預(yù)防：監(jiān)測(cè)水電及酸堿平衡。記出入量，使用等滲性溶液，補(bǔ)鉀、鈉離子。中心靜脈壓保持在512mmHg，

10、肺動(dòng)脈楔壓保持在1014mmHg。低鉀血癥：血鉀，口服氯化鉀68g/d，低于或有肌無(wú)力或心律失常，加靜脈補(bǔ)鉀。低鈉血癥：限制水?dāng)z入，成人每日液體限5001000ml之內(nèi)，直至血鈉正常。高鈉血癥：限鈉攝入，補(bǔ)充水分，嚴(yán)重者靜滴5%葡萄糖溶液。但糾正不過(guò)快，以免引起腦水腫。21深靜脈血栓與肺栓塞的處理預(yù)防：早活動(dòng)、腿抬高、穿彈性長(zhǎng)統(tǒng)襪；避免癱瘓的下肢輸液。如已發(fā)生時(shí)，臥床休息、避免用力；低分子肝素抗凝治療或行溶栓治療。出血性疾病或有出血傾向者慎用抗凝與溶栓治療22繼發(fā)癲癇的處理偶發(fā)者，觀察，不急于用抗癲藥。頻繁發(fā)作者，應(yīng)正規(guī)使用抗癲藥出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，按其治療原則進(jìn)行處理。卒中后3個(gè)月再發(fā)者，按癲癇的常規(guī)治療方法進(jìn)行。23褥瘡的處理1.預(yù)防性護(hù)理：12小時(shí)翻身1次，保持皮膚清潔，可放置氣枕或氣圈。2.褥瘡的護(hù)理：皮膚紅腫時(shí)，涂2%的碘酒或0.5%的碘伏。皮膚出水泡時(shí)，抽水泡液體，表皮貼敷，涂0.5%碘伏，保持創(chuàng)面干燥。水泡破損時(shí)，涂0.5%碘伏；